V praxi pohotovostných a urgentných lekárov sú obzvlášť dôležité ochorenia sprevádzané abdominálnymi symptómami. Bolesť brucha je jedným z najčastejších dôvodov na získanie lekárskej pomoci. Etiologická štruktúra ochorení, v klinickom obraze ktorých prevládajú v určitom období patologické symptómy brušnej dutiny, je veľmi rôznorodá. Zároveň je v prednemocenskom štádiu ťažké a často nemožné overiť diagnózu chorôb sprevádzaných abdominálnymi symptómami, pretože na diagnostiku sa môžu použiť iba anamnestické a fyzikálne údaje. Za týchto podmienok je potrebné mať jasnú predstavu o možných príčinách bolesti brucha a ďalších patologických príznakov abdominálnych orgánov.
Bolesť je spontánny subjektívny pocit, ktorý vzniká ako dôsledok patologických impulzov z periférie vstupujúcich do centrálneho nervového systému. Typ a povaha bolesti nie vždy závisí od intenzity faktorov, ktoré ju spôsobujú. Brušné orgány zvyčajne nie sú citlivé na mnohé patologické podnety, ktoré pri vystavení pokožke spôsobujú silnú bolesť. Ruptúra, rez alebo drvenie vnútorných orgánov nie je sprevádzaná výraznými pocitmi. Natiahnutie a napnutie steny dutého orgánu súčasne dráždi receptory bolesti. Napätie peritoneu (nádoru), napínanie dutého orgánu (napríklad žlčovej koliky) alebo nadmerná kontrakcia svalov spôsobuje bolesť brucha (bolesť brucha). Receptory bolesti dutých orgánov brušnej dutiny (pažerák, žalúdok, črevá, žlčník, žlč a pankreatické kanály) sú lokalizované vo svalovej membráne ich stien. Podobné receptory sú prítomné v kapsule parenchymálnych orgánov, ako sú pečeň, obličky, slezina a ich napínanie je tiež sprevádzané bolesťou. Mezentéria a parietálne peritoneum reagujú na bolestivé podnety, zatiaľ čo viscerálne peritoneum a omentum sú citlivé na bolesť.
Abdominálny syndróm je vedúcou klinikou u väčšiny ochorení brušných orgánov. Prítomnosť bolesti brucha vyžaduje hĺbkové vyšetrenie pacienta, aby sa objasnili mechanizmy jeho vývoja a voľby taktiky liečby.
Bolesť brucha (bolesti brucha) sa ďalej delí na akútne bolesti brucha, ktoré sa spravidla rýchlo, menej často - postupne vyvíjajú a majú malé prechodné trvanie (minúty, zriedkavo niekoľko hodín) a chronické bolesti brucha, ktoré sa vyznačujú postupným zvyšovaním alebo opakovaním. týždňov alebo mesiacov.
1. Príčiny bolesti brucha
Príčinou náhlej bolesti brucha môže byť jedna z nasledujúcich nozologických skupín chorôb:
- 1. Choroby, ktoré si vyžadujú rýchlu alebo konzervatívnu liečbu a pozorovanie v špecializovanej nemocnici kvôli riziku závažných abdominálnych komplikácií, vrátane patológie genitálií. diagnostika bolesti brušnej bolesti
- 2. Akútne a chronické gastroenterologické ochorenia, ktoré vyžadujú konzervatívnu liečbu v špecializovanej nemocnici po vylúčení akútnej chirurgickej patológie.
Extra-abdominálna patológia s pseudo-abdominálnym syndrómom, vrátane ochorení jednotlivých orgánov s vyžarujúcou bolesťou v bruchu a systémových ochorení, prejavujúcich sa okrem iného aj abdominálneho syndrómu.
2. Algoritmus pre diagnostiku bolesti brucha
6. Syndróm bolesti brucha
Syndróm bolesti brucha
Bolesť je jedným z najčastejších príznakov ťažkého fyzického a duševného utrpenia pacientov. Bolesť stimulovala narodenie lieku a jeho prvé úspechy sú spojené s túžbou odstrániť bolesť a prvé metódy liečby boli zamerané na odstránenie bolesti.
Syndróm bolesti brucha je hlavnou klinickou praxou pre väčšinu ochorení brucha. Oddelenie bolesti podľa oblasti (v hornej, strednej alebo dolnej časti brucha) nie je vždy uskutočniteľné, ale v mnohých prípadoch, berúc do úvahy lokalizáciu a povahu bolesti, možno urobiť jednoznačný záver (Obr. 76). Trvanie bolesti brucha môže byť akútne alebo chronické. Podľa etiológie sa rozlišujú intra-abdominálne bolesti. Podľa mechanizmu bolesti v brušnej dutine sa delí na viscerálne (somatické), odrážané (vyžarujúce) a psychogénne.
SYNDRÓM BARVY V ŽIVOTE S INTRAABDOMINÁLNYMI CHOROBAMI
Bolesť brucha je hlavným príznakom na klinike väčšiny ochorení tráviaceho systému. Existujú tri typy bolesti brucha.
1. Viscerálna bolesť spôsobená spazmom alebo natiahnutím dutých orgánov. Zvyčajne je to hlúpe alebo kŕče, bez prísnej lokalizácie. Bolesť spojená s léziami nespárovaných orgánov sa premieta bližšie k stredovej línii. V hornej časti brucha sa bolesť prejavuje žalúdkom, pažerákom, dvanástnikom, žlčníkom a pankreasom. V dolnej časti bývania
Obr. 76. Charakteristické príčiny vzniku bolesti brucha: 1 - pleuropneumónia dolných lalokov; 2 - infarkt myokardu; 3 - aneuryzma aorty; 4 - prietrž paraezofageálnej hernie; 5 - diafragmatická prietrž; 6 - hemoperitoneum na abdominálnu traumu; 7 - perforovaný žalúdočný vred; 8 - perforovaný dvanástnikový vred; 9 - hepatická kolika, akútna cholecystitída; 10 - akútna pankreatitída; 11 - ureterálny kameň; 12 - mezenterická trombóza; 13 - Divertikulum spoločnosti Mekkel; 14 - ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty; 15 - intestinálna obštrukcia; 16 - perforácia hrubého čreva; 17 - divertikulitída hrubého čreva; 18 - perforácia divertiklu hrubého čreva; 19 - torzia alebo ruptúra ovariálnej cysty; 20 - ovariálna apoplexia; 21 - akútna apendicitída; 22 - mimomaternicové tehotenstvo; 23 - trieslová prietrž
Táto bolesť je spôsobená orgánmi močového mechúra, hrubého čreva a panvy; v pupku - tenké črevo. Párové orgány (obličky, prívesky, uretre) premietajú bolesť do bočných oblastí brucha.
Vredová bolesť je často kŕče, zvyčajne sa vyskytuje pri závažných vegetatívnych reakciách: slabosť, potenie, nevoľnosť, vracanie, kožné reakcie, kardiovaskulárne reakcie: zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku, zvýšenie alebo zníženie srdcovej frekvencie; "Úzkosť" - pacient sa neustále mení.
2. Parietálna (somatická) bolesť sa vyvíja v dôsledku podráždenia parietálneho peritoneum a je často lokalizovaná podľa anatomickej polohy orgánu. Parietálna bolesť je príznačná pre ožarovanie. Ožarujúca bolesť môže byť silnejšia ako "hlavná". Pacienti sú „skrytí“, vyhýbajú sa náhlym pohybom, neznášajú prepravu.
3. Ožarujúca (odrazená) bolesť je lokalizovaná v rôznych oblastiach brucha, často vzdialených od patologického zamerania. Ožarujúca bolesť sa prenáša na povrchové oblasti tela pacienta, ktoré majú spoločnú radikulárnu inerváciu postihnutým orgánom. V počiatočnom období vzniku takýchto bolestí sa vytvára najťažšia klinická situácia, ktorá núti viesť diferenciálne diagnostické vyhľadávanie, porovnávať symptomatické ochorenia a usmerňovať vyhľadávanie na príznak, ktorý odlišuje „podobné ochorenia“.
Činnosti lekára v sťažnostiach pacienta na bolesť brucha sú uvedené v diagrame 31.
Existujú špeciálne typy pocitu bolesti: hyperalgézia (bolesť vytvorená na podprahovom stupni podráždenia receptora bolesti) a alodynia (vznik bolesti v mozgovej kôre, nesúvisiaci s účinkom na receptory bolesti).
V posledných rokoch bol izolovaný syndróm chronickej pooperačnej bolesti (CPS). Na IV. Kongrese európskych asociácií pre štúdium bolesti (Praha, 2003) sa konštatovalo, že pooperačná bolesť sa môže stať chronickou a frekvencia chronickej reakcie závisí od povahy chirurgického zákroku. Mechanizmy chronickej bolesti: invazívnosť operácie; včasný rozvoj pooperačnej bolesti (prvé 4 hodiny po operácii); intenzívna bolesť; trvanie bolesti.
Schéma 31. Algoritmus na vyšetrenie pacienta s bolesťou brucha
Po absolvovaní triedy na túto tému by mal študent vedieť:
- hlavné príznaky chorôb prejavujúcich sa abdominálnou bolesťou spôsobenou intraabdominálnymi príčinami;
- diferenciálne diagnostické príznaky chorôb;
- indikácie a kontraindikácie pre núdzovú a plánovanú operáciu;
- princípy manažmentu pacientov v predoperačnom a pooperačnom období;
- možnosti chirurgických zákrokov, hlavné štádiá operácií, určenie optimálneho spôsobu intervencie pre konkrétneho pacienta.
Po absolvovaní triedy na túto tému by mal byť študent schopný:
- formulovať predbežnú diagnózu, plán laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu, vyhodnotiť výsledky analýz na základe rôznych klinických prejavov týchto chorôb;
- určiť indikácie a kontraindikácie pre chirurgický zákrok;
- vypracovať plán činnosti a jeho možné možnosti;
- prideliť pacientovi predoperačnú prípravu v závislosti od závažnosti a prevalencie ochorenia, ako aj od objemu plánovaného chirurgického zákroku;
- formulovať a zdôvodniť klinickú diagnózu v súlade s ICD-10;
- vyhodnotiť účinnosť chirurgickej liečby;
- vypracovať súbor opatrení na primárnu a sekundárnu prevenciu chorôb a ich komplikácií;
- vyhodnotiť schopnosť pacienta pracovať, prognózu života;
- formuláciu pacientovej diagnózy výboja.
Po vykonaní lekcie na túto tému by mal študent mať:
- metódy vedenia lekárskych účtovných záznamov v zdravotníckych zariadeniach;
- odhady zdravotného stavu obyvateľstva rôznych vekových a sociálnych skupín;
- metódy všeobecného klinického vyšetrenia pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- interpretácia výsledkov laboratórnych, inštrumentálnych diagnostických metód u pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- pred-diagnostický algoritmus pre pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- algoritmus klinickej diagnostiky u pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- algoritmus na vykonávanie hlavných lekárskych diagnostických a terapeutických opatrení na poskytnutie prvej lekárskej pomoci obyvateľstvu v urgentných a život ohrozujúcich podmienkach.
Vzťah disciplíny k vzdelávacím cieľom iných disciplín, ako aj tém s predchádzajúcimi témami, je znázornený v grafoch 32, 33.
Najčastejším ochorením spôsobujúcim akútnu lokalizovanú bolesť v pravom hornom kvadrante brucha je akútna cholecystitída. Približne 80-90% prípadov akútnej cholecystitídy sa vyvinie ako komplikácia žlčových kameňov. Klinické prejavy sú spôsobené kameňmi v žlčníku (cholecystolitiáza) a spoločným žlčovodom (choledocholitiáza) a zapadajú do obrazu akútneho brucha.
Diferenciálna diagnóza bolesti v pravom hornom kvadrante, ktorá sa vyvíja pri akútnej cholecystitíde, by sa mala vykonávať s apendicitídou, pankreatitídou (ktorej vývoj môže byť vyvolaný ochorením žlčových ciest), dyspepsiou, perforovaným vredom a inými ochoreniami. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy by sa mali zvážiť aj niektoré zriedkavé syndrómy:
- bolesť v pravom hornom kvadrante brucha v kombinácii s hepatomegáliou, ascites s prítomnosťou faktorov prispievajúcich k trombóze (erytrémia, užívanie perorálnych kontraceptív atď.) naznačuje možný Budd-Chiariho syndróm;
- u žien počas tehotenstva alebo v skorom popôrodnom období, s potrebou bolesti v pravom hornom kvadrante
Schéma 32. Vzťah disciplíny s cieľmi učenia sa iných disciplín.
laboratórne štúdie na vylúčenie HELLP syndrómu (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, zníženie počtu krvných doštičiek);
Schéma 33. Vzťah vzdelávacích cieľov tejto a predtým študovaných tém
- u mladých žien môže infekcia genitálií spôsobiť infekčnú perihepatitídu (Fitz HuyKurtis syndróm);
- bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, sprevádzaná rozvojom šoku, u mladých žien môže indikovať ruptúru benígneho nádoru pečene (adenóm, hemangióm);
- rovnaké príznaky u starších pacientov trpiacich cirhózou pečene, s najväčšou pravdepodobnosťou indikujú prítomnosť hepatocelulárneho karcinómu komplikovaného krvácaním.
Schéma 34. Diagnostický algoritmus bolesti v pravom hornom kvadrante brucha.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v pravom hornom kvadrante brucha je znázornený na obr.
Mesenterická lymfadenitída má veľmi podobný klinický obraz s apendicitídou, preto je vždy potrebné rozlišovať
liečiť tieto choroby, najmä u detí. Hnačka, s ktorou začína nešpecifická enterokolitída, nie je charakteristická pre zápal slepého čreva. U mladých žien je ťažké rozpoznať zápal slepého čreva od patológie pravých uterinných príveskov; Diagnóza pomáha ultrazvuku.
Akútna zápal slepého čreva je najčastejšou príčinou bolesti v pravom dolnom kvadrante brucha. Často sa neberie do úvahy možnosť iných ochorení ako príčiny bolesti v pravom dolnom kvadrante brucha.
Slezina je zriedkavo ovplyvnená izoláciou a bolesť jej porážky je zvyčajne lokalizovaná v posterolaterálnom bruchu. Bolesť pri chorobách žalúdka sa často začína v epigastrickej oblasti. Vrodené alebo posttraumatické defekty bránice môžu viesť k porušeniu dutých orgánov a vzniku obrazu akútneho brucha. Bolesť v spodnej časti brucha môže byť jednostranná a obojstranná lokalizácia a často sa označuje ako mdlá alebo hltavá. Vyskytuje sa náhle (s torziou vaječníkov, potratom tubusu alebo prasknutím trubice). Bolesť v epigastrickej a paraumbilickej oblasti je sprevádzaná mnohými ochoreniami. Vývoj bolesti v tejto oblasti môže byť spojený s rozvojom žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, najmä počas perforácie vredu. Hlavnou príčinou bolesti v bedrovej oblasti av bočných oblastiach brucha je poškodenie orgánov retroperitoneálneho priestoru, najčastejšie obličiek. Rozliata bolesť brucha sa môže vyvinúť s porážkou zažívacieho traktu alebo peritonea na značnú vzdialenosť.
Diagnostickým chybám sa možno vyhnúť včasnými vizuálnymi štúdiami, najmä ultrazvukom.
Bolesť v epigastrickej a paraumbilickej oblasti je sprevádzaná mnohými ochoreniami. Výskyt bolesti v tejto oblasti môže byť spojený s rozvojom žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, najmä počas perforácie vredu. Hlavnou príčinou bolesti v bedrovej oblasti av bočných oblastiach brucha je poškodenie orgánov retroperitoneálneho priestoru, najčastejšie obličiek. Rozliata bolesť brucha sa môže vyvinúť s porážkou zažívacieho traktu alebo peritonea na značnú vzdialenosť.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v pravom dolnom kvadrante brucha je znázornený na obr.
Bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha pri chorobách hrubého čreva môže byť funkčnej povahy alebo môže byť spôsobená zápalom, ischémiou, traumou alebo nádorom. Chronická zápcha, najmä u duševne chorých a starších pacientov
Schéma 35. Diagnostický algoritmus bolesti v pravom dolnom kvadrante.
často vedú k ťažkej obštrukčnej črevnej obštrukcii a významnej dilatácii hrubého čreva. Crohnova choroba častejšie ako iné zápalové ochorenia čriev komplikuje tvorba abscesov a fistúl. Tiež bol pozorovaný bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha pri infekčnej enterokolitíde, divertikulitíde a ischemickej kolitíde.
Bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha s ožiarením na chrbte sa pozoruje, keď sa slezina roztrhne alebo sa objaví krvácanie, pri akútnej pankreatitíde, najmä ak je pankreas zapojený do procesu chvostu a jeho komplikácií, ako sú absces a pseudocysty pankreasu. Menej často sa vyskytujú podobné bolesti pri rakovine pankreasu.
Obrázok 36. Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom hornom kvadrante
Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha je znázornený na obrázku 36.
Šok na pozadí bolesti v spodnej časti brucha je charakteristický pre akútne intraabdominálne krvácanie, napríklad v prípade ruptúry trubice, krvácanie do corpus luteum, krvácanie pri prasknutí cysty, ktoré vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
Ďalšou príčinou bolesti môže byť mimomaternicové tehotenstvo, často mylne považované za zápal slepého čreva. Na rozdiel od apendicitídy však progresia symptómov nie je charakteristická pre mimomaternicové tehotenstvo. Pri perforácii slepého čreva je možné pozorovať bolesť počas vaginálneho vyšetrenia. Príznaky mimomaternicového tehotenstva sú tiež menštruačné poruchy a mierna anémia.
Keď sa súčasne vyskytne torzia ovariálnych cyst, hydrosalpinx a iné núdzové gynekologické stavy, bolesť a zvracanie sa vyskytujú súčasne a nauzea a zvracanie sú častejšie a perzistentnejšie ako pri zápal slepého čreva. Ruptúra folikulárnej cysty (intermenštruačná)
bolesti) alebo cysty corpus luteum závisí od fázy menštruačného cyklu. Intermenštruačná bolesť sa vyskytuje, keď sa ovulácia, presne zhodujúca sa so stredom cyklu, zatiaľ čo bolestivý záchvat spojený s ruptúrou cysty corpus luteum sa vyvíja bližšie k obdobiu menštruácie. Nevoľnosť a zvracanie nie sú typické.
Vysoká alebo nízka telesná teplota je charakteristickým znakom zápalu. Vek pacienta a zmeny obvyklej frekvencie pohybov čriev v kombinácii so znakmi zápalu naznačujú možnú divertikulitídu. Zvracanie a bolesť v epigastriu sa vyskytujú v skorých štádiách zápalových ochorení končatín menej často ako pri zápal slepého čreva. Obmedzená peritonitída alebo peritonitída sa takmer vždy vyvíja. Ako choroba postupuje, peristaltika je oslabená. Ruptúra trubice a piosalpings sú často sprevádzané črevnou obštrukciou. Endometritída môže byť sprevádzaná menorágiou, cystitídou a prostatitídou - dyzúria.
Ožarovanie bolesti v hornej dutine brucha a ramene môže byť sekundárnym prejavom akútnej patológie panvového orgánu u pacientov s veľkým množstvom voľnej tekutiny v brušnej dutine alebo akútnej perihepatitídy.
Hlavnými laboratórnymi testami sú stanovenie hemoglobínu (znížené lámaním trubice, prakticky nezmenené pri potratoch v tubeloch), sérového β-choriového gonadotropínu (nižší ako zodpovedajúce obdobie mimomaternicového tehotenstva), ESR (zvýšené pri zápalových ochoreniach a divertikulitíde), počet bielych krviniek (nie zmenilo sa u 70% pacientov so zápalovým ochorením končatín, spravidla sa zvýšilo s divertikulitídou) a bakteriologickou analýzou zápalu príveskov.
Prieskumná rádiografia (poloha pacienta je ležiaca na chrbte a stojace alebo dodatočne v ľavej bočnej polohe pri ležaní) niekedy potvrdzuje diagnózu u pacientov s podozrením na divertikulitídu, ale nie je informatívna pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy s akútnou gynekologickou patológiou. Na röntgenových snímkach je možné detegovať hladiny tekutín vyplývajúce z reakcie čreva na extraperitoneálnu patológiu a niekedy atypické fixné akumulácie plynu, čo indikuje tvorbu abscesov. Použitie röntgenových metód v gynekologickej praxi je kontraindikované až do konečného vylúčenia tehotenstva.
U gynekologických pacientov je metódou voľby ultrazvuk. Hlavnými metódami sú vyšetrenie brucha prostredníctvom naplneného močového mechúra, ako aj transvaginálna sonografia s prázdnym močovým mechúrom. Nadmerný výskum je obzvlášť účinný pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy hydrosalpingu a tubo-ovariálneho abscesu u žien s obrazom akútneho brucha.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom dolnom kvadrante brucha je znázornený na obr.
Intenzita bolesti v epigastrických a paraumbilických oblastiach s vredom žalúdka a dvanástnikovým vredom závisí od hĺbky vredu a jeho prenikania; často vyžarujú do zadnej a medziklopovej oblasti. Pri akútnej gastritíde je bolesť často sprevádzaná dyspepsiou (svrbenie, nevoľnosť, vracanie). U akútnej apendicitídy je bolesť na začiatku často lokalizovaná v epigastriu, sprevádzaná zvracaním a po určitom čase sa pohybuje do pravého dolného kvadrantu brucha. Pre akútnu pankreatitídu sú charakteristické
Obrázok 37. Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom dolnom kvadrante
odliate bolesti, často veľmi intenzívne, ktoré vyžarujú dozadu a sú sprevádzané nevoľnosťou a nadúvaním. Obštrukcia proximálneho tenkého čreva je charakterizovaná silným zvracaním s prímesou žlče a miernou bolesťou brucha, ktorá sa zvyšuje s postupujúcim ochorením. Pri akútnom narušení mesenterického krvného obehu náhle začína bolesť, je v prírode kolická a je lokalizovaná v pupočníkovej oblasti, záchvaty nasledujú v približne rovnakých intervaloch, po ktorých nasleduje obdobie imaginárnej pohody. Akútne porušenie omentum alebo črevných slučiek v herniálnom prstenci s pupočníkovou alebo epigastrickou herniou je diagnostikované na základe anamnézy a lokálnych symptómov. Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty je charakterizovaná bolesťou vyžarujúcou na chrbát, šokom a prítomnosťou hmatateľnej pulzujúcej formácie v brušnej dutine.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v centrálnej časti brucha je znázornený na obrázku 38.
Pri diferenciálnej diagnóze bolesti v bočných oblastiach brucha, nástup bolesti (akútna s ruptúrou aneuryzmy, postupná infekcia močových ciest), charakter bolesti (kolika s urolitiázou, tupá bolesť s trombózou renálnej žily), lokalizácia bolesti (centrálna s disitídou, bilaterálna s pyelonefritídou, jednostrannou s obštrukciou močovodu), ožarovaním bolesti (v slabinách s urolitiázou, bolesťou pažeráka pri pankreatitíde). Bolesť na strane ochorenia obličiek (urolitiáza, obštrukcia močových ciest) zvyčajne začína akútne a vyžaruje do slabín, je takmer vždy jednostranná a je sprevádzaná ochranným napätím bedrových svalov na postihnutej strane. Diagnóza sa vykonáva na základe klinického obrazu a laboratórneho vyšetrenia močového sedimentu (počet červených krviniek). Je potrebné mať na pamäti, že u mužov je väčšia pravdepodobnosť, že budú trpieť urolitiázou, a nezabudnite, že jej príznaky môžu byť spôsobené nielen kameňmi, ale aj krvnými zrazeninami a odmietajú nekrotické hmoty pri papilárnej nekróze. Bilaterálna bolesť v boku, ktorá pri vyžarovaní môže mať charakter pásového oparu, je sprevádzaná silnou bolesťou v oblasti obličiek počas palpácie a perkusie, vysoká horúčka s triaškou sa zvyčajne pozoruje pri infekčných léziách obličiek. Unilaterálne symptómy sú viac charakteristické pre pyelonefritídu a absces obličiek. Diagnóza močovej infekcie sa potvrdí, keď sa zistí pyuria.
Schéma 38. Diagnostický algoritmus bolesti v centrálnej časti brucha.
a bakteriúria. Nesmieme však zabúdať, že pyuria môže chýbať, ak absces obličiek nekomunikuje s močovým traktom. Bolesť spojená s poškodením krvných ciev obličiek, zvyčajne nudná, jednostranná a nesprevádzaná príznakmi zápalu. Nie je však vždy ľahké ho odlíšiť od bolesti pri abscese obličiek, šírenie bolesti v bruchu môže byť spôsobené podráždením.
peritoneum v zápalových léziách obličiek alebo edéme počas oklúzie renálnych ciev. Bolesti brucha sprevádzané príznakmi peritoneálneho podráždenia a nestabilnou hemodynamikou sa pozorujú pri prasknutí aorty. V neprítomnosti ruptúry sa aneuryzma aorty zvyčajne prejavuje tupou bolesťou na chrbte alebo na boku, ktorá sa môže mylne interpretovať ako ochorenie obličiek. Psoas absces môže tiež spôsobiť bolesť v laterálnej oblasti brucha, čo spôsobuje podráždenie svalov iliopsoas, čo sa prejavuje príznakmi podobnými akútnej apendicitíde. Toto ochorenie je zvyčajne sekundárne k iným ochoreniam, z ktorých jedným môže byť zápal slepého čreva. Významné ťažkosti pri diagnostike bolesti na boku, dolnej časti chrbta alebo bruchu súvisiacej so zápalovými ochoreniami chrbtice. Sprievodné príznaky zápalu spôsobujú, že lekár sa primárne zaoberá infekciou močových ciest. Infekčná spondylitída, komplikovaná abscesom okolitých svalov, môže spôsobiť tupú lokalizovanú bolesť chrbta, ktorá sa pohybuje na brušnú stranu. V takýchto prípadoch je vždy nutné vylúčiť epidurálne abscesy.
Teda aj po dôkladnej anamnéze, krvných a močových testoch je ťažké určiť príčinu bolesti chrbta a bokov. Röntgenové vyšetrenie vo väčšine prípadov eliminuje diagnostické ťažkosti.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v bočných oblastiach brucha a bedrovej oblasti je znázornený na obr.
Perforácia dutého orgánu, v ktorom sa pôvodne vyskytuje bolesť, ale v čase, keď sa pacient vyšetruje, sa môže pohybovať, a ako sa vyvíja peritonitída, stáva sa difúznou (perforáciou vredu, žlčníka, slepého čreva, Meckelovho alebo divertiklu hrubého čreva, prasknutia trubice počas mimomaternicového tehotenstva atď.)., Rozliate bolesti sú tiež poznačené črevnou obštrukciou spôsobenou adhéznym ochorením, štipkou v herniálnom prste, krútením alebo invagináciou čreva, blokovaním výkalmi, opuchom, porušením normálnej rotácie čriev atď.), V ktorom je tiež možná perforácia s rozvojom peritonitídy. Okrem toho je peritonitída spôsobená mnohými chemikáliami, ako aj mikroorganizmami, ktoré sa môžu šíriť hematogénnou alebo kontaktnou cestou (kvapavka, tuberkulóza) a cudzími telesami (pooperačná peritonitída ako reakcia na mastenec). Ďalšou, častou a závažnou príčinou úniku bolesti.
Obrázok 39. Diagnostický algoritmus pre bolesť v bočných oblastiach brucha a bedrovej oblasti
v žalúdku je porušením mezenterického obehu. Oneskorená diagnostika a oneskorenie pri chirurgickom zákroku sú spojené so smrťou. Krvácanie do črevnej steny, ak je jeho veľkosť dostatočne veľká, zvyčajne spôsobuje difúznu bolesť brucha. Okrem vyššie uvedených dôvodov môže byť obraz akútneho brucha s rozliatou bolesťou spôsobený určitými chorobami brušných orgánov a extra abdominálnymi ochoreniami, pri ktorých sa v oblasti brucha vykonáva bolesť. V zásade sa lokálna bolesť pri akútnom ochorení brušných orgánov môže časom rozptýliť.
Pre diagnózu je nevyhnutná dynamika klinického obrazu. Napríklad náhla ruptúra bolesti je charakteristická pre ruptúru aorty a vajíčkovodov a pri akútnej cholecystitíde, preškrtnutej črevnej obštrukcii, črevnom infarkte, renálnej kolike alebo vysokej (proximálnej) obštrukcii tenkého čreva s perforáciou sa postupne vyvíja obraz ochorenia. Bolesť v týchto léziách je spočiatku lokalizovaná a neintenzívna, ale drasticky zosilnená v priebehu 1-2 hodín. Tretia možnosť pre rozvoj bolesti je objavenie sa spočiatku neistej bolesti, zvyčajne bez jasnej lokalizácie, ktorá prechádza, a po niekoľkých hodinách sa znovu objaví, stáva sa silnou a lokalizovanou. Takýto začiatok je typický pre obštrukciu tenkého a hrubého čreva, po ktorom nasleduje perforácia, krytá perforácia čreva, urologické a gynekologické ochorenia.
Prítomnosť voľného plynu alebo tekutiny v brušnej dutine, v retroperitoneálnom priestore alebo v brušných orgánoch počas röntgenového vyšetrenia je znakom perforácie dutých orgánov. Perforácia orgánu, ktorý normálne obsahuje plyn, sa prejavuje pneumoperitónom v 75-80% prípadov. Je to spôsobené tým, že v dutine brušnej sa môžu vyskytnúť zrasty, okrem toho je možná perforovaná perforácia alebo neprítomnosť plynu v postihnutom segmente čreva v čase perforácie. V 10% prípadov sa pneumoperitoneum nezistilo kvôli metodologickým chybám.
Diagnostický algoritmus pre roztrúsené bolesti brucha je znázornený na diagrame 40.
Situačný problém číslo 1
Pacient, 26 rokov, trpí žalúdočným vredom. Strach z bolesti v hornej časti brucha, hrudníka. Požiadal o pomoc terapeuta. Ten neodhalil žiadne choroby hrudných orgánov a odkázal pacienta na chirurga. Pri fluoroskopii, uskutočnenej podľa účelu chirurga, bol detegovaný voľný plyn pod pravou kupolou membrány. Odoslané na chirurgické oddelenie na liečbu.
Vaša diagnóza? Aké ďalšie výskumné metódy sú potrebné z vášho pohľadu? Aká by mala byť liečba?
Obrázok 40. Diagnostický algoritmus pre difúznu bolesť brucha
Situačný problém číslo 2
Pacient, vo veku 24 rokov, sa sťažuje na závažnú pretrvávajúcu bolesť brucha, ktorá sa náhle vyskytla pred 8 hodinami. Uskutočnil sa prieskum röntgenového vyšetrenia hrudníka (Obr. 77). Pulz 88 za minútu, HELL 130/80 mm Hg Leukocytóza 14 000 / μl.
Vaša diagnóza? Potrebná liečba?
Obr. 77. Röntgenový obraz hrudníka pacienta, 24 rokov
Obr. 78. Ultrazvukové vyšetrenie brucha pacienta, 44 rokov
Situačný problém číslo 3
Pacient, 44 rokov, je narušený bolesťou pásového oparu, ktorý vznikol pred 12 hodinami po požití alkoholu. Podobný záchvat bolesti po užití alkoholu bol pred 1 rokom. Na röntgenovom snímky brušnej dutiny sa našla pneumonizácia priečneho hrubého čreva. Ultrazvuk odhalil zvýšenie veľkosti pankreasu (38 × 34 × 35 mm), heterogenitu tkaniva pankreasu a neostrosť jeho kontúr (Obr. 78). Leukocytóza 10,0 x 10 9 / l, glukóza v krvi 7,0 mmol / l, krvné amylázy 457 jednotiek.
Vaša diagnóza? Fáza ochorenia? Aké ďalšie výskumné metódy sú potrebné z vášho pohľadu? Aká by mala byť liečba?
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
1. Bolesť v hornej časti brucha vpravo sa pozoruje pri ochoreniach a poraneniach pečene alebo žlčníka s ožarovaním pravého ramena alebo hrudníka vpravo; v prípade dvanástnikového vredu a lézií pankreasu - s ožiarením na chrbte alebo pásovom opare; v prípade ochorenia obličiek vyžaruje do slabín alebo semenníkov.
2. Bolesť v hornej časti brucha vľavo je pozorovaná pri chorobách a léziách žalúdka, pankreasu, sleziny, ohybu sleziny priečneho hrubého čreva, ľavej obličky, pri hernii ezofageálnej časti membrány.
3. Bolesť v dolnej časti brucha vpravo je pozorovaná pri zápal slepého čreva, lézii dolného ileu, slepého čreva a vzostupnej časti hrubého čreva, pravej obličky a pohlavných orgánov.
4. Bolesť v dolnej časti brucha vľavo je pozorovaná s porážkou priečneho hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva, ľavej obličky, pohlavných orgánov.
5. Lokalizácia bolesti nie vždy zodpovedá anatomickej polohe orgánu.
6. Povaha bolesti:
- kolické bolesti sa pozorujú pri spastických kontrakciách hladkých svalov dutých orgánov, otravy olovom, diabetickým prekomom, hypoglykemickými stavmi, mechanickou OCD, renálnou a hepatickou kolikou;
- neustále sa zvyšujúca bolesť je charakteristická pre zápalové procesy v brušnej dutine; náhly výskyt bolesti ako „úder dýky“ označuje intraabdominálnu katastrofu: perforáciu dutého orgánu, abscesu, echinococcus cysty, intraabdominálneho krvácania, embólie ciev mesentery, sleziny, obličiek.
7. Bolesť môže byť taká intenzívna, že spôsobuje brušný šok.
8. Dyspeptické poruchy, retencia stolice a plyn alebo hnačka sa často líšia a môžu sprevádzať rôzne brušné patológie.
9. Napätie svalov prednej brušnej steny a výskyt príznakov peritoneálneho podráždenia vždy naznačujú akútnu celiakiu.
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Bohy bolesti v minulosti
Potravinová neznášanlivosť
Perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu
bolesť je ostrá, veľmi silná
Epigastrická oblasť; bolesť sa rýchlo rozliala
Nie alebo raz alebo dvakrát
Peptická vredová choroba v anamnéze (50%)
Korenené jedlá, alkohol
Epigastrická oblasť, pravá a ľavá hypochondrium
V chrbte: bolesť v projekcii orgánu alebo opasku
Bolestivý útok zvyčajne predchádza zneužívanie alkoholu.
častý; Tento útok je podobný predchádzajúcim.
Mastné jedlá (steatorrhea)
Zväčšená pankreas, opuch okolitých tkanív
Pravá hypochondrium, epigastrická oblasť
V chrbte, pravom ramene a pod pravým lopatkou
častý; tento útok je silnejší
Mastné a vyprážané potraviny
Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty
Náhle, sprevádzané mdloby
V zadnej časti rozkroku
Voľná krv v brušnej dutine alebo zväčšená aorta s pulzujúcim hematómom
Rozliata bolesť bez jasnej lokalizácie
Príležitostne, raz alebo dvakrát
Tabuľka. Diferenciálna diagnostika s ťažkou epigastrickou bolesťou
Bolesť pri pohmate
Svalové napätie prednej brušnej steny
Perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu
Charakteristika skorého štádia ochorenia
Zobrazuje sa skoro, od prvých minút
Je charakteristická pre neskoré štádium ochorenia.
Zobrazí sa neskoro, po niekoľkých hodinách alebo dňoch
V epigastrickej oblasti alebo rozliaty
Voľné alebo chýbajúce
V pravej hypochondrium, epigastrická oblasť
Jednostranné napätie svalu rectus abdominis
Normálne alebo oslabené
Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty
Charakteristika skorého štádia ochorenia
V pupočnej oblasti
Voľné alebo chýbajúce
Je charakteristická pre neskoré štádium ochorenia.
Intenzita bolesti nezodpovedá závažnosti symptómu.
Zriedkavo a len v neskorom štádiu ochorenia.
Voľné alebo chýbajúce
Bolestivosť v hrudnom rohu
Panoramatická rádiografia brušnej dutiny
Perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu
Na zadnej strane je pacient nehybný
Voľný plyn v brušnej dutine (70%), črevné obštrukčné symptómy
Aktivita amylázy sa mierne zvyšuje; mierna až stredná leukocytóza
Jednoduché z dvoch strán
'Embryo predstavovať', retching
Symptómy črevnej obštrukcie, opuchy jednotlivých slučiek jejuna a priečneho hrubého čreva
Zväčšená pankreas
Výrazné zvýšenie aktivity amylázy; azotémia; znížené hladiny vápnika a horčíka v sére; stredná alebo vysoká leukocytóza
Nie alebo svetlo vpravo
Na zadnej strane pacient vyzerá pokojne
Obštrukcia čriev nie je charakteristická; vápnitý žlčový kameň v pravej hypochondriu (10%)
Žlčové ochorenie; zhrubnutie steny žlčníka
Aktivita amylázy je zvyčajne normálna (s výnimkou plastickej pankreatitídy); malá leukocytóza
Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty
Nie, ani ľahké na oboch stranách
Na chrbte je pacient nepokojný
Kalcifikácia a expanzia abdominálnej aorty
Voľná tekutina v brušnej dutine; zhrubnutie steny brušnej aorty
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Príčiny bolesti brucha
Intraabdiminalnye
- peritonitída (primárna a sekundárna)
- opakujúce sa ochorenie
- zápalové ochorenia brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída, peptický vred, pankreatitída atď.)
- zápalové ochorenie panvy (cystitída, adnexitída atď.)
- obštrukcia dutého orgánu (črevná, žlčová, urogenitálna)
- ischémia brušných orgánov
- syndróm dráždivého čreva
- hystéria
- abstinencia liekov atď.
extra-
- ochorenia hrudnej dutiny (pľúcny tromboembolizmus, pneumotorax, pohrudnica, ochorenie pažeráka)
- polyneuritis
- poruchy chrbtice
- metabolické poruchy (diabetes, urémia, porfýria, atď.)
- vystavenie toxínom (bodnutie hmyzom, otrava jedom)
Mechanizmus bolesti brucha
- viscerálne (v prítomnosti patologických stimulov vo vnútorných orgánoch): so zvýšeným tlakom, napätím, napätím, zhoršenou cirkuláciou. Môže to byť spôsobené čisto funkčnými zmenami a ich kombináciou s organickými léziami.
- parietálny (so zapojením peritoneálneho krytu) - spravidla je akútny, jasne lokalizovaný, sprevádzaný napätím vo svaloch brušnej steny, zvyšuje sa so zmenou polohy tela, kašľom. Tento typ bolesti je najčastejšie prejavom peritonitídy.
- ožarovanie (alebo odrážanie) odrazu bolesti počas intenzívneho viscerálneho impulzu vo forme zón so zvýšenou citlivosťou kože (zóna Zakharyin-Ged). Najčastejšie je to skôr zápalový proces ako funkčná porucha.
- psychogénne (v neprítomnosti somatických príčin v dôsledku nedostatočnosti serotonergných mechanizmov).
Lokalizácia bolesti brucha
- Epigastrická bolesť sa pozoruje pri ochoreniach pažeráka, žalúdka a dvanástnika.
- Bolesť v pravej hypochondriu sa často prejavuje ochoreniami žlčových ciest, žlčníka a pečene a počas pankreatitídy je často lokalizovaná v ľavej hypochondriu alebo má okolitú textúru.
- v pupočnej oblasti charakteristickej pre ochorenia tenkého čreva
- Bolesť v dolnom poschodí brušnej dutiny (pravé a ľavé ileum) je zvyčajne spojená s ochorením hrubého čreva, slepého čreva a sigmoidu.
- Bolesť v suprapubickej oblasti je vo väčšine prípadov spôsobená patologickými procesmi močového mechúra, maternice a jej prírastkov.
Rozsiahla skupina chorôb, ktoré spôsobujú bolesť brucha, zahŕňa tie, ktoré vyžadujú chirurgickú liečbu, symptóm bolesti bude vždy liečený ako urgentný, aspoň pokiaľ sa akútna chirurgická patológia neodmietne alebo nepotvrdí.
"Ostré brucho"
- Stavy vyskytujúce sa v priebehu niekoľkých hodín alebo dní a charakterizované obmedzenými alebo difúznymi javmi peritoneálneho podráždenia.
- V prvých hodinách a niekedy v dňoch pozorovania takýchto pacientov sa identifikuje skupina, ktorá potrebuje chirurgickú liečbu.
- Pacienti, ktorí nepotrebujú chirurgickú liečbu, by sa mali obrátiť na všeobecných lekárov, kardiológov, pulmonológov, gastroenterológov atď.
- Termín akútne abdominálne sa dá len ťažko považovať za čisto chirurgický koncept, najmä preto, že väčšina pacientov skončí v potrebe nechirurgickej liečby.
Pseudoabdominálny syndróm
Mechanizmus tvorby PAS:
- Bežná inervácia hrudníka a prednej brušnej steny (miechové nervy pre parietálne peritoneum horných 2/3 abdominálnej dutiny (DXL1) v jeho počiatočnej časti sú držané v hrudníku a akútne srdce, pľúca a pohrudnice v prvých hodinách, bez fyzických a akulturálnych údajov, možno interpretovať ako akútne ochorenie brušných orgánov.
- Určitú úlohu pri tvorbe PAS zohrávajú odrazené bolesti (zóny hyperalgézie GA Zakharyin, 1885; Ged, 1888)
- Podráždenie nervových nervov, sympatických a vagusov zapojených do tvorby solárneho plexu
- Pri pneumónii môže byť paralýza gastrointestinálneho traktu rôznej intenzity výsledkom toxických účinkov na nervový systém.
- Akútne vyvinuté kongestívne zlyhanie srdca môže viesť k natiahnutiu kapsuly glisson.
- V prípade ochorení obličiek sa PAS vyvíja ako dôsledok invazívnych a reflexných spojení medzi renálnym peritoneálnym nervovým plexom a gastrointestinálnym traktom.
Núdzová laparoskopia
- Metóda umožňuje diferenciálnu diagnostiku akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného gastroduodenálneho vredu, akútnej pankreatitídy, črevného infarktu, akútnych ochorení panvových orgánov.
- Súčasne, ak existujú indikácie, drenáž brušnej dutiny, omentálny vak, cholecystektómia môže byť vykonaná súčasne.
- Ultrazvuk a laparoskopia sú spravidla dostačujúce na potvrdenie alebo odmietnutie akútneho brucha, usadenie sa v diagnóze ASD, do značnej miery určovanie jeho príčiny a na výber najvhodnejšieho spôsobu ďalšej diagnózy (EKG, EchoCG; X-ray, CT; špeciálne laboratórium, sérologické, v špecializovaných nemocniciach).
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Príčiny bolesti brucha
Intraabdiminalnye
- peritonitída (primárna a sekundárna)
- opakujúce sa ochorenie
- zápalové ochorenia brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída, peptický vred, pankreatitída atď.)
- zápalové ochorenie panvy (cystitída, adnexitída atď.)
- obštrukcia dutého orgánu (črevná, žlčová, urogenitálna)
- ischémia brušných orgánov
- syndróm dráždivého čreva
- hystéria
- abstinencia liekov atď.
Bolesť brucha: diferenciálna diagnostika, možné terapeutické prístupy
O článku
Autor: Minushkin O. (FGBU DPO "TSGMA", Moskva)
Pre citáciu: Minushkin O.N. Bolesť brucha: diferenciálna diagnostika, možné terapeutické prístupy // BC. 2002. №15. 625
Moskovská kancelária prezidentských záležitostí, Moskva
Problém bolesti brucha existuje, pretože bolesť môže sprevádzať extrémne veľký počet ochorení. Príčina bolesti brucha je jednou z troch rozsiahlych nozologických skupín:
- ochorenia brušných orgánov (vrátane akútnych, vyžadujúcich neodkladný chirurgický zákrok);
- vyžarujúce bolesti pri chorobách lokalizovaných mimo brušnej dutiny (tzv. pseudoabdominálny syndróm (PAS)) je komplex symptómov, ktorý zahŕňa prejavy pripomínajúce klinický obraz "akútneho brucha", ale tvoriaci patológiu iných orgánov - srdca, pľúc, pohrudnice, endokrinných orgánov, intoxikácie, niektoré formy otravy atď.);
- systémové ochorenia.
Keďže táto rozsiahla skupina chorôb zahŕňa tie, ktoré vyžadujú chirurgickú liečbu, symptóm bolesti sa vždy bude považovať za naliehavý, aspoň dovtedy, kým sa v Moskve odmietne alebo nepotvrdí „akútna chirurgická patológia“. V posledných rokoch sa tendencia zvyšovala (BS Briskin et al. 2002).
Brušné orgány zvyčajne nie sú citlivé na mnohé podnety, ktoré pri vystavení pokožke vyvolávajú silnú bolesť. Rezy, slzy alebo iné poškodenie vnútorných orgánov brušnej dutiny nespôsobuje bolesť. Hlavné účinky, na ktoré sú viscerálne bolestivé vlákna citlivé, sú napínanie alebo lámanie črevnej steny. Môžu to byť: napätie peritoneu (napríklad s nádorom), natiahnutie dutého orgánu (napríklad biliárnou kolikou) alebo silné svalové kontrakcie (napríklad s črevnou obštrukciou). Nervové zakončenia vlákien zodpovedných za bolesť v dutých orgánoch (črevá, žlčník, mechúr) sú lokalizované vo svalových vrstvách. V parenchymálnych orgánoch (pečeň, obličky, slezina) sú nervové zakončenia vo svojej kapsule a reagujú na jej natiahnutie so zvýšením objemu orgánov. Mezentéria, parietálna pleura a peritoneálna výstelka zadnej brušnej steny sú citlivé na bolesť, zatiaľ čo viscerálna pleura a väčšie omentum nie sú. Pre výskyt bolesti by mala byť rýchlosť nárastu napätia dostatočne veľká. Postupné zvyšovanie napätia, napríklad v prípade obštrukcie nádoru žlčových ciest, môže byť dlhodobo bezbolestné.
Zápal a ischémia môžu tiež spôsobiť viscerálnu bolesť, zatiaľ čo zápal môže zvýšiť citlivosť nervových zakončení a znížiť citlivosť na bolesť z iných podnetov (vrátane vývoja ochorenia v rôznych fázach). Mnohé biologicky aktívne látky (bradykinín, serotonín, histamín, prostaglandíny atď.) Sa podieľajú na mechanizmoch nástupu a progresie bolesti počas zápalu.
Patofyziologické mechanizmy na vytvorenie bolesti brucha uvedené v krátkosti sú počiatočné ťažkosti, často vedú k neskorej, prinajlepšom oneskorenej diagnóze. Preto je opätovné riešenie tejto otázky vždy dôležité a užitočné.
Je potrebné potvrdiť vhodnosť termínu „akútne brucho“, ktorý označuje stavy, ktoré sa vyskytujú v priebehu niekoľkých hodín alebo dní a sú charakterizované obmedzenými alebo difúznymi javmi peritoneálneho podráždenia. V prvých hodinách a niekedy v dňoch pozorovania takýchto pacientov sa identifikuje skupina, ktorá potrebuje chirurgickú liečbu. Pacienti, ktorí nepotrebujú chirurgickú liečbu, by mali byť odkázaní na všeobecných lekárov, kardiológov, pulmonológov, gastroenterológov atď. Preto je len ťažko vhodné považovať termín „akútne brucho“ za chirurgický koncept, pretože väčšina pacientov potrebuje chirurgický zákrok. liečbu.
Hlavným príznakom komplexu symptómov akútneho brucha je bolesť, hlavnou diagnostickou metódou na zistenie jeho príčiny je metóda diferenciálnej diagnostiky.
Prvú skupinu tvoria intraabdominálne fokálne hnisavé zápalové procesy a ich komplikácie.
Akútna zápal slepého čreva. Bez ohľadu na počiatočnú lokalizáciu bolesti, v budúcnosti je absolútna väčšina pacientov s bolesťou a symptómami peritoneálneho podráždenia lokalizovaná v pravej dolnej časti brucha, zvyšuje sa leukocytóza a zaznamenáva sa zvýšenie ESR. Pri absencii tendencie k normalizácii týchto ukazovateľov a pri zvýšení symptómov je indikovaná laparotómia. Je tiež potrebné mať na pamäti ľavostrannú lokalizáciu procesu s úplným reverzným usporiadaním orgánov.
Preháňanie cyst a divertikuly slepého čreva: neexistujú žiadne klinické príznaky, ktoré by túto patológiu odlišovali od akútnej apendicitídy, ale môžu sa objaviť pri urgentnom vyšetrení ultrazvukom.
Cholecystitída, empyém a kvapka žlčníka. Lokalizácia bolesti v pravej hornej časti brucha s príznakmi alebo bez príznakov peritoneálneho podráždenia. Leukocytóza s posunom doľava a zvýšením ESR. Pri exacerbácii chronickej cholecystitídy u starších pacientov s blokovaním cystického kanála bez príznakov zápalu môžu tieto príznaky chýbať. Akútna apendicitída môže tiež vykazovať rovnaké príznaky (so značnou dĺžkou a umiestnením zápalu slepého čreva).
Najspoľahlivejšia diagnostická technika v tejto situácii je ultrazvuk, pretože röntgenové vyšetrenie s akútnou a exacerbáciou chronického procesu je neúčinné.
Divertikulitída. Väčšinou v sigmoidnom hrubom čreve; bolestivosť a príznaky peritoneálneho podráždenia, hlavne v ľavej dolnej časti brucha. Starší ľudia, ktorí trpia patológiou hrubého čreva, sú často chorí, často pred exacerbáciou predchádza pretrvávajúca zápcha (zriedka úľava). Často sú vo výkaloch prítomné čiastočné črevné obštrukcie a krv. Kolonoskopia a irigoskopia sú v tejto situácii kontraindikované. Anamnéza, klinické pozorovanie a dynamický ultrazvuk sú najvhodnejšie diagnostické techniky.
Akútna adnexitída. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú menšie. Podľa klinických a laboratórnych údajov môže byť podobný akútnej fokálnej patológii. Najvhodnejšia je diagnostická technika - ultrazvuk, s neefektívnosťou - laparoskopia.
V predloženej skupine ochorení (najmä v ranom štádiu) sa má zaznamenať prevalencia lokálnych symptómov nad všeobecnými poruchami. V komplikovanom štádiu ochorenia - so stabilizáciou lokálnych prejavov, začínajú rásť a najprv sa objavovať všeobecné poruchy a intoxikácie.
Peritonitída (akútna, chronická).
- V dôsledku perforácie zápalových, zápalových, ulceróznych procesov a trofických (vrátane ischemických) porúch gastrointestinálneho traktu: slepého čreva, žlčníka, divertikulu hrubého čreva (apendixové cysty), cyst pankreasu, pohlavných orgánov u žien. V tomto prípade sa bolesti vyliali, účinky intoxikácie sa zvyšujú; v dôsledku ulcerózneho procesu v gastrointestinálnom trakte: žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, jednoduchého vredu tenkého čreva, vredov hrubého čreva pri ulceróznej kolitíde, vredov tenkého čreva pri týfovom horúčke, ktoré sa znovu objavili. Anamnestické údaje často odpovedajú na otázku o príčine. Diagnostika je založená na detekcii tekutín a voľného plynu v brušnej dutine (ultrazvuk a všeobecná fluoroskopia) spôsobenej akútnou deštruktívnou pankreatitídou. Najdôležitejšie diagnostické techniky sú ultrazvuk (najmä v dynamike) a laparoskopia, čo môže byť aj liečebný postup.
- V dôsledku traumatických poranení a poranení dutých orgánov, pooperačných komplikácií: anamnestických údajov, dynamického pozorovania pacienta, kontroly laboratórnych testov zápalu, hemoglobínu.
- Tuberkulózna peritonitída: diagnóza je mimoriadne ťažká. Detekcia adhézií v brušnej dutine pri absencii významnej patológie vnútorných orgánov pomáha. Diagnóza sa preukáže, keď sa zistí morfologický substrát (počas laparoskopie), ale existujú formy bez tuberkulóznych tuberkul - potom môže pomôcť sérologická diagnostika a ex juvantibusová terapia s liekmi proti tuberkulóze. Keď je možné detegovať röntgenové žiarenie, kalcifikované lymfatické uzliny; používajú sa provokatívne testy.
- Syfilitická peritonitída: peritoneálna lézia, vyjadrená perivisceritída v sérologicky potvrdenom syfilise. V prítomnosti tekutiny v brušnej dutine je hemoragickej povahy.
- Actinomykóza peritoneum: diagnóza je veľmi ťažká, ale môže byť reálna, keď je aktinomykóza vnútorných orgánov. Porážka pobrušnice v tomto prípade je asi 30%. Vo väčšine prípadov sa klinika stáva významnou s rozvojom "sekundárnej" infekcie brušnej dutiny.
- Parazitické ochorenia peritoneum: sú zriedkavé a vyskytujú sa spravidla pri perforácii dutých orgánov a cyst s prístupom do brušnej dutiny patogénov.
- Ascites - peritonitída (u pacientov s pečeňovou patológiou v štádiu cirhózy pečene so závažnou portálnou hypertenziou). Podozrenie na peritonitídu by sa malo vyskytnúť vždy, keď sa ascites stane rezistentným na liečbu, ak je adekvátny z patogenetického hľadiska. Včasnou formou diagnózy je štúdium ascitickej tekutiny na prítomnosť prchavých mastných kyselín (vždy indikujú prítomnosť bakteriálneho zápalu).
Táto skupina chorôb je jasne rozdelená do dvoch podskupín: prvá je akútna peritonitída, v ktorej diagnóza zohráva významnú úlohu predchádzajúca anamnéza (s výnimkou debutu peptického vredu u mladých); druhá je chronická forma peritonitídy, ktorej diagnóza je mimoriadne ťažká. Situácia je uľahčená, ak je známe základné ochorenie a jeho pokračovanie alebo komplikácia je proces v brušnej dutine.
Črevná obštrukcia (akútna, chronická). Podľa mechanizmu vývoja: mechanické (lepidlo, kvôli porušeniu prietrže, nádoru, invaginácii - častejšie u detí). U dospelých sú črevné polypy často príčinou invaginácie, ulceróznych jaziev, blokovania lúmenu cudzími telesami (žlčové kamene, bezoáre atď.). Keď sa obturácia - bolesť je kŕče, s škrtenie - spolu s kontrakcie bolesť je konštantná (často šokové javy); paralytický (v dôsledku porúch inervácie a krvného zásobenia črevnej steny), intoxikácie, v dôsledku trombózy a embólie mezenterických ciev, mesentérneho infarktu, po ťažkých operáciách, s peritonitídou, so závažnými infekciami, neuroreflexom; liek - pri liečbe ganglioblokatorami, b-blokátory vo veľkých dávkach, atď.
V diagnóze tejto skupiny pacientov má veľký význam starostlivá analýza anamnestických údajov (vrátane liekov) a celkového stavu pacienta, najmä vaskulárnych lézií u starších a starších ľudí, ktorí trpia srdcovými a cievnymi ochoreniami vedúcimi k trombóze a embólii mezenterických žíl. Dôležitým diagnostickým znakom je krvavá tekutá stolica. Táto skupina pacientov je v praxi najvýraznejšia a zrozumiteľnejšia. Osobitná pozornosť by sa mala venovať chronickej (alebo čiastočnej) črevnej obštrukcii, ktorá je často včasným príznakom obštrukcie nádoru a vyžaduje veľmi starostlivé vyšetrenie pacienta s povinným použitím kolonoskopie. Nemenej významná je aj skupina s paralytickou obštrukciou liekov av tejto súvislosti vedie história liekov, čím sa predchádza zbytočnej operácii.
Choroby, ktoré začínajú bolesťou a sú sprevádzané rozvojom žltačky:
a) akútnej a chronickej choliovej cholecystitídy;
c) akútna alebo exacerbácia chronickej pankreatitídy;
d) progresívna stenóza terminálnej časti spoločného žlčovodu;
e) rakovinu žlčníka, spoločného žlčového kanálika a žalúdočnej žľazy;
f) ochorenia pečene: akútne a exacerbácie chronickej hepatitídy, cirhózy pečene, primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, metastatickej pečene.
Hlavným analyzovaným znakom je žltačka. Z laboratórnych testov má stanovenie alkalickej fosfatázy najväčší význam pre podozrenie z jej mechanickej povahy. Ďalší študijný program špecifikujúci charakter a patogenézu žltačky by mal byť štruktúrovaný takto: t
Ultrazvuk (identifikácia žlčovej hypertenzie - duktálna a intrahepatická; často sa určuje aj úroveň prekážky. Môžu nielen otvoriť výskumný program, ale aj dokončiť).
Endoskopia horného gastrointestinálneho traktu (relatívne príznaky lézie pankreasu, porážka papily Vater, nádory žalúdka a dvanástnika, parafaterálne divertikulum s prejavmi divertikulitídy).
Retrográdna cholangiopancreatografia (lézia pankreatických, spoločných žlčových a pečeňových kanálikov, kamene v nich, obturujúca patológia).
Laparoskopia (má výhodu v prípadoch, keď predchádzajúce metódy neumožňovali určiť diagnózu a klinický obraz ochorenia indikuje nárast akútneho procesu - operácia sa stáva nevyhnutnou. S pomocou laparoskopie je často možné nielen stanoviť úroveň obštrukcie, ale aj vyprázdniť žlčový systém (odtok žlčníka). vzhľadom na to, že ide o prvú etapu prevádzky, vyprázdnite malé vrecko na plnenie atď.).
Opodstatnenosť existencie a izolácie tejto skupiny pacientov prijatých do nemocnice s diagnózou „akútneho brucha“ je nepochybná, pretože príznak žltačky u pacientov tejto skupiny sa objavuje neskôr.
Druhou skupinou chorôb sú choroby orgánov mimo dutiny brušnej, ale tvoria komplex príznakov, podobne ako "akútne brucho" - tzv. "Pseudoabdominálny syndróm" (PAS).
Teda ochorenia hrudných orgánov, ktoré tvoria PAS, sú spojené so spoločnou inerváciou hrudníka a prednou brušnou stenou (miechové nervy pre parietálne peritoneum hornej 2/3 brušnej dutiny (DX-L1) vo svojej počiatočnej časti sú držané v hrudi a akútne ochorenia srdca, pľúc a pohrudnice v prvých hodinách, v neprítomnosti fyzických a akultúrnych údajov, možno interpretovať ako akútne ochorenie brušnej dutiny. Určitú úlohu pri tvorbe PAS zohrávajú „odrazené bolesti“ (zóny hyperalgézie GA Zakharyin, 1885; Geda, 1888); stimulácia nervových nervov, sympatika a vagusu, ktoré sa podieľajú na tvorbe solárneho plexu; pri pneumónii sa môže vyskytnúť paralýza gastrointestinálneho traktu rôznej intenzity v dôsledku toxických účinkov na nervový systém "intestinálnej trubice"; akútne sa vyvinulo kongestívne srdcové zlyhanie vo veľkom kruhu krvného obehu vo všeobecnosti a akútne natiahnutie kapsuly glisson zvlášť. V prípade ochorení obličiek sa PAS vyvíja v dôsledku všeobecnej inervácie a reflexného spojenia medzi plexusom renálneho a ureterického nervu a gastrointestinálnym traktom.
Keďže hlavným príznakom PAS je bolesť, metóda diferenciálnej diagnostiky je tiež hlavnou diagnostickou metódou na zistenie jej príčin. Výskumný program sa tvorí v závislosti od symptómov zahrnutých v špecifickom syndróme. Okrem bolesti môže byť hlavným príznakom PAS:
- zvýšenie anémie
- pokles krvného tlaku
- zvýšenie telesnej teploty
- pretrvávajúca zápcha
- zvracanie
- hnačka
- zmeny v močovom sedimente
- žltačka
- zmeny v biochemickom spektre krvi.
Akútna abdominálna bolesť a horúčka môžu byť spojené s akútnou pneumóniou, bazálnou pleuróziou, akútnou perikarditídou, reumatickou karditídou, tyreotoxickou krízou, recidivujúcou chorobou, nepurmatickou panikulitídou (Weber - Chronické ochorenie - kožná viscerálna, viscerálna, abdominálna, očná, I-akryptová, Icystrofická pankreatitída), akútna hepatitída, akútna perikarditída pyelonefritída, pásový opar, hemoragická vaskulitída a zápalové ochorenia brušných orgánov; akútna bolesť brucha a pokles krvného tlaku - pozorované pri akútnom infarkte myokardu, akútnej pankreatitíde, disekčnom hematóme abdominálnej aorty, akútnej adrenálnej insuficiencii, pri ruptúre tehotenstva v tube, perforácii žalúdočného vredu, akútnom porušení mesenterického obehu atď. Každý komplex symptómov vám umožňuje obmedziť rozsah nozologických foriem a urobiť diagnózu pravdepodobnou, a keďže každý komplex symptómov zahŕňa akútne ochorenia brušných orgánov, výskumný program by mal byť navrhnutý tak, aby ich buď potvrdil, alebo odmietol. Zároveň by vo všetkých prípadoch, po vykonaní všeobecne uznávanej štúdie, malo použitie inštrumentálnych metód začať ultrazvukom, ktorý by sa mal vykonávať nasledovne:
- "Hľadanie inšpekcie - podlahou" (horná, stredná, dolná časť brucha. To určuje patológiu žlčníka, pankreasu, voľnej tekutiny v brušnej dutine; určte priemer ciev - dolnú dutú žľazu, aortu; určte patológiu obličiek (kamene, v t. h. ureter, karbunkový obličky) alebo ho odmietnuť, stanoviť patológiu maternice, prívesky, niektoré zriedkavé zmeny atď.
- Vzhľadom na výsledky prehliadky by sa mala vykonať podrobná štúdia patologického zamerania. V konkrétnej klinickej situácii je možné hľadať abscesy, subhepatické a suprahepatické infiltráty a abscesy. Ak je žltačka, zistite jej povahu (mechanický, parenchymálny, ak je hepatomegália, potom určte alebo odmietnite jeho „stagnujúci“ charakter.
Druhá, najlogickejšia metóda výskumu (ak diagnóza nebola jasná) by sa mala považovať za „núdzovú laparoskopiu“. Metóda umožňuje diferenciálnu diagnostiku akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného gastroduodenálneho vredu, akútnej pankreatitídy, črevného infarktu, akútnych ochorení panvových orgánov. Súčasne, ak existujú indikácie, drenáž brušnej dutiny, omentálny vak, cholecystektómia môže byť vykonaná súčasne. Tieto dve inštrumentálne štúdie sú spravidla dostačujúce na potvrdenie alebo odmietnutie „akútneho brucha“, ktoré sa nachádzajú v diagnóze ASD, do značnej miery určujú jeho príčinu a zvolia najvhodnejší spôsob ďalšej diagnózy (EKG, EchoCG; X-ray, CT; špeciálne laboratórne testy, sérologické, morfologické štúdie - v špecializovaných nemocniciach).
Tretia skupina chorôb, ktoré tvoria bolesť brucha, sú: systémové ochorenia; bežné ochorenia s ťažkou intoxikáciou; chronické a akútne intoxikácie; niektoré formy funkčných porúch, ktoré sa vyskytujú s bolesťou (syndróm dráždivého čreva - možnosť, ktorá sa vyskytuje pri „opuchoch“).
Vzhľadom na túto skupinu chorôb je potrebné mať na pamäti:
Prekomatózne stavy u pacientov s diabetes mellitus (hyperglykémia, acetúria, hypoglykémia).
Tyreotoxická kríza. Zvýšenie telesnej teploty na febrilné počty, hyperémia a cyanóza kože, najmä tváre, krk a končatiny, tachykardia do 150 - 160 úderov za minútu, zvýšenie pulzného tlaku, zvýšené dýchanie, výskyt alebo zvýšenie duševných porúch. Veľmi často sa vyskytuje bolesť brucha, sprevádzaná zvracaním, hnačkou, ktorá je dôvodom diagnózy akútneho brucha. Často, tyreotoxická kríza sprevádza žltačku, čo je známkou zvyšujúceho sa zlyhania pečene. Skríningová-testová tyreotoxická kríza môže slúžiť ako stanovenie koncentrácie jódu spojeného s proteínom v plazme (SBY), ktorá sa počas krízy dramaticky zvyšuje. Druhý test je ex juvantibusová terapia: intravenózne podávanie blokátorov syntézy hormónov štítnej žľazy - tiamazolu v dávke 100 mg a b-blokátorov v dávke 2 - 10 mg (účinok približne 3 - 4 hodiny).
a) „intestinálna forma“ vytvorená v dôsledku atónie hladkého svalstva čriev;
b) „žlčník“ - kvôli atónii žlčníka, čím vytvára klinický obraz hepatopankreatického syndrómu.
V diagnostike pomáha identifikovať hypercholesterolémiu, čím sa znižuje hladina SBY pod 3,5 mg%; z klinických údajov - nízky krvný tlak, bradykardia, hypotermia, pomalšie dýchanie, oligúria - anúria.
Chronická adrenálna insuficiencia (kríza): Pigmentácia kože a slizníc priťahuje pozornosť; vždy sú vždy provokatívne chvíle.
Otrava olovom. Bruško môže byť tesné, ale palpácia je stále k dispozícii; žiadne známky peritoneálneho podráždenia. V diagnóze je potrebné brať do úvahy údaje o anamnéze, hľadať „olovený“ okraj, prepichovanie bazofilov červených krviniek, venovať pozornosť vylučovaniu koproporfyrínu výkalmi, zvýšenému vylučovaniu vo výkaloch a moči olova. Dôležitý je vážny stav pacienta v neprítomnosti inštrumentálne extrahovaných znakov patológie (vrátane ultrazvuku atď.).
Porfýria (akútne prerušované). Kolika v bruchu, svalová paréza, tachykardia, horúčka, vysokotlaková arteriálna hypertenzia; načervenalý moč, po ktorom nasleduje stmavnutie - tento dôležitý fenomén je takmer vždy „extrahovaný“ náhodou. Mladí ľudia (často ženy) trpia, ochorenie sa prejavuje skoro po nástupe puberty (20 - 30 rokov). V diagnóze je dôležité si uvedomiť, že vždy sa stanovuje urobilinogén, uroporfyrín, porfobilinogén.
Sekundárna porfýria (v srdci klasického obrazu je paréza kapilár brušnej dutiny). Stanoví sa iba corpoporfyrín.
Pás otravy. Ťažká bolesť brucha, opakujúce sa zvracanie, hnačka - napríklad „odvar ryže“ zmiešaný s krvou, dehydratácia, zahusťovanie krvi, oligúria, anúria. V diagnóze by sa mali brať do úvahy najmä údaje o anamnéze, o použití myšieho jedu. Všeobecne platí, že diagnóza je veľmi ťažké, a čas je obmedzený, takže ak máte podozrenie, mali by ste zaviesť unitiol, vnútorné - vodné suspenzie spálenej magnézie a aktívneho uhlia, na boj proti dehydratácii a kolapsu.
Tetany (vyvíja sa s poklesom hladín vápnika, sú známe dve klinické možnosti: prvá je s ťažkým dýchaním udusením a druhá je s bolesťou brucha spojenou s črevnou parézou (vyjadrená v rôznych stupňoch). V diagnóze príznak zadných dverí, predĺženie Q- intervalu T na elektrokardiograme, pokles hladiny vápnika, klinické prejavy sú zastavené / injekciami roztoku vápnika.
Ľahko reprodukuje klinický obraz „akútneho brucha“ akejkoľvek možnosti (pravý scribal, ľavý scenár, hepatosplenomegália). Diagnóza je jednoduchá - srvátka má „mliečny vzhľad“ s vysokým obsahom tuku.
Chronické zlyhanie obličiek.
Všeobecne platí, že ich diagnóza nie je ťažká, hlavnou a nevyhnutnou podmienkou je pripomenutie, že musia byť zapísané do kruhu nosologických foriem podobných symptómom.
Systémová vaskulitída (abdominálna nodulárna arteritída, kapilárna toxikóza). Pri ich diagnostikovaní je potrebné mať na pamäti, že hemoragické vyrážky môžu byť na koži; vysoká arteriálna hypertenzia, artralgia, krvavé vracanie, krv v stolici a absencia organických zmien sú zaznamenané počas programového vyšetrenia.
Weber - kresťanská choroba (supresívna panikulitída). Hlavným substrátom ochorenia je tukové tkanivo, v ktorom sa čas od času vytvárajú aseptické infiltráty s ich následnou dynamikou a tvorbou „stiahnutej jazvy“ na koži - to je viditeľná časť ochorenia. Rozlíšenie voľby pleti; dermálne - viscerálne; viscerálne (hrudné a brušné). Cesta k diagnóze je ťažká, často spočíva v opakovanej laparoskopii. Biopsia omentum, tukové tkanivo podozrivé z "neobvyklého" je potrebné v diagnostike.
Miecha je suchá. Poznatky o ňom v poslednom čase nadobúdajú určitý význam, pretože syfilis neustále rastie. Ak analýza bolesti brucha vyvoláva podozrenie na prítomnosť chrbtových chlopní, je potrebné hľadať ďalšie príznaky tohto utrpenia: očné príznaky (anizokoria, ptóza, reflexná imobilita); porušenie reflexov (zníženie kolena, neprítomnosť); fenomény ataxie; atrofia zrakového nervu.
Diagnóza tabliet je absolútne spoľahlivá v prítomnosti 4 príznakov a je veľmi pravdepodobná v prítomnosti 3 symptómov. Z laboratórnych potvrdení vyžadovala Wassermanova reakcia a štúdium mozgovomiechového moku.
Periodické ochorenie (abdominálny variant). Podozrenie by sa malo vždy objaviť, pokiaľ ide o národy Stredozemia. Vo výške ochorenia v krvi možno zistiť lymfocytózu, adhézie v dutine brušnej v neprítomnosti viditeľných príčin; s kolonoskopiou "bledý opuch" sliznice hrubého čreva.
Funkčné poruchy, ktoré sa v poslednom čase prejavili ako „syndróm dráždivého čreva“. Na rozdiel od iných dyskinetických porúch vždy postupuje s bolesťou - to je jej rozdiel. Najčastejšie pacienti s variantom charakterizovaným bolesťou a brušnou distenziou vstupujú do chirurgickej nemocnice a opuch môže byť paroxyzmálny. Diagnóza sa vykonáva elimináciou organickej patológie a nedostatkom laboratórnych zmien. Pri liečbe funkčných porúch sa používa "antispasmodiká", pretože bolesť je do značnej miery spôsobená spazmom. Z liekov, ktoré v poslednom čase pritiahli pozornosť, treba poznamenať, že Duspatalin (mebeverín), ktorý má v terapeutických dávkach priamy blokovací účinok na sodíkové kanály. To znižuje prítok sodíka a zabraňuje sledu udalostí vedúcich k svalovému spazmu (obmedzenie vápnika v bunke), čo prakticky eliminuje vývoj nežiaducich účinkov charakteristických pre anticholinergné lieky pôsobiace cez muskarínové receptory. Máme skúsenosti s liečbou pacientov s Duspatalinom so syndrómom dráždivého čreva a funkčnými poruchami žlčníka a žlčových ciest, vrátane porovnávacích. Účinok liečby, podľa našich údajov, bol 90% a bol potvrdený štúdiou črevnej motility a žlčníka, čo je veľmi dôležité pri absencii nežiaducich účinkov.
Uvedomujeme si, že uvedené nozologické formy nie sú kompletným zoznamom chorôb, ktoré by poskytovali klinický obraz bolesti brucha („akútne brucho“), ale stále predstavujú veľkú časť zistených chorôb a dúfame, že prezentované klinické, patogenetické a diagnostické informácie bude užitočný pre lekárov (terapeut, gastroenterológ, chirurg).
1. Smagin V.G., Minushkin ON.– „Akútne brucho“. Ter. Archív č. 11.1983.86–91.
2. Minushkin ON, Sokolov L.K., Savrasov V.M. et al., „Význam ultrazvukových a röntgenových metód v diagnostike akútnych chirurgických ochorení brucha“. Chirurgia # 2, 1989, 28-32.
3. Briskin B.S., Vertkin A.L., Vovk E.I. et al., „Prehospitalská starostlivosť o chirurgické ochorenia brušných orgánov: akútna bolesť brucha.“ Doktor, č. 6, 2002, 72–77.
4. Henderson D.M.– „Patofyziológia zažívacích orgánov“. Petrohrad, 19976 (preložené z angličtiny)
5. Minushkin ON, Elizavetin G.A., Ardatskaya M.D. - "Liečba funkčných porúch čreva a žlčových ciest, vyskytujúcich sa pri bolesti brucha a nadúvaní". Klinická farmakológia a terapia, 2002, 11, 24-26.