Klinická diagnostika celiakie

Klinická klasifikácia celiakie prešla zmenami, dnes väčšina odborníkov súhlasí s nasledujúcou klasifikáciou:

• Klasické - hlavne gastrointestinálne symptómy.
• Atypické - väčšinou non-gastrointestinálne symptómy, zvyčajne mono-a sympositic.
• Latentné - bez príznakov, napriek charakteristickým zmenám v čreve.

Diferenciálna diagnostika celiakie

Celiakia má komplexný a vysoko variabilný klinický obraz, mnohé ochorenia s léziami črevnej sliznice sú podobné celiakii.

Stavy zahŕňajúce lézie slizníc sú podobné celiakii:

• Tropické sprue;
• HIV enteropatia;
• Stavy kombinovanej imunodeficiencie;
• Poškodenie žiarením;
• Komplikácie chemoterapie;
• Reakcia štep verzus hostiteľ;
• Chronická ischémia;
• Giardiasis (giardiasis);
• Crohnova choroba;
• Eozinofilná gastroenteritída;
• Zollingerov-Ellisonov syndróm;
• Autoimunitná enteropatia;
• Enteropatia spojená s lymfómom T-buniek;
• Žiaruvzdorná sprue;
• Kolagén sprue.

Posledné štyri pravdepodobne súvisia s celiakiou.

Diagnostické testy

Iba endoskopia s biopsiou tenkého čreva a pozitívny sérologický test na celiakiu umožňuje stanoviť diagnózu. Toto je zlatý štandard pre diagnózu.

Úloha endoskopie pri podozrení na celiakiu

Hoci endoskopia je nevyhnutnou podmienkou pre biopsiu čriev, jej citlivosť je nedostatočná na stanovenie všetkých prejavov celiakie.

Typické nálezy s endoskopiou:

• Šupinaté záhyby, brázdy, mozaika;
• Hladké vrásky;
• Menšia veľkosť alebo zmiznutie záhybov s výraznou infiltráciou.

Biopsia čreva

Zlatým štandardom diagnózy celiakie je morfologická štúdia sliznice tenkého čreva spolu s pozitívnou serológiou. Viaceré biopsie sa odoberajú zo strednej a dolnej tretiny dvanástnika. Endoskopia je najvhodnejšia metóda biopsie sliznice tenkého čreva. Aspiračná biopsia (kapsula Crosby) poskytuje vysokokvalitné bioptické vzorky.

Histologické charakteristiky enteropatie gluténu

Celiakia spôsobuje poškodenie sliznice proximálneho tenkého čreva, ktoré sa postupne zmenšuje smerom k distálnym rezom. V závažných prípadoch môžu zmeny dosiahnuť ileum mucosa. Stupeň poškodenia proximálnych častí závisí od závažnosti ochorenia. V latentných prípadoch môžu byť veľmi jemné, s menšími alebo subnormálnymi zmenami detegovateľnými do stredu jejuna. V niektorých prípadoch boli zistené zmeny v žalúdočnej sliznici a konečníku.

Niekedy môže byť lézia dvanástnika a počiatočných častí jejunu veľmi obmedzená, potom môže byť opakovaná biopsia odôvodnená u pacientov s pozitívnymi endomisovými protilátkami (EMA). Toto sa však odporúča len vtedy, ak všetky tri vzorky prvej biopsie vykazujú normálny histologický obraz.

Klasifikácia zmien tenkého čreva pochodom

• Stupeň 0. Preinfiltrovaná sliznica; 5% pacientov s Dühringovou dermatitídou navonok enterálne vzorky vyzerajú normálne.
• Stupeň I. Zvýšenie počtu intraepiteliálnych lymfocytov (IEL) o viac ako 30 na 100 enterocytov.
• Fáza II. Hyperplázia krypty. Ďalšie zvýšenie IEL. Zvýšenie hĺbky krýpt bez zníženia výšky klkov. Tieto zmeny sa pozorovali u 20% pacientov s celiakiou a Dühringovou dermatitídou.
• Fáza III. Vilózna atrofia; A - čiastočné, B - medzisúčet, C - súčet. Tieto zmeny, klasické pre celiakiu, sa vyskytujú u 40% pacientov s Dühringovou dermatitídou a 10 - 20% príbuzných pacientov prvej línie celiakie. Napriek zisteným zmenám v sliznici, u veľkého počtu pacientov je priebeh asymptomatický, a preto sú klasifikované ako subklinické alebo latentné prípady. Choroba môže byť nediagnostikovaná a pripomínajúca ťažkú ​​giardiózu, potravinové alergie u detí, ochorenie štepu proti hostiteľovi, chronickú ischémiu tenkého čreva, tropickú sprue, nedostatok imunoglobulínov a ďalšie imunodeficiencie.
• Fáza IV. Celková atrofia klkov. Toto je posledná fáza ochorenia u veľmi malej skupiny pacientov, ktorí nereagovali na bezlepkovú diétu a u ktorých sa mohli vyvinúť malígne komplikácie. Mohli by hromadiť kolagén v sliznici a submukóznej vrstve (kolagénový sprue, súvisiaci s rozvojom celiakie). Pacienti so štvrtým typom ochorenia zvyčajne nereagujú na liečbu steroidmi, imunosupresíva alebo chemoterapiu.

Všeobecný aspekt diagnózy celiakie

Celiakia sa šíri po celom svete a postihuje približne jednu zo 100 a až 1 z 300 ľudí.

Prevalencia celiakie je takmer identická v rôznych regiónoch sveta - takže pri rovnakej veľkosti ľadovca kolíše len hladina vodorysky.

Vodoryska určuje pomer diagnostikovaných a nediagnostikovaných prípadov. Závisí od: 1) uvedomenia si celiakie, 2) diagnostických schopností a 3) dynamických klinických prejavov (napríklad v dôsledku čiastočného dodržiavania diéty).

V rozvojových krajinách je vrchol ľadovca (počet klinicky diagnostikovaných prípadov) pravdepodobne oveľa menší.

Rozsah diagnostických operácií, v závislosti od dostupných zdrojov, sa môže líšiť od zlatého štandardu, vrátane endoskopie, po ktorej nasleduje enterická biopsia a špeciálnych sérologických testov na potvrdenie alebo odhalenie ochorenia, do situácie, keď sa s dostupnými možnosťami vykoná len minimum.

Ak biopsia nie je možná, „jediná sérologia“ zostáva cenovo dostupnou metódou na diagnostiku celiakie, navyše sérologické testy sú lacnejšie ako endoskopia a biopsia.

Pri absencii biopsie sú kritériami pre celiakiu:

• prítomnosť autoprotilátok;
• Závislosť AT titra od gluténu;
• existujúce klinické symptómy;
• redukciu symptómov a titrov AT na transglutaminázu na bezlepkovú diétu;
• zlepšenie rastu detí na bezlepkovej diéte.

Najjednoduchší a najlacnejší test na konci - ELISA. Akonáhle bude k dispozícii dostatočne citlivý a špecifický IgA anti-tTG test, bude ideálny pre zaostalé regióny.

V niektorých geografických oblastiach, so zníženou dostupnosťou diagnostických testov, sú klinické aspekty stále dôležitejšie. Bezlepková diéta na báze ryže a kukurice je dôležitým záverečným krokom pri potvrdzovaní diagnózy celiakie.

Diagnóza celiakie v štádiách:

1. Autoprotilátky a endoskopia s biopsiou z tenkého čreva (zlatý štandard).
2. Endoskopia s biopsiou tenkého čreva.
3. autoprotilátky:
   - EMA alebo anti-tTG alebo oboje (v závislosti od schopností a skúseností);
   - ELISA.
4. Diagnóza je založená na údajoch kliniky s jej dynamikou po ryžovej a kukuričnej diéte.

Hoci endoskopia je dôležitým diagnostickým testom na celiakiu, nemala by byť jedinou. Prítomnosť príznakov atrofie sliznice tenkého čreva môže byť ukazovateľom celiakie len v miestach jej širokej distribúcie av iných krajinách môže byť príznakom iných chorôb: tropický sprue, podvýživa, ochorenie ťažkého reťazca atď.

Tento postup je však veľmi dôležitý pri zvýšených sérových markeroch pre celiakiu. V tomto prípade musí byť endoskopik pozorný a vykonávať biopsiu tenkého čreva.

Použitie sérových protilátok na diagnostikovanie celiakie

• IgA endomické protilátky (IgA EMA, najvyššia diagnostická presnosť);
• IgA tkanivové transglutaminázové protilátky (IgA tTG);
• IgA antigliadínové protilátky (IgA AGA);
• IgG antigliadínové protilátky (IgG AGA).

Sérologické štúdie možno rozdeliť do dvoch skupín na základe kontrolných antigénov:

• Anti-tTG protilátkový test;
• Testujte protilátky proti antigliadínu.

IgA (EMA) - IgA endomické protilátky, viažuce sa na endomysium, spojivové tkanivo okolo hladkých svalov, tvoria charakteristický vzor, ​​ktorý je vizualizovaný pomocou nepriamej fluorescencie. Výsledok testu je jednoducho hodnotený ako pozitívny alebo negatívny, pretože aj nízke sérové ​​titre protilátok sú špecifické pre celiakiu. Kontrolný antigén je identifikovaný ako tkanivová transglutamináza (tTG alebo transglutamináza 2). IgA endomické protilátky majú miernu citlivosť a špecificitu pre neliečenú aktívnu celiakiu.

Protilátky proti tkanivovým transglutaminázam (IgA tTG) - antigén, proti ktorému endominačné protilátky - transglutamináza. Anti-tTG protilátky sú vysoko citlivé a špecifické pre diagnózu celiakie.

Test enzýmovej imunosorbentnej analýzy (ELISA) na IgA anti-tTG protilátky je v súčasnosti široko dostupný, ľahko sa vykonáva, menej závislý od výskumníka, lacnejší ako testy na detekciu IgA endomických protilátok. Diagnostická presnosť IgA anti-tTG imunitných testov je vyššia kvôli použitiu humánneho tTG namiesto predtým ne-ľudských TG preparátov.

Testy s antigliadínovými protilátkami (IgA AGA a IgG AGA) - gliadíny - to sú hlavné proteíny nachádzajúce sa v pšenici a patriace do skupiny gluténu. Vyčistený gliadín je ľahko dostupný a používa sa ako antigén pre test ELISA na stanovenie sérových antigliadínových protilátok. Sérové ​​protilátky proti antiglyadínu sú často zvýšené u neliečených pacientov a tieto testy sa používajú na diagnostiku niekoľko rokov.

Hoci tieto testy majú miernu citlivosť a špecificitu, v porovnaní s vyššie uvedenými testami IgA, preukázali svoju hodnotu pri skríningu ochorenia vo všeobecnej populácii.

Testy AGA boli stručne odporúčané ako povinné z dôvodu ich nízkej citlivosti a špecifickosti.

Diferenciálna diagnostika celiakie

Celiakia (gluténová enteropatia) je chronické autoimunitné ochorenie spôsobené poruchou tolerancie na glutén, čo vedie k zápalu sliznice tenkého čreva a malabsorpčného syndrómu.

Lepek - skupina bielkovín obsiahnutých v pšenici, raži, jačmeni. Toxický účinok gluténu je spôsobený látkou L-gliadín, ktorá je jej súčasťou. V tenkom čreve pacientov s celiakiou je detekovaná atrofia klkov, ktorá je obnovená, keď je glutén vylúčený zo stravy. U pacientov s celiakiou sa našli HLA-DQ2 alebo HLA-DQ8 haplotypy.

Symptómy ochorenia sú: hnačka, steatorea, malabsorpčný syndróm, úbytok hmotnosti; príznaky multivitamínového deficitu (anémia, glositída, stomatitída, osteomalácia, osteopénia, osteoporóza). Približne 10% pacientov má herpetiformnú dermatitídu.

Diagnóza je stanovená na základe prejavov ochorenia; údaje z laboratórnych testov (zvýšené titre protilátok proti gliadene; hladiny protilátok proti endomyozínu buniek hladkého svalstva a tkanivovej transglutaminázy); výsledky zobrazovacích vyšetrení (ultrazvuk, CT, MRI, endoskopické a rádiografické štúdie tenkého čreva) a biopsia tenkého čreva (atrofia klkov, hyperplázia krýpt).

Liečba celiakie je určenie bezlepkovej diéty; použitie kortikosteroidov a komplexov vitamínov a minerálov.

Klasifikácia celiakií
Typická forma celiakie.

Charakterizovaný vývojom ochorenia v ranom detstve. Hlavnými prejavmi celiakie sú: hnačka s polyfecaliou a steatorea, strata hmotnosti, spomalenie rastu.

Rozmazaná forma celiakie.

Vyznačuje sa prítomnosťou extraintestinálnych prejavov celiakie (anémie z nedostatku železa, hemoragického syndrómu, osteoporózy, polyartralgie).

Latentná forma celiakie.

Dlhodobo pokračuje subklinicky. Prvýkrát sa prejavuje u dospelých pacientov (ženy vo veku 30-40 rokov; muži; 40-50 rokov) alebo starších.

Epidemiológia celiakie

Výskyt celiakie je v rôznych regiónoch odlišný. Najväčší počet prípadov ochorenia je zaznamenaný v krajinách západnej Európy (najmä vo Fínsku, Írsku), Austrálii a Južnej Amerike - 1: (80-340) populácie. Takže v juhozápadnej časti Írska je toto číslo 1: 150 obyvateľov a v porovnaní so Severnou Amerikou 1: 5000; najmä v USA - 1: (4700-6000) obyvateľstva. Medzi obyvateľmi Číny, Japonska, krajín Afriky a Blízkeho východu sa celiakia takmer nenachádza.

Genetické faktory hrajú dôležitú úlohu vo vývoji celiakie. U 10-15% členov rodiny (príbuzní prvého stupňa) pacientov s celiakiou sa zistili zmeny v tenkom čreve.

Toto ochorenie sa prejavuje v detstve (spravidla vo veku 9-18 mesiacov), môže však nastať neskorší nástup ochorenia (u žien vo veku 30-40 rokov; u mužov vo veku 40-50 rokov) alebo u starších ľudí. Ženy s celiakiou viac ako muži 2 krát. Úmrtnosť na celiakiu u pacientov, ktorí nespĺňajú bezlepkovú diétu, je 10–30%. Na pozadí stravy je toto číslo menej ako 1%. U pacientov s celiakiou je zvýšené riziko vzniku črevných lymfómov (vyskytujúcich sa v 6-8% prípadov, hlavne u ľudí starších ako 50 rokov) a črevných adenokarcinómov.

• Kód pre ICD-10 celiakiu (gluténová enteropatia): K90,0

Etiológia a patogenéza

Celiakia je chronické ochorenie spôsobené poruchou tolerancie na glutén, čo má za následok zápal sliznice tenkého čreva a malabsorpčného syndrómu. Glutén - skupina bielkovín obsiahnutých v pšenici, raži, jačmeni, ovse. Zloženie gluténu zahŕňa toxickú látku L-gliadín.

Príčiny celiakie

Medzi príčiny celiakie patria genetické a imunologické faktory.

Úloha genetických faktorov pri rozvoji celiakie je potvrdená patologickými zmenami v tenkom čreve, ktoré sú charakteristické pre celiakiu, ktoré možno identifikovať u 10-15% členov rodiny (príbuzných prvého stupňa) pacientov. U pacientov s celiakiou sa detegujú haplotypy HLA-DQ2 (v 90-95% prípadov) alebo HLA-DQ8 (v 5-10% prípadov).

Medzi ľuďmi v Číne, Japonsku, Afrike a na Blízkom východe prakticky neexistuje celiakia a je zriedkavé nájsť ľudí s HLA-DQ2 alebo HLA-DQ8 v týchto regiónoch.

Na T-lymfocytoch pacientov s celiakiou sa detegujú epitopy s afinitou pre glutén. V krvi pacientov s celiakiou sa zvyšujú titre protilátok proti gliadene; Detekujú sa protilátky proti endomyozínu buniek hladkého svalstva a tkanivovej transglutaminázy.

Mnohí pacienti s celiakiou majú systémové ochorenia: herpetiformnú dermatitídu (vezikuly v lakťoch a zadku, sprevádzané silným svrbením), diabetes typu I (5,4% prípadov), ochorenie spojivového tkaniva (7,2% pacientov), ​​autoimunitnú tyreoiditídu (u 5,4% pacientov), ​​Sjogrenov syndróm (v 3,3% prípadov); juvenilnej reumatoidnej artritídy (v 3% prípadov).

Glutén sa viaže na špecifické receptory enterocytov, interaguje s interepiteliálnymi lymfocytmi a lymfocytmi lamina propria sliznice tenkého čreva. Výsledné lymfokíny a protilátky poškodzujú enterocyty villus. V dôsledku škodlivého pôsobenia gliadínu je sliznica atrofovaná a infiltrovaná imunokompetentnými bunkami (CD8 + T-lymfocyty). Atrofia je charakterizovaná vymiznutím hyperplázie klkov a krýpt a vedie k malabsorpčnému syndrómu.

Subtotálna atrofia klkov u dospelých je takmer vždy spojená s celiakiou. Fokálna atrofia klkov môže byť výsledkom chorôb, ako sú: akútna vírusová a bakteriálna enteritída, giardiáza, syndróm nadmerného rastu baktérií, hypogamaglobulinémia, intolerancia kravského mlieka, bravčové mäso; lymfóm, Whippleova choroba, HIV-enteropatia, hladovanie.

Pri celiakii sa môžu vyskytnúť také zmeny, ako je výrazná infiltrácia povrchu a nerovnomerný epitel s lymfocytmi, ako aj vlastné krvné doštičky s lymfocytmi a plazmatickými bunkami.

Patologické zmeny v tenkom čreve, charakteristické pre celiakiu, sa zisťujú hlavne v jejunume. Na pozadí bezlepkovej diéty tieto poruchy vymiznú v priebehu 3-4 mesiacov u 85% pacientov. Opakovaná biopsia sa preto vykonáva po 6 mesiacoch. po začatí takejto diéty.

Klinika a komplikácie

Symptómy celiakie sú: hnačka, steatorea, strata hmotnosti, malabsorpčný syndróm, príznaky proteínu, multivitamín, nedostatok minerálov (anémia, glositída, stomatitída, osteomalacia, osteopénia, osteoporóza).

Vlastnosti celiakie u detí a dospelých

Existujú znaky prejavov celiakie u detí a dospelých.

U detí sa ochorenie prejavuje zvyčajne vo veku 9-18 mesiacov. Hlavnými prejavmi celiakie sú: hnačka s polyfecaliou a steatorea, úbytok hmotnosti. Často je to zakrpatený rast a vývoj dieťaťa.

Výskyt malabsorpčných symptómov u dospelých môže vyvolať infekcie, tehotenstvo a chirurgické zákroky.

Po mnoho rokov môžu byť pacienti s celiakiou rušení ospalosťou, nadúvaním, rachotom, plynatosťou, hojnosťou, penivosťou, s nestrávenými časticami potravy až 5-krát alebo viackrát denne. V niektorých prípadoch môže byť hnačka neprítomná alebo prerušovaná; možné zápchy. Môžu sa vyskytnúť závažné prejavy malabsorpčného syndrómu: vyčerpanie, nedostatok bielkovín (hypoproteinémia, edém, ascites, endokrinné poruchy), hypokalcémia s rozvojom systémovej osteoporózy, kŕče, bolesť svalov a kostí, anémia nedostatku železa, polyhypovitaminóza.

U pacientov s celiakiou sa často vyvíjajú aftózne vredy. Približne 10% pacientov má herpetiformnú dermatitídu (vezikuly v lakťoch a zadku, sprevádzané silným svrbením).

Formy klinického priebehu celiakie

Existujú typické, vymazané a latentné klinické formy celiakie.

Typická forma celiakie

Charakterizovaný vývojom ochorenia v ranom detstve. Hlavnými prejavmi celiakie sú: hnačka s polyfecaliou a steatorea, strata hmotnosti, spomalenie rastu.

Rozmazaná forma celiakie

Vyznačuje sa prítomnosťou extraintestinálnych prejavov celiakie (anémie z nedostatku železa, hemoragického syndrómu, osteoporózy, polyartralgie).

Latentná forma celiakie

Dlhodobo pokračuje subklinicky. Prvýkrát sa prejavuje u dospelých pacientov (u žien - 3-4 roky; u mužov - v 4-5 desaťročiach života) alebo u starších ľudí.

U pacientov s celiakiou existuje riziko črevných lymfómov (vyskytujú sa v 6-8% prípadov a väčšinou u ľudí starších ako 50 rokov). Podozrenie na nádor, keď sa opakuje celiakia na pozadí bezlepkovej diéty, objavenie sa bolesti v bruchu, úbytok hmotnosti.

Pacienti s celiakiou majú zvýšené riziko adenokarcinómu.

Miera prežitia pacientov s celiakiou komplikovanou malígnymi neoplazmami je 9 mesiacov. Pre porovnanie, 50% pacientov s primárnymi črevnými lymfómami prežije 5 rokov.

Táto komplikácia je charakterizovaná horúčkou, vznikom akútnej bolesti brucha, úbytkom hmotnosti. Môže spôsobiť anémiu a syndróm nadmerného rastu baktérií. V priebehu patologického procesu dochádza k krvácaniu a perforácii tenkého čreva.

V zriedkavých prípadoch môže byť refraktérna anémia nedostatku železa jedinou známkou celiakie.

Pacienti s celiakiou majú často oneskorený sexuálny vývoj; ženy majú amenoreu.

Schopnosť otehotnieť u žien s celiakiou au mužov. V prípade tehotenstva je pravdepodobnosť potratu vysoká.

U pacientov s celiakiou sa zistili známky multivitamínu (hlavne vitamíny rozpustné v tukoch A, E, D, K): glositída, afthae, "prilepené", osteomalácia, osteoporóza, hypoprotrombinémia (ako výsledok, tendencia krvácania). Neurologické poruchy spôsobené nedostatkom vitamínov sú: záchvaty, ataxia.

Celiakia je príčinou hypersplenizmu a rozvoja atrofie sleziny v 30-50% prípadov.

Ortostatická hypotenzia sa vyskytuje u 70% pacientov s celiakiou.

Diferenciálna diagnóza celiakie by sa mala vykonávať s týmito ochoreniami:

• Syndróm nadmerného rastu baktérií.
• Crohnova choroba.
• Whippleova choroba
• Cytomegalovírusová kolitída.
• Eozinofilná gastroenteritída.
• Tubercular alebo otiflit.
• Častá premenná hypogamaglobulinémia.
• Giardiasis.
• Pri objasňovaní príčiny vývoja pacientov s hypoalbuminémiou, hypokalcémiou, hypokalémiou je potrebné mať na pamäti možnosť hypomagnezémie.
• Hypotyreóza.
• Zápalové ochorenie čriev.
• Anémia s nedostatkom železa.
• Syndróm dráždivého čreva.
• Lymfómy.
• Badda Chiari syndróm.
• Cirhóza pečene.
• Chronické srdcové zlyhanie.
• Hemochromatóza.
• Hirschsprungova choroba.
• Akútna a chronická pankreatitída.
• Tropické sprue.
• Anorexia nervosa.

diagnostika

Celiakia môže byť podozrivá na základe sťažností pacientov na podráždenosť, anorexiu, hnačku, stratu svalovej hmoty; zhoršený vývoj v detstve, retardácia rastu v detstve, podvýživa u dospelých.

• Diagnostické ciele
  • Stanovte a potvrďte prítomnosť celiakie.
  • Identifikujte prítomnosť komplikácií celiakie.
• Spôsoby diagnostikovania celiakie
  • Lekárska anamnéza a sťažnosti od pacienta

    Pri zbere histórie je dôležité venovať pozornosť veku sťažností. Ochorenie sa často prejavuje v detstve (zvyčajne vo veku 9-18 mesiacov), ale môže sa vyskytnúť neskorší nástup ochorenia (u žien vo veku 30-40 rokov u mužov vo veku 40-50 rokov).

    Hlavnými prejavmi ochorenia u detí sú: hnačka s polyfecaliou a steatorea, úbytok hmotnosti. Často dochádza k spomaleniu rastu.

    "Atypické symptómy" prejavu celiakie sú charakteristické pre staršie deti a dospelých. Patrí medzi ne: spomalenie rastu u pacientov bez hnačky, anémia (anémia nedostatku železa v zriedkavých prípadoch môže byť jediným príznakom ochorenia), osteopénia alebo osteoporóza, krvácanie, chronická hepatitída, hypoplazia zubnej skloviny, epilepsia (kalcifikácie sa nachádzajú v mozgu), oneskorený sexuálny vývoj,

    Úloha genetických faktorov pri rozvoji celiakie je potvrdená patologickými zmenami v tenkom čreve, ktoré sú charakteristické pre celiakiu, ktoré možno identifikovať u 10-15% členov rodiny (príbuzných prvého stupňa) pacientov. Preto pri zbere histórie je potrebné stanoviť prítomnosť prípadov celiakie v rodine pacienta. Podozrenie môže nastať, ak je napríklad jeden z príbuzných alergický na pšenicu.

    Okrem toho, mnohí pacienti s celiakiou majú systémové ochorenia: herpetiformnú dermatitídu (vezikuly v lakte a zadku, sprevádzané silným svrbením), diabetes typu I (v 5,4% prípadov), ochorenie spojivového tkaniva (u 7,2% pacientov) autoimunitnú tyreoiditídu (u 5,4% pacientov), ​​Sjogrenov syndróm (v 3,3% prípadov); juvenilnej reumatoidnej artritídy (v 3% prípadov); Downov syndróm (10% prípadov), Turner (5% prípadov) a Williams (3% prípadov).

    Počas fyzického vyšetrenia pacientov s celiakiou sa zisťujú črevné a extraintestinálne symptómy celiakie.

    Intestinálne symptómy celiakie
    Hnačka.

    Hlavným prejavom celiakie je hnačka. V niektorých prípadoch môže byť hnačka neprítomná alebo prerušovaná. Po mnoho rokov môžu byť pacienti s celiakiou rušení hojným, penivým, časticami nestráveného jedla, stolicami až 5-krát alebo viackrát denne.

    Pri chronickej hnačke pacienti vykazujú známky dehydratácie: suchá koža a sliznice očí a úst. S dlhým, závažným priebehom ochorenia sa vyvinie periférny edém a ascites.

    Steatorea je spôsobená malabsorpčným syndrómom, pri ktorom sa veľké množstvo tuku vylučuje stolicou.

    Nadúvanie nastáva v dôsledku zvýšenej tvorby plynu v čreve. Tento symptóm sa vyvíja v dôsledku nahromadenia nestrávených a neabsorbovaných potravín v črevách av dôsledku toho nadmerného rastu bakteriálnej flóry.

    Úbytok hmotnosti.

    Kvôli malabsorpčnému syndrómu. Deti sú zakrpatené alebo zakrpatené.

    Všeobecná slabosť a únava sú spôsobené podvýživou a nedostatkom multivitamínu. Okrem toho sa svalová slabosť vyskytuje v dôsledku hypokalémie.

    Vyskytujú sa s výskytom komplikácií celiakie (ulcerózna eunitída, malígne neoplazmy v čreve).

  Extraintestinálne príznaky celiakie
  Chudokrvnosť.

  Anémia sa vyskytuje v dôsledku absorpcie železa a kyseliny listovej. S nedostatkom železa sa vyvíja anémia nedostatku železa. V niektorých prípadoch môže byť anémia s nedostatkom železa jedinou známkou celiakie. Keď sa podieľa na patologickom procese ileu, je narušená absorpcia vitamínu B. ₁₂, dochádza k megaloblastickej anémii.

  Rozvíja sa ako dôsledok nedostatku protrombínu spôsobeného nedostatkom vitamínu K. Na koži pacientov sa vyskytuje ekchymóza.

  Je to dôsledok nedostatku vitamínu D, hypokalcémie a hypomagnezémie.

  Vyvinutý ako výsledok hypokalcémie a nedostatku vitamínu B. ₁₂. Prejavuje sa svalovou slabosťou, parestéziou s poruchami citlivosti, ataxiou. Môžu sa vyskytnúť záchvaty (u pacientov sa zistilo, že majú kalcifikáciu v mozgu). U pacientov s hypokalcémiou sú príznaky Khvostek a Trusso pozitívne.

  Zmeny v koži.

  U pacientov s celiakiou sa často vyvíjajú aftózne vredy. Približne u 10% pacientov sa zistila dermatitis herpetiformis. Vesikuly sa vyvíjajú v oblasti lakťov a zadku, sprevádzané silným svrbením.

  Nedostatok multivitamínu a proteínov.

  Existujú príznaky nedostatku multivitamínu: glositída, stomatitída, afty, "zadyed".

  Ženy môžu mať amenoreu. Schopnosť otehotnieť u žien s celiakiou au mužov. Ak prišlo tehotenstvo, potom je pravdepodobnosť potratov vysoká.

  Celiakia spôsobuje atrofiu sleziny v 30-50% prípadov.

  Ortostatická hypotenzia sa zistila u 70% pacientov s celiakiou.

  Anémia sa vyskytuje v dôsledku absorpcie železa a kyseliny listovej. S nedostatkom železa sa vyvíja anémia nedostatku železa. V niektorých prípadoch môže byť anémia s nedostatkom železa jedinou známkou celiakie. Keď sa podieľa na patologickom procese ileu, je narušená absorpcia vitamínu B. ₁₂, dochádza k megaloblastickej anémii. Úplnejší krvný obraz.

  Je zistený predĺžený protrombínový čas (spôsobený nedostatkom vitamínu K).

  Pri biochemickej analýze krvi u pacientov s celiakiou sa znižujú ukazovatele železa, vápnika, draslíka, horčíka, celkového cholesterolu a albumínu. Vyvíja sa metabolická acidóza. Zvyšuje sa aktivita alkalickej fosfatázy.

  V krvi pacientov s celiakiou sa zvyšujú titre protilátok proti gliadene; Detekujú sa protilátky proti endomyozínu buniek hladkého svalstva a tkanivovej transglutaminázy.

  Detekcia antigliadínových protilátok (IgG a IgA) a protilátok proti tkanivovej transglutamináze indikuje celiakiu. Stanovenie týchto ukazovateľov sa robí pomocou ELISA. Citlivosť testu - 100%, špecifickosť - 95 - 97%.

  Špecifickosť metódy detekcie protilátok (IgA) pre endomyozín je 100%. Je však dôležité si uvedomiť, že stanovenie titrov protilátok (IgA) na endomyozín sa nevykonáva u detí mladších ako 2 roky a môže viesť k falošne pozitívnym výsledkom v 2–3% prípadov u pacientov so selektívnym deficitom IgA.

  Vyhodnotenie absorpčnej funkcie tenkého čreva sa uskutočňuje pomocou D-xylózového testu. Pacient berie 25 g D-xylózy a potom moč odoberá 5 hodín. Ak nie sú narušené procesy absorpcie v tenkom čreve, potom by množstvo uvoľneného D-xylózy malo byť najmenej 5 g. Pri celiakii tento indikátor klesá.

  Vykonáva sa na posúdenie absorpcie vitamínu B ₁₂. Normálny po užití označeného vitamínu B ₁₂ ukazovatele jeho vylučovania močom počas dňa sú najmenej 10%. Ukazovatele denného vylučovania vitamínu B ₁₂ s močom pod 5% znamená porušenie jeho absorpcie v tenkom čreve.

  V 90% prípadov sa zistí steatorea. Obsah tuku sa stanovuje vo výkaloch zozbieraných do 72 hodín. Normálne je tento indikátor 7 g. S celiakiou sa môže zvýšiť až na 50 g. Podrobnejšia všeobecná analýza výkalov.

  Uskutočňujú sa prehľadné obrazy brušnej dutiny a enteroklyzaru. Enteroklýza je röntgenové vyšetrenie, pri ktorom sa v tenkom čreve umiestni suspenzia bária a vzduch. Tento postup umožňuje získať röntgenový obraz poškodenia sliznice tenkého čreva.

  Na vykonanie prieskumných snímok pacient prehltne 300-450 ml suspenzie bária; na enterolýzu - 600-800 ml.

  V priebehu výskumu je možné odhaliť zhrubnutie záhybov mukóznej membrány jejuna, čo je zníženie skladania v proximálnom ileu. Pri ťažkej chorobe sa vizualizuje atrofia sliznice jejunálnej steny, hypertrofia iley.

  V 25% prípadov sa počas týchto štúdií nezistili patologické zmeny v tenkom čreve. U 26% pacientov s celiakiou sa zistila flokulácia (strata flokulentného sedimentu) suspenzie bária. V 10% prípadov sa vizualizuje ulcerózna duodenitída; u 20% pacientov - invaginácia.

  U pacientov s celiakiou sú vizualizované: expanzia čreva (prevažne stredné a distálne jejunum), retencia tekutín, flokulácia bária, zahusťovanie záhybov sliznice, predĺženie času prechodu obsahu cez črevo, invaginácia, mezenterická a retroperitoneálna lymfadenopatia, hyposplenizmus.

  U 29% dospelých pacientov sa v tenkom čreve nevyskytujú žiadne patologické zmeny. Zvyšní pacienti s celiakiou sú vizualizovaní: intestinálna dilatácia, zahusťovanie záhybov sliznice, invaginácia, mezenterická a retroperitoneálna lymfadenopatia, hyposplenizmus.

  U dospelých pacientov s celiakiou sa zistilo: zvýšenie objemu tekutiny v lúmene tenkého čreva, mierna dilatácia tenkého čreva, zvýšená peristaltika, ako aj zahusťovanie stien, zvýšené mezenterické lymfatické uzliny, steatóza pečene, voľná tekutina v brušnej dutine.

  U malých detí a počas tejto štúdie je možné identifikovať zvýšenú peristaltiku, príznaky ascitu, tekutiny v perikarde, zmeny v štruktúre tkaniva pečene.

  Vykonáva sa na vizualizáciu duodenálnej sliznice a odber bioptického materiálu.

  Táto štúdia sa vykonáva na potvrdenie diagnózy a na posúdenie účinnosti liečby. Skúmajú sa bioptické vzorky sliznice distálneho duodena alebo jejuna.

  U pacientov s celiakiou sa zistí atrofia klkov (celkom, ale nie vždy), rast krýpt a zápalová infiltrácia vlastnej slizničnej vrstvy. Subtotálna atrofia klkov u dospelých je takmer vždy spojená s celiakiou. Fokálna atrofia klkov môže byť výsledkom chorôb, ako sú: akútna vírusová a bakteriálna enteritída, giardiáza, syndróm nadmerného rastu baktérií, hypogamaglobulinémia, intolerancia kravského mlieka, bravčové mäso; lymfóm, Whippleova choroba, HIV-enteropatia, hladovanie.

  U 85% pacientov sú patologické zmeny v tenkom čreve obnovené 3-6 mesiacov po začiatku bezlepkovej diéty. Opakovaná biopsia sa preto vykonáva po 6 mesiacoch. po začatí takejto diéty.

  Deti s celiakiou potrebujú test potu na vylúčenie cystickej fibrózy.

  Pacienti so slabou odpoveďou na bezlepkovú diétu a nedostatočný účinok hormonálnej liečby kortikosteroidmi sa ďalej skúmajú, aby sa vylúčila giardiáza, Crohnova choroba, lymfóm, divertikulóza a adenokarcinóm.

  Mnohí pacienti s celiakiou majú systémové ochorenia (v týchto prípadoch je potrebné vykonať vyšetrenie s prihliadnutím na existujúcu patológiu):

  • dermatitis herpetiformis (vezikuly v lakte a zadku, sprevádzané silným svrbením),
  • diabetes typu I (5,4% prípadov),
  • ochorenia spojivového tkaniva (u 7,2% pacientov),
  • autoimunitnej tyreoiditídy (u 5,4% pacientov),
  • Sjogrenov syndróm (3,3% prípadov)
  • juvenilnej reumatoidnej artritídy (v 3% prípadov),
  • Downov syndróm (10% prípadov)
  • Turnerov syndróm (v 5% prípadov)
  • Williamsov syndróm (3% prípadov).

  liečba

  • Ciele liečby celiakie
    • Eliminácia malabsorpčného syndrómu.
    • Normalizácia telesnej hmotnosti.
    • Prevencia a liečba komplikácií.
  • Metódy liečby celiakie
    • Diétna terapia

      Hlavnou metódou liečby celiakie je bezlepková diéta, ktorá sa musí dodržiavať počas celého života pacienta. U 85% pacientov poskytuje bezlepková diéta dobrý terapeutický účinok, hoci histologická obnova sliznice tenkého čreva sa vyskytuje najskôr 3-6 mesiacov.

      Hlavným princípom diétnej terapie pri celiakii je vylúčenie všetkých produktov obsahujúcich glutén. Medzi takéto produkty patria všetky produkty, ktoré zahŕňajú jačmeň, proso, pšenicu, raž a ovos. Táto skupina zahŕňa špecifikované obilniny, biely a čierny chlieb, cestoviny, knedle, palacinky, koláče, pečivo, sušienky, perník, zmrzlinu, pudingy. Obilniny neznesiteľné pre pacientov s celiakiou sa nachádzajú v niektorých alkoholických nápojoch (pivo, whisky), v rýchlych polievkach, instantných kávových nápojoch. Múka môže byť pridaná do zloženia jogurtov, glazúrovaných syrov, klobás, klobás a syrov, syrov, konzervovaného tovaru, kečupov, omáčok.

      Prečítajte si viac: Lekárska výživa pre celiakiu. U pacientov s celiakiou sa vyvíja špeciálna diéta č.

    Liečba liekmi

    Liečba liekmi sa predpisuje pacientom s celiakiou v prítomnosti komplikácií ochorenia alebo v neprítomnosti účinku bezlepkového.

    Pri absencii účinku bezlepkovej diéty sa pacientom predpisujú lieky s kortikosteroidmi.

    Prednizolón (Prednizolón) sa používa u dospelých perorálne v dávke 30-40 mg / deň; u detí 1 mg / kg / deň (maximálne 30 mg / deň). Priebeh liečby je 6-8 týždňov.

    Podľa indikácií je pacientom s celiakiou predpísaná parenterálna výživa; Zavedú sa roztoky proteínov a tukov, koriguje sa elektrolytová nerovnováha a poruchy acidobázického stavu.

    Užívanie železa a kyseliny listovej sa odporúča v prítomnosti anémie (pred normalizáciou biochemických parametrov).

    Glukonát vápenatý (tabak glukonát vápenatý) S hypokalcémiou sa predpisuje na 6-12 tab / deň. s mesačným monitorovaním sérového vápnika.

  Taktika riadenia pacienta s celiakiou

  Po počiatočnej liečbe pacienta s celiakiou sa má ďalšie lekárske vyšetrenie a vyšetrenie (všeobecný a biochemický krvný test, výkaly) vykonať najskôr po 3-4 mesiacoch.

  U 85% pacientov poskytuje bezlepková diéta dobrý terapeutický účinok, hoci histologická obnova sliznice tenkého čreva sa vyskytuje najskôr 3-6 mesiacov. Opakovaná biopsia sa vykonáva po 6 mesiacoch. po začatí takejto diéty. Testovanie s gluténom sa neodporúča.

  Pacienti s celiakiou, ktorí sú korigovaní bezlepkovou diétou, sú každoročne podrobení vyšetreniu. Vykonávajú nasledujúce štúdie: všeobecný a biochemický krvný test; vyšetrenie výkalov; stanovia sa imunologické parametre, vykonajú sa vizualizačné metódy vyšetrenia. V neprítomnosti úplnej remisie ochorenia sa vykoná biopsia sliznice dvanástnika alebo jejunum.

  Absencia výrazného zlepšenia stavu pacienta na pozadí bezlepkovej diéty počas prvých 3 mesiacov po začiatku liečby môže byť zapríčinená nasledujúcimi dôvodmi: nedodržanie bezlepkovej diéty v plnej miere; prítomnosť komorbidít (nedostatok disacharidázy, giardiáza, Addisonova choroba, nedostatok kyseliny listovej, železo, vápnik, horčík, lymfómy tenkého čreva, ulcerózna eunitída, hypogamaglobulinémia).

  Udržiavanie pacientov so slabou odozvou na bezlepkovú diétu

  V prvom rade je potrebné vylúčiť všetky výrobky obsahujúce glutén. Ak je podozrenie na nedostatok laktázy, všetky mliečne výrobky by mali byť vylúčené na 4 týždne.

  Štúdia o lambbióze. Metronidazol (Trichopol, Flagil) sa podáva raz (aj keď nebola zistená Giardia).

  Vykonáva sa korekčná liečba možných nedostatkov (železo, vápnik, horčík, draslík, vitamíny).

  Na vylúčenie Crohnovej choroby, lymfómu, divertikulózy a adenokarcinómu sa vykoná röntgenové vyšetrenie tenkého čreva bariom.

  Liečba prednizónom (Prednizolón) sa predpisuje pri 30-40 mg / deň, ak sú vylúčené všetky ostatné príčiny slabej odpovede na bezlepkovú diétu.

  Úplná remisia s adekvátnou liečbou sa prejaví do 3 mesiacov. od začiatku liečby. Po 3 mesiacoch po začiatku hormonálnej terapie sa vykoná opakovaná biopsia duodenálnej sliznice.

  Pacienti so slabou odozvou na bezlepkovú diétu sa podrobia dispenzárnemu vyšetreniu a vyšetreniu najmenej dvakrát ročne.

  Celiakia

  Diferenciálna diagnostika

  POZRI VŠETKO

  Peptická duodenitída

  Pacienti majú chronickú alebo opakujúcu sa bolesť brucha alebo nepríjemné pocity v hornej časti brucha, ktoré sú zvyčajne spojené s jedlom. Môže byť v minulosti užívanie nesteroidných protizápalových liekov a použitie antacidných liekov na zmiernenie nepohodlia.

  Peptická duodenitída je spojená s poškodením kyseliny a vedie k spektru histologických zmien v sliznici, ktoré môžu byť ťažko odlíšiteľné od toho pozorovaného pri celiakii. [50] Jeffers MD, Hourihane DO. Celiakia s histologickými vlastnosťami peptickej duodenitídy: hodnota hodnotenia intraepiteliálnych lymfocytov. J Clin Pathol. 1993 May; 46 (5): 420-4. http://jcp.bmj.com/content/46/5/420.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8320322?tool=bestpractice.com Z tohto dôvodu sa musia vykonať obe biopsie v dvanástnikovej žiarovke, ako aj v druhej alebo tretej časti dvanástnika (relatívne chránené pred poškodením peptiou). Biopsie banky a distálneho duodena by mali byť zamerané na patologické vyšetrenie v oddelených nádobách.

  Crohnova choroba

  Crohnova choroba môže postihnúť akúkoľvek časť gastrointestinálneho traktu a symptómy môžu byť veľmi variabilné.

  Klasické histologické nálezy zahŕňajú granulomy, vredy a akútne a chronické zápaly, ktoré sa často šíria cez všetky vrstvy črevnej steny.

  Sérologické vyšetrenie tkanivovej transglutaminázy je zvyčajne negatívne a na glutén by nemala reagovať.

  Celiakia (K90.0)

  Verzia: Adresár chorôb MedElement

  Všeobecné informácie

  Stručný opis

  Celiakia je chronická geneticky podmienená choroba charakterizovaná pretrvávajúcou neznášanlivosťou gluténu s rozvojom hyperregeneratívnej reverzibilnej atrofie sliznice tenkého čreva as ním spojeného malabsorpčného syndrómu.
  .

  Lepek je skupina bielkovín nachádzajúcich sa v pšenici, jačmeni, ovse a raži vo forme lepku. Najtoxickejšou zložkou je alfa gliadín. Abnormálna citlivosť na lepok spôsobuje poškodenie sliznice tenkého čreva a zápalovú reakciu, ktorá počas dlhého obdobia spôsobuje postupnú atrofiu klkov.

  klasifikácia

  V závislosti od klinického obrazu sa rozlišujú tieto formy:

  1. Klasická celiakia - prevaha symptómov a účinkov gastrointestinálnej malabsorpcie. Diagnóza sa vykonáva na základe sérologických testov, histologických príznakov atrofie klkov a zlepšenia symptómov na pozadí bezlepkovej diéty.

  2. Celiakia s atypickými príznakmi - prevaha extraintestinálnych symptómov. Diagnóza sa vykonáva na základe sérologických testov, histologických príznakov atrofie klkov a zlepšenia symptómov na pozadí bezlepkovej diéty.

  3. Tichá (asymptomatická) celiakia je stanovená u pacientov bez symptómov, s pozitívnymi sérologickými testami a atrofiou klkov v bioptických vzorkách. Pacienti sú detegovaní skríningom skupín s vysokým rastom. Atrofiu klkov možno náhodne zistiť počas endoskopie alebo biopsie z iných dôvodov.

  4. Latentná celiakia je určená pozitívnymi sérologickými testami a neprítomnosťou atrofie vilus v bioptických vzorkách. Pacienti nemajú žiadne klinické prejavy, ale môžu sa objaviť v kombinácii s histologickými zmenami alebo bez nich.

  Klinické zhrnutie klasifikácie celiakií
  

  Explicitné / Klasické

  (zjavné, klasické, typické)

  - pozitívne sérologické testy

  - hyperregeneratívna atrofia (Marsh II-III)

  netypický

  - prejavy enteropatie chýbajú alebo sú minimálne

  - prevládajú atypické prejavy

  - pozitívne sérologické testy 
  - hyperregeneratívna atrofia (Marsh II-III)

  Rozmazané / asymptomatické (tiché, asymptomatické)

  - chýbajú klinické prejavy
  - pozitívne sérologické testy

  - hyperregeneratívna atrofia (Marsh II-III)

  Latencia / potenciál (latentný, potenciálny)

  - chýbajú klinické prejavy

  - pozitívne sérologické testy

  - pozitívne genetické markery (HLA DO2 / DQ8)

  - slizničná architektúra nie je zlomená

  - zvýšil počet MEL (Marsh I)

  Refraktérne - zvyčajne spojené s rozvojom komplikácií celiakie (kolagénna sprue, ulcerózna dysfunkcia, intestinálny lymfóm)

  - existujú presvedčivé klinické, sérologické a histologické príznaky celiakie

  - žiadna reakcia na bezlepkovú diétu

  Etiológia a patogenéza

  Etiopatogenéza nie je úplne objasnená.

  Lepek je skupina bielkovín nachádzajúcich sa v pšenici, jačmeni, ovse a raži vo forme lepku. Najtoxickejšou zložkou je alfa gliadín. Abnormálna citlivosť na lepok spôsobuje poškodenie sliznice tenkého čreva a zápalovú reakciu, ktorá počas dlhého obdobia spôsobuje postupnú atrofiu klkov.
  Glutén sa viaže na špecifické receptory epiteliálnych buniek, ktoré sú určené HLA génmi a / alebo poškodenými vírusmi a aktivuje Thl imunitnú reakciu sliznice. Počet lymfocytov a plazmatických buniek, ktoré produkujú antigliadínové protilátky, ako aj gliadínovo špecifické T-lymfocyty v lamina propria sliznice sa zvyšujú.
  Pri postupe procesu sa spúšťa autoimunitný mechanizmus, v dôsledku čoho sa produkujú protilátky proti endomike a anti-retikulínu.

  epidemiológia

  Klinický obraz

  Príznaky, prúd

  Môžu sa vyskytnúť hypoplazie zubnej skloviny, migrénové bolesti hlavy a hladiny transamináz v krvi. Zaznamenala sa asociácia celiakie s autoimunitnou endokrinopatiou, ako je tyreoiditída.

  diagnostika

  Rôntgenová kontrastná štúdia
  Perorálny kontrast nie je informatívny, pretože zo známych dôvodov neumožňuje tesné vyplnenie čreva. Na základe tejto metódy je možné vyvodiť všeobecné závery o motilite tenkého čreva a niekedy o reliére sliznice.

  Štúdia rádiokontrastu s malým a tesným plnením tenkého čreva vyžaduje použitie sondy alebo retrográdne plnenie tenkého čreva cez ileum. Pri použití tesného kontrastu u mnohých pacientov sa detegujú predĺžené, hypotonické slučky tenkého čreva. Obrysy slučiek sú hladké, sploštené. Peristaltika dramaticky oslabuje alebo chýba, obraz sa stáva statickým.

  Biopsia proximálneho tenkého čreva
  Indikácie: pozitívny test protilátok (pozri sérologickú diagnózu), okrem osôb s hypertyreóznou dermatitídou preukázanou na biopsii.
  Okrem toho sa biopsia KDP vykonáva s:
  - jasné klinické príznaky malabsorpcie;
  - chronická hnačka;
  - podozrenie na celiakiu;
  - podozrenie na nádory tenkého čreva;
  - podozrenie na Crohnovu chorobu s primárnou léziou tenkého čreva;
  - podozrenie z Whippleovej choroby;
  - podozrenie na giardiázu;
  - syndróm bakteriálnej kontaminácie tenkého čreva.

  Morfologická diagnostika celiakie
  Na základe zistenia príznakov dvoch procesov paralelne so sliznicou tenkého čreva: atrofia a zápal.
  

  Atrofia sliznice pri celiakii je v prírode hyperregeneratívna. Prejavy atrofie: skrátenie a zhrubnutie klkov, predĺženie (hyperplázia) krýpt. Dôležitá pre diagnózu celiakie je zmena pomeru výšky vilus k hĺbke krypty. Normálne je tento pomer aspoň 2: 1. Jeho hodnotenie je možné len so správnou orientáciou histologického prípravku, ktorého kritériom reprezentatívnosti je prítomnosť aspoň troch susediacich pozdĺžne rezaných klkov a krýpt.

  Zápalová infiltrácia sliznice zahŕňa infiltráciu povrchového epitelu lymfocytmi a lymfocytovú infiltráciu lamina propria sliznice.
  Normálny obsah interepiteliálnych lymfocytov (MEL) v epiteli klkov tenkého čreva nepresahuje 30 na 100 epitelových buniek. Typickým histologickým prejavom celiakie je zvýšenie obsahu MEL vo villi alebo intraepiteliálnej lymfocytóze.
  Zvýšená infiltrácia lamina propria sliznice plazmatickými bunkami a lymfocytmi, ktorá je charakteristická pre celiakiu, nemá nezávislú diagnostickú hodnotu a môže byť braná do úvahy len vtedy, ak existujú iné histologické príznaky ochorenia.
  Medzi bunkami, ktoré infiltrujú ako lamina propria, tak epitel, môžu byť neutrofily detegované v dostatočne veľkom počte.
  Na potvrdenie diagnózy celiakie je potrebná atrofia klkov rôzneho stupňa.

  Pre štandardizáciu patologických nálezov v celiakii sa používajú Marshove kritériá (1999).
  

  Klasifikácia histologického obrazu celiakie v závislosti od prítomnosti a kombinácie znakov v súlade s modifikovaným Marshovým systémom

  štádium

  Histologické zmeny

  Zvýšená infiltrácia epitelu klkov interepiteliálnych lymfocytov (MEL)

  Zvýšená infiltrácia epitelu klkov MEL + hyperplázia (predĺženie) krýpt (pomer výšky vilusu k hĺbke krypty je menší ako 2: 1)

  Čiastočná atrofia klkov + hyperplázia krypty

  Subtotálna atrofia villous + hyperplázia krypty

  Celková atrofia villous + hyperplázia krypty

  Marsh ii
  Rozšírenie krýpt (hyperplastické štádium celiakie) je prvým prejavom hyperregeneračnej atrofie sliznice tenkého čreva. V tomto štádiu je pomer dĺžky vilusu k hĺbke krypty redukovaný na 1: 1. Súbežne s predlžovaním krypty existuje určitá expanzia klkov. Infiltrácia epitelu lymfocytmi pretrváva. Vyhodnotenie pomeru dĺžky vilusu k hĺbke krypty by sa malo vykonať len v správne orientovanom prípravku.

  Marsh iii
  V následných (atrofických) štádiách celiakie sa klky postupne skracujú a rozširujú paralelne s prehlbovaním krýpt (Marsh IIIA), až kým klky úplne nezmiznú (Marsh IIIC). V takýchto prípadoch sa štruktúra sliznice tenkého čreva podobá hrubému črevu.
  Toto štádium je tiež charakterizované zmenami povrchového epitelu spojeného s jeho poškodením a pokusom o regeneráciu:
  - zväčšenie veľkosti buniek;
  - bazofilná cytoplazma;
  - zvýšenie veľkosti jadra;
  - čistenie jadrového chromatínu;
  - strata jadier bazálnej orientácie (pseudo-stratifikácia epitelu);
  - rozmazanosť a neostrosť okraja kefy (môže úplne zmiznúť).

  Európska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu (ESPGHAN) v roku 1990 revidovala kritériá na stanovenie definitívnej diagnózy celiakie.

  Kritéria diagnostiky celiakie (ESPGHAN)
  1. Anamnéza a klinické prejavy zodpovedajúce celiakii.
  2. Výsledky sérologických skríningových testov zodpovedajúcich celiakii.
  3. Histologické nálezy zodpovedajúce celiakii (slizničná atrofia).
  4. Explicitná klinická a sérologická odpoveď na bezlepkovú diétu.
  5. Vek pacienta nad 2 roky.
  6. Vylúčené iné klinické stavy, ktoré môžu simulovať celiakiu.

  Je teda možné upustiť od opätovnej biopsie s typickými sérologickými a histologickými údajmi celiakie, ako aj v prítomnosti jasnej klinickej odpovede na bezlepkovú diétu. Podľa odporúčaní Britskej gastroenterologickej spoločnosti sa však pre spoľahlivejšie potvrdenie diagnózy vyžaduje opakované histologické vyšetrenie 4-6 mesiacov po nástupe bezlepkovej diéty.
  U asymptomatických alebo asymptomatických pacientov, v prípadoch séronegatívneho ochorenia alebo keď nie je možné hodnotiť klinickú odpoveď, je histologické vyšetrenie dynamiky povinné.
  U jedincov s pochybnými morfologickými údajmi alebo negatívnymi výsledkami sérologických testov sa odporúča vykonať typizáciu na prítomnosť haplotypov HLA-DQ2 a HLA-DQ8 hlavného histokompatibilného komplexu. Pretože expresia týchto molekúl je predpokladom pre rozvoj celiakie, ich absencia vylučuje túto diagnózu.

  Skúška zaťaženia lepidlom
  Uskutočňuje sa na objasnenie prítomnosti celiakie v prípadoch, keď sa skoršia diagnóza celiakie zdá pochybná, zatiaľ čo pacient je na bezlepkovej diéte.
  Pravdepodobne sa vyžaduje provokatívny test v nasledujúcich situáciách:
  1. Súlad s bezlepkovou diétou sa začal empiricky pred vykonaním morfologickej štúdie tenkého čreva a (alebo) získania výsledkov sérologického testovania na celiakie.
  2. Diagnóza bola vykonaná v detstve na základe morfologických údajov bez sérologického potvrdenia (u detí sú možné prechodné enteropatie simulujúce celiakiu: enteropatia indukovaná proteínom v dôsledku intolerancie kravského mlieka, sóje atď., Prechodná intolerancia lepku, postenterterický syndróm).

  Sérologické stanovenie celiakálnych markerov a morfologická štúdia sliznice tenkého čreva sa musí vykonať pred začiatkom provokačného testu. Ďalej je pacient povinný konzumovať denne aspoň 10 g gluténu (napríklad 4 plátky chleba). Opakované sérologické a morfologické štúdie sa uskutočňujú po 4-6 týždňoch. Identifikácia zmien charakteristických pre celiakiu sa považuje za potvrdenie diagnózy.

  Laboratórna diagnostika

  Kompletný krvný obraz:
  - príznaky nedostatku železa mikrocytárna anémia;
  - príznaky anémie súvisiace s nedostatkom B12 a / alebo kyselinou listovou (veľmi zriedkavé).

  biochémie:
  - hypoproteinémia;
  - hypokaliémia;
  - hypokalciémia;
  - hypomagneziémia;
  - gipofermentemiya.
  Zmeny sú zistené hlavne u pacientov s typickou formou celiakie a ťažkou malabsorpciou.

  Koprologická štúdia:
  - svetlá farba;
  - tmel, hlinená konzistencia;
  - penivý;
  - s nepríjemným zápachom;
  - veľké množstvo výkalov (až 1000-1500 ml / deň);
  - Creatorrhea (vysoký obsah vo výkaloch nestrávených svalových a spojivových tkanív);
  - steatorrhea (zvýšené hladiny neutrálneho tuku, mastných kyselín alebo mydiel v stolici). Úbytok tuku dosahuje 30-40g / deň.

  Sérologické testy sú vysoko citlivé a špecifické. Všetky diagnostické testy by sa mali vykonávať na pozadí obvyklej diéty pre pacienta, pretože potrava musí obsahovať glutén.
  Vzhľadom na nízku citlivosť a špecifickosť (70-80%) sa v súčasnosti neodporúča test antigliadínových protilátok (AGA-IgA, AGA-IgG). Anti-reticulínový test protilátok tiež nie je široko používaný.

  1. Stanovte: IgA t-TG (protilátky proti tkanivovej transglutamináze) a IgA EMA (endomysiálne protilátky). Citlivosť anti-tTG-IgA v diagnóze celiakie je 91-97%, špecificita je blízka 100%.
  „Zlatým štandardom“ pre sérologickú diagnózu celiakie je test EMA-IgA. Jeho špecificita dosahuje 100% s citlivosťou približne 90%. Anti-tTG-IgA sa stanoví enzýmovou imunoanalýzou (ELISA). Tieto testy môžu zostať pozitívne po dlhú dobu (do 1 roka) bez ohľadu na histologický obraz ochorenia.

  2. Sérologické testy na celiakiu u detí mladších ako 5 rokov sú menej spoľahlivé.

  3. Pri vykonávaní sérologickej diagnózy si pacienti so selektívnym nedostatkom IgA vyžadujú osobitnú pozornosť. U takýchto pacientov sa markery triedy IgA nedajú zistiť ani v prítomnosti celiakie. V takýchto prípadoch sa odporúča testovať na anti-tTG, EMA alebo AGA-IgG.

  Diferenciálna diagnostika

  komplikácie

  Komplikácie celiakie sa zvyčajne vyvíjajú u dospelých - mnoho rokov po nástupe ochorenia.

  1. Malígne nádory tráviaceho systému - hlavná príčina smrti u 10-50% pacientov s celiakiou. Riziko vzniku malígnych nádorov tenkého čreva (non-Hodgkinov lymfóm, adenokarcinóm) u pacientov s celiakiou je v porovnaní s pacientmi bez celiakie 100-200 krát viac. Zvýšené riziko nádorov tenkého čreva v bezprostrednej rodine pacientov s celiakiou.

  Najťažšou diagnózou je lymfóm tenkého čreva (non-Hodgkinov lymfóm - ICD kód - C82).
  Príznaky non-Hodgkinovho lymfómu:

  - náhle zhoršenie stavu pacienta a zmena biochemických parametrov krvi na pozadí adekvátnej liečby celiakie;
  - opakované epizódy dynamickej črevnej obštrukcie;
  - dramatická anémia a zvýšená ESR;
  - výskyt pozitívnej reakcie na krv počas scatologickej štúdie;
  - prudký progres hypoproteinémie a zníženie obsahu imunoglobulínov;
  - detekcia lymfadenopatie Lymfadenopatia je stav, ktorý sa prejavuje zvýšením lymfatických uzlín lymfatického systému.
  počas CT vyšetrenia brušnej dutiny.

  2. Vredová ekunokolitída - výskyt viacnásobných chronických vredov v jejunume a / alebo (menej často) v ileu. Je horúčka, rýchly úbytok hmotnosti, hnačka, bolesť brucha. Vredy potom môžu byť komplikované perforáciou, perforácia je výskyt priechodného defektu v stene dutého orgánu.
  , krvácanie, tvorba cicatricial stenózy Stenóza je zúženie tubulárneho orgánu alebo jeho vonkajší otvor.
  črevný vývoj epizód črevnej obštrukcie.

  3. Dynamická intestinálna obštrukcia.

  5. Sekundárna osteoporóza spôsobená zníženou absorpciou vitamínu D a vápnika.

  liečba

  Po diagnóze by pacienti mali byť vyškolení v hodnotení symptómov ochorenia a možných komplikácií, pričom by mali vypracovať primeranú diétu.

  Princípy liečby:
  - konzultácie so skúseným odborníkom na výživu;
  - vzdelávanie pre túto chorobu;
  - celoživotné dodržiavanie bezlepkovej diéty;
  - diagnostika a liečba nedostatku výživy;
  - dlhodobé pozorovanie rôznymi špecialistami.

  Pretrvávajúce narušenie sérologických testov môže naznačovať nedostatok dodržiavania bezlepkovej diéty alebo neúmyselné použitie gluténu s jedlom.

  Celoživotná bezlepková diéta: vylúčenie pšenice, raže a jačmeňa, ktoré obsahujú gluténové peptidy. Aj malé množstvá gluténu sú nežiaduce, pretože dokonca aj použitie lepku v množstve 0,1 až 2 g / deň. vedie k progresii ochorenia.
  Konzumácia ovsa (ktorá je pravdepodobne bezpečná pre väčšinu pacientov s celiakiou) by mala byť tiež obmedzená z dôvodu možnej kontaminácie gluténom počas varenia.
  Dôsledná definícia bezlepkovej diéty zostáva kontroverzná z dôvodu nedostatku presnej metódy na stanovenie gluténu v potravinárskych výrobkoch a nedostatku vedeckých dôkazov o tom, ktoré zložky obsahujú bezpečné množstvá gluténu.

  Povolené sú výrobky živočíšneho pôvodu, ako aj kukurica, ryža a sójová múka, zelenina, ovocie, bobule. Niekedy je potrebné vylúčiť príjem laktózy (je možný rozvoj sekundárneho deficitu laktázy).

  Liečba liekmi
  Korekcia vitamínov, nedostatok minerálov, osteoporóza, vrátane nedostatku železa, vápnika, fosforu, folátu, vitamínu B12 a vitamínov rozpustných v tukoch.

  V závažných prípadoch sú uvedené nasledujúce liečivá: glukonát vápenatý 5-10 g / deň, Ergocalciferol 0,01-1 mg / deň. (až do 2,5 mg / deň s ťažkou malabsorpciou), síran železitý 300 mg / deň, kyselina listová 5-10 mg / deň, multivitamínové prípravky.

  Infúzna terapia: proteínové prípravky, tukové emulzie, roztok glukózy, korekcia rovnováhy vody a elektrolytov a acidobázická rovnováha.

  V prípade extrémne závažného stavu pacientov - prechod na parenterálnu výživu.

  Pri refraktérnej celiakii (vyskytuje sa v 15% prípadov) - glukokortikoidy, napríklad prednizón 20 mg / deň. vnútri asi 6 týždňov. Indikácie na liečbu prednizónom sú absencia účinku bezlepkovej diéty počas 3-6 týždňov, absencia iných zápalových ochorení tenkého čreva, sprevádzaných malabsorpčným syndrómom, absencia komplikácií (lymfóm tenkého čreva, eukolický vred).