Prednášky o nemocničnej terapii 6k lech. Phgos 3, fgos3 + 2015 Ministerstvo školstva a vedy Ruskej federácie Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania

Téma: Diferenciálna diagnostika syndrómu ezofageálnej a gastrickej dyspepsie.
Dyspepsia v preklade tohto konceptu - porušenie trávenia. V praktickej medicíne má dyspepsia širší koncept tohto pocitu nepohodlia, ťažkosti, preplnenia, skorej sýtosti, lokalizovanej v epigastrickej oblasti, nadúvania, hrčenia v bruchu, nevoľnosti, vracania, pálenia záhy, pálenia záhy atď. V moderných smerniciach sú všetky prípady dyspepsie jasne rozdelené na prípady organickej a funkčnej dyspepsie. Organická dyspepsia sa vyskytuje u pacientov so zavedenou organickou alebo metabolickou príčinou dyspeptických symptómov.

"Funkčná dyspepsia je komplex symptómov súvisiacich s gastroduodenálnou oblasťou, ktorý vylučuje akékoľvek organické, systémové alebo metabolické patologické procesy, ktoré môžu vysvetliť existujúce príznaky."

Dyspepsia sa delí na žalúdočnú a črevnú, podľa toho, aké príznaky prevládajú. Gastrická dyspepsia teda zahŕňa závažnosť a nepohodlie v epigastriu, skorú sýtosť, svrbenie, pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie, stratu chuti do jedla atď. Medzi črevné dyspepsie patrí flatulencia, flatulencia, rumbling, hnačka, zápcha, nestabilná stolička. Okrem toho, črevná dyspepsia, hlavne podľa výsledkov koproskopii. rozdelené na hnilobné a kvasné.

KLASIFIKÁCIA DISPENZIE


  1. Organické - príznaky dyspepsie sú spôsobené ochoreniami:

- ochorenie peptického vredu;

- gastroezofageálny reflux;

2. Funkčná dyspepsia:

- dyspeptické poruchy trvajú celkovo najmenej 12 týždňov počas roka a pomocou dôkladnej štúdie je možné vylúčiť vyššie uvedené ochorenia.

Klinické možnosti pre vredovú (funkčnú) dyspepsiu: t


  1. Yazvennopodobny.

  2. Dyskinetický.

  3. Nešpecifické.

U žien sa funkčná dyspepsia vyskytuje 1,5-krát častejšie ako u mužov. Jediným patogenetickým faktorom, ktorého dôležitosť pri vývoji funkčnej dyspepsie možno považovať za pevne dokázanú, je porušenie motility žalúdka a dvanástnika 12. Organická dyspepsia je spôsobená špecifickým ochorením.

Pri fyzickom vyšetrení by sa mala venovať pozornosť zloženiu pacienta, bledosti alebo žltosti kože a viditeľných slizníc, zmenám telesnej hmotnosti, arteriálnej hypotenzii, pulznej labilite a iným príznakom vegetatívnej dystónie.

Vyšetrenie ústnej dutiny odhalí poruchu chrupu, hypersaliváciu alebo naopak suchú sliznicu, plaky, známky periodontitídy, edému a ostenia jazyka s otlačkami zubov pozdĺž okrajov.

Je tu bolesť pri prehmataní epigastrickej oblasti, hypochondrie a iných častí brucha, ktoré sa často môžu kombinovať s ochranným napätím brušnej steny. Sú identifikované symptómy indikujúce patológiu žlčníka (MacKenzie, Boas, Aliyev atď.) A pankreasu (Desjardin, Mayo-Robson, Gubergritz, atď.). Perkusia epigastrickej oblasti je určená symptómom Mendela. Inšpekčné údaje sú doplnené laboratórnym a inštrumentálnym vyšetrením.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika.

Diagnózu funkčnej dyspepsie možno vykonať, ak existujú tri predpoklady:


  1. Pacient má pretrvávajúce alebo opakujúce sa príznaky dyspepsie. Prekročenie dĺžky trvania 12 týždňov počas roka.

  2. Pri vyšetrovaní pacienta nie sú zistené organické ochorenia, ktoré by mohli tieto príznaky vysvetliť.

vylúčenia:

- ochorenia organickej dyspepsie (peptický vred, rakovina žalúdka. Choroba gastroezofageálneho refluxu, ochorenia žlčníka a pankreasu;

- poruchy sekundárnej motility horného GI traktu (diabetes, systémová sklerodermia).

3. Neexistujú žiadne náznaky, že príznaky dyspepsie vymiznú po pohybe čriev alebo sú spojené so zmenami frekvencie a charakteru stolice (tj nie sú príznaky syndrómu dráždivého čreva).

Dôležitou úlohou v diferenciálnej diagnostike je identifikácia tzv. „Symptómy úzkosti“, ktorých detekcia vylučuje diagnózu funkčnej dyspepsie a vyžaduje dôkladné vyšetrenie na identifikáciu závažnejšieho organického ochorenia:

- viditeľná prímes krvi vo výkaloch;

- Symptómy dyspepsie sa vyskytujú po prvýkrát vo veku 45 rokov.

Príčiny organickej dyspepsie sú často gastroezofageálna refluxná choroba, peptický vred, rakovina žalúdka, cholelitiáza, chronická pankreatitída.

Gastroezofageálna refluxná choroba

Predovšetkým v dôsledku poklesu tónu dolného zvierača pažeráka, čo vedie k zníženiu frekvencie peristaltických vĺn pažeráka, čo spôsobuje neutralizáciu kyslej žalúdočnej šťavy, znižuje alkalizačný účinok hlienu a slín. GERD vedie k chronickej ezofagitíde a ulcerácii sliznice pažeráka a ďalej k peptickej striktúre a možnej malignite.


  1. Klinické kritériá:

- častejšie u mužov;

- častejšie u ľudí stredného veku a starších ľudí;

2. Laboratórne a inštrumentálne kritériá:

- denné monitorovanie intraesofageálneho pH - epizódy poklesu hodnôt pH 50 refluxných epizód a / alebo ich celkové trvanie> 1 hodina).

- X-ray vyšetrenie - symptóm "výklenku", perifokálny edém sliznice;

- esophagogastroduodenoscopy - diagnostika refluxu - ezofagitída, závažnosť zlyhania kardie;

- esofagomanometria - objasnenie povahy porúch pohyblivosti žalúdka.

Peptický vred je chronické recidivujúce ochorenie spojené s pôsobením rôznych exogénnych a endogénnych rizikových faktorov, tvorbou patogenetických reakcií v dôsledku narušenia mechanizmov regulujúcich morfofunkčný stav gastroduodenálnej zóny, ktorých klinické prejavy a komplikácie sú spôsobené hlavne aktivitou ulcerogénneho procesu.


  1. Klinické kritériá:

- častejšie u mužov;

- častejšie u mladých a stredných pacientov;

- najmä u osôb s astenickou postavou;

- bolesti v epigastriu sú prísne lokalizované, spojené s príjmom potravy (skoré, neskoré, „hladné“, zníženie alebo zmiznutie po užití antacíd, cholino a antispasmodík;

- zvracať "kávové usadeniny", melena;

- dobre definované bolestivé palpačné body;

- Mendelov pozitívny symptóm.

2. laboratórne a inštrumentálne kritériá;

- detekcia krvi vo výkaloch;

a) v prípade pyloroduodenálneho vredu - zvýšená hladina bazálnych a stimulovaných produktov kyseliny;

b) keď je mediogastrický vred pH normálny alebo znížený;

- rádiologické vyžarovanie priamych a nepriamych t

a) priamy znak - "výklenok" na kontúre alebo reliéf žalúdočnej sliznice a dvanástnikového vredu;

b) nepriame značky;

spastická retrakcia na opačnej stene žalúdka (symptóm ukazováka);

- konvergencia záhybov žalúdočnej sliznice;

- deformity dvanástnikovej banky alebo vrátnika;

- hypersekrécia žalúdočnej šťavy;

- charakteristické poruchy motility;

- fibrogastroskopia - detekcia vredu;

- stanovenie infekcie žalúdočnej sliznice pyloric helicobacter (bakteriologické, biochemické, histologické, sérologické štúdie).

Najčastejšia forma zhubných nádorov u ľudí.


  1. Klinické kritériá:

- častejšie u mužov;

Častejšie vo veku 50-70 rokov;

- prítomnosť prekanceróznych ochorení (žalúdočné vredy, polypy);

- zneužívanie nadmerne horúcich potravín, údených alebo solených rýb, tuku, alkoholu a fajčenia;

- strata chuti do jedla, nedostatok uspokojenia z jedenia, odpor k mäsu, ryby;

- úbytok hmotnosti;

- zvýšenie všeobecnej slabosti;

- grganie; nepríjemná chuť v ústach;

-zlý dych;

- pocit plnosti v žalúdku;

- tupá bolesť v epigastrickej oblasti;

- vymiznutie denného rytmu bolesti;

- ožarovanie bolesti chrbta (klíčenie nádoru v pankrease);

- zvracať "kávové usadeniny", melena;

- horúčka;

- pretrvávanie sťažností, ich progresia a nedostatočné zlepšenie počas konzervatívnej liečby;

- nerovnomerná abdominálna distenzia, peristaltické kontrakcie;

- detekcia žalúdočných nádorov palpáciou;

- hrudkovitý povrch pečene (metastázy v pečeni).

2. laboratórne a inštrumentálne kritériá;

- leukocytóza; zvýšenie ESR;

- fluoroskopia (graphy) - detekcia defektu plnenia, deformácie kontúr, zúženie lúmenu žalúdka, stuhnutosť steny;

- gastroskopia s cielenou biopsiou - identifikácia morfologických znakov nádoru.

Chronická bezholečná cholecystitída.

Zápal žlčníka, prevažne bakteriálneho pôvodu, vznikajúci na pozadí biliárnej dyskinézy alebo parazitických invázií.


  1. Klinické kritériá:

- častejšie u žien;

- bolesť v pravej hypochondriu s ožarovaním pravého ramena, lopatky, oblasti srdca, po požití mastných a vyprážaných potravín, alkoholu, stresu, fyzického preťaženia;

- nevoľnosť spojená s poruchami výživy;

- zvracanie po chybách v strave, horkosti, sucho v ústach, zápcha, distenzia v hornej časti brucha;

- pozitívne príznaky chronickej cholecystitídy.

Klasifikácia fyzických symptómov pri chronickej cholecystitíde:

1. Symptómy spojené so segmentálnymi reflexmi žlčového systému:

a) Mackenzie, body bolesti Boas, zóny hyperalgézie kože Zakharyin-Ged;

b) Alijevov príznak:

2. Reflexné body bolesti a zóny umiestnené v pravej polovici tela; príznaky Mousyho, Bergmana, Charitonova a ďalších.

3. Príznaky spojené s priamym podráždením žlčníka (Kera, Murphy) alebo nepriamymi (Gausman, Vasilenko, Ortner atď.);

- s exacerbáciou cholecystitídy sa často pozoruje subfebrilný stav.

Laboratórne a inštrumentálne kritériá:

- leukocytóza s posunom doľava, zvýšenie ESR;

- duodenálna intubácia - zmeny v analýze žlče, leukocytóza, kryštály cholesterolu a bilirubinátu vápenatého;

- Ultrazvuk - zmena veľkosti, utesnenie stien. Deformity, zúženie, znížená kontraktilita žlčníka.

Výmenná choroba hepatobiliárneho systému, charakterizovaná tvorbou žlčových kameňov v pečeňových kanálikoch. V spoločnom žlčovom kanáli a žlčníku.

- častejšie u žien; po 40 rokoch;

- bolesť v pravej hypochondriu, intenzívne, paroxyzmálne ožarovanie v pravej lopatke, ramene, krku, po chybách v strave;

- horúčka v pozadí alebo po útoku bolesti;

- ikterické farbenie kože a skléry

- tmavý moč, fekálne zafarbenie;

- ostro pozitívne príznaky Mackenzie, Boas, Aliyev.

Laboratórne a inštrumentálne kritériá:

- leukocytóza s posunom doľava, zvýšená ESR,

- zvýšené hladiny bilirubínu v dôsledku asociovaného zvýšeného cholesterolu alkalickej fosfatázy;

- duodenálna intubácia - po častiach V žlčových kryštáloch bilirubinátu vápenatého alebo cholesterolu;

- Ultrazvuk - detekcia kameňov;

- cholecystografia - identifikácia rádioaktívnych kameňov.

Skupina pankreatických ochorení rôznych etiológií charakterizovaných chronickým zápalovým poškodením exokrinného tkaniva, fázovo progresívnym priebehom, zvyšujúcim sa fokálnym, segmentovým alebo difúznym deštruktívnym zmenením exokrinného a potom endokrinného tkaniva, substitúciou fibrózneho tkaniva a postupným rozvojom vonkajšej sekrécie a mimotelového zlyhania.


  1. Klinické kritériá: častejšie u mužov, po 30 rokoch;

- bolesť v ľavej hypochondriu, často obopínajúca, zhoršená po pití, bohaté tučné jedlá, koreniny;

- neustála nevoľnosť, svrbenie, pálenie záhy, hojná voľná stolica; úbytok hmotnosti, bolesť pri prehmataní bodov pankreasu; abdominálna distenzia; atrofia podkožného tkaniva prednej brušnej steny (príznak Grotta); polyúria, polydipsia, pruritus.

2. Laboratórne a inštrumentálne kritériá:

- mierna leukocytóza. Zvýšenie ESR;

- zvýšená lipáza, amyláza, pankreatická elastáza. S pseudotumorovou formou; zvýšené hladiny viazaného bilirubínu, žlčových kyselín, alkalickej fosfatázy;

- scatologická štúdia: steatorrhea, amilorrhea.

- Ultrazvuk - zmena veľkosti, kalcifikácia parenchýmu, kamene v virsungovom kanáli, expanzia potrubia a jeho vetiev, akustická nehomogenita žľazy.
Téma: Diferenciálna diagnostika črevnej dyspepsie.

Spolu so syndrómom gastrickej dyspepsie spôsobujú syndróm intestinálnej dyspepsie, ktorý sa prejavuje abdominálnymi bolesťami, poruchami stolice (hnačka alebo zápcha), plynatosťou, rachotom v bruchu a črevným krvácaním.

Bolesť spojená s aktivitou čreva, často zhoršená pred činom defekácie a znížením po vyprázdnení čreva. Ak je postihnuté priečne hrubé črevo, po jedle sa môže vyskytnúť bolesť. Podľa mechanizmu vývoja existujú:

- Spastické bolesti (črevná kolika) sa vyskytujú pri prudkom znížení hladkých svalov čriev.

- Núdzové bolesti sa vyskytujú vtedy, keď sa črevné slučky natiahnu svojím obsahom a najmä plynmi.

- Bolesť spojená s rozvojom adhézií.

Lokalizácia bolesti je určená úrovňou patologického procesu. S porážkou tenkého čreva je bolesť lokalizovaná v paraumbilickej oblasti, slepom čreve a slepom čreve v pravej časti bedrovej oblasti, sigma v ľavom regióne ilia. Bolesť spojená s patológiou konečníka, lokalizovaná v perineu, zhoršená činom defekácie a môže byť kombinovaná s tenesmusom, niekedy sprevádzaná uvoľňovaním hrudiek hlienu z konečníka.

Nadúvanie - nadúvanie, opuch brucha - vyplýva zo zvýšenej tvorby plynu v črevách pri konzumácii potravín obsahujúcich veľké množstvo vlákniny a škrobu, nadmerného požitia vzduchu, zhoršených emisií plynov z čriev, nedostatku enzýmov a narušenia zloženia črevnej mikroflóry.

Hnačka - častá, viac ako 2-krát denne, pohyb čriev s uvoľňovaním tekutej alebo pastovitej stolice. Spôsobené zvýšením osmolarity črevného obsahu, porušením procesov trávenia a absorpcie, dyskinetických a zápalových javov čreva. Enterálna hnačka sa vyznačuje vzácnou frekvenciou (2-3 krát denne), významným množstvom výkalov a prejavom malabsorpčného syndrómu. V prítomnosti hnačky stanoviť formu črevnej dyspepsia (porušenie brušného trávenia).

Porušenie trávenia a absorpcia proteínov spôsobuje dysfepsiu hniloby, ktorá sa prejavuje tmavými alkalickými výkalmi s ostrým ofenzívnym zápachom. Mikroskopicky deteguje množstvo nestrávených krížových svalových vlákien (creatorei).

Porušenie trávenia a absorpcia sacharidov spôsobuje fermentačnú dyspepsiu, ktorá sa prejavuje nadúvaním, rachotom, pocitom transfúzie, penovými jasnými výkalmi. Mikroskopicky odhaliť veľa škrobu (amilorrhea), celulózy (lientera) a fermentačnej flóry.

Porušenie trávenia sacharidov spôsobuje tukovú dyspepsiu, ktorá sa prejavuje ako jasné výkaly, obsahujúce veľa neutrálneho tuku (steatorrhea), mastných kyselín, mydiel, žlčových kyselín. Najčastejšie sa vyskytuje zmiešaný typ dyspepsie.

Enterálna hnačka môže viesť k vyčerpaniu pacientov, trofickým ochoreniam, poruchám elektrolytov, anémii, endokrinným poruchám.

Hnačka spôsobená poškodením hrubého čreva v dôsledku zápalových alebo dyskinetických porúch. Charakterizované vyššou frekvenciou (až 10-krát alebo viackrát denne) uvoľňovaním malého množstva výkalov s prímesou hlienu a krvi môže byť sprevádzaná kŕčovitá bolesť v dolnej časti brucha a tenesmus.

Zápcha - oneskorené pohyby čriev až 48 hodín alebo viac. Pri zápche sa znižuje obsah vody vo výkaloch. Výkaly sa stávajú ťažšie, vyniká s ťažkosťami, často ako malé „orechy“ - „výkaly oviec“.

- Nutričná zápcha - v dôsledku nedostatočného obsahu v strave rastlinnej vlákniny. Znížený príjem tekutín, hladovanie.

- Zvyčajná zápcha - v dôsledku oslabeného defekačného reflexu.

- Neurogénna zápcha - kvôli zhoršenej nervovej regulácii črevnej motorickej funkcie.

- Pretrvávajúca zápcha - s ťažkými léziami centrálneho nervového systému.

- Zápcha spôsobená sekundárnymi poruchami črevnej motility.

- Organické črevné lézie.

Črevné krvácanie - s črevnými nádormi, hemoroidmi, ulceróznou kolitídou a inými ochoreniami

Pri syndróme črevnej dyspepsie by sa mal najprv vylúčiť syndróm dráždivého čreva: t


  1. Klinické kritériá

a) bolesť alebo nepohodlie v bruchu, ktoré prechádzajú po defekácii; sú spojené so zmenou frekvencie stolice; spojené so zmenou konzistencie stolice;

b) dva alebo viac z nasledujúcich príznakov:

- zmena frekvencie stolice (častejšie ako 3-krát denne alebo menej ako 3-krát týždenne)

- zmena vo forme výkalov (tekutých, pevných);

- zmeny v procese defekácie;

- pocit neúplného vyprázdnenia;

- mimoriadne úsilie, úsilie;

2. Laboratórne a inštrumentálne kritériá:

- koprologické znaky - neexistujú žiadne zápalové prvky, niekedy známky zrýchlenia alebo spomalenia motility hrubého čreva;

- rádiologické údaje - nezmenené alebo spastické gaustrum, nerovnomerná pohyblivosť, prerušované plnenie čreva;

- endoskopia - sliznica normálnej farby, niekedy mierna hyperémia, uloženie hlienu;

- biopsia čreva - nezmenená, niekedy príznaky menšieho zápalu.

Diferenciálna diagnostika syndrómu dyspepsie

Klinika propedeutiky vnútorných chorôb, gastroenterológie a hepatológie (dirigent - akademik RAMS V.T. Ivashkin) MMA pomenovaná podľa IM Sechenov

Ako ukázali naše vlastné skúsenosti, termín „dyspepsia“ a jej odrody [„organická dyspepsia“, „funkčná (vredová) dyspepsia“) nie sú lekárom v našej krajine dobre známe.V prípadoch, keď v rozhovore s lekármi musíte položiť otázku o chápu význam pojmu „syndróm dyspepsie“, potom lekári zvyčajne majú asociácie s pojmami ako „kvasenie“, „hnilobná“, „intestinálna“ dyspepsia, ktoré sa často spomínali v literatúre 30. a 40. rokov.
Medzičasom, v zahraničnej gastroenterológii, je v súčasnosti dyspepsia syndróm najviac opatrný, čo je spôsobené extrémne rozšírenými dyspeptickými sťažnosťami medzi obyvateľstvom a veľkými finančnými nákladmi spojenými s vyšetrením týchto pacientov.
Moderný koncept syndrómu dyspepsie a jeho variantov sa aktívne vyvíjal za posledných 15 rokov. V roku 1988, v Ríme, počas Svetového kongresu gastroenterológov a z iniciatívy jeho členov, bol zriadený Stály výbor (funkčný výbor pre funkčné choroby gastrointestinálneho traktu - GIT) (predsedá mu prof. D.A. Crossman, USA). Jeho štruktúra zahŕňa najreprezentatívnejších odborníkov na túto problematiku z rôznych krajín. V rámci tohto výboru bol okrem iného zvolený podvýbor pre funkčné poruchy žalúdka a dvanástnika (predseda - profesor N. J. Talley, Austrália). Účelom vytvorenia tohto podvýboru bolo dosiahnuť medzi vedcami spoločné chápanie mechanizmov funkčných porúch žalúdka a dvanástnika a vyvinúť pre odborníkov z rôznych krajín (terapeutov a gastroenterológov) spoločné dohodnuté prístupy k diagnostike a diferenciálnej diagnóze pri dyspepsickom syndróme.

definícia
Spočiatku (Rím, 1988), syndróm dyspepsie (z gréčtiny. Dys - porušenie, peptein - na trávenie) bol definovaný ako komplex porúch trvajúcich viac ako 3 mesiace vrátane bolesti alebo nepohodlia v epigastrickom regióne, či už sú spojené s príjmom potravy alebo nie, pocit pretečenia v epigastrickej oblasti po jedle, skorej sýtosti, nevoľnosti, vracaní, pálení záhy alebo regurgitácii, neznášanlivosti tukových potravín [1]. Tieto označenia sa nazývajú "Rímske kritériá I". Zmeny v prístupoch k problému s dyspepsiou, ktoré sa vyskytli v posledných rokoch, nás však nútili túto definíciu prehodnotiť. Z tohto dôvodu boli prípady dyspeptického komplexu symptómov s prevahou pálenia záhy stiahnuté zo syndrómu dyspepsie a zahrnuté do refluxnej choroby gastroezofágu. Osobitná pozornosť bola venovaná skutočnosti, že bolesti lokalizované v pravej alebo ľavej hypochondriu nemožno pripísať aj syndrómu dyspepsie a mali by sa zvážiť samostatne.
V súčasnosti, v súlade s odporúčaniami konsenzuálneho stretnutia Medzinárodnej pracovnej skupiny pre zlepšenie diagnostických kritérií pre funkčné gastrointestinálne ochorenia, známe ako Rímske kritériá II (1999), je dyspepsia syndróm definovaný ako pocit bolesti alebo nepohodlia (závažnosť, prepad, skoré nasýtenie), lokalizovaný v epigastrickej oblasti bližšie k strednej línii [2].

klasifikácia
V prípadoch, keď sú symptómy dyspepsie spôsobené takýmito ochoreniami, ako je peptický vred, gastroezofageálny reflux, malígne nádory, cholelitiáza, chronická pankreatitída atď., Je obvyklé hovoriť o syndróme organickej dyspepsie. Ak dôkladné vyšetrenie pacienta neodhalí tieto ochorenia, vykoná sa diagnóza funkčnej (vredovej) dyspepsie. Menej často sa termín idiopatický, anorganický, esenciálny dyspepsia a tiež syndróm dráždivého žalúdka používajú na označenie tohto syndrómu. Rímske kritériá II boli objasnené v definícii funkčnej dyspepsie. Podľa týchto vysvetlení o syndróme funkčnej dyspepsie je legitímne hovoriť iba v prípadoch, keď po prvé, dyspeptické poruchy trvajú dlhšie ako 12 týždňov, a po druhé, keď takéto príznaky v klinickom obraze ochorenia nie sú ako vymiznutie bolesti po akútnom defekácii a zmeny frekvencie a konzistencie stolice (t.j. príznaky syndrómu dráždivého čreva). Okrem toho bol termín "funkčná dyspepsia" rozpoznaný ako správnejší ako termín "nonulcer dyspepsia".
V závislosti od prevalencie určitých dyspeptických porúch sa rozlišujú klinické varianty syndrómu funkčnej dyspepsie: ulcerózne podobné, dyskinetické a nešpecifické.
V prípade variantu podobného vredu je hlavnou klinickou manifestáciou periodická bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti, často s hladovým a nočným charakterom a prechádzajúca po užití antacíd. Bolesti sa zhoršujú neuropsychiatrickými faktormi a sú často sprevádzané objavením sa strachu, že pacienti majú nebezpečné ochorenie.
S dyskinetickým variantom funkčnej dyspepsie sa v klinickom obraze do popredia dostávajú symptómy ako skorá sýtosť, nepohodlie a pocit plnosti v epigastrickej oblasti, pocit nadúvania v epigastrickej oblasti, nevoľnosť.
Pri nešpecifickej verzii pacientovej sťažnosti je ťažké ju jednoznačne priradiť jednej alebo inej skupine. Je to tiež možná kombinácia rovnakého pacienta s rôznymi variantmi funkčnej dyspepsie.
Vzťah medzi pojmami "chronická gastritída" a "funkčná dyspepsia". V súčasnosti sa v chronickej gastroenterológii „chronická gastritída“ zmenila z klinickej diagnózy na morfologickú diagnózu. Dôvodom bola opakovane potvrdená absencia akejkoľvek korelácie medzi prítomnosťou a závažnosťou dyspeptických symptómov na jednej strane a stupňom zistených zmien gastritídy na strane druhej. V našej krajine je diagnóza chronickej gastritídy jednou z najčastejších diagnóz v terapeutickej praxi vo všeobecnosti a najčastejšou diagnózou, ktorá sa vykonáva u pacientov s dyspeptickými ťažkosťami.
K tejto skutočnosti treba poznamenať, že frekvencia chronickej gastritídy v populácii je veľmi vysoká a dosahuje 80%. Vo väčšine prípadov je však asymptomatická a mnoho pacientov s chronickou gastritídou sa cíti prakticky zdravých. Cieľom definície pojmu „funkčná dyspepsia“ v zahraničnej gastroenterológii bolo poukázať na súvislosť výskytu dyspeptických ťažkostí, ktoré sa vyskytujú u niektorých pacientov s chronickou gastritídou, nie so zápalovými zmenami v sliznici žalúdka, ale s inými mechanizmami (najmä zhoršenou gastroduodenálnou motilitou). V tomto ohľade sa termín "funkčná dyspepsia" môže považovať za určitý klinický ekvivalent k morfologickej diagnóze chronickej gastritídy.
Takáto jednoduchá náhrada by však podľa nášho názoru nebola úplne správna. Diagnóza „funkčnej dyspepsie“ (rovnako ako jednoducho „dyspepsia“) okrem diagnózy „chronickej gastritídy“ neposkytuje žiadne informácie o tom, aké zmeny sa zaznamenali na sliznici žalúdka, čo sa javí ako mimoriadne dôležité, pretože je to závažnosť týchto zmien. často určuje prognózu ochorenia a jeho možné výsledky, diagnóza „chronickej gastritídy“ s podrobným výkladom zmien (antral, fundal, superficiálne, atrofické, atď.) nič nehovorí. a pacient má dyspeptické ťažkosti a ktoré (často používané mnohými lekármi pri formulovaní diagnózy chronickej gastritídy, pridanie "v akútnom štádiu" na túto otázku neodpovedá, pretože pojem "exacerbácia chronickej gastritídy" je tiež morfologický, nie klinický, a nie je korektný s prítomnosťou) a závažnosť dyspeptických ťažkostí.
Asi najlepší spôsob, ako sa z tejto situácie dostať, bol v Japonsku, kde pri formulovaní diagnózy u pacientov s funkčnou dyspepsiou zohľadňujú formu chronickej gastritídy (ako morfologickej zložky) a povinnú indikáciu variantu dyspepsie (ako klinickej zložky).

epidemiológia
Dyspeptické poruchy patria medzi najčastejšie gastrointestinálne ťažkosti. V rozvinutých krajinách západnej Európy sa výskyt dyspepsie v populácii pohybuje od 25 - 28% (Dánsko, Švédsko, USA, Nórsko) až 34 - 41% (Austrália, Spojené kráľovstvo). Dyspeptické sťažnosti spôsobujú 4-5% všetkých návštev praktických lekárov. Štúdie zároveň ukázali, že menší podiel prípadov dyspepsie (33–40%) možno pripísať ochoreniam patriacim do skupiny organickej dyspepsie a veľkému podielu (60–67%) na funkčnej dyspepsii. Aj keď iba štvrtý alebo piaty pacient so syndrómom dyspepsie navštevuje lekára, tak vysoká prevalencia dyspeptických porúch u populácie určuje enormné náklady na zdravotnú starostlivosť pri vyšetrovaní a liečbe takýchto pacientov. Tieto náklady sú napríklad vo Švédsku 400 miliónov dolárov na 10 miliónov obyvateľov. Je potrebné poznamenať, že pacienti so syndrómom dyspepsie zostávajú na zozname chorých rok o 3 - 4 týždne viac v porovnaní s priemernými údajmi vypočítanými pre celú populáciu.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika
Keď sa u pacientovho komplexu príznakov zistia dyspeptické ťažkosti, diferenciálna diagnóza sa uskutoční medzi ochoreniami v rámci kruhu syndrómu organickej dyspepsie a syndrómu funkčnej dyspepsie. V súlade s rozhodnutiami konsenzuálneho zasadnutia Medzinárodnej pracovnej skupiny pre zlepšenie diagnostických kritérií funkčných gastrointestinálnych ochorení (Rím, 1999) je možné diagnostikovať funkčnú dyspepsiu, ak existujú tri povinné podmienky.
1. Pacient má pretrvávajúce alebo opakujúce sa príznaky dyspepsie (bolesť alebo nepohodlie, lokalizované v epigastriu v strednej línii), presahujúce 12 týždňov počas roka.
2. Pri vyšetrovaní pacienta, vrátane endoskopického vyšetrenia horného gastrointestinálneho traktu a ultrazvuku brušných orgánov, sa neodhalia žiadne organické ochorenia, ktoré by mohli vysvetliť jeho príznaky.
3. Neexistujú žiadne náznaky, že príznaky dyspepsie vymiznú po akútnom defekácii alebo sú spojené so zmenami frekvencie a charakteru stolice, ako aj nadúvaním (tj nie sú príznaky syndrómu dráždivého čreva).
Pri diferenciálnej diagnóze u pacientov so syndrómom dyspepsie sú teda primárne vylúčené ochorenia zo skupiny organickej dyspepsie. K takýmto ochoreniam patrí najčastejšie gastroezofageálna refluxná choroba (endoskopicky negatívne varianty a refluxná ezofagitída), vredová choroba a symptomatické gastroduodenálne vredy, erozívne lézie žalúdka a dvanástnika (vrátane užívania liekov a alkoholu), nádorov a polypov žalúdok, žalúdočné lézie špecifickej povahy (pri tuberkulóze, syfilis, Hodgkinov lymfóm), ochorenie žlčových kameňov a biliárna dyskinéza, chronická pankreatitída a nádory rakovina dzheludochnoy, chronické ochorenie pečene difúzne. Okrem toho sa pri endokrinných ochoreniach môže vyskytnúť komplex symptómov charakteristický pre dyspepsiu (napríklad pri diabetickej gastroparéze, hyper- a hypotyreóze), systémovej sklerodermii, tehotenstve (pozri tabuľku).

Choroby patriace do skupiny organickej dyspepsie [3]
Endogénne ochorenia
častý
• žalúdočné a dvanástnikové vredy
• gastroezofageálna refluxná choroba
Menej časté
• ochorenia žlčových ciest
• chronická pankreatitída
málo
• zhubné nádory žalúdka, pankreasu
• žliaz, hrubého čreva
• iné infiltračné lézie žalúdka
• malabsorpčný syndróm
• vaskulárne malformácie
Exogénne lézie
• nesteroidné protizápalové lieky
• alkohol
• perorálne antibiotiká
• teofylín
• digitalis prípravky
• prípravky obsahujúce draslík a železo
ostatné
• cukrovka
• hyper alebo hypotyreóza
• poruchy elektrolytov
• ischemické ochorenie
• ochorenia spojivového tkaniva
• črevný pseudoobštrukčný syndróm
• ochorenie pečene
Vzhľadom na veľký počet ochorení, ktoré sa môžu vyskytnúť pri syndróme dyspepsie, počas diferenciálnej diagnózy u takýchto pacientov je esofagogastroduodenoskopia (umožňujúca najmä detekciu refluxnej ezofagitídy, peptického vredu a nádorov žalúdka) povinná, ultrazvuk, ktorý umožňuje detekciu chronickej pankreatitídy a ochorenie žlčových kameňov, klinické a biochemické krvné testy, všeobecná analýza výkalov a analýza výkalov pre skrytú krv. Podľa indikácií, röntgenové vyšetrenie žalúdka, počítačová tomografia abdominálnych orgánov, elektrogastrografia a scintigrafia žalúdka (pomoc pri zisťovaní prítomnosti gastroparézy), denné intraesofageálne monitorovanie pH, ktoré eliminuje endoskopicky negatívnu gastroezofageálnu refluxnú chorobu [4, 5]. Odporúča sa stanoviť infekciu žalúdočnej sliznice pyloric helicobacter Helicobacter pylori (HP) jedným alebo (aby sa zabránilo falošne negatívnym výsledkom) niekoľkými rôznymi metódami (napríklad použitím endoskopického ureázového testu, morfologickou metódou, polymerázovou reťazovou reakciou na detekciu HP DNA vo výkaloch).
Dôležitú úlohu v diferenciálnej diagnóze v prípadoch syndrómu dyspepsie zohráva včasná identifikácia tzv. Alarmových symptómov (červené vlajky), ktoré zahŕňajú najmä dysfágiu, zvracanie krvi, melenu, horúčku, nemotivovanú stratu hmotnosti, anémia, leukocytóza, zvýšená ESR, prípady dyspeptických symptómov už v starobe, atď. Detekcia aspoň jedného z „symptómov úzkosti“ u pacienta vrhá pochybnosti na to, či má funkčnú dyspepsiu a vyžaduje Dôkladné vyšetrenie s cieľom nájsť vážne organické ochorenie.
Odporúčanie sa javí ako kontroverzné na vykonanie diagnostického priebehu terapie liekmi počas 4-8 týždňov na diagnostické účely (tj ex juvantibus). Podľa niektorých autorov účinnosť tohto kurzu potvrdzuje diagnózu funkčnej dyspepsie a jej neefektívnosť je základom endoskopie. Diagnostika ex juvantibus významne znižuje náklady na vyšetrenie pacientov, ale prináša riziko neskorého rozpoznania organických chorôb. Bolo zistené, že u 40% pacientov s peptickým vredom v dôsledku účinnosti empirickej liečby predpísanej v súvislosti s dyspeptickými ťažkosťami nie je správna diagnóza ochorenia stanovená do jedného roka. Praktickí gastroenterológovia si dobre uvedomujú, že aj krátky priebeh konzervatívnej terapie môže poskytnúť dobrý subjektívny účinok pri mnohých závažných ochoreniach (vrátane napríklad primárnej ulceróznej formy rakoviny žalúdka), čo môže viesť k ich neskorej diagnostike. Výhrada priaznivcov diagnostiky ex juvantibusu, že preventívny liečebný postup sa vykonáva len u pacientov mladších ako 45 rokov, nemení podstatu veci. Štúdie vykonané na veľkej skupine pacientov mladších ako 45 rokov s klinicky benígnym priebehom dyspepsie (v neprítomnosti „symptómov úzkosti“) ukázali, že u týchto pacientov sa môže vyskytnúť aj rakovina žalúdka. Napokon u významného počtu pacientov s funkčnou dyspepsiou je empirická terapia (najmä s antisekrečnými liečivami) neúčinná, čo spochybňuje jej vhodnosť.
Funkčná dyspepsia sa často musí odlišovať od iných ochorení gastrointestinálneho traktu funkčnej povahy (syndróm dráždivého čreva, aerofágia, funkčné zvracanie).
Syndróm dráždivého čreva sa prejavuje abdominálnou bolesťou po pohybe čriev, plynatosťou, hnačkou, zápchou alebo striedaním, pocitom neúplného vyprázdnenia čreva, nevyhnutnými nutkaniami na defekáciu atď. Často je však potrebné mať na pamäti, že funkčná dyspepsia môže byť často kombinovaná so syndrómom dráždivého čreva, pretože v patogenéze oboch syndrómov patrí dôležité miesto k podobným poruchám motorickej funkcie tráviaceho traktu. Súčasne sa v niektorých obdobiach exacerbácie môžu objaviť príznaky funkčnej dyspepsie, v iných obdobiach prejavov syndrómu dráždivého čreva. Pri pretrvávajúcich dyspeptických symptómoch môže byť užitočné poradiť sa s psychiatrom, aby sa vylúčili depresie a somatoformné poruchy.
V súlade s odporúčaniami vyššie spomenutého zmierovacieho stretnutia (Rím, 1999) je aerofágia definovaná ako re-belching v dôsledku prehĺtania vzduchu, ktorý spôsobuje úzkosť pacientovi a počas roka ho označuje najmenej 12 týždňov. Aerofágia predstavuje 5% všetkých funkčných porúch žalúdka a dvanástnika a je častejšia u mužov starších ako 45 rokov. Diagnóza sa zvyčajne vykonáva na základe anamnézy a objektívneho potvrdenia prítomnosti zvýšeného požitia vzduchu. Pacienti trpiaci aerofágiou vyžadujú povinné konzultácie psychiatra, aby sa zabránilo depresii a zvýšenej úzkosti.
Funkčné zvracanie je diagnostikované v prípadoch, keď má pacient vracanie najmenej 12 týždňov v priebehu roka a najmenej 3 dni v týždni a dôkladné vyšetrenie neodhalí iné príčiny prítomnosti tohto príznaku (žiadne samovoľné navodenie). zvracanie alebo zvracanie vyvolané medikáciou, žiadne organické poškodenie čreva alebo centrálneho nervového systému, metabolické poruchy alebo závažné duševné ochorenie). Podiel funkčného zvracania predstavuje 6% všetkých funkčných porúch žalúdka a dvanástnika. Tento typ poruchy je častejší u žien mladších ako 45 rokov. Diagnóza funkčného zvracania je obtiažna a uskutočňuje sa až po dôkladnom vyšetrení pacienta, vrátane gastroduodenoskopie, röntgenového vyšetrenia tenkého čreva a počítačovej tomografie, stanovenia elektrolytov, vyhodnotenia evakuačnej funkcie žalúdka, starostlivého skúmania centrálneho nervového systému.
Vedenie diferenciálnej diagnózy pri dyspepsickom syndróme by sa malo považovať za mimoriadne dôležité, pretože včasná identifikácia špecifického ochorenia, ktoré spôsobilo tento syndróm v budúcnosti, zabezpečí správnu voľbu taktiky liečby na zlepšenie stavu pacientov alebo dokonca ich úplné uzdravenie.

Diferenciálna diagnostika syndrómu črevnej dyspepsie

Intestinálna dyspepsia sa pozoruje v prípade nedostatočnej vylučovacej funkcie pankreasu, chronických zápalových ochorení tenkého čreva atď. Vyznačuje sa pocitmi nadúvania, hrmenia a transfúzií v črevách, bohatým plynom, hnačkou s hnilobným alebo kyslým zápachom výkalov (zriedkavo zápcha). Pre koprologické štúdie sú charakteristické: steatorea, amilorrhea, creatorea, cytarinorea. Rôntgenové vyšetrenie indikuje zrýchlený prechod suspenzie bária cez tenké črevo. Štúdie exokrinnej funkcie pankreasu, aspirácia enterobiopsie, stanovenie enterokinázy a alkalickej fosfatázy v črevnej šťave umožňujú objasniť príčinu črevnej dyspepsie. Štúdia glykemickej krivky s perorálnym zaťažením škrobom a štúdia rádioizotopov s trioleátovým glycerolom, slnečnicou alebo olivovým olejom nám umožňujú odhadnúť stupeň abnormálnych tráviacich porúch. Štúdia črevnej mikroflóry je dôležitá.

Syndróm dráždivého čreva (IBS) je komplex funkčných porúch distálneho črevného traktu trvajúci viac ako tri mesiace, ktorých hlavnými príznakmi sú bolesti brucha po stolici, sprevádzané nadúvaním, pocit neúplného pohybu čriev, zmeny frekvencie stolice a konzistencia: zápcha, hnačka alebo striedanie,

Väčšina výskumníkov považuje IBS za psychosomatickú chorobu. Len u 16% pacientov bol zaznamenaný adekvátny typ odpovede na ochorenie, zvyšok mal patologické typy: hypochondria, úzkosť-hypochondria, depresívna hypochondria, depresívna úzkosť, depresívna, hysteroidná. V súlade s Rímskymi kritériami existujú tri varianty IBS v závislosti od dominantného symptómu ochorenia. Prvý je charakterizovaný prevalenciou bolesti brucha a nadúvania; druhá je hnačka; tretia je zápcha.

Bolesti brucha sú hlavným príznakom možnosti IBS 1. Lokalizácia bolesti je najrozmanitejšia - „celý žalúdok bolí“, ale častejšie v ľavom ilegálnom regióne, v spodnej časti brucha, je ožarovanie v chrbte, krížovke, konečníku a hrudníku. Bolesť sa neustále opakuje v prírode, obdobia exacerbácie sú častejšie spojené s porušením diéty, stresovými faktormi, prepracovaním. Bolesť je sprevádzaná nadúvaním, zvýšenou črevnou motilitou, hnačkou alebo zníženou stolicou. Spolu so zmenami frekvencie stolice sa u pacientov s IBS pozoruje zmena tvaru a konzistencie výkalov. Bolesti ustupujú po výtoku stolice a plynu a netrápia sa v noci.

Pre IBS 2 možnosti charakterizované prítomnosťou hnačky v prvej polovici dňa a jeho absencia v noci. Stolová tekutina 2-4 krát denne, niekedy s prímesou hlienu a zvyšky nestráveného jedla. Nevyhnutné nutkania na vyprázdňovanie sú zriedkavé.

Pre IBS s prevahou zápchy je charakteristická absencia defekácie počas troch dní alebo viac. V prípade zápchy, fekálne hmoty obsahujú veľké množstvo hlienu, a s výrazným kŕčom hrubého čreva, výkaly sušia („ovce“), ale s veľkým množstvom hlienu.

U 85-90% pacientov s IBS sú pozorované symptómy kombinovanej gastrointestinálnej patológie: pocit ťažkosti v epigastriu, nauzea, vracanie, pálenie záhy, pálenie záhy, ťažkosť a bolesť v pravej hypochondriu, horká chuť v ústach spôsobená kombinovanou patológiou - biliárna dyspepsia, ezofageálna dyskinéza.

Dyspepsia alimentárna nastáva v dôsledku dlhodobej zlej výživy. Existujú fermentačné, hnilobné a tukové dyspepsie. Fermentačná dyspepsia je spojená s nadmernou konzumáciou sacharidov (cukor, med, múka, ovocie, hrozno, hrach, fazuľa, kapusta, atď.), Ako aj kvasné nápoje (kvas), ktoré vytvárajú podmienky v črevách fermentačná flóra. Prudká dyspepsia nastáva vtedy, keď prevláda spotreba bielkovinových potravín, najmä jahňacieho, bravčového mäsa, ktoré sa v čreve trávi pomalšie. Niekedy sa vyskytne hnilobná dyspepsia v dôsledku používania stale mäsových výrobkov v potravinách. Dyspepsia tukov v dôsledku nadmerného používania pomaly stráviteľného, ​​najmä žiaruvzdorného tuku (bravčové, jahňacie).

Príznaky, samozrejme. Fermentácia dyspepsiou sa prejavuje nadúvaním, hrčaním v črevách, uvoľňovaním veľkého množstva plynov, častými, zle sfarbenými tekutými penovými stolicami s kyslou vôňou. Počas koprologického výskumu sa stanovuje veľké množstvo škrobových zŕn, kryštálov organických kyselín, celulózy, jódofilných mikroorganizmov. Reakcia výkalov ostro kyslá.

Putridná dyspepsia sa tiež prejavuje hnačkou, ale farba výkalov je intenzívne tmavá, pach je hnusný. V dôsledku všeobecnej intoxikácie hnilobnými produktmi (dimetylmerkaptán, sírovodík, indol, skatol atď.) Často dochádza k strate apetítu, slabosti a zníženiu účinnosti. Mikroskopické vyšetrenie výkalov odhaľuje tvorcov. Reakcia výkalov ostro alkalická.

V prípade mastnej dyspepsie je stolica ľahká, bohatá, s jasným leskom, neutrálnou alebo alkalickou reakciou. Koprologická štúdia odhalila veľké množstvo nestráveného neutrálneho tuku (vo forme kvapiek), kryštálov mastných kyselín a ich nerozpustných solí.

Diagnóza sa uskutočňuje na základe výsluchu pacienta (povaha diéty), klinických prejavov dyspepsie a údajov z koprologickej štúdie. Keď rektormano- a kolonoskopia nezistí známky zápalu sliznice hrubého čreva...

Diferenciálna diagnostika gastrickej dyspepsie

Témou prednášky bola „diferenciálna diagnostika pri gastrickej dyspepsii“. Dnes začíname prednášku so známym pacientom.

Ako môžeme vidieť z údajov z prípadových štúdií, náš pacient má komplex klinických príznakov zodpovedajúci klasicky sa vyskytujúcemu dvanástnikovému vredu, ale počas inštrumentálneho vyšetrenia sa táto klinická diagnóza nepotvrdila. Okrem toho sme v tomto prípade nenašli žiadne známky poškodenia zažívacích orgánov. Čo je teda tento pacient chorý a ako sa má liečiť?

Sťažnosti pacienta pri prijímaní zodpovedajú komplexu symptómov "gastrická dyspepsia".

Upozorňujem vás na skutočnosť, že v koncepte "gastrickej dyspepsie" existuje určitý zmätok.

Súčasný stav problematiky určovania príznakov chorôb hornej časti tráviaceho traktu zostáva veľmi žiaduci. Pojem „dyspepsia“ je extrémne rozmazaný, často znamená, že to znamená iný, niekedy diametrálne opačný význam. V lekárskej praxi sa najčastejšie pod pojmom "dyspepsia" rozumie buď oslabenie sily a funkcie tráviaceho systému, alebo bolesť alebo nepohodlie v hornej časti brucha v kombinácii s príznakmi, ktoré možno pripísať hornej časti tráviaceho traktu. " To všetko si vyžaduje obnovenie poriadku z hľadiska terminológie v gastroenterológii.

Dyspepsia ako oslabenie tráviacej kapacity gastrointestinálneho traktu chápala R. Hegglin, ktorý bol jedným z najlepších manuálov o diferenciálnej diagnostike vo vnútornej patológii. Väčšina výskumníkov má však tendenciu používať pojem "dyspepsia" na všeobecný opis rôznych príznakov opisujúcich problémy gastrointestinálneho traktu vrátane bolesti (A.A. Sheptulin)

Pri Slides2,3,4,5 sa môže vyskytnúť žalúdočná dyspepsia

V posledných rokoch sa v zahraničnej literatúre objavil veľký počet prác venovaných problematike tzv. Funkčnej dyspepsie (FD). Tento termín začal označovať komplex symptómov, vrátane bolesti alebo diskomfortu v epigastrickej oblasti (spojenej s jedlom alebo nesúvisiacim s jedlom), pocitu pretečenia v epigastrickej oblasti, skorej sýtosti, pálenia záhy alebo regurgitačnej neznášanlivosti tukových potravín, ktoré však po dôkladnom vyšetrení zlyhávajú. identifikovať akékoľvek organické lézie, ako je napríklad peptický vred, refluxná ezofagitída alebo rakovina žalúdka. V prípadoch, keď sa takéto sťažnosti trápia viac ako tri mesiace, tento komplex symptómov sa nazýva chronická funkčná dyspepsia. Snímka 6

Diskusia pokračuje o správnej interpretácii tohto stavu. Naznačuje dokonca aj pojem „ulcerózna varianta vredovej dyspepsie“, ktorá vyzerá náročne, ťažkopádne a nejasne. Diskutuje sa aj o pozícii chronickej gastritídy pri PD. Väčšina gastroenterológov nezahŕňa do tejto koncepcie chronickú gastritídu ako ochorenie, ktoré má štrukturálne zmeny v sliznici žalúdka.

Prevalencia dyspeptických sťažností v populácii je veľmi vysoká a dosahuje 10–41% v priemyselných krajinách. V tomto prípade sa PD vyskytuje u 6-14% celkovej dospelej populácie.

Posúvajte PD klasifikácie. Snímka 7 a 8 Prvá z predložených klasifikácií je vedecky zaujímavejšia. Najobľúbenejšie medzi gastroenterológmi je druhá klasifikácia.

Klinika možností - diapozitívy 10,11,12

Dôležitou úlohou v patogenéze PD bola dlhodobo hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej. Obrázok 13 Následné štúdie ukázali, že nie sú žiadne rozdiely v úrovni vylučovania kyseliny chlorovodíkovej u zdravých pacientov s PD. Predpokladalo sa tiež, že títo pacienti jednoducho zvýšili citlivosť žalúdočnej sliznice na účinky kyseliny chlorovodíkovej, ale neskôr tento názor nemohol byť potvrdený. Avšak účinnosť, aj keď pomerne mierne, H2-blokátory histamínu pri liečbe takýchto pacientov ukazujú, že v patogenéze aspoň ulceróznych variantov PD hrá úlohu faktor kyselina-peptid.

Slide 14 Pozornosť sa venovala štúdiu možnosti porúch motility pažeráka, žalúdka a dvanástnika v patogenéze PD. Najmä sa ukázalo, že u pacientov s refluxnou formou sa môže znížiť tón dolného zvierača pažeráka a u niektorých pacientov sa vyprázdňovanie žalúdka spomaľuje. U 20-69% pacientov s variantom podobným vredom sa objavuje žalúdočný reflux, ktorý spomaľuje evakuáciu žalúdka, čím sa predlžuje čas prechodu tenkým črevom. Viac ako polovica pacientov a možnosť dyskinetiky oslabili pohyblivosť žalúdka. Súčasne u značnej časti pacientov s PD zostáva pohyblivosť pažeráka, žalúdka a dvanástnika normálna. Okrem toho neexistuje takmer žiadna korelácia medzi závažnosťou klinických prejavov syndrómu a závažnosťou porúch motility. V súčasnosti sa navrhuje, aby sa u pacientov s PD zvýšila citlivosť žalúdka na určité mechanické stimuly, ako je napínanie.

Slide 15 Ukazuje sa, že neuropsychický stres môže spôsobiť symptómy PD. Špeciálne psychologické štúdie však nepotvrdili vysokú prevalenciu u pacientov s PD rôznych životných udalostí, ktoré môžu spôsobiť stres. U pacientov s PD sa zistila vyššia úroveň úzkosti, depresie, neurotických a hypochondrových reakcií, ale mentálny profil MMP1 sa významne nelíšil od profilu iných pacientov s patológiou zažívacieho traktu.

HP semien u pacientov s dyspepsiou sa významne nelíši od populácie v populácii, čo spochybňuje zapojenie tohto faktora do vývoja dyspepsie. Snímka 16

Medzi pacientmi s PD nebol väčší výskyt fajčenia, alkoholu, čaju, kávy a nesteroidných protizápalových liekov ako pacienti trpiaci inými gastroenterologickými ochoreniami. Snímka 16

Preto otázka možnej úlohy v patogenéze PD týchto faktorov vyžaduje ďalší výskum.

Snímka s diagnostickými metódami funkčnej dyspepsie. Nasl. 17

Diagnostický algoritmus Slide 18

Odporúčanie sa javí ako kontroverzné, aby sa uskutočnila skúška liečenia liečivami počas 4-8 týždňov s diagnostickým účelom. Podľa niektorých autorov účinnosť takéhoto kurzu potvrdzuje diagnózu funkčnej dyspepsie a neefektívnosť je základom ďalšieho hĺbkového vyšetrenia, najmä endoskopie. V praxi je dobre známe, že konzervatívna terapia môže poskytnúť dobrý subjektívny účinok pri mnohých závažných ochoreniach, čo môže viesť k neskorej diagnostike. V každom prípade by sa preventívna liečba bez predchádzajúceho vyšetrenia nemala vykonávať u pacientov starších ako 45 rokov, ak sú príznaky „úzkosti“ (nevysvetliteľná strata hmotnosti, dysfágia, krvácanie, anémia).

Nasl. Liečba pacientov s funkčnou dyspepsiou je náročná úloha. Štandardná schéma nie je vypracovaná. Účinnosť placeba u 30-60% pacientov potvrdzuje dôležitú úlohu neuropsychických faktorov pri jeho vzniku. Niekedy dôkladné vyšetrenie pacienta a vylúčenie jeho organickej patológie už samo o sebe dáva výrazný terapeutický účinok. V niektorých prípadoch je vhodné použitie racionálnej psychoterapie alebo dokonca hypnoterapie.

Všeobecne sa prijíma odporúčanie na menovanie častých a zlomkových potravín s výnimkou ťažko stráviteľných a tukových potravín, zastavenie fajčenia a pitie alkoholických nápojov pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov.

Lieková terapia pre funkčnú dyspepsiu - sklíčko

Účinnosť antacíd a H2-blokátorov pri funkčnej dyspepsii nie je taká vysoká ako pri peptickej vredovej chorobe. Pri zisťovaní Helicobacter - odstránenie všetkých pravidiel. Veľmi zaujímavé sú takzvané prokinetiká - lieky, ktoré normalizujú pohyblivosť tráviaceho traktu. Medzi ne patria blokátory dopamínových receptorov metoklopramid (cerucal) a domperidón (motilium). Avšak, dlhodobé používanie motoklopramilda sa neodporúča vzhľadom na skutočnosť. Že preniká do hematoencefalickej bariéry a spôsobuje vedľajšie účinky vo forme ospalosti, únavy, úzkosti u 20% pacientov a dokonca aj extrapyramídové poruchy sa môžu vyskytnúť u starších ľudí. Domperidón na rozdiel od metoklopramidu nepreniká cez hematoencefalickú bariéru, ale môže zvýšiť hladinu prolaktínu v krvnom sére.

Veľkú pozornosť priťahuje nový prokinetický cisaprid (propulcid, koordinácia). Má účinok prostredníctvom cholinergného systému, ale neinhibuje rozpad acetylcholínu, ale skôr stimuluje jeho uvoľňovanie, pričom si uvedomuje tento účinok vďaka aktivácii nedávno objaveného nového typu serotonínových receptorov (5-HT4-receptory), lokalizované hlavne v nervovom plexe svalovej vrstvy gastrointestinálneho traktu. Cisaprid viac ako metoclopramid, zvyšuje tonus spodného pažerákového zvierača, zvyšuje pažeráka peristaltiku, znižuje počet epizód gastroezofageálny reflux a normalizuje metriky intraesophageal pH, zvyšuje motility žalúdka, koordinuje antrálnej a dvanástnikové motilitu, eliminuje duodenogastrického refluxu a zvyšuje motilitu tenkého čreva. Vzhľadom k nedostatku systémového holinoliticheskogo účinok nemá stimulačný účinok na vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej, a pri absencii blokovania účinok na dopamínové receptory neovplyvňuje funkciu centrálneho nervového systému a nezvyšuje hladinu prolaktínu v plazme.

Liek je vysoko účinný pri funkčnej dyspepsii (v 60-90% prípadov). Používa sa v dávke 15-40 mg denne (5-10 mg 3-4 krát denne) počas 4 týždňov. Účinný s rezistenciou na iné prokinetiká. Najúčinnejšie pre refluxné, dyskinetické a nešpecifické formy funkčnej dyspepsie. Je menej účinný vo forme vredu. Dobrý a dlhodobý účinok až do 6 mesiacov. Vedľajšie účinky cisapridu sú hnačka. Nevyžaduje zrušenie liekov. Dosť na zníženie dávky.

Koncepcia funkčnej dyspepsie ako stavu, pri ktorom pacienti majú určitý komplex symptómov sťažností, ale objektívne nemajú príznaky organických chorôb, má právo na nezávislú existenciu. Mnohé aspekty etiológie a patogenézy tohto funkčného ochorenia ostávajú nedostatočne študované, hoci u niektorých pacientov sa zdá, že úloha porúch pohyblivosti tráviaceho traktu v mechanizmoch jeho vývoja je nepochybná. Liečba funkčnej dyspepsie si vyžaduje ďalšie zlepšenie. V tomto prípade môže byť použitie prokinetických liekov a najmä cisapridu považované za sľubné.

Symptomatické vredy vyplývajúce z akútnej deštrukcie sliznice gastrointestinálneho traktu sú jednou z najčastejších komplikácií alebo stavov, s ktorými by mali byť lekári všetkých špecialít oboznámení.

Posunutím podľa klasifikácie

V reakcii na nešpecifickú agresiu sa môžu vyskytnúť stresujúce vredy, ktoré po prvý krát opísal Curling v roku 1842 s rozsiahlymi popáleninami tela. Vasilenko a Melikova v roku 1959 preukázali prítomnosť stresujúcich vredov pri infarkte myokardu. Podľa Burdenka, pitvy pacientov, ktorí zomreli na poruchy mozgovej cirkulácie, erózia v gastrodonálnej oblasti sa vyskytuje v 15-20% prípadov. Výskyt stresových vredov je možný pri veľkých operáciách na srdci, veľkých cievach, pri experimente bol výskyt stresových vredov u potkanov spôsobený rôznymi metódami (imobilizácia, ochladzovanie, plávanie a preťaženie joggingu).

Patogenéza symptomatických vredov Snímka 24

V posledných rokoch sa zistilo čoraz viac liekov s ulcerogénnym účinkom. Sú to kyselina acetylsalicylová, fenylbutazón, butadión, indometacín, reopirín, rezerpín, histamín, steroidné hormóny, cytostatiká. Zároveň je iróniou, že sa stále diskutuje o ulcerogenite týchto liekov. Existuje mnoho štúdií, ktoré úplne popierajú ulcerogénne účinky, napríklad aspirín. Podľa jedného zo súčasných hľadísk. Tieto lieky pôsobia ako spúšťače, ktoré umožňujú klinické prejavy kliniky peptického vredu, ktorá je zatiaľ skrytá.

Symptomatické alebo sprievodné vredy sa vyskytujú pri mnohých chronických ochoreniach (kardiovaskulárne, pľúcne, pečeňové, pankreas, obličky, RA).

Endokrinné vredy (Ellison-Zolingerov syndróm, hyperparatyroidizmus) sú v podstate sprievodnými vredmi. Ich izolácia je však spôsobená tým, že v ich patogenéze leží v tomto prípade kyselina-peptický faktor.

Symptómy symptomatického vredu - sklíčko 25

Gastroezofágová refluxná choroba alebo refluxná ezofagitída je jednou z najčastejších chorôb gastrointestinálneho traktu. Takže pálenie záhy - srdcový symptóm ER - sa vyskytuje u 20-40% dospelej populácie v USA, ale len 2% sa liečia na túto chorobu.

Pretože tlak v žalúdku je vyšší ako v hrudnej dutine, reflux žalúdočného obsahu do pažeráka je konštantným javom. Avšak v dôsledku uzamykacích mechanizmov kardie a procesov samočistenia pažeráka, intraesofageálne pH zvyčajne nedosahuje vysoké čísla.

Ezofageálny reflux sa považuje za patologický, ak pH dosiahne 4,0 alebo nižšie.

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju gastroezofageálneho refluxu

V patogenéze refluxnej ezofagitídy dochádza k porušeniu samočistenia pažeráka z obsahu žalúdka a neschopnosti dolného zvierača pažeráka zabrániť refluxu Slide 27

Slide 28 V súčasnosti sa zistilo, že gastroezofageálny reflux je normálny. U zdravých ľudí sú takéto epizódy krátkodobé a asymptomatické, obzvlášť často sa vyskytujú počas spánku. Uvoľňovanie pažeráka z obsahu žalúdka nastáva v dôsledku motility pažeráka. V patológii klesá frekvencia a sila peristaltických vĺn, môžu sa objaviť nereštaltické kontrakcie.

Snímka 29 Slabosť dolného zvierača pažeráka hrá významnú úlohu vo vývoji refluxnej ezofagitídy. Patogenéza jeho výskytu nie je jasná. Predpokladá sa, že jeho stav je určený stavom samotného svalu. Hovorí sa, že takéto faktory zohrávajú úlohu v jej regulácii. Ako úroveň oxidačných fosforylačných procesov, ženských hormónov a neadrenergných inhibičných systémov.

Klinické príznaky refluxnej ezofagitídy Slide 30

Okrem toho je obvyklé rozlišovať veľké, malé a atypické symptómy refluxnej ezofagitídy Slides 31-33

V súlade s endoskopickou klasifikáciou Savaryho a Millera sa rozlišujú 4 stupne ezofagitídy (žiadne sklíčko).

1. oddeliť neeróziu alebo erytém distálneho pažeráka

2. zlúčenie, ale nie vzrušenie celého povrchu sliznice, eróznych lézií

3. Ulcerózne lézie dolnej tretiny pažeráka, zlúčenie a zakrytie celého povrchu sliznice

4. chronický vred pažeráka, stenóza, pažerák Barret (cylindrická metaplázia sliznice pažeráka)

Liečba refluxnej ezofagitídy je pomerne nevďačnou úlohou. V zásade je to spôsobené tým, že je nevyhnutné najprv ovplyvniť pacienta a prinútiť ho dodržiavať všeobecné odporúčania, ako napríklad nenosiť si tesný odev a tesný pás, spať so zdvihnutou hlavou, vyhýbať sa nadmernému príjmu potravy a v noci nejesť, obmedziť spotrebu liekov ktoré môžu znížiť tón dolného zvierača pažeráka (tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusy) a ešte oveľa viac. Tento zoznam pokračuje ďalej a ďalej. Opatrenia však nie sú dostatočne populárne, aj keď sú dosť účinné.

Liečba refluxnej ezofagitídy sa takmer nelíši od liečby funkčnej dyspepsie. Najúčinnejšie v tomto prípade, prokinetics. V tomto prípade však môže existovať otázka chirurgickej liečby. Zobrazí sa:

1. so zlyhaním konzervatívnej liečby

2. komplikácie (striktúry, opakované krvácanie)

3. častá aspiračná pneumónia

4. Barrettov pažerák kvôli nebezpečenstvu malignity

Operačná metóda je Nissen funduplication. V súčasnosti sa vyvíjajú a zavádzajú metódy funduplikácie vykonávané prostredníctvom endoskopu.

Na konci prednášky chcem stručne prebrať ulceróznu dyspepsiu. Nebudem vám opakovať tú pravdu o tejto chorobe, ktorú ste študovali na našom oddelení a na oddelení fakultnej terapie. Chcem vám ukázať diagnostický a liečebný algoritmus navrhnutý jedným z popredných vedcov, ktorí túto chorobu študovali. V niektorých okamihoch to vyzerá celkom neočakávane. Snímka 34