V praxi pohotovostných a urgentných lekárov sú obzvlášť dôležité ochorenia sprevádzané abdominálnymi symptómami. Bolesť brucha je jedným z najčastejších dôvodov na získanie lekárskej pomoci. Etiologická štruktúra ochorení, v klinickom obraze ktorých prevládajú v určitom období patologické symptómy brušnej dutiny, je veľmi rôznorodá. Zároveň je v prednemocenskom štádiu ťažké a často nemožné overiť diagnózu chorôb sprevádzaných abdominálnymi symptómami, pretože na diagnostiku sa môžu použiť iba anamnestické a fyzikálne údaje. Za týchto podmienok je potrebné mať jasnú predstavu o možných príčinách bolesti brucha a ďalších patologických príznakov abdominálnych orgánov.
Bolesť je spontánny subjektívny pocit, ktorý vzniká ako dôsledok patologických impulzov z periférie vstupujúcich do centrálneho nervového systému. Typ a povaha bolesti nie vždy závisí od intenzity faktorov, ktoré ju spôsobujú. Brušné orgány zvyčajne nie sú citlivé na mnohé patologické podnety, ktoré pri vystavení pokožke spôsobujú silnú bolesť. Ruptúra, rez alebo drvenie vnútorných orgánov nie je sprevádzaná výraznými pocitmi. Natiahnutie a napnutie steny dutého orgánu súčasne dráždi receptory bolesti. Napätie peritoneu (nádoru), napínanie dutého orgánu (napríklad žlčovej koliky) alebo nadmerná kontrakcia svalov spôsobuje bolesť brucha (bolesť brucha). Receptory bolesti dutých orgánov brušnej dutiny (pažerák, žalúdok, črevá, žlčník, žlč a pankreatické kanály) sú lokalizované vo svalovej membráne ich stien. Podobné receptory sú prítomné v kapsule parenchymálnych orgánov, ako sú pečeň, obličky, slezina a ich napínanie je tiež sprevádzané bolesťou. Mezentéria a parietálne peritoneum reagujú na bolestivé podnety, zatiaľ čo viscerálne peritoneum a omentum sú citlivé na bolesť.
Abdominálny syndróm je vedúcou klinikou u väčšiny ochorení brušných orgánov. Prítomnosť bolesti brucha vyžaduje hĺbkové vyšetrenie pacienta, aby sa objasnili mechanizmy jeho vývoja a voľby taktiky liečby.
Bolesť brucha (bolesti brucha) sa ďalej delí na akútne bolesti brucha, ktoré sa spravidla rýchlo, menej často - postupne vyvíjajú a majú malé prechodné trvanie (minúty, zriedkavo niekoľko hodín) a chronické bolesti brucha, ktoré sa vyznačujú postupným zvyšovaním alebo opakovaním. týždňov alebo mesiacov.
1. Príčiny bolesti brucha
Príčinou náhlej bolesti brucha môže byť jedna z nasledujúcich nozologických skupín chorôb:
- 1. Choroby, ktoré si vyžadujú rýchlu alebo konzervatívnu liečbu a pozorovanie v špecializovanej nemocnici kvôli riziku závažných abdominálnych komplikácií, vrátane patológie genitálií. diagnostika bolesti brušnej bolesti
- 2. Akútne a chronické gastroenterologické ochorenia, ktoré vyžadujú konzervatívnu liečbu v špecializovanej nemocnici po vylúčení akútnej chirurgickej patológie.
Extra-abdominálna patológia s pseudo-abdominálnym syndrómom, vrátane ochorení jednotlivých orgánov s vyžarujúcou bolesťou v bruchu a systémových ochorení, prejavujúcich sa okrem iného aj abdominálneho syndrómu.
2. Algoritmus pre diagnostiku bolesti brucha
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
1. Bolesť v hornej časti brucha vpravo sa pozoruje pri ochoreniach a poraneniach pečene alebo žlčníka s ožarovaním pravého ramena alebo hrudníka vpravo; v prípade dvanástnikového vredu a lézií pankreasu - s ožiarením na chrbte alebo pásovom opare; v prípade ochorenia obličiek vyžaruje do slabín alebo semenníkov.
2. Bolesť v hornej časti brucha vľavo je pozorovaná pri chorobách a léziách žalúdka, pankreasu, sleziny, ohybu sleziny priečneho hrubého čreva, ľavej obličky, pri hernii ezofageálnej časti membrány.
3. Bolesť v dolnej časti brucha vpravo je pozorovaná pri zápal slepého čreva, lézii dolného ileu, slepého čreva a vzostupnej časti hrubého čreva, pravej obličky a pohlavných orgánov.
4. Bolesť v dolnej časti brucha vľavo je pozorovaná s porážkou priečneho hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva, ľavej obličky, pohlavných orgánov.
5. Lokalizácia bolesti nie vždy zodpovedá anatomickej polohe orgánu.
6. Povaha bolesti:
- kolické bolesti sa pozorujú pri spastických kontrakciách hladkých svalov dutých orgánov, otravy olovom, diabetickým prekomom, hypoglykemickými stavmi, mechanickou OCD, renálnou a hepatickou kolikou;
- neustále sa zvyšujúca bolesť je charakteristická pre zápalové procesy v brušnej dutine; náhly výskyt bolesti ako „úder dýky“ označuje intraabdominálnu katastrofu: perforáciu dutého orgánu, abscesu, echinococcus cysty, intraabdominálneho krvácania, embólie ciev mesentery, sleziny, obličiek.
7. Bolesť môže byť taká intenzívna, že spôsobuje brušný šok.
8. Dyspeptické poruchy, retencia stolice a plyn alebo hnačka sa často líšia a môžu sprevádzať rôzne brušné patológie.
9. Napätie svalov prednej brušnej steny a výskyt príznakov peritoneálneho podráždenia vždy naznačujú akútnu celiakiu.
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Príčiny bolesti brucha
Intraabdiminalnye
- peritonitída (primárna a sekundárna)
- opakujúce sa ochorenie
- zápalové ochorenia brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída, peptický vred, pankreatitída atď.)
- zápalové ochorenie panvy (cystitída, adnexitída atď.)
- obštrukcia dutého orgánu (črevná, žlčová, urogenitálna)
- ischémia brušných orgánov
- syndróm dráždivého čreva
- hystéria
- abstinencia liekov atď.
extra-
- ochorenia hrudnej dutiny (pľúcny tromboembolizmus, pneumotorax, pohrudnica, ochorenie pažeráka)
- polyneuritis
- poruchy chrbtice
- metabolické poruchy (diabetes, urémia, porfýria, atď.)
- vystavenie toxínom (bodnutie hmyzom, otrava jedom)
Mechanizmus bolesti brucha
- viscerálne (v prítomnosti patologických stimulov vo vnútorných orgánoch): so zvýšeným tlakom, napätím, napätím, zhoršenou cirkuláciou. Môže to byť spôsobené čisto funkčnými zmenami a ich kombináciou s organickými léziami.
- parietálny (so zapojením peritoneálneho krytu) - spravidla je akútny, jasne lokalizovaný, sprevádzaný napätím vo svaloch brušnej steny, zvyšuje sa so zmenou polohy tela, kašľom. Tento typ bolesti je najčastejšie prejavom peritonitídy.
- ožarovanie (alebo odrážanie) odrazu bolesti počas intenzívneho viscerálneho impulzu vo forme zón so zvýšenou citlivosťou kože (zóna Zakharyin-Ged). Najčastejšie je to skôr zápalový proces ako funkčná porucha.
- psychogénne (v neprítomnosti somatických príčin v dôsledku nedostatočnosti serotonergných mechanizmov).
Lokalizácia bolesti brucha
- Epigastrická bolesť sa pozoruje pri ochoreniach pažeráka, žalúdka a dvanástnika.
- Bolesť v pravej hypochondriu sa často prejavuje ochoreniami žlčových ciest, žlčníka a pečene a počas pankreatitídy je často lokalizovaná v ľavej hypochondriu alebo má okolitú textúru.
- v pupočnej oblasti charakteristickej pre ochorenia tenkého čreva
- Bolesť v dolnom poschodí brušnej dutiny (pravé a ľavé ileum) je zvyčajne spojená s ochorením hrubého čreva, slepého čreva a sigmoidu.
- Bolesť v suprapubickej oblasti je vo väčšine prípadov spôsobená patologickými procesmi močového mechúra, maternice a jej prírastkov.
Rozsiahla skupina chorôb, ktoré spôsobujú bolesť brucha, zahŕňa tie, ktoré vyžadujú chirurgickú liečbu, symptóm bolesti bude vždy liečený ako urgentný, aspoň pokiaľ sa akútna chirurgická patológia neodmietne alebo nepotvrdí.
"Ostré brucho"
- Stavy vyskytujúce sa v priebehu niekoľkých hodín alebo dní a charakterizované obmedzenými alebo difúznymi javmi peritoneálneho podráždenia.
- V prvých hodinách a niekedy v dňoch pozorovania takýchto pacientov sa identifikuje skupina, ktorá potrebuje chirurgickú liečbu.
- Pacienti, ktorí nepotrebujú chirurgickú liečbu, by sa mali obrátiť na všeobecných lekárov, kardiológov, pulmonológov, gastroenterológov atď.
- Termín akútne abdominálne sa dá len ťažko považovať za čisto chirurgický koncept, najmä preto, že väčšina pacientov skončí v potrebe nechirurgickej liečby.
Pseudoabdominálny syndróm
Mechanizmus tvorby PAS:
- Bežná inervácia hrudníka a prednej brušnej steny (miechové nervy pre parietálne peritoneum horných 2/3 abdominálnej dutiny (DXL1) v jeho počiatočnej časti sú držané v hrudníku a akútne srdce, pľúca a pohrudnice v prvých hodinách, bez fyzických a akulturálnych údajov, možno interpretovať ako akútne ochorenie brušných orgánov.
- Určitú úlohu pri tvorbe PAS zohrávajú odrazené bolesti (zóny hyperalgézie GA Zakharyin, 1885; Ged, 1888)
- Podráždenie nervových nervov, sympatických a vagusov zapojených do tvorby solárneho plexu
- Pri pneumónii môže byť paralýza gastrointestinálneho traktu rôznej intenzity výsledkom toxických účinkov na nervový systém.
- Akútne vyvinuté kongestívne zlyhanie srdca môže viesť k natiahnutiu kapsuly glisson.
- V prípade ochorení obličiek sa PAS vyvíja ako dôsledok invazívnych a reflexných spojení medzi renálnym peritoneálnym nervovým plexom a gastrointestinálnym traktom.
Núdzová laparoskopia
- Metóda umožňuje diferenciálnu diagnostiku akútnej apendicitídy, akútnej cholecystitídy, perforovaného gastroduodenálneho vredu, akútnej pankreatitídy, črevného infarktu, akútnych ochorení panvových orgánov.
- Súčasne, ak existujú indikácie, drenáž brušnej dutiny, omentálny vak, cholecystektómia môže byť vykonaná súčasne.
- Ultrazvuk a laparoskopia sú spravidla dostačujúce na potvrdenie alebo odmietnutie akútneho brucha, usadenie sa v diagnóze ASD, do značnej miery určovanie jeho príčiny a na výber najvhodnejšieho spôsobu ďalšej diagnózy (EKG, EchoCG; X-ray, CT; špeciálne laboratórium, sérologické, v špecializovaných nemocniciach).
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Príčiny bolesti brucha
Intraabdiminalnye
- peritonitída (primárna a sekundárna)
- opakujúce sa ochorenie
- zápalové ochorenia brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída, peptický vred, pankreatitída atď.)
- zápalové ochorenie panvy (cystitída, adnexitída atď.)
- obštrukcia dutého orgánu (črevná, žlčová, urogenitálna)
- ischémia brušných orgánov
- syndróm dráždivého čreva
- hystéria
- abstinencia liekov atď.
Diferenciálna diagnostika bolesti brucha
Bohy bolesti v minulosti
Potravinová neznášanlivosť
Perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu
bolesť je ostrá, veľmi silná
Epigastrická oblasť; bolesť sa rýchlo rozliala
Nie alebo raz alebo dvakrát
Peptická vredová choroba v anamnéze (50%)
Korenené jedlá, alkohol
Epigastrická oblasť, pravá a ľavá hypochondrium
V chrbte: bolesť v projekcii orgánu alebo opasku
Bolestivý útok zvyčajne predchádza zneužívanie alkoholu.
častý; Tento útok je podobný predchádzajúcim.
Mastné jedlá (steatorrhea)
Zväčšená pankreas, opuch okolitých tkanív
Pravá hypochondrium, epigastrická oblasť
V chrbte, pravom ramene a pod pravým lopatkou
častý; tento útok je silnejší
Mastné a vyprážané potraviny
Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty
Náhle, sprevádzané mdloby
V zadnej časti rozkroku
Voľná krv v brušnej dutine alebo zväčšená aorta s pulzujúcim hematómom
Rozliata bolesť bez jasnej lokalizácie
Príležitostne, raz alebo dvakrát
Tabuľka. Diferenciálna diagnostika s ťažkou epigastrickou bolesťou
Bolesť pri pohmate
Svalové napätie prednej brušnej steny
Perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu
Charakteristika skorého štádia ochorenia
Zobrazuje sa skoro, od prvých minút
Je charakteristická pre neskoré štádium ochorenia.
Zobrazí sa neskoro, po niekoľkých hodinách alebo dňoch
V epigastrickej oblasti alebo rozliaty
Voľné alebo chýbajúce
V pravej hypochondrium, epigastrická oblasť
Jednostranné napätie svalu rectus abdominis
Normálne alebo oslabené
Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty
Charakteristika skorého štádia ochorenia
V pupočnej oblasti
Voľné alebo chýbajúce
Je charakteristická pre neskoré štádium ochorenia.
Intenzita bolesti nezodpovedá závažnosti symptómu.
Zriedkavo a len v neskorom štádiu ochorenia.
Voľné alebo chýbajúce
Bolestivosť v hrudnom rohu
Panoramatická rádiografia brušnej dutiny
Perforácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu
Na zadnej strane je pacient nehybný
Voľný plyn v brušnej dutine (70%), črevné obštrukčné symptómy
Aktivita amylázy sa mierne zvyšuje; mierna až stredná leukocytóza
Jednoduché z dvoch strán
'Embryo predstavovať', retching
Symptómy črevnej obštrukcie, opuchy jednotlivých slučiek jejuna a priečneho hrubého čreva
Zväčšená pankreas
Výrazné zvýšenie aktivity amylázy; azotémia; znížené hladiny vápnika a horčíka v sére; stredná alebo vysoká leukocytóza
Nie alebo svetlo vpravo
Na zadnej strane pacient vyzerá pokojne
Obštrukcia čriev nie je charakteristická; vápnitý žlčový kameň v pravej hypochondriu (10%)
Žlčové ochorenie; zhrubnutie steny žlčníka
Aktivita amylázy je zvyčajne normálna (s výnimkou plastickej pankreatitídy); malá leukocytóza
Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty
Nie, ani ľahké na oboch stranách
Na chrbte je pacient nepokojný
Kalcifikácia a expanzia abdominálnej aorty
Voľná tekutina v brušnej dutine; zhrubnutie steny brušnej aorty
Bolesť brucha - diferenciálna diagnostika a liečba
Syndróm bolesti brucha.ppt
Bolesť brucha - diferenciálna diagnostika a liečba Profesor A. Yu Baranovsky
Presnosť diagnostiky príčin bolesti brucha je 50%. Časový interval medzi výskytom bolesti brucha a konečným overením diagnózy je: • pri ochoreniach pažeráka (vrátane rakoviny pažeráka) - 8 až 22 týždňov; • žalúdok (vrátane rakoviny žalúdka) - 10 - 28 týždňov; • pankreas (vrátane rakoviny pankreasu) - 12-26 týždňov; • črevo (vrátane kolorektálneho karcinómu) - 24-37 týždňov. Corazziari I. Prístup k chronickým gastrointestinálnym poruchám. - Milano: Messagi, 2011. Dent G. Farmakoterapia gastrointestinálnych motorických porúch. - Sydney, 2009.
Syndróm bolesti brucha vedie na klinike väčšiny ochorení zažívacieho systému
Bolesť je spontánny subjektívny pocit, ktorý vzniká ako dôsledok patologických impulzov z periférie vstupujúcich do centrálneho nervového systému (na rozdiel od bolesti, ktorá sa určuje počas vyšetrenia, napríklad počas palpácie).
Typ bolesti, jej povaha nie vždy závisí od intenzity počiatočných stimulov.
Brušné orgány zvyčajne nie sú citlivé na mnohé patologické podnety, ktoré pri vystavení pokožke spôsobujú silnú bolesť.
Ruptúra, rez alebo drvenie vnútorných orgánov nie je sprevádzaná výraznými pocitmi. Natiahnutie a napnutie steny dutého orgánu súčasne dráždi receptory bolesti.
Napätie peritoneu (nádoru), napínanie dutého orgánu (napríklad biliárna kolika) alebo nadmerná kontrakcia svalov spôsobujú bolesť brucha.
Receptory bolesti dutých orgánov brušnej dutiny (pažerák, žalúdok, črevá, žlčník, žlč a pankreatické kanály) sú lokalizované vo svalovej membráne ich stien.
Receptory bolesti sú prítomné v kapsule parenchymálnych orgánov, ako sú pečeň, obličky, slezina a ich napínanie je tiež sprevádzané bolesťou.
Mezentéria a parietálne peritoneum reagujú na bolestivé podnety, zatiaľ čo viscerálne peritoneum a omentum sú citlivé na bolesť.
Klasifikácia Bolesť brucha: • Akútne (vyvíjať sa rýchlo alebo zriedka postupne, majú krátke trvanie - minúty, zriedkavo niekoľko hodín); • Chronické, vrátane trvalého (charakterizované postupným nástupom a dlhodobým uchovávaním alebo opakovaným výskytom v priebehu týždňov a mesiacov).
Etiológia bolesti brucha
Intra abdominálne príčiny • Generalizovaná peritonitída vyplývajúca z perforovaného dutého orgánu, mimomaternicového tehotenstva alebo primárneho (bakteriálneho a nebakteriálneho); recidivujúce ochorenie • Zápal niektorých orgánov: zápal slepého čreva, cholecystitída, peptické vredy, divertikulitída, gastroenteritída, pankreatitída, zápal panvových orgánov, ulcerózna alebo infekčná kolitída, regionálna enteritída, pyelonefritída, hepatitída, endometrióza, lymfadenitída • Obštrukcia dutých orgánov, žien a žien s črevami. cesty, maternica • Ischemické poruchy: mezenterická ischémia, intestinálny infarkt, slezina, pečeň, torzia orgánov (žlčník, semenníky atď.) • Iné: syndróm dráždivého čreva, retroperi Tumové nádory, hystéria, Munchausenov syndróm, abstinenčné príznaky
„Akútne“ brucho Toto je komplex symptómov, ktorý odráža patologický stav tela, v ktorom sa vyskytlo vážne poškodenie brušných orgánov s peritoneálnym podráždením. Vyznačuje sa ťažkými ťažkými abdominálnymi bolesťami a abnormálnym napätím v brušnej stene.
Príčiny akútnej bolesti brucha Zápal • Zápal slepého čreva • Divertikulitída • Cholecystitída • Zápalové ochorenia panvových orgánov • Pankreatitída • Pyelonefritída • Abdominálny absces Perforácia / ruptúra • Vred žalúdka alebo 12 p. črevá • Divertikulóza • Ovariálna cysta • Aeuryzma aorty Obštrukcia • Obštrukcia čriev • Hepatická kolika • Renálna kolika Iné (zriedkavé) Extraintestinálne príčiny
Diagnostický algoritmus pre "akútne brucho"
Extraintestinálne príčiny akútnej alebo opakovanej bolesti brucha
Choroby hrudnej dutiny • Pneumónia • Ischémia myokardu • Choroby pažeráka Patológia oblasti retroperitoneálnej ablácie oka tváre oka • Aeurizmus aorty Diabetes mellitus • Addisonova choroba • Akútna intermitentná porfýria • Hyperkalcémia Lieky / toxíny • Glukokortikosteroidy • Azatioprin Olovo • Alkohol Hematologic • kosáčikovitou anémiou • hemolytickej choroby Neurologické • poranenia miechy • neurosyfilis • ochorenie chrbtice • Nerpes zoster
Akútna bolesť brucha u starších pacientov
• Klinické prejavy - závažnosť a lokalizácia, ktoré sa môžu stratiť s vekom. Možné sú aj atypické sťažnosti aj pri perforácii dutého orgánu; • Rakovina je najčastejšou príčinou akútnej bolesti vo veku nad 70 rokov v porovnaní s ľuďmi mladšími ako 50 rokov. V tomto ohľade sú pre starostlivé vyšetrenie veľmi dôležité staršie osoby s nejasnými príznakmi gastrointestinálnych lézií; • Nešpecifické symptómy - intraperitoneálne zápalové procesy (napríklad divertikulitída) sa môžu prejaviť ako výrazné extraintestinálne symptómy (napríklad zmätenosť alebo anorexia) a relatívne mierne napätie v brušných svaloch. Dôvod (najčastejšie je zníženie citlivosti); • Výsledok operácie brucha je určený závažnosťou komorbidity a plánovanou alebo urgentnou operáciou viac ako vek pasu.
Mechanizmy bolesti v brušnej dutine • • viscerálna parietálna (somatická) odrazená (vyžarujúca bolesť) psychogénna
Viscerálna bolesť sa vyskytuje vtedy, keď sú vo vnútorných orgánoch patologické stimuly a vykonávajú sa sympatickými vláknami. Jeho hlavnými príčinami sú náhly nárast tlaku v dutom orgáne a natiahnutie jeho steny (najčastejšia príčina), natiahnutie kapsuly parenchymálnych orgánov, mezentérne napätie a vaskulárne poruchy.
Somatická bolesť je spôsobená patologickými procesmi v parietálnom peritoneu a tkanivách, ktoré majú zakončenia zmyslových spinálnych nervov, a je uskutočňované týmito nervami, ako aj spinothalamickým lúčom do mozgu. Jeho hlavnou príčinou je poškodenie brušnej steny a pobrušnice.
Diferenciálne diagnostické príznaky viscerálnej a somatickej bolesti (1) Príznaky Vredová bolesť Somatická bolesť Charakter Stláčanie, spastická, matná Akútna intenzívna lokalizácia Rozliata, nešpecifikovaná, v strednej línii Bod na mieste podráždenia Trvanie Od minúty do niekoľkých mesiacov Trvalý rytmus (spojenie s príjmom potravy, denný čas, defekácia atď.) Charakteristika (rytmus nemusí byť správny a nesprávny)
Diferenciálne diagnostické príznaky viscerálnej a somatickej bolesti (2) Známky Viscerálna bolesť Somatická bolesť Ožarovanie Vyskytuje sa s intenzívnou povahou a zodpovedá postihnutému orgánu Existuje vo väčšine prípadov Bolesť pri prehmataní V mieste lokalizácie tela pacienta Liečba liekmi Účinné lieky, ktoré normalizujú motorickú funkciu postihnutého orgánu Neúčinné kontraindikované Klinické príklady Nekomplikovaná vredová choroba, žlčová kolika, dysfunkcia pavúka Oddi, spastická iskineziya hrubého čreva perforácie a penetrujúci vredy žalúdka alebo čriev, zápal pobrušnice, nádory s podráždenie parietálnych peritoneum
Ožarujúca bolesť Lokalizovaná v rôznych oblastiach vzdialených od patologického zamerania. Vyskytuje sa pri nadmernej intenzite pulzu viscerálnej bolesti (napríklad pri prechode kameňom) alebo pri anatomickom poškodení orgánu (napr. Obmedzenie čreva). Prenáša sa do povrchových oblastí tela, ktoré majú spoločnú koreňovú inerváciu postihnutým orgánom v oblasti brucha. (Napríklad so zvýšeným tlakom v čreve sa objavuje viscerálna bolesť, ktorá potom vyžaruje do chrbta, s biliárnou kolikou - na chrbát, pravú lopatku a rameno).
Psychogénna bolesť sa vyskytuje v neprítomnosti viscerálnych alebo somatických príčin, alebo tieto hrajú úlohu spúšťacieho alebo predispozičného faktora. Povaha psychogénnej bolesti je determinovaná osobnostnými charakteristikami, vplyvom emocionálnych, kognitívnych, sociálnych faktorov, psychologickou stabilitou pacienta a jeho minulou „skúsenosťou s bolesťou“.
Stres Emočný stres Nervová regulácia čreva Bolesť svalovej spazmy črevnej steny
Tvorba bolesti u pacientov s IBS impulzmi bolesti od čreva po cerebrospinálny ganglion kôra limbický systém motivácia emócie správanie emócií
Dôležité faktory pri hodnotení bolesti brucha • Trvanie Lokalizácia a distribúcia Závažnosť Posilňujúce a zosvetľujúce faktory (jedlo, drogy, alkohol, držanie tela, pohyb, defekácia) Príroda (paroxyzmálna, kompresívna, klenutá, akútna alebo nudná, prebúdzajúca sa v noci atď.) Príroda (prerušovaná alebo nepretržitá) Súvisiace sťažnosti (nauzea, vracanie, poruchy stolice atď.) Ožarovanie
Diagnostický algoritmus pre bolesť brucha (1) 1 PCVC / HCVI Bolesť brucha Bolesť v hornej časti brucha V epigastriu Vykonajte RTG hrudníka a EKG 2 Rozliata bolesť Anamnéza, objektívne vyšetrenie, objasnenie povahy a lokalizácia ochorenia Žiadne odchýlky Urobte prehľad brucha 4 Určite hladinu amylázy, lipázy a transaminázy v sére PNKZH / LNKZh Oblasť panvy 3 5 Zvýšená amyláza, lipáza alebo transaminázy Výsledky normálneho vyšetrenia Vykonajte radionuklidové skenovanie 9 Vykonajte endoskopiu skie štúdie hornej časti gastrointestinálneho traktu (+ ercpg?) Voľný vzduch perforácie vnútorných orgánov vzduchu tieňov žlčníkové kamene kamene splenomegaly obličkové kamene hepatomegália obštrukcia črevné slučky rozšírenie infarkt patológia urobiť ultrazvuk patológie odhalil ukazovatele v rámci normálneho rozsahu 8 hrudníka normou bolesť panvy bolesť v oblasti Podbruška, patológia, infarkt myokardu, perikarditída, pleurizmus, bazilárna pneumónia, pleurálne výpotky, normálne výsledky ultrazvuku, akútna cholecystitída / cholangitída. lchnogo močového mechúra pečeňové absces podjaterní absces Splenomegália subdiaphragmatic absces pseudocysty / objem proces v slinivke akútny zápal pankreasu ochorenie pečene parenchýmu 6 akútny zápal slinivky brušnej, malé črevnej obštrukcie cholecystitída / cholangitída Perforácia peptický vred Vírusová hepatitída 7 gonokokovej perihepatitida absces Poškodenie pečene ochorenie pečene parenchým žlčových ciest je peptický vred žalúdka nádor Žalúdok Gastroezofageálny reflux Reflux Difúzny spazmus pažeráka Gastrický vred Anastomotický vred Vred dvanásť Myokardu dvanástnik 10 slezina 11 12 Normálny šindle zápal slepého čreva má za následok idiopatickej skenovanie syndróm dráždivého čreva
Diagnostický algoritmus pre bolesť brucha (2) Bolesť na hrudníku, vyžarujúca patológia odhalila bolesť brucha Bolesť v hornej časti brucha 1 Vykonajte RTG hrudníka a EKG PVCP / HCVI V epigastriu 2 Periolumbulová bolesť v dolnej časti brucha PNCG / LNAC panvová Vykonať endoskopiu hornej časti gastrointestinálneho traktu - štúdia s báriom, žalúdočným vredom, peptickým vredom, odhaliť patológiu, roztrúsenú bolesť, anamnézu, objektívne vyšetrenie, objasnenie povahy a lokalizácie ochorenia, normálny infarkt myokardu, perikarditída Pleura IT Basilarium Pneumónia
Diagnostický algoritmus pre bolesť brucha (3) Bolesť brucha Bolesť v hornej časti brucha Získanie anamnézy, objektívne vyšetrenie, objasnenie povahy a lokalizácia bolesti Rozliata bolesť HCVM / HCVD V epigastriu Urobte všeobecný obraz brucha Patológia odhalila Voľný vzduch 1. Črevná obštrukcia 2. Peritonitída 3. Kamene 1. Žlčník 2. V obličkách 11. Peptický vred 1. Žalúdok 2. KDP 1. Ascites (pozri algoritmus vyšetrenia ascitu 2. Pankreatitída 3. Ruptúra aneuryzmy aorty 12. Instrumentálna intervencia 1. Endoskopické vyšetrenie 2. Lekárske potraty 3. Paracentéza Pelvická oblasť Parotická patológia nebola nájdená Voľný vzduch je neprítomný Perforácia dutého orgánu 1. Trauma 2. Punkcia cudzím telesom 3. Gangrenózna cholecystitída 4. Zápalosť 5. Divertikulitída 6. Strangulovaná hernia 7. Zápalové ochorenie čriev (toxický megakolón 8. Meckelova divertikulum 9. Črevná ischémia 10. Rakovina Bolesť v spodnej časti brucha 1. 2. 3. 4. Urobte CT vyšetrenie Patológia je odhalená 4. Abscesná ruptúra alebo cysty Obličky Cystická vaječník Vaječníková trubica Subhepatický absces 5. Absces pečene 6. Slezina PNKZH / LNKZH Normálne výsledky Vykonajte angiografiu brušných ciev Patológia odhalila Ischémia čreva 1. 2. 3. 4. Normálne výsledky Poruchy metabolizmu porfýrie (IPR) Olovo kolika Uremia Diabetická ketoacidóza (DKA)
Diagnostický algoritmus pre bolesť brucha (4) PAJC / HCVI Bolesti brucha Aortálna dilatácia Aeuryzma aorty Regionálna energia v epigastriu Peptická vredová perforácia Bolesť brucha Rozliata bolesť História anamnézy, objektívne vyšetrenie, objasnenie povahy a lokalizácia bolesti 1 Okolopupchaya patológia patológie Črevné slučky 3 Urobte snímku brušnej dutiny, ultrazvuku PNKZH / LNKZh Bolesti panvy Črevný infarkt 4 Štipka Nádor Absces Špičky Stvorenie hornej mezenterickej artérie Trombóza horného mesentéria ľanová artéria zápal slepého čreva divertikulitída menovité výsledky bolesť dolnej časti brucha črevná obštrukcia vytvoriť kontrastný klystír Patológia je odhalená Normálna hladina 5 peristaltika Meckelova divertikulum 6 Porfýria Olovo kolika
Diagnostický algoritmus pre bolesť brucha (5) Bolesť v hornej časti brucha PVKZH / LKKZH V epigastriu Rozliata bolesť Zápalové ochorenia panvových orgánov Ektopická gravidita Salpingitída Ovariálne cysty Ovariálny nádor Vezmeme anamnézu, objektívne vyšetrenie, objasnenie povahy a lokalizácie bolesti Parioelpická bolesť v spodnej časti brucha PNKZH / LNKZh Oblasť panvy Ureterálny nádor Ureterálny kameň Patológia pásového oparu bola zistená pre IBS 6 Norm Perform r. ktalnoe a vaginálne vyšetrenie a vykonať test na tehotenstvo abnormality nie sú zistené Norm Preveďte kontrastný klystír vykonať intravenózna urografia torzii vaječníkov Prostatitis IBD február 4 slepého 3 Ulcerózna kolitída regionálna enteritída, divertikulitída Ischémia rakovina hrubého čreva sigmoid / tračníka obštrukcii čreva odhalila absces patológiu nádoru adhéziou 5 prietrže Inverzia
Diagnostický algoritmus pre bolesť brucha (6) Zápalové ochorenia panvy PCCG / HCVI Bolesti hornej časti brucha Rakovina konečníka 2 Rozliata bolesť 3 Lekárska anamnéza, objektívne vyšetrenie, objasnenie povahy a lokalizácia bolesti Prostatitis Ruptúra maternice Choroba panvy Ektopická gravidita Endometritída Patológia zistená rektálne / vaginálne vyšetrenie, pozitívne výsledky tehotenského testu Pariabilická bolesť v spodnej časti brucha Akútna cervicitída Endometrióza Proktitída V epigastriu PNCG / LNC Ak sigmoid Crohnova choroba Ulcerózna kolitída panvovej oblasti 1.mája Run rektálne a vaginálne vyšetrenie a tehotenský test odhalil žiadnu patológiu 4 diverticulitis divertikulární absces močového mechúra nadúvanie Run katetrizácia močového mechúra veľké množstvo moču, malé množstvo moču odhalili IBS patológie patológia nezistili Vykonať sigmoidoskopie
Liečba pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti
Hlavnými smermi pre zmiernenie abdominálneho syndrómu bolesti sú: • liečba základného ochorenia; normalizácia motorických porúch; znížená viscerálna citlivosť; korekcia mechanizmov vnímania bolesti.
Normalizácia motorických porúch Gastrointestinálne poruchy orgánov gastrointestinálneho traktu hrajú významnú úlohu pri tvorbe nielen bolesti, ale aj väčšiny dyspeptických porúch (pocit plnosti v žalúdku, svrbenie, pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie, plynatosť, hnačka, zápcha). Pozorované s dyskinéziou: • hypokinetický typ • hyperkinetický typ
Normalizácia motorických porúch (1) Hladké svalové relaxanciá Zvýšený intraluminálny tlak Spastické (hyperkinetické) dyskinézy: Bolesť - ezofagizmus - dysfunkcia zvierača Oddiho a cystického kanála - IBS Rušenie obsahu orgánu cez dutý orgán - laxatíva - ) - psychologicko-dieteticko-psychoterapia
Antispasmodiká • • Nitráty Blokátory kalciových kanálov Myotropné antispasmodiká Neurotropné antispasmodiká
Antispasmodiká • Dusičnany - môžu byť použité na zmiernenie ťažkých záchvatov bolesti spojených s dysfunkciou Oddiho zvierača a na zabránenie vzniku pankreatitídy po endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografii. Prítomnosť systémových účinkov však neumožňuje použitie tejto skupiny liekov na dennú terapiu. • Antagonisty vápnika. Verapamil je neúčinný pri liečbe motorických porúch žlčových ciest Nifedipín znižuje bazálny tlak Oddiho zvierača len v pomerne vysokých dávkach (viac ako 20 mg). U starších pacientov nie sú aplikovateľné kvôli účinku na kardiovaskulárny systém.
Antispasmodiká • Myotropné antispasmodiká Mechanizmus účinku: akumulácia v bunke c. AMP a zníženie koncentrácie iónov Ca, ktoré inhibujú spojenie aktínu s myozínom. Ø neselektívne (papaverín, ale-shpa) Ø selektívne: mebeverín (duspatolín), benziclan (halidor), bromid otylonium (spasmomén), pinaverium bromid (dicitel), fenoverín (spasmopriv) atď.
Antispasmodiká • Neurotropné antispasmodiká (anticholinergiká - M- a H-cholinobloky) Mechanizmus účinku: blokujú muskarínové receptory na postsynaptických membránach cieľových orgánov, znižujú intracelulárnu koncentráciu iónov vápnika, čo vedie k svalovej relaxácii. Ø neselektívne (skopolamín, antispazmodikum, spazmo modrina, prípravky belladonna, metakín, platypylín, buskopan atď.) Selektívny: prifinium bromid (riabal) atď.
Vplyv myotropných antispasmodík na rôzne časti gastrointestinálneho traktu Myotropný antispasmodický Papaverín Najaktívnejší Vo vzťahu k hladkému svalstvu hrubého čreva Najmenej aktívna Vzhladom na antrum žalúdka hladké svaly Dicitel Duspatalin hrubé črevo Črevné myocyty Koloniálny žlčový trakt a tenké črevo Rovnako aktívne proti t žlčových ciest a hrubého čreva Trochu slabší účinok na tenké črevo
Normalizácia motorických porúch (2) Prokinetika Zvýšený intraluminálny tlak Hypokinetická dyskinéza: Výskyt bolesti - dysfunkcia Oddiho zvierača a cystického kanála - IBS Zhoršený pohyb obsahu cez dutý orgán Psychologické prípravky Laxatívne prípravky Antidiarrheal drogy Iné terapeutické prístupy: Behaviorálne psychologické psychologické lieky.
Prokinetika (znamená reguláciu GI motility) N. B! Pre ruského pacienta sú zaujímavé len dva typy prokinetík: • domperidón (motilium, motilak) • itoprid (ganaton) Metoklopramid (cerrucal, raglan, atď.) Sa považuje za zastaraný kvôli veľkému počtu vedľajších účinkov. Z tých istých dôvodov sa brómprid (bimaral) nepredával v Ruskej federácii niekoľko rokov (v USA je zakázaný). Cisapride (koordinácia a iné), ktoré boli v roku 2000 považované za sľubné, boli zakázané v Spojených štátoch aj v Ruskej federácii.
Znížená viscerálna citlivosť • Tagazerode maleát (fraktálny) Mechanizmus: stimuluje peristaltický reflex a intestinálnu sekréciu, znižuje viscerálnu citlivosť pri natiahnutí hrubého čreva. • Meteospasmil (obsahuje účinnú látku - alverín). Alverin blokuje prenos nervových impulzov do periférnych a centrálnych nervových centier prostredníctvom aferentných nervových vlákien (v špecifických nociceptívnych vláknach). Výsledkom Alverinu sú: - zníženie viscerálnej gastrointestinálnej citlivosti; - zmiernenie syndrómu abdominálnej bolesti; - zníženie citlivosti na bolesť; - zníženie motorickej odpovede na bolesť; - regulácia tráviacej motility inhibíciou nefyziologickej peristaltiky.
Korekcia mechanizmov vnímania bolesti Farmakologická blokáda mechanizmov rozvoja bolesti sa môže uskutočniť zavedením: • NSAID (nesteroidné protizápalové lieky) • psychofarmakoterapeutík • prípravkov neuroaminokyselín: kyselina gama-aminomaslová (Aminalon), jej analógy (fenibut, pantogam, glycín atď.), Deriváty pyridoxín (pyriditol, enerbol, atď.) • analgetiká
Liečba základného ochorenia (napríklad chronická pankreatitída)
Základné princípy konzervatívnej liečby chronickej pankreatitídy • Úľava od bolesti • Vytvorenie funkčného zvyšku pankreasu • Zníženie sekrečnej aktivity pankreasu • Korekcia vylučovacej (tráviacej) nedostatočnosti • Korekcia sacharidov a iných typov metabolizmu • Korekcia syndrómov zhoršeného trávenia a absorpcie
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu A. Liečba v akútnej fáze 1. Prevencia a liečba život ohrozujúcich komplikácií: • bolestivý šok * syndróm úľavy od bolesti, eliminácia spazmu Oddiho zvierača, obnovenie odtoku pankreatickej sekrécie, zníženie vnútromaternicového tlaku Počas refraktérnosti k vyššie uvedeným opatreniam Periférne M-prepuknutia a v prípade refraktérnych sekrétov pokles vnútorného tlaku (atropín, platifilín, adifenín, aprofén atď.). Myotropné antispasmodiká (papaverín, no-shpa, alverín, duspatalin, atď.) Narkotické analgetiká (analgin, baralgin, trimekain atď.). Dalargin ** Antihistamínové prípravky (difenhydramín, fencarol, atď.). Novocaine. Aminofylín. Nitroglycerín. Narkotické analgetiká (promedol, omnopon atď.). Neuroleptanalgia: Fentanyl + Droperidol.
* - Terapia bolesti pri chronickej pankreatitíde „Vzhľadom na súčasnú úroveň chápania patogenézy bolesti neexistuje v súčasnosti žiadny zlatý štandard na liečbu bolesti pri chronickej pankreatitíde. Odporúča sa multidisciplinárny individuálny prístup ku každému pacientovi, berúc do úvahy individuálny obraz choroby. “„ Klinická pankreatologia pre praktikov gastroenterológov a chirurgov “. Upravil J. E. Dominguez-Munoz. Blackwell Publishing. 2005
Voľba lieku na zmiernenie bolesti pri chronickej pankreatitíde Keďže účinnosť všetkých skupín liekov na zmiernenie bolesti (s výnimkou opioidných analgetík) nie je prísne dokázaná, výber lieku sa uskutočňuje na základe bezpečnosti a znášanlivosti liečby.
Liečebný program pre chronickú dehydratáciu pankreatitídy toxický šok elektrolytové poruchy vaskulárnej nedostatočnosti, zlyhanie obličiek Eliminovať intoxikáciu odstránením toxínov z tela, zlepšiť mikrocirkuláciu a hemodynamiku, znížiť stupeň dehydratácie, zvýšiť osmotický krvný tlak, obnoviť rovnováhu elektrolytov, eliminovať arteriálnu hypotenziu atď. podávanie roztokov substituujúcich plazmu a detoxikáciu (polyglukin, reopolyglucín, gemodez, gél atinol, volekam, laktoproteín atď.); Infúzia roztokov solí (roztoky Ringer-Locke, "Disol", "Trisol", "Acesol", "chlosol", "Kvartasol", atď.). Nútená diuréza (lasix, manitol, bufenox, uregit, atď.).
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu 2. Potlačenie sekrécie pankreasu: redukcia kyslosti žalúdočnej šťavy potláčaním sekrečnej aktivity žalúdka eliminácia sekrécie pankreasu Inhibícia regulačného účinku kyseliny chlorovodíkovej na sekréciu pankreasu Posilnenie antisekrečných mechanizmov humorálnej regulácie pankreasu. Hunger. Čerpanie cez nazogastrickú trubicu obsah žalúdka. Vymenovanie absorbovateľných antacíd (roztokov hydrogenuhličitanu sodného), dalargin **. Antisekrečná liečba (inhibítory protónovej pumpy, blokátory H-2 histamínových receptorov). Účel inhibítorov sekrécie pankreasu: - somatostatín (sandostatín, oktreotid); - dalargin **
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu 3. Potlačenie pankreatických enzýmov Inaktivácia trypsínu cirkulujúceho v krvi, eliminácia toxémie, blokovanie voľných kinínov, prevencia progresie zápalových deštruktívnych procesov v pankrease. Periférne M-holinoblokátory, beta-blokátory (anaprilín, obzidan, pindolol), niektoré regulačné peptidy (dalargin, atď.) S vlastnosťami endorfínov a enkefalínov. Para-aminobenzoová kyselina, epsilon-aminokaprónová kyselina. Pentoxyl, metyluracil. Dalargin **. 4. Zníženie hypertenzie v kanálikoch pankreasu Zlepšenie odtoku pankreatickej sekrécie, zníženie závažnosti bolesti a prenikanie proteolytických a lipolytických enzýmov pankreatickej šťavy do pankreatického tkaniva. M - cholinolytiká. Miospazmolitiki. Dalargin **.
** - Dalargin s xp. pankreatitída Syntetický analóg regulačných opioidných peptidov • • Reparant Inhibítor žalúdočnej sekrécie Inhibuje sekréciu pankreasu Imunomodulátor Zlepšuje mikrocirkuláciu, lymfatickú drenáž Antistresový účinok Udržiava normálnu homeostázu Zosilňuje syntézu proteolytických enzýmov Použitie: v / v, p / koža v dávke 6 hodín. krát denne. Priebeh liečby 4-6 dní
Dalargin s xp. pankreatitída Hlavné farmakologické účinky dalargínu súvisia s účinkom na periférne opioidné receptory. Imunomodulácia Analgetický účinok Udržanie homeostázy Aktivácia Procesy antisekrečnej reparačnej aktivity Zlepšenie mikrocirkulácie
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu 5. Umelá výživa pacientov (postupne: kompletná parenterálna, parciálna parenterálna, tubusová) po dobu lekárskeho hladu. Adekvátne poskytovanie všetkých potrebných živín pacientom Zavádzanie roztokov aminokyselín, sacharidov, tukových emulzií, komplexov vitamínov a minerálov intravenózne. Zavedenie špeciálnych zmesí na kŕmenie enterálnej sondy (Diso, Nutrizon. Isokal, SUPRO-2640, atď.) 6. Korekcia porúch funkcie exokrinnej pankreatickej funkcie. Náhradná terapia: eliminácia malabsorpcie, maldigestácie a steatorrhea, zabezpečenie úplného rozkladu proteínov, tukov, sacharidov, obnovenie normálnej funkcie tráviaceho dopravníka. Multienzýmové prípravky (Creon, Mezim Forte, Pancytrate, Pankurmen, Solinzym Forte, Festal, Enzistal, atď.). Príjem liekov je znázornený: 1. Pri rozšírení diéty lekárskej stravy proti antisekrečnej terapii. 2. Vo všetkých prípadoch sekrečnej insuficiencie pankreasu.
Mechanizmus analgetického účinku enzýmov s xp. pankreatitída Zvýšená intraduodenálna hladina proteolytických enzýmov Trypsínová inaktivácia faktor uvoľňujúci cholecystokinín. Znížená sekrécia cholecystokinínu. Znížená sekrécia pankreasu. Zníženie intraduktálneho a tkanivového tlaku Zmiernenie syndrómu bolesti
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu 7. Eliminácia edému Normalizácia výmeny pankreatických procesov, hemodynamika tkaniva žľazy orgánu, zmiernenie zápalových javov. Diuretické lieky krátke (lasix, furosemid) alebo priemerné trvanie účinku (gipotiazid, brinaldiks). Dalargin 8. Protizápalová a antibakteriálna liečba Antibiotiká (gentamicín, kanamycín, ampicilín, kefzol, ceporín, ampioky, garamycín atď.) Nesteroidné protizápalové lieky (delagil, voltaren, nise, atď.). Antihistaminiká (tavegil, peritol, diazolin). Redukcia hyperergického zápalového syndrómu, prevencia a liečba bakteriálnych komplikácií.
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu 9. Obnova vaskulárnej mikrocirkulácie, tkanivové procesy Zlepšenie prekrvenia pankreasu, metabolizmus tkaniva, zníženie zápalových príhod. Heparín, kyselina epsilonaminokaprónová. Protidoštičkové činidlá (zvonkohry, trentálne). 10. Korekcia endokrinnej pankreatickej dysfunkcie Obnovenie potrebného zásobovania tela inzulínom pre normálny priebeh metabolických procesov. Inzulínová substitučná terapia alebo predpisovanie endogénnych stimulantov inzulínovej syntézy.
Terapeutický program pre chronickú pankreatitídu 11. Blokovacie mechanizmy vplyvu hypoxie Obnovenie aeróbneho metabolizmu; Stimulácia syntézy proteínov a nukleových kyselín; Aplikácia chráničov bunkových membrán, atď. Gutimin, Amtizol, Mafusol, Mexidol, Eykizan, Hypoxen, atď. 12. Aktivácia antioxidačných obranných mechanizmov Normalizácia procesov voľných radikálov a antioxidačného ochranného systému; Aktivácia anaeróbneho metabolizmu; Aktívna detoxikačná terapia atď. Hypoxén Kyselina askorbová, cytochróm C, oxybutyrát sodný / lítium Coenzým Q 10 Glutatión, metionín atď.
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu Liečba v období rehabilitácie. Lekárska výživa Obnovte normálne zásobovanie tela živinami. Pridelenie diéty č. 5 (šetriaca možnosť) 5.-7. Deň hladu v ťažkých prípadoch pankreatitídy, 3.-5. Deň hladu s miernou závažnosťou ochorenia. Prechod na diétu č. 5 p (pokročilá verzia) - po 10 -15 dňoch hospitalizácie. Trvanie dodržiavania diétneho čísla 5 p (pokročilá verzia) - najmenej 1,5 -2 mesiace. ambulantná rehabilitácia s následnou komplikáciou (pred diétou číslo 15). Špeciálne (individuálne) diéty v prítomnosti sprievodných ochorení (diabetes mellitus, syndróm dráždivého čreva, hyperlipoproteinémia atď.).
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu Antisekrečná liečba Poskytuje funkčný odpočinok pankreasu. Desenzibilizácia Zníženie terapie citlivosti pankreatického tkaniva na alergénne faktory H-2 blokátory receptorov histamínu, inhibítory protónovej pumpy (menej často) počas najmenej 1 -2 mesiacov. po exacerbácii ochorenia. Nesteroidné protizápalové lieky (delagil, nise), dalargin * pravidelné ročné kurzy: 2 - 3 kurzy ročne. * - m. Imunomodulačná terapia, zvýšenie celkovej odolnosti organizmu a ďalších imunobiologických vlastností. Individuálny výber imunomodulátorov na základe hĺbkovej štúdie imunitného stavu (napr. Tymidín, polyoxidonium, longidáza, glutoxim, galavit, atď.).
Liečebný program pre chronickú pankreatitídu Etiopatogenetická liečba komorbidných ochorení Zníženie rizika interferujúceho účinku kombinovanej somatickej patológie. Etiotropná, patogenetická a symptomatická liečba chorôb. Restoratívna terapia Normalizácia metabolických procesov a zvýšenie celkovej odolnosti organizmu. Primeraná výživa, metódy kalenia, racionálna rovnováha práce a odpočinku, duševná hygiena atď.
6. Syndróm bolesti brucha
Syndróm bolesti brucha
Bolesť je jedným z najčastejších príznakov ťažkého fyzického a duševného utrpenia pacientov. Bolesť stimulovala narodenie lieku a jeho prvé úspechy sú spojené s túžbou odstrániť bolesť a prvé metódy liečby boli zamerané na odstránenie bolesti.
Syndróm bolesti brucha je hlavnou klinickou praxou pre väčšinu ochorení brucha. Oddelenie bolesti podľa oblasti (v hornej, strednej alebo dolnej časti brucha) nie je vždy uskutočniteľné, ale v mnohých prípadoch, berúc do úvahy lokalizáciu a povahu bolesti, možno urobiť jednoznačný záver (Obr. 76). Trvanie bolesti brucha môže byť akútne alebo chronické. Podľa etiológie sa rozlišujú intra-abdominálne bolesti. Podľa mechanizmu bolesti v brušnej dutine sa delí na viscerálne (somatické), odrážané (vyžarujúce) a psychogénne.
SYNDRÓM BARVY V ŽIVOTE S INTRAABDOMINÁLNYMI CHOROBAMI
Bolesť brucha je hlavným príznakom na klinike väčšiny ochorení tráviaceho systému. Existujú tri typy bolesti brucha.
1. Viscerálna bolesť spôsobená spazmom alebo natiahnutím dutých orgánov. Zvyčajne je to hlúpe alebo kŕče, bez prísnej lokalizácie. Bolesť spojená s léziami nespárovaných orgánov sa premieta bližšie k stredovej línii. V hornej časti brucha sa bolesť prejavuje žalúdkom, pažerákom, dvanástnikom, žlčníkom a pankreasom. V dolnej časti bývania
Obr. 76. Charakteristické príčiny vzniku bolesti brucha: 1 - pleuropneumónia dolných lalokov; 2 - infarkt myokardu; 3 - aneuryzma aorty; 4 - prietrž paraezofageálnej hernie; 5 - diafragmatická prietrž; 6 - hemoperitoneum na abdominálnu traumu; 7 - perforovaný žalúdočný vred; 8 - perforovaný dvanástnikový vred; 9 - hepatická kolika, akútna cholecystitída; 10 - akútna pankreatitída; 11 - ureterálny kameň; 12 - mezenterická trombóza; 13 - Divertikulum spoločnosti Mekkel; 14 - ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty; 15 - intestinálna obštrukcia; 16 - perforácia hrubého čreva; 17 - divertikulitída hrubého čreva; 18 - perforácia divertiklu hrubého čreva; 19 - torzia alebo ruptúra ovariálnej cysty; 20 - ovariálna apoplexia; 21 - akútna apendicitída; 22 - mimomaternicové tehotenstvo; 23 - trieslová prietrž
Táto bolesť je spôsobená orgánmi močového mechúra, hrubého čreva a panvy; v pupku - tenké črevo. Párové orgány (obličky, prívesky, uretre) premietajú bolesť do bočných oblastí brucha.
Vredová bolesť je často kŕče, zvyčajne sa vyskytuje pri závažných vegetatívnych reakciách: slabosť, potenie, nevoľnosť, vracanie, kožné reakcie, kardiovaskulárne reakcie: zvýšenie alebo zníženie krvného tlaku, zvýšenie alebo zníženie srdcovej frekvencie; "Úzkosť" - pacient sa neustále mení.
2. Parietálna (somatická) bolesť sa vyvíja v dôsledku podráždenia parietálneho peritoneum a je často lokalizovaná podľa anatomickej polohy orgánu. Parietálna bolesť je príznačná pre ožarovanie. Ožarujúca bolesť môže byť silnejšia ako "hlavná". Pacienti sú „skrytí“, vyhýbajú sa náhlym pohybom, neznášajú prepravu.
3. Ožarujúca (odrazená) bolesť je lokalizovaná v rôznych oblastiach brucha, často vzdialených od patologického zamerania. Ožarujúca bolesť sa prenáša na povrchové oblasti tela pacienta, ktoré majú spoločnú radikulárnu inerváciu postihnutým orgánom. V počiatočnom období vzniku takýchto bolestí sa vytvára najťažšia klinická situácia, ktorá núti viesť diferenciálne diagnostické vyhľadávanie, porovnávať symptomatické ochorenia a usmerňovať vyhľadávanie na príznak, ktorý odlišuje „podobné ochorenia“.
Činnosti lekára v sťažnostiach pacienta na bolesť brucha sú uvedené v diagrame 31.
Existujú špeciálne typy pocitu bolesti: hyperalgézia (bolesť vytvorená na podprahovom stupni podráždenia receptora bolesti) a alodynia (vznik bolesti v mozgovej kôre, nesúvisiaci s účinkom na receptory bolesti).
V posledných rokoch bol izolovaný syndróm chronickej pooperačnej bolesti (CPS). Na IV. Kongrese európskych asociácií pre štúdium bolesti (Praha, 2003) sa konštatovalo, že pooperačná bolesť sa môže stať chronickou a frekvencia chronickej reakcie závisí od povahy chirurgického zákroku. Mechanizmy chronickej bolesti: invazívnosť operácie; včasný rozvoj pooperačnej bolesti (prvé 4 hodiny po operácii); intenzívna bolesť; trvanie bolesti.
Schéma 31. Algoritmus na vyšetrenie pacienta s bolesťou brucha
Po absolvovaní triedy na túto tému by mal študent vedieť:
- hlavné príznaky chorôb prejavujúcich sa abdominálnou bolesťou spôsobenou intraabdominálnymi príčinami;
- diferenciálne diagnostické príznaky chorôb;
- indikácie a kontraindikácie pre núdzovú a plánovanú operáciu;
- princípy manažmentu pacientov v predoperačnom a pooperačnom období;
- možnosti chirurgických zákrokov, hlavné štádiá operácií, určenie optimálneho spôsobu intervencie pre konkrétneho pacienta.
Po absolvovaní triedy na túto tému by mal byť študent schopný:
- formulovať predbežnú diagnózu, plán laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu, vyhodnotiť výsledky analýz na základe rôznych klinických prejavov týchto chorôb;
- určiť indikácie a kontraindikácie pre chirurgický zákrok;
- vypracovať plán činnosti a jeho možné možnosti;
- prideliť pacientovi predoperačnú prípravu v závislosti od závažnosti a prevalencie ochorenia, ako aj od objemu plánovaného chirurgického zákroku;
- formulovať a zdôvodniť klinickú diagnózu v súlade s ICD-10;
- vyhodnotiť účinnosť chirurgickej liečby;
- vypracovať súbor opatrení na primárnu a sekundárnu prevenciu chorôb a ich komplikácií;
- vyhodnotiť schopnosť pacienta pracovať, prognózu života;
- formuláciu pacientovej diagnózy výboja.
Po vykonaní lekcie na túto tému by mal študent mať:
- metódy vedenia lekárskych účtovných záznamov v zdravotníckych zariadeniach;
- odhady zdravotného stavu obyvateľstva rôznych vekových a sociálnych skupín;
- metódy všeobecného klinického vyšetrenia pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- interpretácia výsledkov laboratórnych, inštrumentálnych diagnostických metód u pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- pred-diagnostický algoritmus pre pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- algoritmus klinickej diagnostiky u pacientov so syndrómom abdominálnej bolesti s intraabdominálnymi ochoreniami;
- algoritmus na vykonávanie hlavných lekárskych diagnostických a terapeutických opatrení na poskytnutie prvej lekárskej pomoci obyvateľstvu v urgentných a život ohrozujúcich podmienkach.
Vzťah disciplíny k vzdelávacím cieľom iných disciplín, ako aj tém s predchádzajúcimi témami, je znázornený v grafoch 32, 33.
Najčastejším ochorením spôsobujúcim akútnu lokalizovanú bolesť v pravom hornom kvadrante brucha je akútna cholecystitída. Približne 80-90% prípadov akútnej cholecystitídy sa vyvinie ako komplikácia žlčových kameňov. Klinické prejavy sú spôsobené kameňmi v žlčníku (cholecystolitiáza) a spoločným žlčovodom (choledocholitiáza) a zapadajú do obrazu akútneho brucha.
Diferenciálna diagnóza bolesti v pravom hornom kvadrante, ktorá sa vyvíja pri akútnej cholecystitíde, by sa mala vykonávať s apendicitídou, pankreatitídou (ktorej vývoj môže byť vyvolaný ochorením žlčových ciest), dyspepsiou, perforovaným vredom a inými ochoreniami. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy by sa mali zvážiť aj niektoré zriedkavé syndrómy:
- bolesť v pravom hornom kvadrante brucha v kombinácii s hepatomegáliou, ascites s prítomnosťou faktorov prispievajúcich k trombóze (erytrémia, užívanie perorálnych kontraceptív atď.) naznačuje možný Budd-Chiariho syndróm;
- u žien počas tehotenstva alebo v skorom popôrodnom období, s potrebou bolesti v pravom hornom kvadrante
Schéma 32. Vzťah disciplíny s cieľmi učenia sa iných disciplín.
laboratórne štúdie na vylúčenie HELLP syndrómu (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, zníženie počtu krvných doštičiek);
Schéma 33. Vzťah vzdelávacích cieľov tejto a predtým študovaných tém
- u mladých žien môže infekcia genitálií spôsobiť infekčnú perihepatitídu (Fitz HuyKurtis syndróm);
- bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, sprevádzaná rozvojom šoku, u mladých žien môže indikovať ruptúru benígneho nádoru pečene (adenóm, hemangióm);
- rovnaké príznaky u starších pacientov trpiacich cirhózou pečene, s najväčšou pravdepodobnosťou indikujú prítomnosť hepatocelulárneho karcinómu komplikovaného krvácaním.
Schéma 34. Diagnostický algoritmus bolesti v pravom hornom kvadrante brucha.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v pravom hornom kvadrante brucha je znázornený na obr.
Mesenterická lymfadenitída má veľmi podobný klinický obraz s apendicitídou, preto je vždy potrebné rozlišovať
liečiť tieto choroby, najmä u detí. Hnačka, s ktorou začína nešpecifická enterokolitída, nie je charakteristická pre zápal slepého čreva. U mladých žien je ťažké rozpoznať zápal slepého čreva od patológie pravých uterinných príveskov; Diagnóza pomáha ultrazvuku.
Akútna zápal slepého čreva je najčastejšou príčinou bolesti v pravom dolnom kvadrante brucha. Často sa neberie do úvahy možnosť iných ochorení ako príčiny bolesti v pravom dolnom kvadrante brucha.
Slezina je zriedkavo ovplyvnená izoláciou a bolesť jej porážky je zvyčajne lokalizovaná v posterolaterálnom bruchu. Bolesť pri chorobách žalúdka sa často začína v epigastrickej oblasti. Vrodené alebo posttraumatické defekty bránice môžu viesť k porušeniu dutých orgánov a vzniku obrazu akútneho brucha. Bolesť v spodnej časti brucha môže byť jednostranná a obojstranná lokalizácia a často sa označuje ako mdlá alebo hltavá. Vyskytuje sa náhle (s torziou vaječníkov, potratom tubusu alebo prasknutím trubice). Bolesť v epigastrickej a paraumbilickej oblasti je sprevádzaná mnohými ochoreniami. Vývoj bolesti v tejto oblasti môže byť spojený s rozvojom žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, najmä počas perforácie vredu. Hlavnou príčinou bolesti v bedrovej oblasti av bočných oblastiach brucha je poškodenie orgánov retroperitoneálneho priestoru, najčastejšie obličiek. Rozliata bolesť brucha sa môže vyvinúť s porážkou zažívacieho traktu alebo peritonea na značnú vzdialenosť.
Diagnostickým chybám sa možno vyhnúť včasnými vizuálnymi štúdiami, najmä ultrazvukom.
Bolesť v epigastrickej a paraumbilickej oblasti je sprevádzaná mnohými ochoreniami. Výskyt bolesti v tejto oblasti môže byť spojený s rozvojom žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, najmä počas perforácie vredu. Hlavnou príčinou bolesti v bedrovej oblasti av bočných oblastiach brucha je poškodenie orgánov retroperitoneálneho priestoru, najčastejšie obličiek. Rozliata bolesť brucha sa môže vyvinúť s porážkou zažívacieho traktu alebo peritonea na značnú vzdialenosť.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v pravom dolnom kvadrante brucha je znázornený na obr.
Bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha pri chorobách hrubého čreva môže byť funkčnej povahy alebo môže byť spôsobená zápalom, ischémiou, traumou alebo nádorom. Chronická zápcha, najmä u duševne chorých a starších pacientov
Schéma 35. Diagnostický algoritmus bolesti v pravom dolnom kvadrante.
často vedú k ťažkej obštrukčnej črevnej obštrukcii a významnej dilatácii hrubého čreva. Crohnova choroba častejšie ako iné zápalové ochorenia čriev komplikuje tvorba abscesov a fistúl. Tiež bol pozorovaný bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha pri infekčnej enterokolitíde, divertikulitíde a ischemickej kolitíde.
Bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha s ožiarením na chrbte sa pozoruje, keď sa slezina roztrhne alebo sa objaví krvácanie, pri akútnej pankreatitíde, najmä ak je pankreas zapojený do procesu chvostu a jeho komplikácií, ako sú absces a pseudocysty pankreasu. Menej často sa vyskytujú podobné bolesti pri rakovine pankreasu.
Obrázok 36. Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom hornom kvadrante
Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom hornom kvadrante brucha je znázornený na obrázku 36.
Šok na pozadí bolesti v spodnej časti brucha je charakteristický pre akútne intraabdominálne krvácanie, napríklad v prípade ruptúry trubice, krvácanie do corpus luteum, krvácanie pri prasknutí cysty, ktoré vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
Ďalšou príčinou bolesti môže byť mimomaternicové tehotenstvo, často mylne považované za zápal slepého čreva. Na rozdiel od apendicitídy však progresia symptómov nie je charakteristická pre mimomaternicové tehotenstvo. Pri perforácii slepého čreva je možné pozorovať bolesť počas vaginálneho vyšetrenia. Príznaky mimomaternicového tehotenstva sú tiež menštruačné poruchy a mierna anémia.
Keď sa súčasne vyskytne torzia ovariálnych cyst, hydrosalpinx a iné núdzové gynekologické stavy, bolesť a zvracanie sa vyskytujú súčasne a nauzea a zvracanie sú častejšie a perzistentnejšie ako pri zápal slepého čreva. Ruptúra folikulárnej cysty (intermenštruačná)
bolesti) alebo cysty corpus luteum závisí od fázy menštruačného cyklu. Intermenštruačná bolesť sa vyskytuje, keď sa ovulácia, presne zhodujúca sa so stredom cyklu, zatiaľ čo bolestivý záchvat spojený s ruptúrou cysty corpus luteum sa vyvíja bližšie k obdobiu menštruácie. Nevoľnosť a zvracanie nie sú typické.
Vysoká alebo nízka telesná teplota je charakteristickým znakom zápalu. Vek pacienta a zmeny obvyklej frekvencie pohybov čriev v kombinácii so znakmi zápalu naznačujú možnú divertikulitídu. Zvracanie a bolesť v epigastriu sa vyskytujú v skorých štádiách zápalových ochorení končatín menej často ako pri zápal slepého čreva. Obmedzená peritonitída alebo peritonitída sa takmer vždy vyvíja. Ako choroba postupuje, peristaltika je oslabená. Ruptúra trubice a piosalpings sú často sprevádzané črevnou obštrukciou. Endometritída môže byť sprevádzaná menorágiou, cystitídou a prostatitídou - dyzúria.
Ožarovanie bolesti v hornej dutine brucha a ramene môže byť sekundárnym prejavom akútnej patológie panvového orgánu u pacientov s veľkým množstvom voľnej tekutiny v brušnej dutine alebo akútnej perihepatitídy.
Hlavnými laboratórnymi testami sú stanovenie hemoglobínu (znížené lámaním trubice, prakticky nezmenené pri potratoch v tubeloch), sérového β-choriového gonadotropínu (nižší ako zodpovedajúce obdobie mimomaternicového tehotenstva), ESR (zvýšené pri zápalových ochoreniach a divertikulitíde), počet bielych krviniek (nie zmenilo sa u 70% pacientov so zápalovým ochorením končatín, spravidla sa zvýšilo s divertikulitídou) a bakteriologickou analýzou zápalu príveskov.
Prieskumná rádiografia (poloha pacienta je ležiaca na chrbte a stojace alebo dodatočne v ľavej bočnej polohe pri ležaní) niekedy potvrdzuje diagnózu u pacientov s podozrením na divertikulitídu, ale nie je informatívna pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy s akútnou gynekologickou patológiou. Na röntgenových snímkach je možné detegovať hladiny tekutín vyplývajúce z reakcie čreva na extraperitoneálnu patológiu a niekedy atypické fixné akumulácie plynu, čo indikuje tvorbu abscesov. Použitie röntgenových metód v gynekologickej praxi je kontraindikované až do konečného vylúčenia tehotenstva.
U gynekologických pacientov je metódou voľby ultrazvuk. Hlavnými metódami sú vyšetrenie brucha prostredníctvom naplneného močového mechúra, ako aj transvaginálna sonografia s prázdnym močovým mechúrom. Nadmerný výskum je obzvlášť účinný pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy hydrosalpingu a tubo-ovariálneho abscesu u žien s obrazom akútneho brucha.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom dolnom kvadrante brucha je znázornený na obr.
Intenzita bolesti v epigastrických a paraumbilických oblastiach s vredom žalúdka a dvanástnikovým vredom závisí od hĺbky vredu a jeho prenikania; často vyžarujú do zadnej a medziklopovej oblasti. Pri akútnej gastritíde je bolesť často sprevádzaná dyspepsiou (svrbenie, nevoľnosť, vracanie). U akútnej apendicitídy je bolesť na začiatku často lokalizovaná v epigastriu, sprevádzaná zvracaním a po určitom čase sa pohybuje do pravého dolného kvadrantu brucha. Pre akútnu pankreatitídu sú charakteristické
Obrázok 37. Diagnostický algoritmus pre bolesť v ľavom dolnom kvadrante
odliate bolesti, často veľmi intenzívne, ktoré vyžarujú dozadu a sú sprevádzané nevoľnosťou a nadúvaním. Obštrukcia proximálneho tenkého čreva je charakterizovaná silným zvracaním s prímesou žlče a miernou bolesťou brucha, ktorá sa zvyšuje s postupujúcim ochorením. Pri akútnom narušení mesenterického krvného obehu náhle začína bolesť, je v prírode kolická a je lokalizovaná v pupočníkovej oblasti, záchvaty nasledujú v približne rovnakých intervaloch, po ktorých nasleduje obdobie imaginárnej pohody. Akútne porušenie omentum alebo črevných slučiek v herniálnom prstenci s pupočníkovou alebo epigastrickou herniou je diagnostikované na základe anamnézy a lokálnych symptómov. Ruptúra aneuryzmy abdominálnej aorty je charakterizovaná bolesťou vyžarujúcou na chrbát, šokom a prítomnosťou hmatateľnej pulzujúcej formácie v brušnej dutine.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v centrálnej časti brucha je znázornený na obrázku 38.
Pri diferenciálnej diagnóze bolesti v bočných oblastiach brucha, nástup bolesti (akútna s ruptúrou aneuryzmy, postupná infekcia močových ciest), charakter bolesti (kolika s urolitiázou, tupá bolesť s trombózou renálnej žily), lokalizácia bolesti (centrálna s disitídou, bilaterálna s pyelonefritídou, jednostrannou s obštrukciou močovodu), ožarovaním bolesti (v slabinách s urolitiázou, bolesťou pažeráka pri pankreatitíde). Bolesť na strane ochorenia obličiek (urolitiáza, obštrukcia močových ciest) zvyčajne začína akútne a vyžaruje do slabín, je takmer vždy jednostranná a je sprevádzaná ochranným napätím bedrových svalov na postihnutej strane. Diagnóza sa vykonáva na základe klinického obrazu a laboratórneho vyšetrenia močového sedimentu (počet červených krviniek). Je potrebné mať na pamäti, že u mužov je väčšia pravdepodobnosť, že budú trpieť urolitiázou, a nezabudnite, že jej príznaky môžu byť spôsobené nielen kameňmi, ale aj krvnými zrazeninami a odmietajú nekrotické hmoty pri papilárnej nekróze. Bilaterálna bolesť v boku, ktorá pri vyžarovaní môže mať charakter pásového oparu, je sprevádzaná silnou bolesťou v oblasti obličiek počas palpácie a perkusie, vysoká horúčka s triaškou sa zvyčajne pozoruje pri infekčných léziách obličiek. Unilaterálne symptómy sú viac charakteristické pre pyelonefritídu a absces obličiek. Diagnóza močovej infekcie sa potvrdí, keď sa zistí pyuria.
Schéma 38. Diagnostický algoritmus bolesti v centrálnej časti brucha.
a bakteriúria. Nesmieme však zabúdať, že pyuria môže chýbať, ak absces obličiek nekomunikuje s močovým traktom. Bolesť spojená s poškodením krvných ciev obličiek, zvyčajne nudná, jednostranná a nesprevádzaná príznakmi zápalu. Nie je však vždy ľahké ho odlíšiť od bolesti pri abscese obličiek, šírenie bolesti v bruchu môže byť spôsobené podráždením.
peritoneum v zápalových léziách obličiek alebo edéme počas oklúzie renálnych ciev. Bolesti brucha sprevádzané príznakmi peritoneálneho podráždenia a nestabilnou hemodynamikou sa pozorujú pri prasknutí aorty. V neprítomnosti ruptúry sa aneuryzma aorty zvyčajne prejavuje tupou bolesťou na chrbte alebo na boku, ktorá sa môže mylne interpretovať ako ochorenie obličiek. Psoas absces môže tiež spôsobiť bolesť v laterálnej oblasti brucha, čo spôsobuje podráždenie svalov iliopsoas, čo sa prejavuje príznakmi podobnými akútnej apendicitíde. Toto ochorenie je zvyčajne sekundárne k iným ochoreniam, z ktorých jedným môže byť zápal slepého čreva. Významné ťažkosti pri diagnostike bolesti na boku, dolnej časti chrbta alebo bruchu súvisiacej so zápalovými ochoreniami chrbtice. Sprievodné príznaky zápalu spôsobujú, že lekár sa primárne zaoberá infekciou močových ciest. Infekčná spondylitída, komplikovaná abscesom okolitých svalov, môže spôsobiť tupú lokalizovanú bolesť chrbta, ktorá sa pohybuje na brušnú stranu. V takýchto prípadoch je vždy nutné vylúčiť epidurálne abscesy.
Teda aj po dôkladnej anamnéze, krvných a močových testoch je ťažké určiť príčinu bolesti chrbta a bokov. Röntgenové vyšetrenie vo väčšine prípadov eliminuje diagnostické ťažkosti.
Diagnostický algoritmus pre bolesť v bočných oblastiach brucha a bedrovej oblasti je znázornený na obr.
Perforácia dutého orgánu, v ktorom sa pôvodne vyskytuje bolesť, ale v čase, keď sa pacient vyšetruje, sa môže pohybovať, a ako sa vyvíja peritonitída, stáva sa difúznou (perforáciou vredu, žlčníka, slepého čreva, Meckelovho alebo divertiklu hrubého čreva, prasknutia trubice počas mimomaternicového tehotenstva atď.)., Rozliate bolesti sú tiež poznačené črevnou obštrukciou spôsobenou adhéznym ochorením, štipkou v herniálnom prste, krútením alebo invagináciou čreva, blokovaním výkalmi, opuchom, porušením normálnej rotácie čriev atď.), V ktorom je tiež možná perforácia s rozvojom peritonitídy. Okrem toho je peritonitída spôsobená mnohými chemikáliami, ako aj mikroorganizmami, ktoré sa môžu šíriť hematogénnou alebo kontaktnou cestou (kvapavka, tuberkulóza) a cudzími telesami (pooperačná peritonitída ako reakcia na mastenec). Ďalšou, častou a závažnou príčinou úniku bolesti.
Obrázok 39. Diagnostický algoritmus pre bolesť v bočných oblastiach brucha a bedrovej oblasti
v žalúdku je porušením mezenterického obehu. Oneskorená diagnostika a oneskorenie pri chirurgickom zákroku sú spojené so smrťou. Krvácanie do črevnej steny, ak je jeho veľkosť dostatočne veľká, zvyčajne spôsobuje difúznu bolesť brucha. Okrem vyššie uvedených dôvodov môže byť obraz akútneho brucha s rozliatou bolesťou spôsobený určitými chorobami brušných orgánov a extra abdominálnymi ochoreniami, pri ktorých sa v oblasti brucha vykonáva bolesť. V zásade sa lokálna bolesť pri akútnom ochorení brušných orgánov môže časom rozptýliť.
Pre diagnózu je nevyhnutná dynamika klinického obrazu. Napríklad náhla ruptúra bolesti je charakteristická pre ruptúru aorty a vajíčkovodov a pri akútnej cholecystitíde, preškrtnutej črevnej obštrukcii, črevnom infarkte, renálnej kolike alebo vysokej (proximálnej) obštrukcii tenkého čreva s perforáciou sa postupne vyvíja obraz ochorenia. Bolesť v týchto léziách je spočiatku lokalizovaná a neintenzívna, ale drasticky zosilnená v priebehu 1-2 hodín. Tretia možnosť pre rozvoj bolesti je objavenie sa spočiatku neistej bolesti, zvyčajne bez jasnej lokalizácie, ktorá prechádza, a po niekoľkých hodinách sa znovu objaví, stáva sa silnou a lokalizovanou. Takýto začiatok je typický pre obštrukciu tenkého a hrubého čreva, po ktorom nasleduje perforácia, krytá perforácia čreva, urologické a gynekologické ochorenia.
Prítomnosť voľného plynu alebo tekutiny v brušnej dutine, v retroperitoneálnom priestore alebo v brušných orgánoch počas röntgenového vyšetrenia je znakom perforácie dutých orgánov. Perforácia orgánu, ktorý normálne obsahuje plyn, sa prejavuje pneumoperitónom v 75-80% prípadov. Je to spôsobené tým, že v dutine brušnej sa môžu vyskytnúť zrasty, okrem toho je možná perforovaná perforácia alebo neprítomnosť plynu v postihnutom segmente čreva v čase perforácie. V 10% prípadov sa pneumoperitoneum nezistilo kvôli metodologickým chybám.
Diagnostický algoritmus pre roztrúsené bolesti brucha je znázornený na diagrame 40.
Situačný problém číslo 1
Pacient, 26 rokov, trpí žalúdočným vredom. Strach z bolesti v hornej časti brucha, hrudníka. Požiadal o pomoc terapeuta. Ten neodhalil žiadne choroby hrudných orgánov a odkázal pacienta na chirurga. Pri fluoroskopii, uskutočnenej podľa účelu chirurga, bol detegovaný voľný plyn pod pravou kupolou membrány. Odoslané na chirurgické oddelenie na liečbu.
Vaša diagnóza? Aké ďalšie výskumné metódy sú potrebné z vášho pohľadu? Aká by mala byť liečba?
Obrázok 40. Diagnostický algoritmus pre difúznu bolesť brucha
Situačný problém číslo 2
Pacient, vo veku 24 rokov, sa sťažuje na závažnú pretrvávajúcu bolesť brucha, ktorá sa náhle vyskytla pred 8 hodinami. Uskutočnil sa prieskum röntgenového vyšetrenia hrudníka (Obr. 77). Pulz 88 za minútu, HELL 130/80 mm Hg Leukocytóza 14 000 / μl.
Vaša diagnóza? Potrebná liečba?
Obr. 77. Röntgenový obraz hrudníka pacienta, 24 rokov
Obr. 78. Ultrazvukové vyšetrenie brucha pacienta, 44 rokov
Situačný problém číslo 3
Pacient, 44 rokov, je narušený bolesťou pásového oparu, ktorý vznikol pred 12 hodinami po požití alkoholu. Podobný záchvat bolesti po užití alkoholu bol pred 1 rokom. Na röntgenovom snímky brušnej dutiny sa našla pneumonizácia priečneho hrubého čreva. Ultrazvuk odhalil zvýšenie veľkosti pankreasu (38 × 34 × 35 mm), heterogenitu tkaniva pankreasu a neostrosť jeho kontúr (Obr. 78). Leukocytóza 10,0 x 10 9 / l, glukóza v krvi 7,0 mmol / l, krvné amylázy 457 jednotiek.
Vaša diagnóza? Fáza ochorenia? Aké ďalšie výskumné metódy sú potrebné z vášho pohľadu? Aká by mala byť liečba?