Oddiho dysfunkcia zvierača: typy, symptómy a liečba

Stráviteľnosť potravy je úplne závislá od včasného príjmu črevných tráviacich enzýmov a žlčových kyselín. Dôležitú úlohu pri regulácii týchto procesov zohráva Oddiho (CO) sfinkter. Táto svalová chlopňa reguluje vylučovanie žlče zo žlčových ciest a sekrécie pankreasu do dvanástnika. Pri porušení jeho funkčnej aktivity v tráviacom systéme sa vyskytnú patologické zmeny.

Čo je sfinkter oddych

Mnohí sa zaujímajú o otázku: Kde je Oddiho zvierač a čo to je? Na vnútornej stene dvanástnika 12 sa nachádza malá vyvýšenina - Vaterská papila. Otvára kanály pankreasu a žlčníka. Aby ich otvory nezostali otvorené a obsah čriev nespadol do nich a aby sa proces extrakcie enzýmu nevyskytoval kontinuálne, gravitáciou, je potrebná regulačná štruktúra.

Takáto štruktúra je Oddiho zvierač. Ide o zvláštny prípad spojivového a svalového tkaniva. Obklopuje koncové časti oboch kanálov, rovnako ako ich spoločné, reguluje vylučovanie tajomstva do lúmenu dvanástnika.

V sfinkteri sú teda tri oblasti:

• segment kanála žlčníka;
• plot pankreatického kanála;
• segment, ktorý obklopuje spoločný kanál, zakončený dierou vo Vaterskej papile.

Sekrécia sekrécie je regulovaná svalovými vláknami zvierača, ktoré majú rôzne smery umiestnenia.

Sphincter Oddi Funkcie

Oddiho zvierač vykonáva v tele tri dôležité funkcie:

• zabraňuje ukladaniu obsahu dvanástnika 12 do kanálov žlčníka a pankreasu;
• poskytuje reguláciu sekrécie sekrécie pankreasu a žlče do črevného lúmenu;
• pomáha vyplniť žlčník žlčou a zvýšiť tlak v potrubí.

V procese trávenia potravy, keď sú žalúdok a dvanástnik na vrchole aktivity, sú vlákna CO rýchlo redukované, čo vedie k uvoľňovaniu žlče do lúmenu dvanástnika. Počas odpočinku sa zvierač tiež zmenšuje, ale veľmi pomaly. Počas tohto obdobia sú jeho svaly v dobrom stave, takže žlč prakticky nevstupuje do čreva.

Aktivita Oddiho zvierača a aktivita žlčníka úzko súvisia a sú koordinované nervovými a endokrinnými systémami. Keď sa žlčník uzavrie, zvierací tón sa zníži a naopak. V intervaloch medzi jedlami sú svalové vlákna v dobrom stave a žlčník je v tomto čase naplnený žlčou.

Dysfunkcia zvierača

Pacienti s DSO sú teda rozdelení do dvoch skupín: so stenózou as dyskinéziou. Stenóza je charakterizovaná poklesom priemeru sfinkteru, kompresiou lúmenu. Vyskytuje sa v dôsledku chronického zápalového procesu v tele. Dyskinéza je porucha kontraktilnej aktivity zvierača. Môže sa prejaviť zvýšením tlaku alebo chaotickou kontrakciou svalových buniek.

Po odstránení žlčníka u pacientov je zaznamenaný spazmus Oddiho zvierača a jeho nedostatočnosť. V prvom prípade sa dysfunkcia prejavuje silným zvýšením tlaku v žlčových alebo pankreatických kanálikoch av druhom, nepretržitým prúdením sekrécie žlče do lúmenu dvanástnika.

Príčiny dysfunkcie

Napriek skutočnosti, že neexistujú žiadne špecifické faktory, ktoré by viedli k vzniku hypertonu Oddiho zvierača, existuje mnoho dôvodov na jeho dysfunkciu.

• zápalový proces;
• fibróza (tvorba cicatricial zmien v spojivových štruktúrach);
• duodenitis;
• kamene v žlčovode;
• zápal pankreasu;
• odstránenie žlčníka;
• poškodenie inhibítorových neurónov.

Rizikové faktory

Dysfunkcia Oddiho zvierača sa môže vyvinúť v akejkoľvek osobe bez ohľadu na vek. Existujú však kategórie ľudí, ktorí majú najväčšie riziko tohto porušenia:

• ženy (najmä v období hormonálnych zmien počas menopauzy, počas obdobia prenášania dieťaťa, počas užívania hormonálnych liekov);
• vek od 30 do 50;
• osoby, ktoré majú pracovné alebo životné podmienky, sú spojené s neustálym stresom;
• ľudia s odstráneným žlčníkom;
• anamnéza ochorení orgánov spojených s odstránením žlče;
• v mladom veku, s nestabilnou psychikou so zvýšenou emocionalitou;
• diabetes mellitus;
• ľudia s astenickou postavou so svalovou hypotrofiou a podváhou;
• podstúpili chirurgický zákrok na orgánoch zažívacieho traktu, v dôsledku čoho sa zmenili hormonálne zmeny pozadia a inervácia gastrointestinálneho traktu.

Patogenéza dysfunkcie zvierača (čo sa stane, keď dôjde k porušeniu)

Počas normálnej činnosti žlčníka a zvierača Oddiho sa žlčové kyseliny z pečeňových buniek posielajú do žlčníka a odtiaľ pozdĺž kanálov vstupujú do dvanástnika. Počas jedla sa hormón cholecystokinín uvoľňuje, pod vplyvom ktorého sa močový mechúr reflexne zmenšuje a zvierač sa uvoľňuje - žlč sa uvoľňuje.

S hypertonom Oddiho zvierača sa kanály rozširujú, tlak sa zvyšuje, čo vedie k vzniku charakteristických príznakov. Výsledkom redukcie CO tónu je neregulovaný tok žlče do lúmenu dvanástnika. Jeho koncentrácia však nedosahuje normálne hodnoty, čo spôsobuje infekciu tajomstva a rozvoj zápalového procesu.

Kŕč zvierača Oddiho vedie k rozpadu pravidelného toku sekrécie žlče do čriev. To spúšťa poruchy trávenia, ako napríklad:

• porušenie absorpcie tuku;
• nerovnováha mikrobiocenózy v tenkom čreve;
• strata črevných sekrečných baktericídnych vlastností;
• porušenie obehu mastných kyselín.

Ak Oddiho zvierač stráca schopnosť udržať tlak, potom vzniká jeho nedostatočnosť. Kontinuálna a neregulovaná sekrécia sekrécie žlče vedie k hologénnej hnačke. Obsah žlčových ciest dráždi sliznicu zažívacieho systému (vrátane pažeráka), črevnú flóru, ktorá v konečnom dôsledku vyvoláva rozvoj dyspepsie.

Príznaky dysfunkcie zvierača

Zaznamenali sa tieto príznaky dyskinézy a zvierača Oddiho spazmu:

• bolesť;
• dyspepsia;
• pocit ťažkosti v bruchu;
• neurotické poruchy;
• idiopatickej pankreatitídy.

Bolesť

Bolesť sa vyskytuje 2-3 hodiny po jedle. Spravidla sa objavuje na pravej strane pod rebrami, v epigastrickej oblasti, vyžarujúcej do hrudníka (ako pri angíne). Trvanie bolesti môže dosiahnuť niekoľko hodín. Frekvencia výskytu útoku sa časom zvyšuje. Charakter - paroxyzmálny, konštantný (bez koliky). Výskyt bolesti často vyvoláva stresovú situáciu. Okrem toho môže dôjsť k útoku v čase odpočinku, napríklad počas spánku.

Je to dôležité! Keď dôjde k takémuto útoku, mali by ste sa obrátiť na špecialistu (tento článok je určený len na zoznámenie).

Druhy dysfunkcie CO

V závislosti od toho, ktorý segment Oddiho zvierača je ovplyvnený, je izolovaná žlčová (žlčová) alebo pankreatická dysfunkcia.

Biliárna dysfunkcia

Dysfunkcia žlčového zvierača typu Oddi sa môže vyskytovať v troch smeroch.

1. Charakteristika: opakované záchvaty, výrazný syndróm bolesti na pravej strane pod rebrami. Existujú štrukturálne a funkčné zmeny, zvýšené pečeňové enzýmy, žlčový kanál má priemer viac ako 12 mm.
2. Dodržiavali rovnaké znaky ako pre prvý typ, ale v menej výraznej forme.
3. Táto skupina dysfunkcií je charakterizovaná len bolesťou. Porušenia, väčšinou funkčné.

Typ pankreasu

Syndróm bolesti pri dysfunkcii Oddiho zvierača na pankreatickom type prechádza s obrazom súvisiacim s pankreatitídou. Bolesť vyžaruje dozadu, ustúpi, ak sa osoba nakloní dopredu. Pri diagnostike pomocou manometrie je detekcia dysfunkcie asi 90% prípadov.

Diagnóza ochorenia

Diagnóza dysfunkcie Oddiho zvierača sa vykonáva neinvazívnymi a invazívnymi metódami. Ultrazvuk a hepatobiliárna scintigrafia sú neinvazívne.

• US. Umožňuje určiť priemer kanálov. Vedené s použitím stimulancií, ktoré sa používajú sekretín, cholecystokinín, tučné potraviny. Meranie priemeru sa uskutočňuje v priebehu jednej hodiny s 15-minútovými intervalmi.
• Scintigrafia. Detekuje prítomnosť alebo neprítomnosť dysfunkcie zavedením izotopov, po ktorých nasleduje dvojrozmerná vizualizácia.

Medzi invazívnymi diagnostickými metódami sú najbežnejšie nasledovné.

• Manometria. V tejto štúdii sa do potrubia vloží katéter, vybavený snímačom tlaku. Tak sa získajú priame údaje o stave Oddiho zvierača. V priebehu manometrie sa zaznamenávajú výsledky, na základe ktorých sa urobia závery.
• Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia. Kombinuje endoskopiu a röntgenové žiarenie. V procese uskutočňovania postupu sa do papily duodena zavedie kontrastným činidlom endoskopom, v dôsledku čoho sa na obrazovke získa obraz žlčových a pankreatických kanálikov.

V štádiu vyšetrenia pacienta sa diferenciálna diagnóza vykonáva s takýmito ochoreniami a poruchami ako:

• nekalózna cholecystitída;
• syndróm postcholecystektómie;
• dysfunkcia žlčníka;
• stenóza žlčníka alebo pankreatického kanála.

Metódy spracovania

Liečba dyskinézy a zvierača Oddiho spazmu je zameraná na riešenie viacerých problémov:

• odstránenie bolesti a iných symptómov;
• relaxácia svalových vlákien zvierača, znižujúci tlak;
• zabezpečenie normálneho odbavenia tajomstva;
• normalizácia rovnováhy črevnej mikroflóry;
• eliminácia bakteriálnej infekcie (ak existuje).

Na tento účel použite diétnu terapiu, protidrogovú liečbu, endoskopickú a chirurgickú intervenciu.

Diétna terapia

Komplex terapeutických opatrení nevyhnutne zahŕňa diétu. Zahŕňa vylúčenie tukových potravín s prevažujúcim použitím vlákniny. Neodporúča sa jesť zeleninu a ovocie surové, mali by byť varené alebo pečené.

Stravovanie by sa malo vykonávať často v malých porciách.

Varovanie! Predpokladom je jesť v noci pred spaním. Taká neskorá večera zabraňuje stagnácii žlče.

Liečba liekmi

Keďže dysfunkcia Oddiho zvierača je v prvom rade bolesť a dyspepsia, lieková terapia je zameraná na odstránenie týchto symptómov. Účelom liekov je okrem toho prevencia komplikácií a výskyt zápalového procesu. Na tento účel sa zobrazuje príjem týchto prostriedkov:

• spazmolytiká;
• antisekrečné liečivá;
• psychotropných liekov

Endoskopická a chirurgická liečba

Ak konzervatívne metódy spazmu Oddiho zvierača nemajú žiadny účinok, potom aplikujte agresívnejší účinok.

• Endoskopická papillosphincterotómia.
• Balon expanzia a stenting zvierača.
• Transdodenálna sfinkteroplastika.
• Injekcia botulotoxínu.

Prognóza a prevencia

Liečba sfinkteru Oddi dysfunkcia má priaznivú prognózu. Preventívne opatrenia možno považovať za diétu, zvyšujúcu sa odolnosť voči stresu, včasnú liečbu ochorení gastrointestinálneho traktu.

Dysfunkcia Oddiho zvierača

Oddiho dysfunkcia zvierača je klinický stav charakterizovaný čiastočným narušením žlčovodu a pankreatickej šťavy v Oddiho sfinkteri. Podľa moderných koncepcií, iba benígne klinické stavy, ktoré nesúvisia s tvorbou žlčových kameňov (nekalózny pôvod), súvisia s dysfunkciou Oddiho zvierača. Dysfunkcia sfinktera môže byť štrukturálna (organická) a spojená s porušením motorickej aktivity zvierača (funkčného).

Obsah

Všeobecné informácie

Oddiho zvierač bol prvýkrát opísaný už v roku 1681 britským lekárom a anatómom Francisom Glissonom, ale zvierač dostal svoje meno vďaka talianskemu fyziológovi Ruggierovi Oddi, ktorý v roku 1888 publikoval morfologické pozorovania o štruktúre zvierača a tiež prvýkrát vytvoril manometriu žlčových ciest.

Oddi vlastní prvý opis expanzie kanála po odstránení žlčníka (cholecystektómia).

Oddiho zvierač, ktorý sa nachádza vo ventrikulárnej (hlavnej duodenálnej) papile, je hladký sval, ktorého hlavnou funkciou je regulovať sekréciu pankreasu a tok žlče do dvanástnika a brániť dvanástniku pri vstupe do žlčovodu a kanálika pankreasu.

Pretože klinický obraz dysfunkcie žlčových ciest sa podobá na iné funkčné poruchy tráviaceho systému, klasifikácia týchto funkčných porúch bola niekoľkokrát revidovaná.

Dysfunkcia zvierača Oddiho sa vyznačuje samostatnou funkčnou poruchou žlčových ciest na základe odporúčania Rímskeho konsenzu z roku 1999 (Rím II).

Tento klinický stav je častejší u žien vo veku 35-60 rokov ako dôsledok cholecystektómie, ktorá bola vykonaná na elimináciu neporušenej cholecystitídy.

Dysfunkcia Oddiho zvierača sa tiež pozoruje v prítomnosti abnormálnej adhézie pankreatobiliárie a pri rekurentnej pankreatitíde (kombinácia dysfunkcie Oddiho zvierača s chronickou pankreatitídou sa pozoruje 4-krát častejšie ako chronická pankreatitída bez funkčnej poruchy zvierača).

tvar

Klasifikácia prijatá podľa Rímskeho konsenzu II identifikuje nasledovné typy dysfunkcie Oddiho sfinkteru:

• Biliárny typ I, ktorý zahŕňa funkčné poruchy sprevádzané záchvatmi miernej alebo silnej bolesti v pravej hypochondriu alebo v epigastrickej oblasti. Opakované útoky trvajú najmenej 20 minút. ERPHG odhalí oneskorené odstránenie kontrastnej látky (oneskorenie je dlhšie ako 45 minút). Dvojitá štúdia pečeňových enzýmov vykazuje prebytok normálnej hladiny alkalickej fosfatázy alebo transamináz najmenej dvakrát. Spoločný žlčový kanál je predĺžený o viac ako 12 mm.
• Biliárny typ II, v ktorom prítomnosť typických bolestivých záchvatov (žlčového typu) a splnenie aspoň jedného z ďalších kritérií typu I. Manometrická štúdia potvrdzuje dysfunkciu Oddiho zvierača v 50–63% prípadov. Identifikované porušenia môžu byť štrukturálne aj funkčné.
• Biliárny typ III, ktorý je charakterizovaný prítomnosťou záchvatov bolesti žlčového typu v kombinácii s absenciou objektívnych porúch zistených u pacientov typu I. t Manometrická štúdia potvrdzuje prítomnosť dysfunkcie Oddiho zvierača len v 12–28% prípadov (dysfunkcia je prevažne funkčná).
• Pankreatický typ, ktorý sa prejavuje vyžarovaním bolesti chrbta v epigastrickej oblasti (tento typ bolesti sa prejavuje pri pankreatitíde). Bolesť je znížená, ak nakloníte trup dopredu. Pacienti zistili významné zvýšenie hladiny amylázy v sére a lipázy. Manometria odhalila dysfunkciu Oddiho zvierača u 39 - 90% pacientov.

Príčiny vývoja

Oddiho dysfunkcia zvierača sa vyskytuje buď v dôsledku stenózy sfinkteru, alebo v dôsledku primárnej - funkčnej dyskinézie (porušenie kontrakcií) zvierača.

Výskyt anatomickej stenózy zvierača Oddiho je vyvolaný zápalom a fibrózou av niektorých prípadoch možnou hyperpláziou sliznice.

Zápalové a vláknité zmeny sa vyvíjajú pod vplyvom malých kameňov, ktoré prechádzajú cez spoločný žlčovod. Existuje aj hypotéza, že zápalové zmeny spôsobujú recidívu pankreatitídy.

Rozdiel medzi funkčnou stenózou zvierača Oddiho a organickým poškodením je pomerne zložitý, pretože tieto podmienky môžu byť spôsobené tým istým faktorom.

Oddiho dysfunkcia zvierača je často zistená u pacientov, u ktorých došlo k odstráneniu žlčníka. Vo väčšine prípadov títo pacienti pociťujú nedostatočnosť Oddiho zvierača a v dôsledku tohto nedostatku dochádza k nepretržitému toku žlče do dvanástnika.

Okrem toho pod vplyvom neuropeptidového hormónu cholecystokinínu sa žlčník sťahuje, žlč vstupuje do dvanástnika a zvierač Oddiho sa uvoľňuje. Odstránenie žlčníka môže vyvolať Oddiho hypertonus zvierača a expanziu žlčových ciest. V niektorých prípadoch sa po operácii redukuje tón Oddiho zvierača, preto do čreva nevstúpi dostatok koncentrovanej žlče. V tejto situácii je možná infekcia žlče s následným vývojom zápalového procesu v žlčovodoch.

V niektorých prípadoch chýba defekt sfinktera a záchvaty bolesti vyvolávajú spazmus (dokonca aj mierna kontrakcia zvierača s odstráneným žlčníkom spôsobuje významný nárast tlaku v celom žlčovom trakte, preto pacient pociťuje bolesť).

patogenézy

Normálne u zdravého človeka primárne žlčové kyseliny z pečene vstupujú do žlčových ciest do žlčníka a odtiaľ vstupujú do dvanástnika so reflexnou kontrakciou žlčníka (vyskytuje sa počas stimulácie jedla). Tvorba sekundárnych žlčových kyselín prebieha pod vplyvom anaeróbnych baktérií hrubého čreva z primárnych žlčových kyselín.

Kŕč zvierača Oddiho spôsobuje porušenie pasáže (opakovaného opakovaného príjmu) žlče do čreva a je sprevádzaný rôznymi poruchami trávenia. V dôsledku nepravidelného príjmu žlčových kyselín sa pozoruje:

• porušenie enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín;
• narušenie trávenia a vstrebávania tukov;
• zníženie baktericídnych vlastností obsahu dvanástnika, v dôsledku čoho je narušená mikrobiocenóza tenkého čreva.

Keď je Oddiho zvierač nedostatočný, čo vzniká v dôsledku neschopnosti zvierača vydržať zvýšený tlak v spoločnom žlčovode v neprítomnosti žlčníka (vykonáva funkciu rezervoáru), žlčové kyseliny nepretržite prúdia do čreva. Nepretržitý tok týchto kyselín môže vyvolať vývoj hologénnej hnačky. Poškodzujúce účinky žlčových kyselín na sliznicu žalúdka, pažeráka a čreva vo veľkej miere závisia od konjugácie týchto kyselín a pH prostredia a tieto procesy sú ovplyvnené črevnou mikroflórou.

Ako pri spazme, tak pri nedostatočnosti v dôsledku zmeny zloženia črevnej mikroflóry sa u pacienta vyvinie komplex dyspeptických symptómov.

Medzi faktory predisponujúce k rozvoju dyskinézy patria:

• hormonálne zmeny (predmenštruačné obdobie, tehotenstvo, užívanie hormonálnych kontraceptív);
• stresujúce stavy;
• diabetes mellitus;
• ochorenia pečene, pankreasu a dvanástnika;
• operáciami ovplyvňujúcimi žalúdok a žlčové cesty.

príznaky

Dysfunkcia Oddiho zvierača je sprevádzaná záchvatmi ťažkej alebo miernej bolesti trvajúcej viac ako 20 minút, ktoré pretrvávajú 3 mesiace alebo viac.

• pocit ťažkosti v hornej časti brucha;
• bolestivé ťažkosti pri trávení (dyspepsia);
• pocit tupej, predĺženej bolesti v pravej hypochondriu.

Bolesť je zriedkavo kolická, ale v kombinácii s chronickou pankreatitídou môže byť bolesť veľmi rôznorodá - od bolesti žlčových ciest po bolesť, ktorá sa podobá záchvatu žlčových kolík.

Vo väčšine prípadov sa bolestivé ataky u pacientov v počiatočnom štádiu vývoja dysfunkcie vyskytujú veľmi zriedka a trvajú niekoľko hodín a medzi záchvatmi úplne zmiznú bolestivé pocity. V niektorých prípadoch sa závažnosť bolesti a frekvencia záchvatov časom zvyšuje a medzi záchvatmi bolesti nezmiznú.

Útoky na bolesti u väčšiny pacientov začínajú 2-3 hodiny po jedle, ale vzťah s povahou jedla a jeho príjem u rôznych pacientov je vyjadrený nerovnomerne (jedlo môže byť mastné, korenisté, atď.).

Zvýšená bolesť môže spôsobiť lieky, ktoré zahŕňajú ópium.

Keďže u malých detí je syndróm bolesti zvyčajne sprevádzaný závažnou všeobecnou reakciou, dysfunkcia Oddiho zvierača u detí sa prejavuje týmito príznakmi:

• horúčka (netrvá dlho);
• rôzne vegetatívne reakcie.

Deti s bolesťou naznačujú pupek, pretože nie sú schopní posúdiť lokalizáciu bolesti.

diagnostika

Diagnostické kritériá pre dysfunkciu Oddiho zvierača zahŕňajú záchvaty silnej bolesti, ktorá je lokalizovaná v epigastriu alebo v pravej hypochondriu, ak bolesť:

• trvá viac ako 20 minút;
• najmenej 1 krát v poslednom roku;
• intenzitou zasahuje do normálnej činnosti a pacient je nútený vyhľadať lekársku pomoc;
• nie sú sprevádzané štrukturálnymi zmenami, ktoré môžu vysvetliť pôvod bolesti.

Dysfunkcia Oddiho zvierača sa očakáva podľa výsledkov laboratórnych štúdií vykonaných počas bolestivého záchvatu alebo bezprostredne po ňom (najneskôr 6 hodín). Krvné testy môžu určiť aktivitu enzýmov pankreasu (amyláza, lipáza) a hladiny pečeňových enzýmov (hladina aspartátaminotransferázy, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy), ktoré sa počas napadnutia zvýšia dvakrát alebo viackrát. Keďže tieto ukazovatele sú zistené pri iných chorobách, je potrebné vylúčiť choledocholitiázu a iné porušenia priechodnosti žlčových ciest.

Neinvazívne metódy zahŕňajú:

• Ultrazvukové vyšetrenie so zavedením provokatívnych činidiel, ktoré vám umožnia určiť priemer spoločného žlčovodu a pankreatického kanála. Priemer kanálov sa meria počas jednej hodiny s intervalom 15 minút (normálne sa žlčové kanály nemenia v priemere alebo priemer sa mierne znižuje). Ak sa priemer zvýši o 2 mm alebo viac, predpokladá sa neúplné zablokovanie žlčových ciest, ale príčina blokovania zostáva nevysvetlená.
• Cholescintigrafia, ktorá pomáha určiť dysfunkciu Oddiho zvierača v prítomnosti tranzitného oneskorenia z pečene do dvanástnika izotopu žlče.

Invazívne metódy zahŕňajú:

• Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP), pre ktorú sa používajú duodenoskopy s bočnou optikou. Vďaka tejto štúdii je možné určiť priemer kanálov, vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi a určiť čas na vyprázdnenie žlčových ciest.
• Endoskopický sfinkter Oddi manometria. Považuje sa za najspoľahlivejšiu metódu, pretože vám umožňuje priamo merať tlak zvierača pomocou katétra s tromi lumenmi. Katéter pripojený k externému meniču je vložený cez duodenoskop (nástroj vybavený videokamerou) do spoločných žlčových alebo pankreatických kanálikov a zapisovacie zariadenie pripojené k meniču tieto údaje fixuje. Normálne by mal byť tlak v žlčovom kanáli 10 mm Hg. prekročiť tlak v dvanástniku. Pri kontrakciách spastického sfinktera stúpa tlak na 110 ± 25 mm Hg. Endoskopická manometria tiež umožňuje preskúmať jednotlivé indikátory, ktoré odrážajú motorickú aktivitu zvierača (amplitúda a frekvencia fázových triesok, frekvencia spätných kontrakcií atď.).

Keďže v 2–10% prípadov prispieva manometria k rozvoju pankreatitídy, účel štúdie závisí od klinického obrazu a od odpovede pacienta na konzervatívnu liečbu.

liečba

Liečba sfinkteru Oddi dysfunkcia je založená na:

• lieková terapia, ktorej cieľom je zmierniť bolesť a odstrániť symptómy dyspepsie;
• diétna terapia;
• dekontaminačná terapia v prítomnosti bakteriálnych porúch v tenkom čreve;
• eliminácia žlčovej nedostatočnosti.

Bolesť zmierňuje relaxanciá hladkých svalov - prípravky z belladony, platyfillinomu, metakínu, buskopanu a ďalších (anticholinergiká), drotaverínu, bromidu othilonium, mebeverín hydrochloridu atď. (myotropné antispasmodiká).

Symptómy dyspepsie sa eliminujú pri užívaní pankreatínových prípravkov (kreón, mikrasim, pancytrát atď.).

Diétna terapia je založená na 5-6 jedlách denne s použitím malého množstva jedla v jednom kroku a dostatočnou konzumáciou vlákniny, ktorá obnovuje funkciu črevného systému.

Dekontaminačná terapia zahŕňa:

• neabsorbovateľné črevné antibiotiká (rifaximín) alebo intestinálne antiseptiká (enterofuril, fluorochinolóny atď.);
• prebiotiká a probiotiká (laktulóza, hilak forte);
• psyllium a iné liečivá na báze vlákniny.

Biliárna insuficiencia sa eliminuje prípravkami UDCA (Ursosan).

Na normalizáciu fungovania Oddiho zvierača sa používa aj endoskopická chirurgická metóda - papillosphincterotomia (sfinkterototómia), pri ktorej sa vypreparuje veľká dvanástniková papila.

Oddiho dysfunkcia sfinkteru sa v súčasnosti lieči aj endoskopickou balónovou dilatáciou a zavedením dočasných katétrov - stentov, ale účinnosť tejto metódy zatiaľ nebola dokázaná.

Dysfunkcia Oddiho zvierača: symptómy, formy a metódy liečby

Oddiho sfinkter je sval v dvanástniku. Dysfunkcia (DSO) tohto orgánu je porušením jeho práce, charakterizovaná nesprávnym pohybom žlče pozdĺž žlčových ciest. Táto patológia sa vyskytuje u detí a dospelých na pozadí veľkého počtu príčin. Existuje niekoľko typov DSO, ktoré sa vyznačujú prítomnosťou určitých prejavov u pacienta. Terapia sa vykonáva pomocou liekov, stravy, operácií a ľudových prostriedkov. Prognóza patológie je priaznivá.

Oddiho sfinkter (DSO) je svalový krúžok, ktorý sa nachádza v bradavke Vateri, ktorá sa nachádza na vnútornej strane dvanástnika (KDP). Prvýkrát ho popísal v roku 1681 Francis Glisson, ale názov pochádza od vedca Ruggera Oddiho, ktorý v roku 1888 publikoval svoj výskum o zvierači. Potrubie spoločného žlčovodu a hlavného pankreatického kanála sa otvára bradavkami v dvanástniku. V 20% prípadov sa otvárajú na bradavke Vater samostatne.

Umiestnenie Oddiho zvierača

V tejto bradavke (keď sa spájajú dva kanály) je ampulka s hepato-pankreatickou črevou, ktorá prijíma žlč a pankreatickú šťavu. Oddiho sfinkter kontroluje vstup látok do dvanástnika a zabraňuje vniknutiu obsahu dvanástnika do ampule, žlčových ciest a kanálikov pankreasu. Má tri parcely:

• kanál žlčníka;
• pankreatický kanál alebo bežná ampulka;
• oblasti, ktorá ho obklopuje.

Sval dvanástnikovej papily sa skladá zo svalu základne bradavky, dilatátora a jeho konštriktora. Oddiho zvierač vykonáva tri funkcie:

• kontrola výtoku do lúmenu dvanástnika tráviacich štiav;
• prevencia refluxu do kanálov obsahu tenkého čreva;
• naplnenie žlčníka a súčasné zvýšenie tlaku v kanáloch.

V procese trávenia potravy sú všetky orgány gastrointestinálneho traktu v dobrom stave a svaly zvierača Oddiho sa rytmicky sťahujú a zaisťujú uvoľňovanie vylučovania žlče do dvanástnika. V pokoji je zakrytý lumen zvierača a spomaľuje sa kontraktilita. Súčasne sa žlčník naplní žlčou. Aktivita svalu zvierača je kontrolovaná nervovými a endokrinnými systémami.

Dysfunkcia Oddiho zvierača je benígne ochorenie, ktoré nie je spojené s prítomnosťou kameňov v žlčníku a kanálikoch a prejavuje sa poruchou pohybu žlče pozdĺž ciest vylučujúcich žlč v mieste ich fúzie s kanálom pankreasu. Žlč sa normálne hromadí v žlčníku, mieša sa s tajomstvom pankreasu a meria sa do lúmenu dvanástnika cez bradavku vater. Táto patológia sa vyskytuje u detí vo vyššom školskom veku, mužov a žien starších rokov.

Rozlišujú sa organické a anorganické príčiny vzniku dysfunkcie. Je možné označiť zápal, zvýšenie (hyperpláziu) alebo fibrózu (proliferáciu spojivového tkaniva s výskytom jaziev) duodenálnej sliznice na organickú (stenóza zvieracieho Oddiho). Medzi funkčné (CO dyskinéza) príčiny Oddiho dysfunkcie zvierača patria:

• ochorenia hepatobiliárnej oblasti (pečeň, žlčník a žlčník);
• chirurgický zákrok v prítomnosti patológií žalúdka;
• ochorenie štítnej žľazy;
• diabetes mellitus;
• ochorenia nadobličiek;
• tehotenstva;
• hormonálne lieky;
• autoimunitné ochorenia;
• rehabilitačné obdobie po resekcii čreva;
• patológie žalúdka a pankreasu (gastritída, pankreatitída, peptický vred);
• užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú tón a motorickú aktivitu hladkých svalov.

Existujú aj rizikové faktory, ktoré predisponujú k dysfunkcii:

• chronický stres;
• nezdravá strava a diéta;
• hormonálne zmeny v tele;
• vek od 30 do 50 rokov;
• nedostatok žlčníka;
• zvýšená emocionalita.

Oddiho dysfunkcia zvierača: čo to je, liečba, príznaky, príznaky, príčiny

Hypertenzia Oddiho zvierača môže spôsobiť epizódy pankreatobiliárnej bolesti.

Oddiho dysfunkcia zvierača je rozdelená do troch klinických skupín:

• Typ I: žlčová kolika plus zvýšenie testov funkcie pečene o viac ako 2-násobok v porovnaní s hornou hranicou normálu vo viac ako jednej epizóde bolesti plus rozšírenie spoločného žlčového kanála.
• Typ II: žlčová kolika a jeden z vyššie uvedených príznakov.
• Typ III: len žlčová kolika.

Čo je dysfunkcia Oddiho zvierača

Sfinkter Oddi (CO) je malý sfinkter hladkého svalstva. Ochorenie sa môže prejaviť ako pankreatické bolesti, zmeny FPI alebo rekurentná pankreatitída. Všeobecne sa používa klinická klasifikácia založená na anamnéze ochorenia, laboratórnych výsledkoch a údajoch ERCP.

Symptómy a príznaky dysfunkcie Oddiho zvierača

Pacienti s DSO, väčšinou ženy, majú príznaky a príznaky charakteristické pre biliárnu alebo pankreatickú patológiu. U pacientov s biliárnym typom DSO sa opakujú epizodické biliárne bolesti. Často medzi týmito pacientmi sú ľudia, ktorí podstúpili cholecystektómiu. Pacienti s PDS pankreasu zvyčajne trpia nevysvetliteľnými záchvatmi pankreatitídy.

Vyšetrenie dysfunkcie zvierača Oddi

Expanzia žlčovodu je diagnostikovaná pomocou ultrazvuku, CT alebo ERCP (priemer žlčovodu je normálne menší ako 7 mm, niekedy môže byť o niečo väčší (asi 9 mm) po cholecystektómii u starších pacientov v neprítomnosti inej patológie).

Počas bolestivého záchvatu sa hladiny testov funkcie pečene zvyšujú.

„Zlatým štandardom“ diagnostiky je manometria Oddiho zvierača pomocou ERCP. Diagnostický symptóm - počiatočný tlak> 40 mm Hg. so stálymi vrcholmi> 100 mm Hg Technika manometrie je technicky náročná.

Scintigrafia pečene a žlčových ciest (scintigrafia s iminodiacetátom) odhalila oneskorenie vyprázdňovania žlčníka.

Metódy výskumu

Diagnóza je stanovená, okrem prítomnosti kameňov, na základe zistenia expanzie alebo spomalenia prietoku žlče. "Zlatý štandard" - manometria CO. Manometria však nie je široko dostupnou metódou a má vysoký výskyt komplikácií, ako je pankreatitída.

Liečba Sphincter Oddi dysfunkcie

Konečnou liečbou potvrdenej dysfunkcie je sfinkterotómia. V tomto prípade existuje vysoké riziko komplikácií spôsobených ERCP. Bezpečnosť procedúry, pravdepodobnosť patologických zmien podľa výsledkov manometrie sfinktera a odpoveď na sfinkterotómiu je minimálna pri dysfunkcii zvierača typu III. Stentovanie pankreatického kanála znižuje riziko manipulácie.

Pred ERCP / manometriou, mnoho lekárov vykonáva empirickú liekovú terapiu pre dysfunkciu Oddiho zvierača typu II a III (antispasmodiká, tricyklické antidepresíva). V prítomnosti žlčových kameňov, podľa výsledkov transabdominálnej alebo endoskopickej echografie (prechod kameňov môže napodobňovať klinický obraz dysfunkcie), sa uvažuje o možnosti cholecystektómie.

Endoskopická sfinkterotómia je indikovaná pre všetkých pacientov s biliárnym DSO typu I a pre väčšinu pacientov s typom II. Výsledky sú dobré, ale pacienti by mali byť upozornení, že tento postup je spojený s vyšším rizikom vzniku komplikácií, ako je akútna pankreatitída. Pacienti s ochorením typu III s typickou bolesťou, ale bez zmeny podľa cholangiografie a laboratórnych testov, by mali byť liečení nifedipínom a / alebo nízkymi dávkami tricyklických antidepresív (amitriptylín).

V prípade PDS pankreasu sa vykonáva stenting, po ktorom nasleduje sfinkterotómia, ktorá sa vykonáva na špecializovaných oddeleniach.

Sphincter Oddi Spasm Treatment

Tráviace procesy priamo závisia od uvoľňovania tráviacich štiav do črevného lúhu v požadovanom objeme. Vedúcu úlohu v regulácii tohto procesu zohráva Oddiho zvierač. Je to svalový krúžok, ktorý sa nachádza v oblasti žlčových a pankreatických kanálikov. Zhoršená pohyblivosť sfinktera môže viesť k rozvoju závažných patológií.

Čo je to Oddiho dysfunkcia zvierača?

Nie každý pozná umiestnenie zvierača Oddiho, tvoreného prvkami spojivového tkaniva a svalovými vláknami. Tento konštrukčný prvok obklopuje koncové úseky kanálikov žlčníka a pankreasu, čo umožňuje regulovať uvoľňovanie tráviacich sekrétov, zabraňuje tomu, aby sa obsah čreva vyhadzoval do orgánov, zvyšuje tlak v kanáli a urýchľuje plnenie žlčníka.

Dysfunkcia zvierača Oddiho nastáva, keď sa tón tela zvyšuje, takže sa kanály rozširujú, dochádza k neregulovanému vylučovaniu sekrétu do dvanástnika. Koncentrácia žlče nemusí dosahovať normálne hodnoty, čo vyvoláva infekciu, rozvoj príznakov zápalu.

V dôsledku toho sa vyskytli tieto porušenia:

• Zmeny v zložení črevnej mikroflóry;
• Intestinálna sekrécia stráca baktericídnu aktivitu;
• Porušenie procesu štiepenia a trávenia tukov;
• Zmení sa normálna cirkulácia mastných kyselín.

K zlyhaniu Oddiho zvierača dochádza vtedy, keď telo stráca schopnosť udržať tlak. V takýchto situáciách sa sekréty žlče kontinuálne uvoľňujú do črevného lúmenu, čo vyvoláva vývoj hologénnej hnačky. Postupom času táto patológia vyvoláva poškodenie črevnej sliznice, žalúdka, čo spôsobuje vznik dyspepsie.

Príčiny patológie

Kŕč zvierača Oddiho je ochorenie, ktorého hlavnou príčinou je dyskinéza. Nasledujúce faktory vyvolávajú patologický stav:

• Zmeny v zložení a reologických charakteristikách žlče;
• Porušenie pasáže;
• Intestinálna dysbakterióza;
• Chirurgické zákroky;
• Štrukturálne zmeny zvierača, ktoré vyvolávajú vznik stenózy;
• Dvanástnika.

U rizikových pacientov sa vyskytujú choroby žlčníka a Oddiho zvierača:

• Ženy počas menopauzy, tehotenstva, hormonálnej terapie;
• Astenickí ľudia;
• Vývoj emocionálnej lability u mladých ľudí;
• Ľudia, ktorých práca alebo život sú spojené s častými stresmi;
• Pacienti po cholecystektómii (odstránenie žlčníka);
• Pacienti s anamnézou diabetes mellitus;
• Ľudia s patológiou hepatobiliárneho systému;
• Pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu tráviacich orgánov.

Druhy patológie

Podľa modernej klasifikácie môže mať dysfunkcia Oddiho zvierača tieto formy:

• Biliárny typ I. Je obvyklé označovať porušenia, ktoré vyvolávajú výskyt silnej bolesti v pravej hypochondriu. Trvanie záchvatov nepresiahne 20 minút. Na ERPHG je určený pokles rýchlosti vylučovania kontrastu, zvýšenie takých ukazovateľov: AST, alkalická fosfatáza;
• Biliárny typ II. Pri tejto forme dysfunkcie Oddiho zvierača na žlčovom type sa objavia charakteristické bolestivé pocity, 1-2 symptómy charakteristické pre patológiu typu I;
• Biliárny typ III. Objaví sa iba syndróm bolesti, žiadne iné príznaky.
• Typ pankreasu. Kŕč zvierača Oddiho spôsobuje bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá sa vracia. Bolestivosť sa znižuje, keď sa telo ohýba dopredu. Charakterizované zvýšením amylázy alebo lipázy.

Klinický obraz

Spazmus Oddiho zvierača je charakterizovaný rozvojom výrazného syndrómu opakujúcej sa bolesti, ktorý je lokalizovaný v pravej hypochondriu, epigastriu. Bolesť zvyčajne vyžaruje do zadnej alebo pravej lopatky. Trvanie bolestivých pocitov málokedy presahuje 30 minút. Bolestivý syndróm môže mať rôznu intenzitu, často prináša pacientovi utrpenie.

Syndróm bolesti je často sprevádzaný týmito príznakmi:

• Nevoľnosť a zvracanie;
• Horká chuť v ústach;
• Leptavý vzduch;
• Možno mierne zvýšenie telesnej teploty;
• Vzhľad pocitu ťažkosti.

Tieto príznaky sa zvyčajne zhoršujú po užití mastných a korenených jedál.

Klinické príznaky porušenia Oddiho zvierača zahŕňajú:

• Zvýšené pečeňové enzýmy;
• Spomalenie evakuácie kontrastnej látky počas ERSPHG;
• Rozšírenie choledochus.

Dysfunkcia sa často vyvíja do 3-5 rokov po cholecystektómii. Pacienti zároveň zaznamenali zvýšenie bolesti, ktoré je spojené s odstránením zásobníka žlče.

Je to dôležité! Bolesť sa zvyčajne vyvíja v noci, nemožno ju zastaviť užívaním liekov proti bolesti zmenou polohy tela.

Diagnostické opatrenia

Na zistenie prítomnosti dysfunkcie zvierača lekári predpíšu laboratórny krvný test, ktorý sa vykonáva počas vývoja syndrómu bolesti alebo do 6 hodín po ňom. To vám umožňuje identifikovať zvýšené hladiny amylázy a lipázy, aspartátaminotransferázy, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy.

Klinické príznaky môžu naznačovať vývoj iných ochorení tráviaceho traktu spôsobených obštrukciou žlčových ciest. Na potvrdenie diagnózy sa preto široko používajú také inštrumentálne diagnostické metódy:

• US. Skenovanie sa vykonáva na pozadí prijímania provokatívnych látok, čo nám umožňuje vyhodnotiť výmenu kanálov. Pri zvýšení normálnych hodnôt 2 mm môže byť podozrenie na neúplné blokovanie žlčových ciest;
• Holestsintigrafiya. Metóda umožňuje stanoviť zhoršenú pohyblivosť zvierača rýchlosťou pohybu zavedeného izotopu z pečene do hornej časti čreva;
• Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP). Táto technika zahŕňa zavedenie duodenoskopov s bočnou optikou na určenie priemeru kanálov, aby sa určila rýchlosť ich vyprázdňovania;
• Manometria. Technika je založená na zavedení trojuholníkového katétra cez duodenoskop do kanálov na meranie tlaku zvierača.

Vlastnosti liečby

Liečba dysfunkcie zvierača Oddiho zahŕňa úľavu od bolesti a iných symptómov, normalizáciu pohyblivosti orgánov a vylučovanie tráviacich sekrétov. S rozvojom zápalu a dysbakteriózy sa vyžaduje eliminácia bakteriálnej infekcie a normalizácia črevnej biocenózy. Na tento účel sa široko používa lieková terapia, diétna terapia, endoskopia a chirurgická liečba.

Liečba liekmi

Na elimináciu dysfunkcie sa široko používajú nasledujúce skupiny liekov:

• Dusičnany (nitrozorbid, nitroglycerín). Lieky môžu znížiť závažnosť bolesti;
• Anticholinergiká (Biperiden, Akineton) pomáhajú eliminovať svalové kŕče;
• Blokátory kalciových kanálov relaxujú Oddiho zvierač. Často sa preto zriedkavo používajú nežiaduce reakcie;
• Antispasmodiká (Papaverine, Pinaveriya bromid, Drotaverinum) eliminujú kŕče a bolestivé pocity;
• Myotropné antispasmodiká. Mebeverín znižuje tón zvierača a mobilitu vlákien hladkého svalstva. Gimecromón eliminuje spazmus, má výrazný choleretický účinok;
• Na elimináciu bakteriálnej infekcie a dysbakteriózy sa používajú črevné antibakteriálne liečivá (Rifaximín, Enterofuril, fluorochinolóny), prebiotiká a probiotiká (Lactulose, Bifiform, Hilak Forte);
• Prostriedky na báze kyseliny ursodeoxycholovej (Ursosan, Ursofalk) umožňujú eliminovať žlčovú nedostatočnosť.

Zdravá strava

Účinná liečba chorôb tráviaceho traktu nie je možná bez špeciálnej diéty. Ak je narušený zvierač Oddi, odborníci na výživu odporúčajú úplne opustiť mastné, korenené jedlá a rýchle občerstvenie. Konzumácia by mala byť obohatená hrubými vláknami, čo pomáha normalizovať pohyblivosť zažívacích orgánov.

Mali by ste odmietnuť prijať čerstvú zeleninu a ovocie - výrobky musia byť tepelne spracované. Jedlá by mali byť varené, dusené, pečené, dusené. Denná dávka sa má rozdeliť na rovnaké dávky 6-7 porcií, ktoré sa odporúča užívať každé 3-3,5 hodiny.

Je to dôležité! Neskorá večera tesne pred spaním zabraňuje stagnácii žlče.

Recepty tradičnej medicíny

Na zlepšenie účinnosti liekovej terapie môžete byť liečení ľudovými liekmi. Použitie receptov tradičnej medicíny je však možné len po konzultácii s odborníkom. Na normalizáciu práce zvierača sa široko používajú také liečivé suroviny:

• Kukuričné ​​hodváb. Rastlina sa používa na liečbu mnohých patológií hepatobiliárneho systému. Suroviny majú výrazné choleretické, protizápalové účinky. Na prípravu infúzie stačí naniesť 20 g stigmy kukurice s 200 ml vriacej vody, vylúhovať kompozíciu počas 1 hodiny. Nástroj trvá 40 ml až 5-krát denne;
• Grass Hypericum. Suroviny sa používajú na normalizáciu práce pečene a žlčníka, liečbu dyskinézy. Ak chcete pripraviť vývar je dosť na brúsenie 1 polievková lyžica surovín, výsledné zloženie nalejte 250 ml vriacej vody. Nástroj sa uvedie do varu vo vodnom kúpeli, trvajú 1 hodinu. Vývar sa podáva 50 ml až 3-krát denne;
• Kvetiny slamienky Rastlina je široko používaná na liečbu stagnácie žlče, hepatitídy, cirhózy. Na prípravu lieku stačí naliať 2 polievkové lyžice rozdrvených kvetov s 250 ml vriacej vody. Zmes sa varí 10 minút, ochladí sa, prefiltruje. Na liečbu patológií hepatobiliárneho systému sa odporúča užívať 50 ml vývaru 30 minút pred jedlom trikrát denne;
• Tráva repeshka. Suroviny pomáhajú zmierniť priebeh akútnej a chronickej hepatitídy, cirhózy, cholecystitídy, biliárnej dyskinézy. Na prípravu infúzie stačí naniesť 200 ml vriacej vody 1 polievková lyžica nasekaných surovín. Kompozícia sa podáva po dobu 2 hodín po užití 100 ml trikrát denne.

Endoskopická a chirurgická liečba

Ak konzervatívna liečba neprinesie pozitívne výsledky, použite nasledujúce metódy:

• Endoskopická papillosphincterotómia. Metóda zahŕňa disekciu veľkej duodenálnej papily;
• Expanzia balónikového sfinkteru s inštaláciou dočasných stentov;
• Transdodenálna sfinkteroplastika;
• Injekcie botulotoxínu v oblasti dvanástnikovej papily. Terapeutický účinok lieku trvá 3 až 4 mesiace, po ktorom sa látka úplne vylučuje z tela.

Predpovede a preventívne opatrenia

Zhoršená motilita Oddiho zvierača sa vyznačuje priaznivou prognózou. Pri adekvátnej dlhodobej konzervatívnej liečbe je možné úplne odstrániť nepríjemné príznaky ochorenia.

Neexistuje špecifická profylaxia patológie. Aby sa však zabránilo zhoršenej pohyblivosti tráviacich orgánov, gastroenterológovia odporúčajú držať sa vyváženej stravy, udržiavať optimálnu telesnú hmotnosť a pravidelne športovať.

Oddiho zvierač je dôležitým prvkom hepatobiliárneho systému. V prípade porušenia jeho práce sa vyvinú závažné patologické stavy zažívacích orgánov. Preto je dôležité dodržiavať zdravý životný štýl a pri prvých príznakoch patológie vyhľadajte pomoc špecialistu.

Funkčné poruchy Oddiho zvierača v praxi terapeuta

Do úvahy sa berú moderné prístupy k diagnostike a liečbe funkčných porúch Oddiho zvierača (FRSO). Uvádza sa schéma liečby a prevencie FSRD podľa Rímskych kritérií IV, 2016.

Boli zvažované priblíženia funkčných porúch zvierača (OSFD). Bola prezentovaná schéma a prevencia OSFD podľa materiálov rímskych kritérií IV, 2016.

Často, keď je konfrontovaný v klinickej praxi so syndrómom abdominálnej bolesti lokalizovaným v epigastrickej oblasti, v pravej alebo ľavej hypochondriu, musí praktický lekár vykonať diferenciálnu diagnózu a pri absencii štrukturálnych zmien overiť, či má pacient funkčnú biliárnu poruchu (FBI).

Dnes je známe, že táto patológia sa vyskytuje u viac ako 15% dospelej populácie, postupne sa zvyšuje s vekom [1–3]. Okrem toho funkčné poruchy Oddiho zvierača (NDF) predstavujú viac ako 70% všetkých prípadov FBI. Je to spôsobené veľkým počtom predispozičných faktorov, vrátane častého používania cholecystektómie. Je dôležité vziať do úvahy, že 2/3 všetkých prípadov FBI sa vyvíjajú na pozadí existujúcej lézie gastrointestinálneho traktu (GIT), vrátane iných funkčných gastrointestinálnych porúch [4].

V posledných Rímskych kritériách IV 2016 sa zvažujú také typy FBI ako funkčná biliárna bolesť, funkčná porucha žlčníka (FRF), FRS biliárnych a pankreatických typov (FRBS a FRPS) (Obr. 1).

Problém FSRF je dnes mimoriadne naliehavý. Je to spôsobené tým, že jej diagnostika založená na hodnotení klinických a laboratórno-inštrumentálnych znakov vyžaduje použitie invazívnych techník (manometria, endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP)), čo je komplexná úloha. Problematika liečby FSDF tiež nemá konečné rozhodnutie, najmä vo vzťahu k určovaniu indikácií pre endoskopické a chirurgické metódy. Nedávno uskutočnené kontrolované štúdie teda ukázali, že sfinkterotómia u pacientov s postcholecystektomickou bolesťou v niektorých prípadoch neprekračuje účinnosť placeba z hľadiska účinnosti [4].

Všeobecne platí, že podľa odborníkov je dnes naliehavo potrebné vykonať prospektívne štúdie s cieľom poskytnúť lekárom zaoberajúcim sa touto kategóriou pacientov najúčinnejšie diagnostické a terapeutické metódy.

Keď sa zistí FSD, je pre klinika dôležité, aby poznal odpovede na nasledujúce otázky:

1. Aké sú hlavné etiopatogenetické mechanizmy vývoja NDF?
2. Aké sú súčasné klinické kritériá pre diagnózu FSRD?
3. Čo sú dnes potrebné laboratórne a inštrumentálne metódy na stanovenie diagnózy FSRD?
4. Ako správne formulovať diagnózu u pacienta s NDF?
5. Aké sú súčasné prístupy k liečbe NDF?
6. Aké sú indikácie endoskopickej (sfinkteropapilotomie) a chirurgickej liečby v NDF?

Hlavné etiopatogenetické mechanizmy vývoja NDF

Do výskytu FDFR je zapojený celý komplex etiologických faktorov, čo vedie k poruchám vegetatívnej a humorálnej regulácie svalového tonusu hladkého svalstva CO, ako aj reologických vlastností žlče, ktoré s tým úzko súvisia. Najvýznamnejšie sú:

• genetická predispozícia (enzymatické defekty v syntéze solubilizátorov žlče, Gilbertov syndróm);
• vrodené abnormality (anomálie štruktúry žlčových ciest);
• ústavná predispozícia (asténny typ tela alebo obezita);
• staroba (znížená citlivosť CO na neurohormonálne stimuly);
• chronické ochorenia gastrointestinálneho traktu (gastritída, duodenitída, kolitída, ileitída, peptický vred, celiakia), pri ktorých je narušená tvorba črevných hormónov (gastrín, sekretín, cholecystokinín atď.), ktoré ovplyvňujú motilitu CO;
• chronické ochorenia pečene (porucha funkcie CO spôsobená porušením produkcie žlčových kyselín, zmenami reologických vlastností žlče a cholestázy);
• chronické zápalové procesy brušnej dutiny a malej panvy: adnexitída, cysta vaječníkov, pyelonefritída atď. Dôvodom FFGR v týchto prípadoch je skutočnosť, že citlivosť zmien CO v reakcii na stimuláciu postihnutého orgánu v dôsledku viscero-viscerálnych reflexov;
• infekcie (bakteriálne, vírusové, helmintické, parazitické, giardiáza). Mechanizmus NDF v tomto prípade je spôsobený tým, že toxíny vírusov a baktérií ovplyvňujú neuromuskulárny aparát CO, čo spôsobuje jeho zvýšenú kontraktilitu;
• hormonálne poruchy: diabetes mellitus, hyper alebo hypotyreóza, hyperestrogenémia (vrátane tehotenstva), obezita;
• pooperačné stavy - cholecystektómia, resekcia žalúdka, črevá, anastomózy, vagotómia;
• alergické ochorenia (v dôsledku zvýšeného podráždenia alergénmi neuromuskulárneho aparátu CO, je narušený vzťah medzi jeho kontrakciou a relaxáciou);
• psycho-emocionálne preťaženie (ktoré vedie k porušeniu vegetatívnej regulácie CO);
• hypodynamia (ktorá vedie k stagnácii žlče a porušeniu jej reologických vlastností);
• alimentárne poruchy (v dôsledku konzumácie potravín, ktoré sú zlé v rastlinných vláknach, ako aj s prebytkom sacharidov a živočíšnych bielkovín, nepravidelnou výživou, prejedaním, rýchlym občerstvením, bez žuvania, pôstom s prudkým znížením telesnej hmotnosti, predĺženou parenterálnou výživou, dochádza k porušeniu reologických vlastností žlče);
• použitie liekov, ktoré vedú k porušeniu reologických vlastností žlče (orálna antikoncepcia, prípravky na normalizáciu metabolizmu lipidov, cefalosporíny tretej generácie, deriváty sandostatínu).

Patogenéza FBS

Klasická teória FBS bola založená na zvýšení tlaku v žlčovom kompartmente CO, čo zasa porušuje vyprázdňovanie GF a vedie k následnému zvýšeniu intravezikálneho tlaku a výskytu bolesti žlčových ciest.

Avšak teoretické a experimentálne údaje naznačujú komplexnejšiu patofyziológiu tohto procesu [5]. Predpokladá sa, že dynamika kontrakcie / relaxácie CO sa významne mení po cholecystektómii. Štúdie na zvieratách teda ukázali prítomnosť cholecystosphincteric reflexu v tejto zóne [6]. Interakcia týchto orgánov sa uskutočňuje mechanizmom spätnej väzby, keď zvýšenie tlaku v LF vedie k relaxácii CO. Prerušenie tohto reflexu môže ovplyvniť zmenu odozvy zvierača na cholecystokinín (CCK). Súčasne, v dôsledku straty inervácie, dochádza k okamžitým kontraktívnym účinkom účinku CCK na hladké svaly. Podobný účinok na bazálny tlak CO a jeho citlivosť na CCK bol opísaný aj v ľudskom tele [7].

Podľa expertov môže byť v klinickej praxi diagnostikované porušenie redukcie CO, ako je hypertonia, ale skôr ako marker tohto syndrómu, a nie príčina [4].

V dôsledku FBS dochádza k nekoordinovanému úniku žlče, čo môže viesť k poruchám v činnosti tráviaceho systému a organizmu ako celku (tabuľka 1).

Patogenéza FRPS

Podľa najnovších myšlienok sa predpokladá, že hypertenzia pankreatického sfinktera (PS) môže spôsobiť nielen funkčnú bolesť pankreatického typu, ale aj skutočný vývoj rekurentnej pankreatitídy. Zvýšený tlak v pankreatickom CO sa môže spájať s obštrukciou zvierača (pre papilárne nádory, blokovanie kanálikov s kameňmi, hlienovými zátkami, tvorbou mucinóznych neoplaziem v intrapankreatickom kanáli), ako aj jeho spazmom (napríklad pri užívaní opiátov) [8].

Pacienti s nevysvetliteľnými záchvatmi pankreatitídy majú často zvýšený tlak v PS. Patogenetickým základom FPRS a jednoty pankreatitídy je skutočnosť, že zvýšený tlak v PS bol opísaný u 50–87% pacientov s chronickou pankreatitídou rôznych etiológií [9, 10]. Či to zohráva vedúcu úlohu v patogenéze ochorenia alebo je dôsledkom progresie chronickej pankreatitídy, ešte nie je stanovené.

Skutočnosť, že zvýšený tlak PS môže spôsobiť pankreatitídu, je dôkazom vymiznutia záchvatov po ablácii zvierača [11].

Odborníci poukazujú na zvýšenie pravdepodobnosti opakovaných záchvatov pankreatitídy u pacientov so zvýšeným tlakom v PS v neprítomnosti tejto liečby 3,5-krát [4].

Súčasný názor, že FRPS vedie k bolesti pankreasu pri absencii preukázaných príznakov pankreatitídy, je podľa väčšiny odborníkov viac teoretický.

Klinické kritériá pre diagnostiku FBS a FRPS

Podozrenie na NRFD by sa malo vyskytnúť v prítomnosti syndrómu abdominálnej bolesti, ktorý je charakterizovaný opakovanými záchvatmi bolesti až do 30 minút alebo viac v epigastrickej oblasti a pravou hypochondrium vyžarujúcou do pravej lopatky (s FBS); v ľavej hypochondriu s ožiarením na chrbte (s FRPS). Bolesť sa zvyčajne vyvíja 30 - 40 minút po jedle, často uprostred noci. Bolesť sa neznižuje po defekácii, pričom antacidá menia polohu tela.

Syndróm bolesti je často sprevádzaný prejavmi biliárnej dyspepsie (horká chuť v ústach, eruktácie vzduchu, pocit rýchlej sýtosti, ťažkosti a bolesti v epigastriu, nevoľnosť a príležitostné zvracanie, úľava), ako aj črevná dysfunkcia vo forme nestabilnej stolice. Tak ako u väčšiny pacientov s funkčnými gastrointestinálnymi poruchami, astenovegetatívny syndróm (podráždenosť, zvýšená únava, bolesť hlavy, zvýšené potenie) sa často vyskytuje aj pri FFIR.

V NDF je zaznamenaná prítomnosť spoločných klinických kritérií charakteristických pre celú funkčnú patológiu tráviaceho systému, a to: t

• trvanie hlavných príznakov najmenej 3 mesiace v poslednom roku;
• nedostatok organickej patológie;
• viacnásobný charakter sťažností vo všeobecnom dobrom stave a priaznivý priebeh ochorenia bez zjavného progresu;
• dôležitú úlohu pri provokácii útokov psycho-emocionálnych faktorov bolesti.

Podľa odporúčaní Rímskeho konsenzu IV je FBS diagnostikovaná u pacientov s bolesťou žlčového typu, vrátane bolesti po cholecystektómii, keď sú vylúčené kamene a iné patológie (tabuľka 2).

Podľa expertov zapojených do prijímania kritérií Ríma IV možno FERD zvážiť u pacientov s dokumentovanou akútnou rekurentnou pankreatitídou, po vylúčení všetkých známych etiológií a pri hľadaní štrukturálnych abnormalít, ako aj zvýšenia tlaku v pankreatickom CO počas manometrie [4].

Fyzikálne vyšetrenie pacienta s FSDF často odhaľuje žltohnedý plaketu na koreňovom jazyku (keď sa vyvíja duodenogastrický reflux), bolesť pri pohmate pri Desjardine (v projekcii CO), bolesť pri hmatovom vyšetrení pankreasu, Grotto, Chauffard, Guberghrits, Mayo - Robson, Kacha bod (s FRPS a exacerbácia pankreatitídy) (Obr. 2).

Laboratórne a inštrumentálne metódy potrebné na diagnostiku FFIR

Hlavnými metódami, ktoré sú k dispozícii na overenie FFIR sú: biochemický krvný test (zmena aktivity pečeňových alebo pankreatických enzýmov, chronologicky spojená s bolesťou brucha), ako aj ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, v ktorom počet pacientov vykazuje zvýšenie hladiny choledoch o viac ako 6 mm.

Avšak pečeňové enzýmy, ktoré sa zvyšujú pri záchvatoch bolesti brucha, môžu byť znakom nielen obštrukcie CO počas spazmu (alebo priechodu kameňmi), ale aj iných ochorení pečene, pankreatobiliárneho systému. A rozšírenie choledochus často nie je registrované.

V takýchto situáciách je endoskopický ultrazvuk (EUS), ktorý je v porovnaní s ultrazvukom citlivejší, metóda detekcie dilatácie choledoch, malých kameňov a sedimentov v žlčovodoch, zmien organického CO, malých nádorov a počiatočných príznakov chronickej zápal slinivky brušnej.

Táto metóda je lepšia ako MRI / ERCP / MSCT pri určovaní kameňov žlčových ciest. Jeho špecifickosť a citlivosť prevyšuje 98% [12–15]. EUS je zároveň jedinou metódou detekcie zubného kameňa menej ako 3 mm a jej použitie pomáha vyhnúť sa uskutočňovaniu invazívnych kontrastných štúdií, najmä ERCP.

Podľa expertov by sa mala diagnostika FSRD pomocou invazívnych inštrumentálnych metód (ERCP, CO manometria) vykonávať primárne na určenie indikácií pre chirurgickú (endoskopickú) liečbu alebo v prípade diferenciálnej diagnostiky, vrátane nejasného dôvodu vzniku akútnej pankreatitídy.

V tejto súvislosti je dôležité poznamenať, že vzhľadom na to, že významná diagnostická a terapeutická úloha ERCP s manometriou CO u pacientov s podozrením na bolesť pankreasu bez pankreatitídy nebola preukázaná, pacienti, ktorí podstúpili jednu epizódu nevysvetliteľnej akútnej pankreatitídy, sa neodporúčajú vykonávať manometriu ERCP a CO. Toto tvrdenie je založené na skutočnosti, že, ako vyplýva z klinickej praxe, druhá epizóda sa nikdy nesmie vyskytnúť alebo sa môže oneskoriť o mnoho rokov [1].

Vedenie ERCP u pacientov s normálnymi laboratórnymi a ultrazvukovými parametrami (predtým DSO Type III), podľa odborníkov, je klinicky neodôvodnené a má forenzné účinky v prípade komplikácií.

Výhodou techniky ERCP je schopnosť hodnotiť pankreatické a biliárne zvierače. Avšak tento spôsob má niekoľko nevýhod. Zahŕňajú krátke obdobia záznamu, ako aj artefakty vznikajúce v podmienkach pohybu (kontrakcie / relaxácie) SS. Je dôležité poznamenať, že účinky na lieky CO bežne používané na sedáciu a / alebo anestéziu pacientov neboli dostatočne preskúmané. Osobitnú pozornosť venujú aj experti na nemožnosť reprodukovať túto metódu.

Ako ukázali výsledky štúdií, výkonnosť ERCP u pacientov s HFSR (s manometrom aj bez manometrie) je spojená s vysokým rizikom vzniku pankreatitídy, ktorej pravdepodobnosť je 10–15%, dokonca aj v rukách skúsených špecialistov používajúcich najbezpečnejší pankreatický stent [16, 17].

V Rímskych kritériách III bola odporúčaná manometria CO u pacientov s podozrením na biliárny typ II DS. Táto poloha bola založená na troch randomizovaných štúdiách, ktorých výsledky ukázali, že manometria predpovedá účinnosť sfinkterotómie. V klinickej praxi sa však u týchto pacientov často vykonávala empiricky biliárna sfinkterotómia. Na základe zistení štúdie EPISOD sa manometria u pacientov bez objektívnych príznakov zhoršenej funkcie CO (DSL žlčového typu III) neodporúča [18].

Podľa niektorých výskumníkov je jediným dôkazom toho, že CO je (alebo bol) príčinou bolesti, jeho úplná úľava u pacientov po abrázii sfinkteru [11]. Vo všeobecnosti sú argumenty dostupné pre odborníkov väčšinou teoretické a hodnotenie významu diagnostických metód nie je založené na spoľahlivých údajoch a vyžaduje si ďalšie objasnenie.

Napriek tomu pracovná skupina expertov prezentovala diagnostické algoritmy FBS a FSRD (obr. 3 a 4).

Pravidlá formulovania diagnózy FSDF

V diagnóze sa navrhuje, aby sa typ FSRD, rovnako ako ďalšie choroby tráviaceho systému s ním spojené. Napríklad:

• „Gallstoneova choroba. Cholecystektómia v roku 2010. Funkčná porucha žlčového zvierača Oddiho. “
• „Chronická pankreatitída s opakujúcou sa bolesťou, exacerbáciou. Funkčná porucha pankreatického zvierača Oddiho.

Na kategorizáciu kódov ICD-10 sa používa: K 83.4 Kŕč zvierača Oddiho.

Moderné prístupy k liečbe NDF

Pri liečbe FSDF je nevyhnutným predpokladom na zabezpečenie účinnosti liečby dodržiavanie diéty č. 5, odporúčaní o životnom štýle a liekovej terapie (tabuľka 3).

Odborníci dospeli k záveru, že pacienti s rekurentnou akútnou pankreatitídou, ktorá po podrobnej štúdii zostáva nevysvetlená, si môžu byť istí, že tieto útoky sa môžu tiež spontánne uskutočniť. Ak sa aj naďalej opakujú, spravidla sa to deje z rovnakých dôvodov (FRPS) a je zriedka život ohrozujúce. U týchto pacientov sa odporúča, aby sa vyhli faktorom, ktoré môžu vyvolať tieto záchvaty (napr. Pitie alkoholu, opiáty) [19].

Odborníci považujú za terapeutické látky antagonisty vápnika (nifedipín), inhibítory fosfodiesterázy-5, trimebutín, hyoscín butylbromid, oktreotid a nitráty. Podľa literatúry všetky tieto lieky znižujú bazálny tlak CO počas núdzovej manometrie u pacientov s FSDF a asymptomatickými dobrovoľníkmi. Francúzska skupina výskumníkov, ktorí ako terapeutické látky používali trimebutín a nitráty, boli schopní vyhnúť sa sfinkterotómii u 77% pacientov s FFIR [20].

Ďalšie použitie antagonistov H2-histamínového receptora, gabexát mesylátu a ďalších gastrokinetických činidiel tiež ukázalo ich inhibičný účinok na motilitu CO [21].

Amitriptylín sa môže účinne používať ako analgetikum v kombinácii s jednoduchými analgetikami [21].

Treba poznamenať, že žiadny z vyššie uvedených liekov nebol špecifický pre CO, a preto mohol mať pozitívny analgetický účinok u pacientov so syndrómami FBB.

Elektromyostimulácia [22] a akupunktúra [23] boli tiež účinné pri znižovaní tlaku CO, ale ich dlhodobá účinnosť nebola hodnotená v štúdiách.

Veľmi sľubným liekom, ktorý ovplyvňuje CO, je selektívna cholespasmolytika s eukinetickým účinkom, gimecromón (Odeston). Liek má selektívny antispasmodický účinok na CO a sfinkter žlčníka. Hymekromón, ktorý má choleretickú vlastnosť, znižuje stagnáciu žlče, zabraňuje tvorbe žlčových kalov a kameňov. Liek prispieva k adekvátnemu toku žlče do dvanástnika, čo zlepšuje proces trávenia v ňom a tým znižuje duodenálnu hypertenziu.

Mnohí odborníci navrhujú liečbu UDCA, ktorá rieši problém prevencie a liečby mikrolitiázy, a to aj u pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu. Ako liek s litolytickým a choleretickým účinkom, UDCA zlepšuje všetky časti enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín. Okrem toho UDCA, ktorá nahradzuje toxické žlčové kyseliny, znižuje poškodenie sliznice dvanástnika a žalúdka v dôsledku duodenálnej hypertenzie a duodenogastrického refluxu.

V našej klinickej praxi používame liek UDCA - Urdoksa, ktorý má bioekvivalenciu primeranú pôvodnému lieku.

Chirurgická (endoskopická) liečba NGF

Doteraz existuje niekoľko invazívnych metód liečby FRPS: endoskopickej sfinkterotómie žlčových, pankreatických sfinkterov; chirurgická sfinkteroplastika S injekciou botulotoxínu do CO.

Treba poznamenať, že vzhľadom na riziká a neistoty spojené s invazívnymi prístupmi, v počiatočnom štádiu, odborníci odporúčajú použitie najkonzervatívnejšej liečby.

V slepých randomizovaných štúdiách sa teda ukázalo, že približne 30% pacientov s chirurgickou imitáciou liečby NRF malo dlhodobý analgetický účinok [18, 24–26].

Záver konsenzu nezmenil prístup v liečbe pacientov s preukázanou obštrukciou CO (predtým biliárny DSO typu I) s použitím endoskopickej sfinkterotómie bez manometrie. V súčasnosti sa otázka ERCP s sfinkterotómiou javí ako vhodná v prípadoch, keď manometria odhalila odchýlky. Štúdia EPISOD zároveň ukázala, že nie je dôvod na manometriu alebo sfinkterotómiu u pacientov s normálnymi laboratórnymi údajmi a zobrazovacími údajmi o scintigrafii (predtým typ DSO III) [18].

Odborníci poukazujú na potrebu skúmať rizikové faktory pre nežiaduce účinky sfinkterotómie u pacientov s podozrením na RRF (predchádza DSO typ II) (Obr. 5).

Mnohé laboratórne údaje, skutočná veľkosť žlčovodu a dynamika zmien v jeho veľkosti (expanzia) po operácii, charakter a závažnosť bolesti, prítomnosť iných funkčných porúch, psychologické faktory, dôvod cholecystektómie a odpoveď na ňu, ako aj akákoľvek odpoveď. iné možné diagnostické metódy [16, 17].

Je dôležité si uvedomiť, že sfinkterotómia zvyšuje riziko krvácania a perforácie dvanástnika, ktorých frekvencia je približne 1% prípadov. Okrem toho sa po tejto manipulácii významne zvyšuje riziko následnej restenózy, najmä po pankreatickej sfinkterotómii [4].

Chirurgická sfinkteroplastika sa odporúča len v prípade neúspešnej endoskopickej terapie. Pacienti s intaktnou GI majú zároveň menšiu šancu na klinickú odpoveď (zastavenie biliárnej bolesti) pri biliárnej sfinkterotómii ako u pacientov so vzdialeným GF [27, 28]. Odpoveď vo forme úľavy od bolesti žlčových ciest bola pravdepodobnejšia, ak bol žlčový kanál zväčšený. Okrem toho 43% pacientov v tejto kategórii malo dlhodobú úľavu od bolesti [29].

Sľubným prístupom sú podľa odborníkov injekcie botulotoxínu do CO, ktoré vedú k jeho dočasnému uvoľneniu. Nezaznamenali sa žiadne komplikácie, nie je však dostatok dôkazov na potvrdenie dlhodobej účinnosti tejto metódy [30, 31].

Všeobecne platí, že indikácie pre invazívnu liečbu sú: neúčinnosť medikamentóznej terapie počas 3 - 6 mesiacov, rekurentná pankreatitída a zvýšený tlak v PS počas manometrie, ako aj detekcia stenózy CO (Obr. 6). Odborníci odporúčajú pristupovať k invazívnym postupom vo všetkých klinických situáciách s veľkou opatrnosťou, vzhľadom na krátkodobé a dlhodobé riziká, ako aj obmedzené dôkazy z ich prínosov. Väčšina odborníkov však poukazuje na potrebu ďalších prísnych testov.

Teda v Rímskych kritériách IV (2016) boli klinické kritériá rôznych typov FBI trochu zjednotené, indikácie pre diagnostické manipulácie a invazívne intervencie boli prepracované a boli zvážené prístupy k ich liečbe. Väčšina navrhovaných metód však vyžaduje ďalší výskum.

literatúra

1. Bielefeldt K. Prílev cholecystektómie pre biliárnu dyskinézu // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98-106.
2. Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. a kol. Cholecystektómia pre biliárnu dyskinézu: ako sme sa tam dostali? // Dig Dis Sci. 2014; 59: 2850 až 2863.
3. Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. a kol. Laparoskopická cholecystektómia na liečbu biliárnej dyskinézy je bezpečná a účinná u detskej populácie // Am Surg. 2008; 74: 1069-1072.
4. Cotton P. B., Elta G. H., Carter C. R., Pasricha P. J., Corazziari E. S. Rome IV. Žlčník a zvierač Oddiho porúch // Gastroenterológia. 2016. ISSN: 1528–0012, zväzok: 150, vydanie: 6, strana: 1420–1429.e2
5. Thune A., Jivegard L., Conradi N. a kol. Cholecystektómia v poškodení sperickej diery dochalnerves a narúša re-reguláciu Oddiho zvierača. Mechanizmus postcholecystektómie biliárnej dyskinézy // Act a Chir Scand. 1988; 154: 191–194.
6. Thune A., Saccone G. T., Scicchitano J. P. a kol. Roztiahnutie žlčníka inhibuje zvierač Oddiho motilitu u ľudí. 1991; 32: 690 - 693.
7. Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Sfinkter Oddiho manometrie pred a po laparoskopickej cholecystektómii // Endoskopia. 1999; 31: 146–151.
8. Pariente, A., Berthelemy, P., Arotcarena, R., The Unrestimated in Sphincter of Oddi Dysfunction, Gastroenterology. 2013; 144: 1571.
9. Tarnasky P. R., Hoffman B., Aabakken L. a kol. Sphincter of Oddi dysfunkcia je spojená s chronickou pankreatitídou // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125–1129.
10. Bll C., Rabenstein T., Schneider H. T. a kol. Bezpečnosť a efekcia Prevencia pankreatickej sfinkterotómie pri chronickej pankreatitíde // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244 - 249.
11. Petersen B. T. Sfinkter Oddiho dysfunkcia, časť 2: Prehľad prezentácií založený na dôkazoch s „objektívnym“ pankreatickým ochorením? (typy I a II a predpokladaného typu III // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
12. Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Predoperačne normálny žlčovod po dleath po cholecystektómii: výsledky a? veyearstudy // Gut. 1999; 45: 741-743.
13. Hughes, J., Lo Curcio, S. B., Edmunds, R. a kol. Spoločná správa desaťročnej štúdie // JAMA. 1966; 197: 247 - 249.
14. Benjaminov F., Leichtman G., Naftali T. a kol. Vplyv veku a cholecystektómie na endoskopickú ultrasonografiu // Surg Endosc. 2013; 27: 303 - 307.
15. Senturk S., Miroglu T.C., Bilici A. a kol. Priemery spoločného žlčovodu u dospelých a pacientov s postcholecystektómiou: štúdia so 64-násobným CT // Eur J Radiol. 2012; 81: 39–42.
16. Mazaki T., Mado K., Masuda H. a kol. Profylaktické umiestnenie pankreatického stentu a pankreatitída po ERCP: aktualizovaná metaanalýza // Gastroenterol 2014; 49: 343 - 355.
17. Akshintala V.S., Hutfless S.M., Colantuoni E. et al. Systematický prehľad s metaanalýzou siete: farmakologická profylaxia proti post-ERCP pankreatitíde // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325 - 1337.
18. Cotton P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. a kol. Nasledujúca cholecystektómia: randomizovaná klinická štúdia EPISOD // JAMA Účinky endoskopickej sfinkterotómie na podozrenie na Oddiho dysfunkciu suspektného zvierača. 2014; 311: 2101–2109.
19. Lee S.P., Nicholls J.F., Park.H.Z. Biliárny kal ako príčina akútnej pankreatitídy // N Engl J Med. 1992; 326: 589 - 593.
20. Vitton V., Delpy R., Gasmi M. a kol. Je u pacientov s Oddiho dysfunkciou zvierača možné vyhnúť sa endoskopickej sfinkterotómii? Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15–21.
21. Wu Q., Cotton P. B., Durkalski V. a kol. Saad999 pre pacientov so suspektným sfinkterom podivnej dysfunkcie: otvorená pilotná štúdia // Gastrointest Endosc. v roku 2011; 73 (Suppl): AB189.
22. Guelrud, M., Rossiter, A., Souney, P. F. a kol. Účinok transkutánneho tlaku u pacientov s biliárnou dyskinéziou / Am J Gastroenterol. 1991; 86: 581–585.
23. Lee S. K., Kim M. H., Kim H. J. a kol. Elektroakupunktúra môže relaxovať Oddiho zvierač u ľudí // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211–216.
24. Sherman S., Lehman G., Jamidar P. et al. Účinnosť endoskopickej sfinkterotómie a chirurgickej sfinkteroplastiky u pacientov s dysfunkciou zvierača Sdi (SOD); randomizovaná, kontrolovaná štúdia // Gastrointest Endosc. 1994; 40: A125.
25. Toouli, J., Roberts-Thomson, I.C., Kellow, J. a kol. Manometrická randomizovaná štúdia endoskopickej sfinkterotómie pre sfinkter Oddiho dysfunkcie // Gut. 2000; 46: 98-102.
26. Geenen, J.E., Hogan, W. J., Dodds, W. J. a kol. Účinnosť endoskopickej sfinkterotómie po cholecystektómii u pacientov s dysfunkciou sfinkter-of-Oddi // N Engl J Med. 1989; 320: 82–87.
27. Heetun Z. S., Zeb F., Cullen G. a kol. ERCP série a miery odpovede po ERCP a sfinkterotómii v 5-ročnej sérii ERCP Hepatol. v roku 2011; 23: 327 - 333.
28. Botoman V. A., Kozarek R. A., Novell L. A. a kol. Dlhodobý výsledok po endoskopickej sfinkterotómii u pacientov s biliárnou kolikou a suspektným zvieračom Oddiho dysfunkcie // Gastrointest Endosc.1994; 40: 165–170.
29. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. et al. Oddiho dysfunkcia sfinkteru u pacientov s intaktným žlčníkom: terapeutická odpoveď na endoskopickú sfinkterotómiu // Gastrointest Endosc. 1993; 39: 492 - 495.
30. Pasricha, P.J., Miskovsky, E.P., Kalloo, A.N., Intrasphincteric injekcia botulotoxínu pre podozrenie na dysfunkciu podozrenia na Sfinkr odvazu, Gut. 1994; 35: 1319 - 1321.
31. Wehrmann, T., Seifert, H., Seipp, M., et al. Endoskopická injekcia botulotoxínu pre Oddiho dysfunkciu žlčového zvierača // Endoskopia. 1998; 30: 702 - 707.

S.N. Mehtiyev 1, MD, profesor
O. A. Mekhtieva, kandidátka lekárskych vied
Yu R. Kuliková

FGBOU VO SPbGMU je. I.P.Pavlova Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Petrohrad