Nekrotická pankreatitída

Nekrotická pankreatitída (pankreatická nekróza) je jednou z najzávažnejších foriem akútnej pankreatitídy, ktorá sa vyznačuje tým, že v dôsledku zápalu alebo traumy pankreasu sú jeho bunky zničené významným množstvom uvoľnených vysoko aktívnych enzýmov a dochádza k ťažkej intoxikácii. Táto forma ochorenia sa vzťahuje na deštruktívne a často (v 20-80% prípadov) vedie k smrti, ktorá je spojená s účasťou na patologickom procese všetkých životne dôležitých orgánov a telesných systémov. Choroba často postihuje ľudí v produktívnom veku.

Príčiny ochorenia

  1. Najvýznamnejšia - cholelitiáza a "blokáda" kameňom spoločného žlčovodu sa najčastejšie stáva príčinou nekrózy pankreasu.
  2. Všetky príčiny a stavy vedúce k zahusťovaniu pankreatickej šťavy (chronická intoxikácia alkoholom, zneužívanie mastných potravín a iné).
  3. Perforované formy žalúdočného vredu alebo dvanástnikového vredu.
  4. Poruchy obehového systému v duodenálnych a pankreatických cievach (pri ateroskleróze, stenóze ciev, v šokových stavoch bez priameho poranenia v dôsledku oslabenia mikrocirkulácie v brušných orgánoch).
  5. Priama trauma do tkaniva samotnej žľazy, po ktorej je vysoká pravdepodobnosť nekrotickej pankreatitídy a úmrtia pacienta.
  6. Operácie na brušných orgánoch alebo pankreatických kanálikoch (chirurgické alebo endoskopické).
  7. Vystavenie toxínom alebo infekciám.

Podstata nekrotického procesu je redukovaná na zvýšenú sekréciu šťavy pankreasom, zvýšený tlak v duktálnom systéme biliárnych a pankreatických dráh, ischémiu žľazového tkaniva a deštrukciu orgánových buniek s vyliatím enzýmov do brušnej dutiny a následným ťažkým peritoneálnym zápalom a infekciou.

Choroby a stavy, ako je cystická fibróza, tehotenstvo, porucha krvi a šťavy elektrolytmi počas alkoholizmu, chronické ochorenia pečene, chronické procesy a anomálie pankreasu, alergické reakcie predisponujú k rozvoju pankreatonekrózy.

Formy a štádiá ochorenia

Rozlišujú sa tri fázy nekrotickej pankreatitídy:

  • nekrózová fáza (deštrukcia);
  • fáza hnisavých komplikácií;
  • fáza regenerácie.

Alebo podľa iných autorov:

  • enzymatická fáza - prvé 3 dni;
  • reaktívna fáza - od 5 do 14 dní;
  • výsledná fáza - do 3 týždňov;
  • fázy následkov - do 6 mesiacov.

Podľa stupňa deštrukcie žľazy možno identifikovať tri typy nekrózy pankreasu: fokálne (malé oblasti poškodenia), subtotálne (postihnuté je až 70% tkaniva žliaz) a celkovo (všetky žľazy sú zničené).

Podľa typu nekrózy emitujú mastné (miernejšie formy), hemoragické, zmiešané. Prvý je charakterizovaný tvorbou tukových plakov nekrózy. Druhou je impregnácia tkaniva žliaz s hemoragickou sekréciou. Ale častejšie sa realizuje zmiešaný typ.

Klinický obraz, príznaky nekrotickej pankreatitídy

Nekrotická pankreatitída, ako aj iné akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, majú živé príznaky. Toto je:

  • pálenie, konštantná bolesť v bruchu, často šindľová príroda, vyžarujúca chrbát, ramená, ramená, krk, ľavá hypochondrium;
  • opakované nezvratné zvracanie, ktoré neprináša úľavu a dehydratáciu;
  • euforický stav pacienta, úzkosť, prchavosť alebo naopak apatia, adynamia, letargia až do stavu komatózy na pozadí toxického účinku pankreatickej šťavy;
  • sfarbenie kože na sivú, "zemitú", niekedy ikterickú;
  • hypertermická reakcia tela v reakcii na intoxikáciu - až 39 stupňov;
  • oneskorenie stoličky a plynov, meteorizmus je možný;
  • pri vyšetrení je brucho opuchnuté a bolestivé v horných častiach, je tu aj ochranné svalové napätie, často dochádza k blednutiu brušnej kože, fialovým škvrnám na tele, žltosti v oblasti blízko pupka;
  • na časti srdca, rýchly alebo pomalý tep, nízky tlak, zmeny ako infarkt myokardu;
  • pečeň, keď je pocit bolestivý, zväčšený;
  • nekróza pankreasu stimuluje poškodenie obličiek, ARF (akútne zlyhanie obličiek), obštrukciu čriev, peritonitídu, poruchy krvácania, akumuláciu tekutín v dutinách.

Medzi možné komplikácie patrí gastrointestinálne krvácanie z ciev zničených enzýmami, cysty, fistuly a abscesy pankreasu, flegmon retroperitoneálneho priestoru, žalúdočné a dvanástnikové vredy, peritonitída, trombóza veľkých abdominálnych ciev. Zo vzdialených - diabetes mellitus, enzymatický deficit, chronická pankreatitída s výsledkom fibrózy.

Diagnóza a liečba

Najvýznamnejšie budú testy krvi a moču na stanovenie hladiny alfa-amylázy, ktorá sa bude zvyšovať od prvých hodín ochorenia, ale nebude korelovať so závažnosťou procesu. Kompletný krvný obraz odhalí anémiu, leukocytózu, zvýšenú ESR. Biochemická analýza zvýši hladiny enzýmov AST, ALT, glukózy.

Ultrazvuk pankreasu je vysoko informatívny av 97% prípadov pomáha pri presnej diagnostike. V štúdii bude diagnostik určovať tvar, obrysy, veľkosť žľazy a ohniská nekrózy, cyst a abscesov, množstvo výpotkov v brušnej a hrudnej dutine, prítomnosť kameňov v žlčových a pankreatických kanálikoch, kompresiu priľahlých orgánov, rast nádorov.

Vyžaduje sa FEGDS, CT pankreasu, niekedy MRI, röntgenové vyšetrenie brucha a hrudníka (na vylúčenie črevnej obštrukcie) a angiografie.

S diagnostickou a následne lekárskou liečbou sa môže aplikovať laparoskopia. Umožňuje určiť charakter nekrózy a taktiky liečby, ako aj dezinfikovať brušnú dutinu (odstrániť oblasti mŕtveho tkaniva), vypustiť vrecká, priestor, kde sa hromadí výpotok, v prípade potreby uložiť cholecystostómiu alebo zaviesť drenáž do choledoch, odobrať exsudát pri siatí a určiť úroveň amylázy, exsudátu, otvorených a otvorených a otvorených. vyprázdnite absces.

Keď sa zakliesnený kameňov v spoločnom žlčovodu k diagnóze a liečenie má ERPHG (endoskopická retropankreatoholangiografiya), FCS (papillosphincterotomy) a litotrypsii (ničenie konkrementov), ​​inými slovami, kontrola veľkého duodenálne papily, že pitva, drvenie a odstránenie kameňov, zabraňuje úniku žlče a šťava.

Lekárske opatrenia budú:

  • chirurgická liečba laparoskopickou alebo otvorenou metódou;
  • masívna antibiotická terapia a anestézia, antispasmodiká;
  • infúzna terapia zameraná na obnovenie cirkulujúceho objemu krvi;
  • použitie liekov, ktoré blokujú produkciu enzýmov pankreasu;
  • rôzne spôsoby detoxikácie (hemosorpcia, výmena plazmy).

Prognóza nekrotickej pankreatitídy je veľmi vážna. Toto ochorenie si vyžaduje obrovské úsilie lekárov a zdravotníckeho personálu na záchranu života pacienta a zníženie zdravotného postihnutia. Kľúčovú úlohu hrá v tomto prípade čas na získanie lekárskej pomoci.

Ivanova Irina Nikolaevna

Bola stránka užitočná? Zdieľajte ho vo svojej obľúbenej sociálnej sieti!

Nekrotická pankreatitída

Popis:

Nekrotizujúca pankreatitída je spoločná nekróza parenchýmu s oblasťami krvácania a rozsiahlou nekrózou tukového tkaniva vo vnútri a okolo žľazy, pričom približne 15% pacientov s akútnou pankreatitídou trpí touto ťažkou formou zápalu pankreasu.

príznaky:

Hnisavá-nekrotická pankreatitída je forma charakteristická pre purulent-putrefactive sekvestračnú fázu nekrotických orgánov. Po poranení pankreasu sa vyvíja oveľa častejšie (24% prípadov) ako pri ne- traumatickej pankreatitíde (nie viac ako 3-5%).
Tavenie a sekvestrácia nekrózy v OLT začínajú na 5. až 7. deň, v rôznych časoch sa vyskytujú rôzne symptómy hnisavej-nekrotickej pankreatitídy.
Väčšina klinických príznakov hnisavej-nekrotickej pankreatitídy je v presnom zmysle slova príznakmi hnisavej-nekrotickej parapancreatitídy - hlavnej zložky lokálnych patologických zmien v OLT. Vo väčšine prípadov je prevalencia parapancreatitídy determinovaná závažnosťou purulentno-nekrotického procesu v retroperitoneálnom priestore a klinickým obrazom ochorenia.
Prvým a hlavným príznakom hnisavej-nekrotickej pankreatitídy je horúčka. Najprv sa intermitentný typ, s večernou teplotou stúpa na 38 - 38,5 ° C, stáva konštantným a s> OLD v sekvestračnej fáze je charakteristická najmä ranná telesná teplota. V budúcnosti sú zimnice s prívalovým potením.

dôvody:

- ochorenie žlčových kameňov;
- nádor ampulky alebo samotného pankreasu;
- hliadky alebo cudzie telá;
- periampulárne duodenálne divertikuly;
- prietrž žlčovodu;
- hypertonus Oddiho zvierača.

liečba:

Aby sa znížila sekrécia pankreasu, znížte kyslosť žalúdočnej šťavy. Na tento účel sa používajú napríklad cimetidín a atropín.

Je potrebné obnoviť narušený odtok sekrécie pankreasu. Na tento účel sa vykonáva špeciálny chirurgický zákrok - endoskopická papillosphincterotomia (disekcia papilárneho sfinktera), po ktorej sa znižuje hladina enzýmov v krvi a moči a zlepšuje sa pohodlie pacienta.

Pri nekróze pankreasu sa tiež vykonáva detoxikácia alebo odstránenie prebytočných enzýmov a cytotoxínov z tela. To sa dosahuje pomocou nútenej diurézy - intravenózneho alebo intraarteriálneho podávania špeciálnych prípravkov, ktoré spôsobujú hojné a časté vylučovanie moču. Trvanie nútenej diurézy môže dosiahnuť týždeň.

Ak pacient s nekrózou pankreasu v brušnej dutine zistí tekutinu zmiešanú s krvou, indikuje sa laparoskopická dialýza. Vykonáva sa pomocou odtokov, cez ktoré sa čerpá kvapalina a vstrekuje sa roztok obsahujúci novokaín, chlorid sodný a antibiotiká. Akonáhle sa tekutina tečúca z dutiny brušnej stane priehľadnou a hladina amylázy v nej klesá, postup sa zastaví.

V prípadoch zvýšenej intoxikácie a ostril, pankreatitída komplikovaná žltačkou, hemosorpcia sa vykonáva, alebo krv je vyčistená.

Aby sa predišlo hnisavým komplikáciám, pacientom s nekrózou pankreasu sa predpisujú antibakteriálne lieky a antiseptiká, ako aj látky, ktoré zlepšujú imunitný systém.

Pri správnej liečbe končí fáza toxémie pankreatickej nekrózy u pacienta. Stáva sa však tiež, že sa vyvíja štádium infiltrácie a hnisavých komplikácií.

Pretože je ťažké presne určiť, ktorá časť pankreasu bola vystavená nekróze, chirurgovia považujú operáciu v štádiu toxémie za kontraindikovanú.

Pomerne často v pankrease po infiltrácii liečby. V tomto prípade pacient nemusí pociťovať zhoršenie zdravotného stavu, počet leukocytov v krvi a rýchlosť sedimentácie erytrocytov sa znižuje, ale teplota zostáva vysoká a v hornej polovici brucha sa určuje bolestivá indurácia. Prítomnosť infiltrácie je určená ultrazvukom alebo počítačovou tomografiou.

V tejto situácii je pacientovi predpísané širokospektrálne antibiotiká, ktoré sú podávané cez femorálne artérie. Zvyčajne po tomto infiltrate rieši.

Pankreatonekróza sa lieči len v nemocnici, primárne preto, že vyžaduje zásah mnohých lekárov: endokrinológa, terapeuta, a ak je to potrebné, aj tímu intenzívnej starostlivosti. Pre správnu diagnostiku a úspešnejšiu liečbu je nevyhnutná účasť špecialistov na echotomografiu a endoskopiu.

Prudká pankreatitída pankreasu (akútna a nekrotická)

Purulentný typ pankreatitídy je nebezpečné ochorenie pankreasu, sprevádzané jeho zápalom a tvorbou ohnísk akumulácie hnisu. Podľa štatistík je toto ochorenie po akútnej apendicitíde a cholecystitíde tretia najčastejšia u populácie.

Toto ochorenie sa v priemere nachádza v 500 z milióna ľudí. Najčastejšie sa u mužov vyskytuje hnisavá pankreatitída a bohužiaľ je často smrteľná.

Choroba sa vyvíja na pozadí akútnej pankreatitídy. V prípade neskorej liečby je možná smrť, ako sme už uviedli vyššie. Veľmi často je toto ochorenie spojené s množstvom príbuzných, napríklad porušením integrity pankreatického tkaniva.

príčiny

Purulentný typ pankreatitídy sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov. Lekári rozlišujú medzi hlavnými lekármi vrodené patologické stavy pankreasu a zápalové procesy v tráviacich orgánoch.

Nasledujúce faktory môžu tiež spôsobiť rozvoj hnisavej pankreatitídy: t

  1. užívanie alkoholu počas dlhého časového obdobia, alkoholizmus;
  2. celková intoxikácia tela;
  3. vírusovú infekciu;
  4. ochorenie žlčníka;
  5. ochorenia gastrointestinálneho traktu a pečene;
  6. rôzne operácie na pankrease;
  7. dlhodobé lieky;
  8. zápal zápalu slepého čreva.

Vývoj hnisavej pankreatitídy pôsobením enzýmov

Podľa lekárskeho výskumu sa hnisavý typ pankreatitídy vyvíja na pozadí účinkov na pankreas enzýmov.

Pointa je, že telo produkuje enzýmy potrebné na strávenie potravy. Vstupujú do tráviaceho traktu a sú tam aktivované. Do tohto bodu by nemali byť aktívne.

Avšak v dôsledku porúch pankreasu sa enzýmy aktivujú priamo v tele, ktoré ich produkuje. To znamená, že bunky sa začnú tráviť. Výsledkom je opuch tkanív orgánu, zápal a porušovanie ich integrity, ako aj výskyt hnisavých abscesov a smrť nie je u tohto vývoja neobvyklá.

Vplyv infekcií na pankreas

Keď sa vyskytne hnisavá pankreatitída na pozadí infekčných alebo vírusových ochorení, ich patogény pozdĺž žlčových ciest vstupujú do pankreasu, čím spôsobujú zápal.

Pod vplyvom infekcií sa na povrchu orgánu môžu objaviť hnisavé ložiská, ktoré sa nakoniec zvyšujú a praskajú. Tak, hnis a infekcie dostane na iné orgány, čo spôsobuje všeobecné intoxikácie tela, v takom prípade smrti môže byť tiež veľmi pravdepodobné.

To môže byť začiatok nezvratného procesu v normálnom fungovaní životne dôležitých orgánov, narušenie ich prekrvenia. Ak ochorenie nepoznáte včas a nepredpisujete účinnú liečbu, výsledok bude pre pacienta fatálnym následkom.

Symptómy hnisavej pankreatitídy

Toto ochorenie sa môže prejaviť mnohými príznakmi, napríklad pretrvávajúcou nevoľnosťou, stratou chuti do jedla, nadúvaním.

Keď choroba hnisavý pankreatitída človek začne schudnúť dramaticky.

Dôvodom je narušenie práce nielen pankreasu, ale aj niektorých zažívacích orgánov. Choroba je tiež sprevádzaná neustálym zvracaním.

Medzi príznaky hnisavej pankreatitídy patria:

  1. záchvaty bolesti v pankrease;
  2. zvýšenie tepovej frekvencie;
  3. triaška;
  4. intoxikácia tela spôsobuje horúčku;
  5. ťažkosti s dýchaním;
  6. redukcia tlaku;
  7. hnačka alebo zápcha;
  8. celkové poškodenie pacienta.

Pacient sa neustále sťažuje na pocit nevoľnosti, aj keď nie je žiadna bolesť. Toto ochorenie je vyčerpávajúce. Akýkoľvek pohyb alebo dokonca kašeľ môže viesť k silnej bolesti pankreasu.

Podľa pozorovaní špecialistov, od nástupu ochorenia až po vznik zrejmých príznakov ochorenia, môže trvať niekoľko dní až niekoľko týždňov. Prvým príznakom hnisavej pankreatitídy je silná bolesť v oblasti brucha, ktorá sa môže šíriť do lopatky. To môže byť tak silné, že človek niekedy stráca vedomie, takýto výsledok bolestivého šoku môže byť často nájdený.

Choroba je tiež sprevádzaná neustálym zvracaním. Nezmierňuje stav pacienta a môže nastať aj po napití vody. Tento jav je spôsobený skutočnosťou, že v procese zvracania sa zvyšuje tlak v žalúdku, čo spôsobuje vstup pankreatických štiav do pankreasu. To vyvoláva ďalšie zvracanie.

V dôsledku ochorenia sa na koži pacienta objavia tmavé alebo vínové škvrny. Vyskytujú sa hlavne na bruchu, v pupku. Menej často sa dajú vidieť na boku brucha.

Keď neskorá liečba hnisavej pankreatitídy, hnis môže vstúpiť do brušnej dutiny a spôsobiť peritonitídu, a to zase zvýši riziko smrti.

Diagnóza ochorenia

Purulentný typ pankreatitídy je diagnostikovaný po sérii klinických štúdií. Jadrom diagnózy ochorenia sú krvné testy, všeobecné aj rozšírené, analýza moču a röntgenové vyšetrenie brucha.

Zvýšenie leukocytov alebo enzýmov pankreasu, ako aj odchýlka od normálnych hladín cukru indikuje prítomnosť hnisavej pankreatitídy. Abdominálny röntgen pomáha potvrdiť túto diagnózu. Obraz pacienta s hnisavou pankreatitídou bude mať množstvo znakov, a to: príznaky črevnej obštrukcie, meteorizmus hrubého čreva, vysoká poloha bránice.

Niekedy môžu byť potrebné ďalšie testy na diagnostikovanie ochorenia. Potom lekár predpíše ultrazvuk pankreasu. Ultrazvuk jasne ukazuje zápal orgánu, miesto lézie s hnisavým abscesom alebo výskyt cyst.

Aj na diagnostiku hnisavej pankreatitídy sa používa laparoskopia pankreasu. Tento typ diagnózy vám umožňuje určiť závažnosť ochorenia a jeho typ bez použitia chirurgického zákroku.

V niektorých prípadoch je dosť ťažké diagnostikovať hnisavý typ pankreatitídy. Dôvodom je často neskorá liečba pacienta pre lekársku starostlivosť. V počiatočnom štádiu ochorenia je možnosť diagnostikovať v nemocnici.

V závažnejších prípadoch sa choroba zistí u pacienta už v gastroenterologickom oddelení alebo na intenzívnej starostlivosti, čo vám umožňuje eliminovať smrteľný výsledok.

Liečba hnisavej pankreatitídy

Liečba hnisavej pankreatitídy by sa mala vykonávať len v stacionárnych podmienkach pod prísnym dohľadom zdravotníckeho personálu. Pri liečbe tohto ochorenia sa lekári riadia zásadou „hladu, chladu a pokoja pomôže vyrovnať sa so zápalom“.

Liečba pacienta s hnisavou pankreatitídou má zabezpečiť jeho úplný odpočinok, umývanie žalúdka pomocou špeciálnej sondy studenou vodou.

Niekedy sa pacientovi odporúča aplikovať ľad do pankreasu, pomáha znižovať zápal a zmierniť niektoré príznaky ochorenia. Pacientovi sa odporúča užívať čo najviac alkalických látok a dodržiavať prísnu diétu.

V miernom štádiu ochorenia je pacientovi predpísané intravenózne kvapkadlo s liekmi proti bolesti a diuretikami na zníženie edému. Účinné použitie novokaínu, heparínu, na zmiernenie bolesti, na zníženie sekrécie pankreasu - Almagel, trasilola a rinisana.

V prípade ťažkej hnisavej pankreatitídy, krvácania a tvorby mnohých ohnísk hnisavého zápalu je nutný neodkladný chirurgický zákrok. Hlavným účelom operácie je zabrániť šíreniu toxínov v celom tele, blokovať ich šírenie, zabraňovať deštrukcii pankreasu a dehydratácii.

Pre operáciu môže byť kontraindikovaný len extrémne závažný stav pacienta a vysoké riziko smrti počas operácie.

Doposiaľ sa laparotómia považuje za najlepší spôsob chirurgického zákroku. Táto metóda umožňuje bez otvorenia brušnej dutiny, a to len cez malé otvory v nej dostať do ohnísk zápalu a jemne odstrániť. Počas operácie sa nepretržite monitoruje pomocou špeciálneho zariadenia a skenuje sa pankreas.

Nebezpečenstvo hnisavej pankreatitídy

Purulentná pankreatitída je veľmi závažné ochorenie. Komplikácie, ktoré sa objavia počas obdobia ochorenia, môžu niekedy viesť k smrti. Preto je veľmi dôležité ju identifikovať v ranom štádiu a eliminovať rozvoj komplikácií.

Hlavnou komplikáciou je intoxikácia tela. Intoxikácia a silná bolesť môžu viesť k ťažkému šoku u pacienta a potom k smrti. Čím vyššie je množstvo toxických látok emitovaných pankreasom, tým je pravdepodobnejšie riziko súvisiacich ochorení, ktoré sú nebezpečné pre ľudský život.

Diéta pre hnisavé pankreatitídy

Účinok liečby hnisavej pankreatitídy pankreasu nie je úplný bez prísnej diéty. Prvá vec, ktorú by si mal pacient pamätať, je úplné odstránenie alkoholu. Je tiež dôležité, aby potraviny boli nízkokalorické a vyvážené. Takáto diéta sa môže použiť na nekrózu pankreasu, ďalšiu závažnú komplikáciu zápalu pankreasu.

Počas exacerbácie ochorenia je najlepším spôsobom, ako zmierniť zápal a pomôcť odskočiť pankreas, to je úplné odmietnutie potravy. Ak nie je zhoršenie, potom by ste mali jesť bielkoviny potraviny varené bez tuku alebo varené. Časti by mali byť malé. Potraviny by sa mali rozdeliť na 5-6 recepcií.

Nezabudnite na vodnú bilanciu. Pacient by mal vypiť aspoň 1,5 litra vody denne. Môže to byť minerálna voda bez plynov. Na zmiernenie opuchu môžete použiť boky bujónu alebo zelený čaj.

Zvláštne miesto v strave by mala mať zeleninu. Obsahujú mnoho užitočných látok, ktoré pacient potrebuje obnoviť. Zelenina sa môže jesť surové, dusené alebo pečené.

Plne potrebné, aby sa vzdali mastné, údené a vyprážané potraviny. Aby sa zabránilo rozvoju diabetes mellitus, odborníci odporúčajú minimalizovať používanie cukru a sladkostí, ako aj všetku múku.

Prevencia chorôb

Lekári rozlišujú medzi primárnou a sekundárnou prevenciou.

Primárna prevencia spočíva v liečbe hnisavej pankreatitídy v zdravotníckom zariadení pod dohľadom špecialistov. Je dôležité pokračovať v liečbe, aj keď symptómy ochorenia významne poklesli.

Zníženie zápalu pankreasu je oveľa ťažšie ako odstránenie symptómov. Nemôžete cítiť bolesť, ale nie úplne vyliečená choroba sa môže vyvinúť do ťažšej formy.

Sekundárna prevencia zahŕňa celý rad opatrení zameraných na normalizáciu funkcie pankreasu. Patrí medzi ne:

  • odmietnutie alkoholu, nikdy nie sú spojené a alkohol počas pankreatitídy len poškodzuje;
  • celoživotné dodržiavanie prísnej diéty;
  • ak je to možné, odmietnutie užívať lieky, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú stav pankreasu;
  • včasné liečenie infekčných a vírusových ochorení.

Hnisavá forma pankreatitídy je veľmi hrozná choroba, ale dá sa riešiť, ak je včas odhalená. To môže zachrániť život človeka, inak je to smrteľné.

Akútna hnisavá pankreatická nekróza pankreasu

V tomto článku sa budeme zaoberať najnebezpečnejšími variantmi pankreatitídy.

Purulentný proces v žľaze

Akútna hnisavá pankreatitída je závažná patológia, ktorá je sprevádzaná nielen záchvatmi bolesti brucha, ale aj pridaním infekcie. Telo pacienta musí bojovať nielen s toxickým šokom, ale aj s patogénnymi mikroorganizmami. Aké sú príznaky tohto ochorenia:

  • Hlavným príznakom ochorenia je bolesť v epigastriu. Môže to byť pásový opar. Bolestivý syndróm je sprevádzaný šokom a stratou vedomia;
  • Útok začína nevoľnosťou a nezvratným zvracaním. Obvykle vyprázdňovanie žalúdka neprináša úľavu;
  • hnisavá pankreatitída je sprevádzaná príznakmi intoxikácie, sú viditeľné po 6-12 hodinách od nástupu ochorenia;
  • pacient má horúčku, hodnoty dosahujú 40 ° C;
  • pulz, spravidla častý, filiformný;
  • drasticky znížený tlak.

Vzhľad pacienta indikuje závažnosť stavu. Pacienti sú pred diagnostikovaním hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo intenzívnej starostlivosti.

Purulentná pankreatitída sa vyvíja na pozadí bohatej konzumácie alkoholu a zneužívania tukových potravín. Bežný priebeh ochorenia však nedáva infekciu v prvý deň. Na to sú priťažujúce okolnosti. V pozadí sa môže vyvinúť purulentná pankreatitída:

  • ochorenia žlčových ciest (cholangitída);
  • zranenia, najmä prenikavé;
  • endoskopické manipulácie;
  • dysfunkcia Oddiho zvierača;
  • infekčných chorôb.

Ako sa objavuje nekróza

Ďalšou závažnou patológiou je pankreatonekróza. To je diagnóza patológov a morfológov. Lekári tento termín nepoužívajú na diagnostiku ochorenia. To je spôsobené tým, že je veľmi ťažké podrobne študovať, ktorá časť pankreasu zomrela. V tejto časti článku popíšeme, ako sa choroba vyvíja a aké komplikácie môžu nastať po takomto stave.

Vonkajšie a vnútorné príčiny spôsobujú kŕč spoločného zvierača žlčových ciest, ktorý uvoľňuje tajomstvo do lúmenu dvanástnika. Tekutina nemôže nájsť vývod a nemôže sa vrátiť do bubliny. Jediná cesta pre ňu je kanál pankreasu. Preniká tam, aktivuje enzýmy, ktoré sa nachádzajú vo vnútri buniek. Ďalej sa aktivujú enzýmy, ktoré rozkladajú tuky. Zničia membránu a spôsobia cytolýzu. Potom príde rad proteáz. Normálne tieto enzýmy štiepia proteíny. Ale v prípade ochorenia sa spracuje samotné tkanivo pankreasu. K nekróze pankreasu dochádza až do poklesu aktivity enzýmu. Môže postihnúť malé oblasti pankreasu a môže spôsobiť smrť celého orgánu. Masívna pankreatická nekróza je spravidla fatálna.

Pankreatonekróza môže byť sterilná. V tomto prípade sa okrem enzýmov a tkanivových zvyškov v miestach umierania nič nedeteguje. Závažné komplikácie sa vyskytujú v prípadoch, keď je infikovaná pankreatická nekróza. Bakteriálna choroba je v tomto prípade mimoriadne ťažká. Zvyčajne takéto komplikácie vyžadujú urgentný chirurgický zákrok.

Okrem toho môžete zvýrazniť nekrózu pankreasu. Postupuje pomaly a postihuje všetky zložky pankreasu. Tiež je prítomná hemoragická nekróza pankreasu, sprevádzaná rýchlym priebehom, krvácaním do tkaniva orgánu a deštrukciou cievnej steny.

Symptómy, ktoré spôsobujú nekrózu pankreasu, sú identické s nástupom akútnej pankreatitídy. Stav pacientov je však závažnejší. Cyanotické škvrny sa pridávajú k štandardným klinickým prejavom, ktoré sa môžu objaviť na bruchu, v projekcii pankreasu, okolo pupka.

Tiež nekróza pankreasu spôsobuje nasledujúce komplikácie:

  • dysfunkcia tráviaceho systému (enzýmy sa neuvoľňujú v správnom množstve, pretože počet sekrečných buniek sa znížil);
  • hormonálnu nerovnováhu (umierajú nielen exokrinné, ale aj endokrinné zóny, najčastejšie sa prejavujú cukrovkou);
  • sekundárne hnisavé komplikácie (o hnisavej pankreatitíde a jej variantoch budú diskutované nižšie).

Hnisavý zápal

Sekundárne infekčné komplikácie po zápale pankreasu sa vyskytujú u 5-10% pacientov. Pravdepodobnosť ich výskytu sa zvyšuje u pacientov, ktorí utrpeli ťažký záchvat. Mali by ste tiež vziať do úvahy reaktivitu tela a včasné operácie, ktoré iba zvyšujú riziko prechodu sterilného procesu na hnisavé.

Hlavným zdrojom infekcie tkaniva pankreasu je črevo. Baktérie, ktoré obývajú črevá, prekonávajú steny tela a vstupujú do "čerstvých" infiltrátov. Vytvárajú sa pre ne priaznivé podmienky chovu: enzýmy sú už neaktívne, detity (čiastočne zničené tkanivá) zostávajú v dutinách, redukuje sa reaktívna odozva.

Lekári rozlišujú niekoľko foriem hnisavej pankreatitídy:

  • infikovaná nekróza pankreasu (rozšírená lézia samotnej pankreasu a susedného tkaniva);
  • absces pankreasu (hnisavý proces je obmedzený na kapsulu);
  • infikovanej cysty.

Sekundárne bakteriálne komplikácie po zápale pankreasu vedú k vysokej mortalite pacientov. Pacienti zomierajú na sepsu a toxický šok. Rozvíja sa tiež nedostatočná životaschopnosť orgánov: pečeň, obličky, srdce. Úmrtnosť po akýchkoľvek hnisavých komplikáciách dosahuje 30-40%.

Keď bakteriálna infekcia hnisu vytvára únik v tkanive obklopujúcom žľazu (malá žľaza, pod pečeňou), spôsobuje lokálnu peritonitídu.

Liečba je účinná. Chirurg otvorí abscesy a zanechá v nich drenáž. Predpisuje sa masívna intravenózna liečba antibiotikami, anti-enzýmami, vazoaktívnymi liekmi. Moderná medicína umožňuje minimálne invazívnu chirurgiu. Obmedzený zápal pankreasu (absces, cysta) môže byť prepichnutý cez brušnú stenu pod kontrolou ultrazvukom. Postup sa vykonáva v lokálnej anestézii. Lekár vloží drenáž do dutiny, cez ktorú bude vychádzať hnisavý výtok. Pooperačné komplikácie sú v tomto prípade minimálne.

Purulentná nekrotizujúca pankreatitída

ZAOBCHÁDZANIE S FÁZOU SEPTICKEJ SEQUESTRATION

7.1. AKO POUŽÍVAŤ PURULENT-NECROTIC PANCREATITIS

Je potrebné pripomenúť, že hlavným cieľom chirurgického zákroku vo fáze septickej sekvestrácie nie je vlastná pankreatitída, ale hnisavá-nekrotická parapancreatitída - inými slovami, progresívny hnilobný retroperitoneálny flegmon so sekvencermi. Jej reorganizácia je hlavnou úlohou chirurga, a čím viac sa to robí, tým väčšia je šanca na šťastný výsledok. Priamo v pankrease sú ložiská nekrózy vystavené prevažne trypsínu a keď sa roztavia, vyprázdnia sa a presunú sa do dutiny vytvorenej operátorom. Navyše, nekrotický proces v pankrease je takmer vždy výraznejší v periférnych vrstvách.

Ale v približne 5 - 10% prípadov septickej sekvestrácie pacienti tiež potrebujú chirurgické zákroky na samotnej pankrease. Toto sa nachádza v nepretržitej nekróze jej ľavých častí (chvost a časť tela), kde nie je možná rehabilitácia bez ľavostrannej resekcie žľazy. Príznakom kontinuálnej nekrózy je čierna farba a ochabnutosť parenchýmu orgánu; resekcia sa vykonáva podľa typu nekrotómie (francúzski chirurgovia túto operatívnu erekciu príjmu prijímajú). Aby sa zabránilo masívnemu krvácaniu pri resekcii pankreasu v hnisavom-nekrotickom procese, je potrebné najprv izolovať, naviazať a prechádzať cez slezinovú artériu nad úroveň zamýšľaného odstránenia. Súčasne je žiaduca splenektómia, ale niekedy ju nemožno vykonať súčasne.

Je potrebné poznamenať, že resekcia pankreasu zostáva jedinou šancou na vyliečenie u pacientov so zriedkavou kategóriou fulminantnej pankreatitídy (forma 4), ktorí prežili do štádia hnisavých komplikácií. Na našej klinike sme pozorovali 7 takýchto pacientov, z ktorých 4 sa zotavili po resekcii (sú opísané len pozorovania OP netraumatickej etiológie).

Všetko ostatné, čo sa dá robiť s pankreasom vo fáze septickej sekvestrácie, je užitočné, ale nie povinné. Je možné liečiť ložiská nekrózy v samotnej žľaze: alkoholický roztok jódu, kvapalný dusík, defokusovaný laserový lúč („parenie“). Môžete ich starostlivo znížiť tak, aby sa ľahšie pohybovali. Je možné (podľa V.N. Lektorova) kanylovať pravú gastrointestinálnu tepnu na trvalé alebo čiastočné podávanie antibiotík a iných užitočných liekov, ktoré, ako autor dokázal, prenikajú presne do pankreasu. Môžete jednoducho prášok žľazy so zmesou suchých antibiotík a hemostatickej špongie. Tu je široká oblasť výskumu na zvýšenie užitočnosti chirurgického zákroku.

Má byť príčina OP (žlčových kameňov) odstránená počas urgentných operácií v hnisavej fáze? Nie, ak neexistujú žiadne špeciálne indikácie ako akútna deštruktívna cholecystitída, hnisavá cholangitída, biliárna peritonitída a obštrukčná žltačka.

Infikovaná nekróza pankreasu. Včasné hnisavé komplikácie

Deštruktívna pankreatitída je obmedzená alebo rozšírená nekróza pankreasu, v ktorej sú často zapojené parapancreatické, parakolové a perirenálne celulózy. Hemoragická imbibícia, nekróza celulózového tkaniva a tkaniva žliaz sa líšia v prevalencii av počiatočnom období sú rýchle.

Avšak do konca prvého týždňa ochorenia je rozšírená nekróza pankreasu prítomná v 85% a obmedzená v 15% prípadov nakazených (Saveliev B. C. et al., 2000). Hnisavý proces v žľaze, parapancreatic, paracolumnic vlákno môže získať významné rozšírenie v súlade s objemom nekrotických zmien.

Šírenie nekrotického procesu a hnisavý únik s pankreatickou nekrózou

Purulentno-nekrotické zmeny môžu byť obmedzené (absces) alebo difúzne (celulitída). Dokonca aj pri celulitíde môže byť lézia lokalizovaná v nekróze a ohraničená zo zdravých tkanív v dôsledku infiltrácie leukocytov, granulačného hriadeľa na rozdiel od abscesu, ktorý má vytvorenú kapsulu spojivového tkaniva v neskorších štádiách ochorenia.

Tak, pankreatický absces, flegmon sú výsledkom infekcie nekrotických tkanív ako v samotnej žľaze, tak v tukovom tkanive a vyvíjajú sa 1-3 týždne od nástupu ochorenia. Počas tohto obdobia sa prejavila výrazná systémová zápalová reakcia, toxický šok, polyorganické zlyhanie. Hlavnou príčinou úmrtia sa stávajú purulentné komplikácie, ich podiel na celkovej mortalite pankreatitídy dosahuje 80% (MI Filimonov et al, 2000).

Infikované ohniská nekrózy podliehajú dezintegrácii pod vplyvom pyogénnej flóry s tvorbou hnisavých dutín. Dutiny obsahujú rozpadajúcu sa žľazu, tukové tkanivo, hnis vo forme špinavej šedej hmoty s nepríjemným zápachom, ktorý nepresahuje ohniská nekrózy v pankrease obklopujúcom tkanivo. Akumulácie tekutín v dôsledku enzymatického zápalu v omentume, s rozvojom omentum abscesu, hnisavej peritonitídy, môžu byť tiež vystavené infekcii.

Častejšie sa aseptické akumulácie tekutín rozpúšťajú, ale v 10–15% prípadov sa zapuzdrujú za 6-8 týždňov. Obmedzené nahromadenie tekutín môže existovať po dlhú dobu, ale v 20-25% prípadov sužujú zodpovedajúcim klinickým obrazom zápalu. Pri akútnej deštruktívnej pankreatitíde, infekcii nekróznych ohnísk, sa môže vyskytnúť akumulácia tekutín (exsudát, transudát) v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Preháňanie takýchto obmedzených tekutých formácií tvorbou abscesov sa vyskytuje v rôznych časoch od nástupu akútnej deštruktívnej pankreatitídy, niekedy po klinickom zlepšení.

Infekcia pankreasu sa vyskytuje endogénne - vzostupná infekcia zo žlčovodov, duodena, zo susedných orgánov postihnutých zápalovým procesom, lymfatických a hematogénnych. Dôležitú úlohu zohráva translokácia mikroflóry z čreva.

Mikroflóra s hnisavými post-nekrotickými komplikáciami zahŕňa širokú škálu patogénov. Ide hlavne o gram-negatívne enterobaktérie rodov Escherihia, Ciforacter, Enterobacter, Proteus. V monokultúre sú najčastejšie E. coli (61,2%), acinetobacter (12,8%), protei (9,1%), enterokoky (8,7%), atď., V asociáciách: E. coli, protei (31, 2%); E. coli, acinetobacter (24,1%); E. coli, acinetobacter, enterokoky (12,4%), atď. Najčastejšími zástupcami grampozitívnej flóry sú zlaté a epidermálne stafylokoky.

Morfologické zmeny u akútnej hnisavej pankreatitídy sú veľmi rôznorodé. Tento proces môže byť difúzny a fokálny, flegmonózny a absces, ale vždy existuje kombinácia hnisavých zápalových a nekrotických zmien.

Keď sú infikované malé izolované ohniská (malá fokálna pankreatická nekróza), infiltráty leukocytov sa určujú len v hlave, tele alebo chvoste žľazy alebo sa šíria do celého orgánu. Môžu sa vyriešiť rozvojom spojivového tkaniva a zjazvením, preniknúť do voľnej brušnej dutiny alebo do retroperitoneálneho priestoru, do upchávkového boxu alebo do chronického abscesu.

Signifikantne výraznejšie zmeny v pankrease sa vyskytujú pri infekcii veľkofokálnej nekrózy. Železo je napäté, sivočervené alebo tmavo červené, intersticiálne tkanivo je impregnované exsudátom s vláknami fibrínu. Samotný parenchým je štruktúrny, cievy a tukové vrstvy sú v stave nekrobiózy. Na tomto pozadí sú oddelené infiltráty alebo celé železo je impregnované hnisom.

Proces spravidla zahŕňa retroperitoneálne vlákno a peritoneum pokrývajúce pankreas, a preto je tento proces komplikovaný tvorbou pankreatického abscesu, retroperitoneálneho flegmonu alebo rozvoja hnisavej peritonitídy, abscesu omentálnej burzy, flegmónu mezentérie priečneho hrubého čreva a puzdra.

Infekčné nekrotické zničenie zóny (infekčná nekróza pankreasu) sa vyskytuje počas 7-10 dní 14-21 dní tý odmietnutie dochádza s infikovanou zničeniu ložísk pankreasu abscesu, omentální, retroperitoneálny abscesy alebo flegmóna (hnisavých komplikácií čoskoro nekrózu pankreasu).

V tomto termíne sa objavilo zlepšenie, ktoré sa zdalo (objavenie sa zápalových udalostí, zníženie intoxikácie, eliminácia hemodynamických porúch), vysoká horúčka, tachykardia, septický šok a zlyhanie viacerých orgánov.

S rozvojom hnisavého procesu v pankrease je stav pacientov zvyčajne ťažký: prerušovaná horúčka so zvýšením teploty vo večerných hodinách na 39 - 40 ° C, rýchlo rastúca intoxikácia. V prípade delimitácie hnisavého procesu sa celkový stav trochu zlepšuje a príznaky lokálneho vredu sa objavujú v popredí: horúčka s veľkými teplotnými rozsahmi, leukocytóza, zvýšená ESR. V epigastriu sa začína určovať infiltrát, príležitostne aj mesogastrický.

Hlavnými komplikáciami akútnej hnisavej pankreatitídy sú rozvoj abscesov v žľaze, šírenie procesu do retroperitoneálneho priestoru s tvorbou retroperitoneálneho flegmonu, tvorba obmedzeného abscesu v sáčku omentum s možným prienikom do voľnej brušnej dutiny.

Klinický obraz ochorenia počas tohto obdobia závisí od komplikácií a dysfunkcií pankreasu, aby sa určilo, ktoré laboratórne metódy sa používajú. Zmeny vo vzorci leukocytov sú zvyčajne málo informatívne. V niektorých prípadoch hnisavej pankreatitídy sa pozorovala vysoká leukocytóza s neutrofíliou (až 90%), lymfopéniou a posunom leukocytov doľava. Takéto zmeny sú však možné pri akomkoľvek inom akútnom hnisavom procese.

Omentoburzitída, parapancreatická infiltrácia sa spravidla vyskytuje v prípadoch obmedzenej účasti na zápalovom a deštruktívnom procese parapancreatického vlákna. Pri týchto formách nekrózy pankreasu existuje syndróm dlhodobej bolesti, stredne vysoká horúčka (až 37,5-38,0 ° C). V hornej časti brucha sa objavuje bolestivá infiltrácia, ktorá je sprevádzaná leukocytózou, zvýšená ESR.

Keď ultrazvuk určuje tvorbu kvapaliny bez jasného oddelenia od okolitých tkanív. Liečba takéhoto infiltrátu je konzervatívna. S výskytom vysokej horúčky, často hektického typu, zimnica, prudký posun vzorca leukocytov vľavo, anémia, hypoproteinémia, človek by mal myslieť na hnisanie infiltrátu, tvorbu abscesu. Tieto ultrazvukové vyšetrenia, CT, bakteriologické vyšetrenie punktátu robia diagnózu nespornou. Infikovaná nekróza pankreasu sa objavuje v 1 - 2 týždňoch, absces sa tvorí v 2-4 týždňoch ochorenia.

U niektorých pacientov s rozsiahlymi purulentno-nekrotickými procesmi v pankrease, omentume, parapancreatic, retroperitoneálnom, panvovom tkanive a brušnej dutine sa vyvíja hnisavá intoxikácia so symptómami bakteriálneho a toxického šoku. Hlavnými prejavmi tohto šoku sú: hypotenzia (BP pod 90 mmHg), pretrvávajúca napriek adekvátnej infúznej terapii, laktátová acidóza, pokles parciálneho tlaku kyslíka a pravého bikarbonátu, oligúria (800 ml / deň alebo menej) v dôsledku zníženej perfúzie. Takéto poruchy krvného obehu sú sprevádzané zhoršeným vedomím vo forme intoxikácie delíria.

Hnisavý-nekrotický proces v pankrease a jeho okolitých bunkových priestoroch je sprevádzaný endotoxikózou, ktorej závažnosť závisí od rozsahu nekrózy a trvania ochorenia.

Mierna intoxikácia sa vyskytuje pri lokalizovaných, obmedzených purulentno-nekrotických procesoch vo forme abscesu pankreasu a obmedzených abscesov omentálnej burzy. Normálna hladina celkového proteínu, močoviny, bilirubínu, glukózy s miernym zvýšením transamináz, miernej leukocytózy s posunom do ľavého vzorca, zvýšením parametrov LII a LFII je zachovaná.

Toxikóza stredného stupňa je odrazom častejších hnisavých-nekrotických procesov, ale spravidla neprekračuje limity parapancreatického vlákna (absces omentálnej burzy s abscesnou parapancreatitídou, rozsiahly falošný falošný cyst pankreasu).

Pacienti zaznamenali mierne zníženie hladiny celkového proteínu, zvýšenie hladiny močoviny, bilirubínu, zvýšenie transamináz, hladiny glukózy v krvi, hladiny stredných molekúl a nekrotických orgánov. Výrazne sa zvyšuje leukocytóza s prudkým posunom vzorca leukocytov na ľavú stranu.

Ťažká endotoxikóza sa vyskytuje hlavne pri rozsiahlych, široko rozšírených purulentno-nekrotických procesoch zahŕňajúcich bunkové tkanivové priestory obklopujúce pankreas (absces omentálnej burzy s abscesnou parapancreatitídou a retroperitoneálnym flegmonom) a vývoj hnisavej peritoneitídy a nebudete musieť používať rovnaký čas a rýchlosť hnisavého peritoneum nebude aplikovaná na templát a nebudete musieť používať rovnaký čas a rýchlosť hnisavého peritoneum nebude aplikovaná na templát a nebudete ho používať v rovnakom čase a rýchlosť hnisavej peritoneózy nebude aplikovaná na templát a nebudete ju používať v rovnakom čase a rýchlosť hnisavej peritoneózy nebude aplikovaná na templát a nebudete ju používať v rovnakom čase a rýchlosť hnisavej peritoneitídy nebude aplikovaná na templát a nebudete ju používať v rovnakom čase a rýchlosť hnisavej peritoneózy nebude aplikovaná na templát a nebudete ju používať v rovnakom čase.

Prejavom ťažkej toxikózy sú ťažká hypoproteinémia, zvýšené hladiny močoviny, bilirubínu v dôsledku priamej aj nepriamej frakcie, transamináz a glukózy v krvi. Leukocytóza dosahuje 20 x 109 / l s ostrým posunom vzorca leukocytov vľavo. Výrazne zvýšiť výkon LII a LFII.

Vývoj hnisavého-nekrotického procesu v pankrease a jeho okolitých tkanivách je sprevádzaný určitými zmenami imunitného stavu pacientov. Ich závažnosť závisí od prevalencie a trvania procesu, veku pacientov a komorbidít.

Lokalizované, obmedzené hnisavé procesy spôsobujú menšie zmeny v imunitnom stave pacientov. Ich hlavným prejavom je mierna depresia imunity T-buniek, pri humorálnej imunite je zaznamenaná mierna aktivácia ochranných kompenzačných mechanizmov, mierne zvýšenie B-lymfocytov a imunoglobulínov (IgG, IgM). CEC je mierne vyššia ako počiatočná hladina, s uloženou fagocytovou aktivitou neutrofilov periférnej krvi.

Zapojenie do purulentno-nekrotického procesu nielen pankreasu a omentálnej burzy, ale aj okolitého parapankreatického vlákna, je sprevádzané objavením sa príznakov sekundárnej imunodepresie T-buniek a B-humorálnej imunity. Preukázanie depresie T-buniek je významné zníženie hladiny pomocných T-buniek s výrazným zvýšením hladiny T-supresorov, poklesom B-lymfocytov a imunoglobulínov. V tejto súvislosti dochádza k zvýšeniu CEC a zníženiu fagocytovej aktivity neutrofilov periférnej krvi.

Najzávažnejšie zmeny v imunitnom stave sú zaznamenané v prípadoch nielen pankreasu, omentálnej burzy a parapankreatickej celulózy v hnisavom-nekrotickom procese, ale aj veľkých oblastiach retroperitoneálnej celulózy (celulóza mesentérie priečneho hrubého čreva, mezenterického koreňa tenkého čreva a panvovej celulózy). K najvýznamnejším zmenám v imunitnom stave dochádza, keď hnis preniká do voľnej brušnej dutiny a do vývoja rozsiahlej hnisavej peritonitídy.

Pre diagnostiku skorých hnisavých komplikácií pankreatickej nekrózy je mimoriadne dôležitý priebeh ochorenia a inštrumentálne štúdie (ultrazvuk, CT, MRI).

Ultrazvuk ukazuje formované fluidné formácie, ich „zrelosť“, sekvestre, husté inklúzie atď.

Pri CT vyšetrení pankreasu a retroperitoneálneho priestoru sa v počiatočnom období ochorenia zistia tekuté formácie - pankreatogénne abscesy, retroperitoneálny flegmon. CT vám umožňuje vyhodnotiť zmeny v žľaze a retroperitoneálnom tkanive v období 3 - 10 dní, ako aj plánovať perkutánnu punkciu a / alebo odtok tekutých útvarov, objasniť chirurgický prístup a množstvo chirurgického zákroku.

MRI je presnejšia diferenciácia hustých a kvapalných štruktúr v pankrease, okolitých tkanivách, informácie o stave susedných orgánov.

Klinický obraz, údaje o ultrazvuku, CT, MRI umožňujú určiť deštrukciu žľazy, okolitých tkanív, tekutých útvarov, naznačujú hnisavú pankreatickú nekrózu a jej komplikácie. Keď sa formácie prepichnutím získajú pre bakterioskopické a bakteriologické štúdie exsudát.

Indikácie pre punkciu a perkutánnu drenáž sú abscesy pankreasu, parapancreatické abscesy. Prepichnutie abscesu, uskutočnené pod kontrolou ultrazvuku a CT, má diagnostickú a terapeutickú hodnotu. Ak sa pri výskyte tekutín s jemnou ihlou vpichuje materiál na bakterioskopické a bakteriologické štúdie. Detekcia patogénnej flóry ešte pred nástupom klinických príznakov abscesu indikuje infekciu tvorby tekutiny v pankrease alebo okolitých tkanivách.

S prepichnutím môžete získať tekutý obsah alebo hustý hnis. V punktáte môžu byť husté nekrotické masy. S hustým hnisom, množstvom nekrotických hmôt je indikovaná chirurgická liečba. Pri kvapalnom obsahu sa vykonáva odvod dutiny abscesu. S niekoľkými obmedzenými akumuláciami tekutiny s prepážkami, vreckami je indikovaná chirurgická liečba - otvorenie a odvodnenie abscesu.

Odtok drenáže môže byť spôsob prípravy pacienta na operáciu. Odvodnenie abscesu, odsávanie obsahu, opakované hojné umývanie dutiny abscesu antiseptickými roztokmi a proteolytickými enzýmami umožňujú sanáciu a cikatrizáciu dutín do priemeru 3 cm, u ťažko chorých pacientov núdzová drenáž umožňuje ich prípravu na operáciu.

Absces scoping špecifikuje veľkosť, tvar abscesu, vreciek, možnosť komunikácie abscesu s duktálnym systémom pankreasu, orgánov gastrointestinálneho traktu. Opakované vpichy, odvodňovanie abscesu v niektorých prípadoch vedie k zrúteniu stien, zjazveniu dutín, ale pri veľkých abscesoch, ako pri viackomorových abscesoch, je nedosiahnuteľná primeraná hygiena.

Laparoskopické vyšetrenie v brušnej dutine často odhaľuje množstvo oleonekrózy a výrazný infiltratívny zápalový proces v hornom poschodí brušnej dutiny.

Informácie získané neinvazívnymi výskumnými metódami (ultrazvuk, CT, MRI) významne obmedzujú indikácie laparoskopie.

Pri skúmaní pacientov prejsť od jednoduchých k zložitým metódam, od neinvazívnych až po invazívne, od bezpečných k rizikovým.

Infikovaná makrofokálna pankreatonekróza slúži na indikáciu chirurgickej liečby v 2. týždni ochorenia. Infikované nekrotické tkanivá sú reprezentované šedo-čiernou heterogénnou hmotou podobnou tmelu a nie sú žiadne jasné znaky demarkačnej línie. V niektorých prípadoch určte vymedzenie zóny nekrózy vo forme špinavej hmoty. Pri neskoršej operácii je oddelenie nekróznych ohnísk s hnisavým obsahom jasné, niekedy sú zastúpené malými abscesmi. Pri neskorých termínoch (3-4 týždne od nástupu ochorenia) sa už vytvorili abscesy pankreasu, omentálnych vakov, retroperitoneálneho tkaniva.

Liečba vytvorených abscesov začína prepichnutím a odvodnením pod ultrazvukom. Neúčinnosť uzavretej liečby slúži ako indikácia pre operáciu.

V prípade pankreatického abscesu, omentálnej burzy, sa otvorí brušná dutina hornou strednou laparotomickou incíziou, ktorá prechádza gastrointestinálnym ligamentom. Vytvorené v okne zväzku rozšíriť zrkadlá, kontrolovať predný povrch pankreasu. Keď sa zistí nekróza, absces alebo difúzna impregnácia žľazy s hnisom (flegmonózna forma hnisavej pankreatitídy), peritoneum pokrývajúce žľazu sa rozrezáva pozdĺž žľazy. Hnis, ľahko oddelené nekrotické oblasti žľazy sú odstránené. 1-2 miesta gázy a drenážna trubica sa privádzajú do miest rezu peritoneum.

Otvorené plniace puzdro a izolované tampóny sa izolujú pre-bodovaním rozrezaného väziva na parietálne peritoneum a aponeurózu na okrajoch laparotomického rezu. Rana brušnej steny je prišitá vo vrstvách na miesto odstránenia tampónov.

Keď abscesy pankreasu na jeho zadnom povrchu, keď sa neurčuje hnis v omentume, odrežte parietálne peritoneum nad žľazou, t.j. otvorte absces cez plniacu tašku, nepraktické z dôvodu rizika infekcie brušnej dutiny. V takýchto prípadoch by sa mal pankreatický absces a parapankreatické vlákno otvoriť extraperitoneálne cez bedrovú incíziu. Vrecko na ucpávku sa vypustí oddelene.

V prípade hnisavej pankreatitídy - azbestózy omentálnej burzy sa omentálny vak (omentobursostóm) vypustí a retroperitoneálny priestor sa odoberie lumbotomickou incíziou.

Počas operácie deštruktívnej pankreatitídy nie je vždy možné úplne odstrániť nekrotické tkanivo, zastaviť zápalový proces a nakoniec dezinfikovať brušnú dutinu, omentálnu burzu, pankreas a parapancreatické vlákno. Aby sa vykonala nekrotómia viacnásobného štádia, vytvorí sa omentoburopankreatostómia s následnou viacnásobnou nekrotizáciou pankreatických oblastí a endoskopickou kontrolou procesu regenerácie v omentume a retroperitoneálnom priestore.

Forma Omentobacteriatoma. Dvojitý duplikát je vytvorený z hornej časti rozrezaného gastrokolového väzu, ktorý je lemovaný na zadnú stenu počiatočnej časti dvanástnika a žalúdka, čím sa uzatvára omentálny otvor a prerušuje sa správa omentum s voľnou brušnou dutinou.

Dvojitý záhyb je tiež vytvorený zo spodnej časti rozrezaného gastrokolového väzu, ktorý je lemovaný na parietálne peritoneum 1-2 cm pod spodným okrajom pankreasu. Cez parietálny peritoneum sa do parapancreatického vlákna zavedie trubica do hĺbky 1 až 2 cm na odvodnenie. Horné a dolné okraje vytvorených záhybov duplikátov sú lemované na okrajoch laparotomickej rany. Na vyšetrenie a rehabilitáciu upchávkového boxu, ako aj na inscenovanú nekrózu s použitím laparoskopu, rektoskopu, sa používa omentobursopancreatostómia.

S rozšírenou peritonitídou sa tvorba omentobursu a laparostómie kombinuje spravidla s rozvojom rozšírenej hnisavej peritonitídy na pozadí deštrukcie pankreasu.

Obmedzená peritonitída len v hornom poschodí brušnej dutiny je indikáciou pre jednu intraoperačnú reorganizáciu brušnej dutiny, jej drenáž a prišitie rany prednej brušnej steny do omentoburopopreaktostómie.

V prípade rozsiahlej hnisavej peritonitídy s ťažkou endogénnou intoxikáciou sa častejšie ukladá na laparostómiu pomocou zipsu.

V týchto prípadoch je v pooperačnom období nevyhnutné maximálne vymedzenie zamerania deštrukcie v pankrease a postupnej rehabilitácie brušnej dutiny pred elimináciou peritonitídy. Zápal v dutine brušnej sa rieši oveľa skôr ako deštrukcia pankreasu, najmä keď hnisavý proces prechádza na parapancreatické vlákno.

Ultrazvuková kavitácia sa používa na rehabilitáciu (prístroj URSK-7N s oscilačnou frekvenciou 26,5 kHz a amplitúdou 0,04-1,1 mm počas 5-6 minút).

Pri hnisavom tavení väčšiny pankreasu počas operácie sa odstránia voľné nekrotické hmoty a nasleduje ultrazvuková hygiena. Intervencia pre parapankreatické tkanivo zahŕňa pozdĺžnu disekciu peritoneu pozdĺž spodného a horného okraja pankreasu, odstránenie hnisu a nekrotického tkaniva a drenáž cez bedrovú incíziu.

Manažérsky plán pre pacientov užívajúcich omentoburopopreaktostómiu je zostavený individuálne. Od druhého dňa po operácii sa pravidelne vykonávajú odstupňované endoskopické revízie a rehabilitácia sáčku omentum, pankreasu a nekrotómie parapancreatic vlákna a rehabilitácie parapancreatických vlákien v intervaloch 24 až 48 hodín a reorganizácie parapancreatických vlákien až do dosiahnutia klinického účinku.

Sanácia vykonávaná intravenóznou celkovou anestéziou. Tampony sa vyberú z plniaceho vaku a premyjú sa antiseptickým roztokom. Sterilný tuhý endoskop (proktoskop, bronchoskop) sa zavedie do dutiny omentálnej burzy, vyšetrí sa oblasť pankreasu, v prípade potreby sa vykoná nekrotómia a výsledné dutiny sa premyjú antiseptickým roztokom.

Pre postupnú nekrotómiu po operácii, použitie biopsie kliešte akéhokoľvek endoskopického zariadenia. Ultrazvuková kavitácia sa vykonáva pomocou flexibilného vlnovodu.

Komplexná liečba zahŕňa antibakteriálnu, detoxikačnú terapiu, imunoterapiu, korekciu rovnováhy vody a elektrolytov.

Antibiotiká sa používajú s ohľadom na ich tropizmus do pankreasu. Medzi antibiotikami, ktoré po intravenóznom podaní vytvárajú vysokú BMD v krvi a pankrease, užívajú hlavné miesto fluorochinolóny (ciprofloxacín, floxacín, pefloxacín) a karbopenémy (meronem, názov / cilastatín). Tieto antibiotiká prekrývajú antibakteriálne spektrum vo vzťahu k rezistencii infekčných agens na pankreatickú nekrózu. Je možné použiť kombináciu metronidazolu a cefalosporínov tretej generácie.

Keď sa zistí diagnóza nekrózy pankreasu, okamžite začne profylaktické použitie týchto antibiotík. Na prevenciu hnisavých komplikácií chirurgickej rany, 1 hodinu pred operáciou alebo počas indukčnej anestézie, sa denná dávka jedného z indikovaných antibiotík podáva intravenózne. Liečba antibiotikami pokračuje v pooperačnom období až do úplného odstránenia nekrotických hmotností, normalizácie telesnej teploty, pričom sa berie do úvahy citlivosť mikroflóry.

Nútená deuréza, plazmaferéza, hemofiltrácia sa používajú ako detoxikačná terapia. Poskytnite enterálnu, sondu, v prípade potreby parenterálnu výživu.