Radikálna excízia nádoru črevnou výstelkou spolu so zodpovedajúcou časťou mezentérie s cievami a sprievodnými lymfatickými cievami a uzlami je najvhodnejšou operáciou na lokálne odstránenie nádoru. Niekedy môže byť vhodná extrémne obmedzená resekcia u pacientov, ktorí nie sú vhodní na chirurgický zákrok alebo v prípadoch rozsiahlych nádorov.
V klasickej resekcia odstránený lymfatických ciev ležiacich pozdĺž porcií tepien kŕmenie črevo, sprevádzané ischémia hrubého čreva, takže keď na pravej hemikolektomie odstránený bedrové hrubé črevo a pravej hrubého čreva tepny po odstránení priečneho tračníka odstránený priemer kolika tepna, zatiaľ čo ľavá hemikolektomie odstránený ľavý tepny hrubého čreva. Avšak resekcia priečneho hrubého čreva sa neodporúča kvôli tomu, že nedostatočnosť anastomózy, keď je neprijateľne vysoká. a voľba medzi ľavostrannou hemikolektómiou a resekciou sigmoidného hrubého čreva nie je vhodná vzhľadom na princíp radikálneho odstránenia nádoru spolu s kŕmiacim cievnym pedikulom. Mnohí chirurgovia sú teda v súčasnosti toho názoru, že rozhodnutie o type chirurgického zákroku je medzi pravou a ľavostrannou kolekciou a zvýšením resekčného objemu v závislosti od umiestnenia nádoru.
Štandardná pravostranná hemikolektómia zahŕňa priesečník ileálnych a pravých črevných artérií v mieste ich vzniku v hornej mesenterickej artérii. Okrajová artéria alebo pravá vetva strednej tepny hrubého čreva musí byť tiež krížená pre úplnú izoláciu ciev. Pre nádory zostupného hrubého čreva a sigmoidného hrubého čreva zahŕňa konvenčná ľavostranná hemiklektómia prienik
horná mesenterická artéria v mieste jej výtoku z aorty.
Karcinóm sleziny (ľavý) ohyb hrubého čreva
Hlavná kontroverzia vzniká v nádoroch v oblasti ľavého ohybu sleziny (vľavo) s dvoma možnými možnosťami. V prvej je nádor považovaný za ľavostranný, vykonáva sa ľavostranná hemiklektómia, dolná mesenterická artéria pretína v mieste svojho výtoku a ľavá vetva strednej koloniálnej artérie sa tiež pretína. Konzervatívnejším prístupom k tejto operácii je zachovanie kmeňa nižšej mesenterickej artérie, ale toto je v podstate segmentová resekcia. Ďalším prístupom je uskutočnenie rozšírenej pravostrannej hemikolektómie, pretínanie stredného hrubého čreva a zostupnej vetvy ľavého hrubého čreva.
Názory odborníkov na to, ktorý prístup k voľbe je rozdelený, ale ľavostranná hemikolektómia bude nevyhnutne znamenať potrebu vytvoriť anastomózu medzi pravou stranou hrubého čreva a konečníka, ktorá sa u niektorých pacientov môže ťažko vykonávať bez napätia.
Okrem toho je zásobovanie hrubého čreva krvou variabilné. V 6% prípadov chýba ľavá tepna hrubého čreva, prekrvenie sleziny sa uskutočňuje zo strednej tepny hrubého čreva. V 22% prípadov chýba stredná tepna hrubého čreva a krvná zásoba ohybu sleziny je z ľavej a pravej tepny hrubého čreva. Operácia rakoviny zahŕňa odstránenie nádoru spolu s lymfatickými cievami, ktoré ho vyprázdňujú, a keďže lymfatické cievy sprevádzajú kŕmne tepny, má zmysel ligovať pravú, strednú a ľavú tepnu hrubého čreva, čo spôsobí nutnosť pravostrannej hemikolektómie.
Z týchto dôvodov dávam prednosť rozšírenej pravostrannej hemikolektómii s anastomózou medzi sigmoidným hrubým črevom a mobilizovaným, dobre vaskularizovaným ileom. Pozornosť by sa však mala zamerať na skutočnosť, že ideálna operácia je diktovaná individuálnou anatómiou, najdôležitejším kritériom je absencia napätia a dobrého prekrvenia krvi, o čom svedčí živé krvácanie a dobrá farba orezaných koncov čreva.
Program rakoviny hrubého čreva odhalil vysoký výskyt lokálnej recidívy a zlého prežitia.
Pacienti s karcinómom slezinného uhla, bez ohľadu na štádium a klinické prejavy, ktoré môžu odrážať neadekvátnosť primárnej chirurgickej liečby.
Nádory v neskorých štádiách
Pri lokálnom klíčení nádoru je možné dosiahnuť radikálnu resekciu, ak chirurg pripraví susedné orgány na resekciu, ako je ureter, dvanástnik, žalúdok, slezina, tenké črevo, močový mechúr a maternica. Okrem toho asi 5% žien bude mať makroskopické metastázy vo vaječníkoch, ďalšie 2% - mikroskopické. Z tohto dôvodu niektorí chirurgovia vykonávajú rutinnú ooforekciu u všetkých žien s kolorektálnym karcinómom.
U pacientov so skutočne nefunkčným nádorom hrubého čreva môže byť črevná anastomóza ileum-hrubého čreva vhodná pre pravostranný nádor, zatiaľ čo pre nádory v distálnej časti hrubého čreva môže byť vhodnejšie ako kolostómia. Pri viacnásobných nádoroch hrubého čreva by sa mala zvážiť subtotálna alebo celková kolekcia.
Operatívna technika pre rakovinu hrubého čreva
Stredný rez je výhodnejší pre akékoľvek rezy hrubého čreva, pretože nepoškodzuje svaly a je dosiahnutý prístup do všetkých častí brušnej dutiny a panvovej dutiny. V prípade pravostrannej hemikolektómie je lepšie, aby dve tretiny rezu boli vyššie ako pupek na lepšiu mobilizáciu pečeňového ohybu.
Ak chirurg stojí vľavo od pacienta, pravá strana hrubého čreva sa vytiahne smerom k stredovej línii a peritoneum sa odreže v pravom bočnom kanáli. Incízia pokračuje od kopule slepého čreva k pečeňovému ohybu, vzdialenému k tomuto bodu, vstupuje do dutiny menšieho omentu a väčšie omentum je rozrezané pod gastroepipickou arkádou do bodu, kde je plánované kríženie priečneho hrubého čreva. Pravá strana hrubého čreva sa potom stiahne do stredovej čiary a tkanivo v rovine medzi mezentériom priečneho hrubého čreva a zadnou stenou brušnej dutiny sa opatrne odreže pomocou diatermokoagulátora alebo nožníc, pričom treba dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu dvanástnika. Ak sa tak stane, ureter a cievy genitálnych orgánov by sa mali odložiť bez poškodenia.
Potom zostáva, aby sa prekrížili zodpovedajúce cievy hrubého čreva, ako je opísané vyššie, ich selekcia môže prispievať k röntgenovému mezentériu. Akonáhle sa tak stane, črevná stena sa izoluje a na priesečníku čreva sa aplikuje jedna drviaca svorka. Mäkké črevné svorky sa môžu aplikovať proximálne na drvenie tenkého čreva a distálne od hrubého čreva, črevo prechádza pozdĺž drviacich svoriek a zanecháva ich na resekovanom čreve.
Pre všetky rezy ľavostranného hrubého čreva sa odporúča, aby bol pacient umiestnený do polohy Lloyd-Davis, pretože poloha asistenta medzi nohami pacienta je výhodná a tiež umožňuje operatívnemu chirurgovi mať vynikajúci prístup k ohybu sleziny. (V nemocnici sv. Marka, dokonca aj pri operáciách na pravej strane hrubého čreva, pacienti sú umiestnení na Trotelenburgovej lítotomickej pozícii, nielen pre chirurga, asistentov a operačnú sálu sestry okolo operačného stola, ale aj preto, že s pravostrannými nádormi alebo Crohnovou chorobou, Použite dlhý rez v stredovej línii, začínajúc nad pupkom a pokračujte k lomenej artikulácii. Operačný chirurg stojí na ľavej strane pacienta a jeden asistent odstraňuje medikamentálne sigmoidné hrubé črevo, zatiaľ čo druhý ťahá po ľavej strane prednej brušnej steny.
Peritoneum laterálne od sigmoidu a zostupného hrubého čreva je rozrezané v blízkosti „bielej čiary“ fúzie pomocou diatermokoagulátora alebo skalpela. Potom je možné vidieť oblasť medzi mezentériom a štruktúrami retroperitoneálneho priestoru, pre lepšiu vizualizáciu by sa mala kombinovať trakcia čreva v mediálnom smere, uskutočňovaná asistentom, a tlak na retroperitoneálny priestor pomocou kliešťov alebo svoriek, ktorý vykonáva operačný chirurg.
Táto technika zabezpečí, že ureter a cievy vnútorných pohlavných orgánov budú odložené. Je potrebné starostlivo určiť hypogastrický nerv a oddeliť ho od mezentérie, inak môže byť poškodený pri príprave konečníka na tvorbu anastomózy. Potom by sa mala mobilizovať splenická ohybnosť, čo sa najlepšie dosiahne odrezaním väčšieho omentu z priečneho hrubého čreva a pokračovaním laterálne smerom k ohybu. Ak sa však nádor nachádza v oblasti ohybu sleziny, odporúča sa znížiť gastrointestinálny ligament a vykonať biopsiu omentum. Pri akejkoľvek metóde existuje riziko prasknutia sleziny počas trakcie na peritoneálne adhézie a napriek extrémnej opatrnosti môže byť niekedy potrebná splenektómia. Pri malých medzerách je však účinná aplikácia hemostatického prípravku, napríklad oxycelulózy.
Akonáhle sa mobilizuje ľavá časť hrubého čreva, identifikujú miesto výtoku spodnej mezenterickej artérie rozrezaním peritoneum cez aortu v blízkosti zostupnej časti dvanástnika, sú ligované a pretínané. Aby sa dosiahla úplná pohyblivosť, je potrebné prejsť spodnú mesenterickú artériu tesne pod spodnú hranicu pankreasu. Potom prejdite cez hrubé črevo, ako je opísané pre pravostrannú hemikolektomiu, na vhodných miestach priečneho priečneho čreva a rektigigidového spojenia.
Rakovina Free Technika
Tvrdilo sa, že včasná ligácia ciev pred mobilizáciou nádoru (niekedy dokonca podporovaná použitím proximálnych a distálnych oklúzií okolo čreva) zabraňuje embolizácii nádorových buniek a zlepšuje prežitie.
Technika bola popularizovaná Rupertom Tumbullom z Cleveland Clinic. ale nedávna randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia vykonaná v Holandsku nepreukázala žiadnu výhodu prežitia.
Pri anastomóze po resekcii rakoviny hrubého čreva je lepšie použiť steh ruky, napriek tomu, že hardvérové stehy môžu poskytnúť vynikajúce výsledky.
Anastomóza s mapovaním seróznych a submukóznych vrstiev
Táto metóda, pôvodne opísaná Mathewsonom a kol. (Matheson et al.). predpokladá použitie jednovrstvového polyamidového závitu 3/0 zo splietaného švu. V prípade mobilných anastomóz (zvyčajne ileum-hrubého čreva) je prvým stupňom zaistenie rovnakého priemeru koncov anastomotických črevných slučiek. To sa dosahuje rezom pozdĺž antipyretického rozpätia tenkého čreva, aj keď niektorí chirurgovia uprednostňujú použitie techniky end-to-side anastomózy. Jedna strana anastomózy je vytvorená na seróznej strane čreva medzi mezenterickými a anti-mesenterickými okrajmi, umiestnením švov v hĺbkach 4 mm a 4 mm, čím sa zabezpečí, že svalové a submukózne vrstvy, ale nie sliznice, sú prešité. Kým sa neuvedú všetky stehy, ponechajú sa neviazané, potom sa každý uzol dotiahne rukami, čím sa zabezpečí dostatočné napätie, ale zabráni sa prílišnému utiahnutiu. Polovica hotovej anastomózy sa potom vracia do brušnej dutiny a proces sa opakuje. Mezenterická porucha nie je zošitá. Pri kolorektálnej alebo ileálnej anastomóze hrubého čreva sa najprv umiestni zadný rad stehov, pričom každá z nich sa drží špeciálnou svorkou na stehy alebo aplikovaním samostatnej cievnej svorky na každý steh. Ak sa používajú arteriálne klipy, mali by byť navlečené na klipy, aby sa zabránilo zapleteniu. A opäť, stehy sa po blikaní všetkých stehov ručne utiahnu, uzly by sa mali utiahnuť na luminálnej strane anastomózy po tom, ako sa proximálny koniec čreva zníži pozdĺž stehov k hornej časti konečníka. Antény uzlov sa potom odrežú tak, aby zakryli za odrezaným okrajom sliznice bez problémov. Po dokončení tvorby anastomózy na zadnej strane sa predná časť anastomózy vykonáva podobným spôsobom, ale sprísnenie uzlov na strane mimo svetelného zdroja. Tvorba tohto typu anastomózy je značne uľahčená použitím zakriveného "držiaka" ihly, čím sa ihla s konkávnou stranou z konvexnej strany s vetvami držiaka ihly.
Anastomóza tvorená zošívačkou
Po pravostrannej hemikolektómii je najčastejšie používanou hardvérovou anastomózou „end-to-end funkčná anastomóza“. Konce hrubého čreva a ileum sú v čase odstránenia nádoru zošité zošívačkou (zošívačkou) a sú vytvorené dva malé enterotomické otvory, ktoré umožňujú vloženie lineárneho rezacieho zošívačky do koncov čriev. Potom sa anastomóza vykonáva uzavretím pracovných plôch zošívačky opatrne tak, aby mezentéria nenarazila na čeľuste, a po kontrole šijacej línie na krvácanie sa zostávajúca vada zošíva pomocou lineárnej zošívačky. Po ľavostrannej hemikolektómii môže byť vytvorená pravá end-to-end anastomóza s kruhovou zošívačkou na vytvorenie anastomózy vloženej cez konečník, hoci u niektorých mužov môže byť ťažké dosiahnuť intaktný konečník.
Výsledky rôznych metód tvorby anastomózy
Nodulárna séro-svalová anastomóza sa odporúča z dôvodu jej vhodnosti pri akejkoľvek anastomóze s účasťou hrubého čreva, okrem toho, že podľa veľkých štúdií je možné pozorovať najlepšie výsledky (miera insolventnosti 0,5-3%).
Sutura sa porovnávala s manuálnym stehom v niekoľkých randomizovaných štúdiách. Hoci sa výsledky líšili, zdá sa, že medzi týmito metódami nie je žiadny rozdiel (frekvencia platobnej neschopnosti).
V jednej štúdii sa získali presvedčivé dôkazy o tom, že recidívy nádorov sa vyskytujú menej často v skupine so sutúrou hardvéru, ale medzi resekciami rekta a hrubého čreva sa neuskutočnila žiadna separácia.
Po vytvorení anastomózy mnoho chirurgov opustí drenáž v brušnej dutine, aby sa minimalizovali účinky anastomotického úniku a aby sa zabránilo hromadeniu tekutiny, ktorá sa môže infikovať.
Neexistujú žiadne dôkazy na podporu tejto praxe a tri randomizované štúdie nepreukázali žiadny prínos v súvislosti s drenážou počas hrubého čreva alebo kolorektálnej anastomózy.
Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva
Jej princípy sa v priebehu rokov nezmenili a spočívajú v:
a) odstránenie nádoru proximálnou a distálnou rezervou nezmeneného čreva, aby sa eliminovala lymfatická submukózna proliferácia buniek;
b) odstránenie regionálnych mezenterických lymfatických uzlín;
c) vizuálne intraoperačné štádium ochorenia;
d) túžba minimalizovať pooperačné funkčné poškodenie (nie na úkor radikálnej operácie).
Za posledných 40 rokov sa zvýšila odolnosť na rakovinu hrubého čreva (je to 70–80%) a pooperačná úmrtnosť klesla na 5%. Celková päťročná miera prežitia sa pohybuje od 50 do 70% v rôznych centrách. Typy resekcie závisia od anatomického umiestnenia rakoviny.
Nádory slepých a vzostupných čriev sú odstránené pravouhlou hemikolektómiou. Osobitnú pozornosť treba venovať anatomickým štruktúram v tejto oblasti - pravému ureteru, dvanástniku, dolnej dutej žile, vaječníkom alebo testikulárnym žilám, vyššej mesenterickej žile.
Anastomóza sa prekrýva medzi jejunom a priečnym črevom. Ligované počas resekcie a pretínajú vetvy bedrovej a pravej hrubého čreva hornej mezenterickej artérie. V prítomnosti nádoru v pečeňovom ohybe sa pretínajú stredne hrubé tepny.
Keď je nádor lokalizovaný v priečnom hrubom čreve, je odstránený anastomizáciou vzostupných a zostupných čriev, zatiaľ čo stredná tepna hrubého čreva je ligovaná. Môže sa tiež uskutočniť odstránenie proximálneho hrubého čreva od slepého k ohybu sleziny. Anastomóza bude medzi lanom a zostupným hrubým črevom. Pre nádory ohybu sleziny sa vykoná proximálna resekcia od slepého čreva k zostupnému hrubému črevu. To spôsobuje anastomózu medzi zostupným črevom a jejunumom. Nižšia mesenterická artéria sa počas takejto operácie nepretne. Je možné zachovať slepé a vzostupné črevá a uloženie anastomózy medzi strednou časťou priečneho hrubého čreva a zostupným hrubým črevom.
Ak sa nádor nachádza v zostupnej časti hrubého čreva, vykonáva sa ľavostranná hemiklektómia s anastomózou prekrytou medzi distálnou časťou priečneho kanála a hornou časťou konečníka. V oblasti operácie môžu byť žily pankreasu, sleziny, močovodu, vaječníkov alebo semenníkov.
Pri rakovine sigma sa vykonáva buď ľavostranná hemikolektómia alebo resekcia sigma.
S rektosigmoidným usporiadaním primárneho nádoru sa uskutočňuje predná resekcia. Konečník sa mobilizuje z presakrálneho priestoru. Peritoneum panvy sa vyrezá.
Resekcia určitej časti čreva nádorom je vždy sprevádzaná odstránením susediaceho tukového tkaniva spolu s lymfatickými uzlinami, ktoré sa v ňom nachádzajú.
Výsledky chirurgických zákrokov na rakovinu hrubého čreva závisia predovšetkým od postihnutia lymfatických uzlín v procese nádoru a od štádia Dukes.
S negatívnymi lymfatickými uzlinami a Dukesom 5 rokov prežije 90%, keď v lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy, ale nádor preniká do svalu (Dukes B) prežíva toto obdobie 80%, s Dukes C, tento indikátor klesá na 60%. Ak sa počas operácie odstránili lymfatické uzliny postihnuté rakovinou, miera päťročného prežitia sa líši v závislosti od stupňa invázie nádoru črevnej steny - 74% (DukesA), 48% (Dukes B) - 30% (Dukes C).
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu je technicky zložitejšia ako rakovina hrubého čreva. V závislosti od umiestnenia nádoru v konečníku sa vykonávajú rôzne operácie. Predná resekcia konečníka je operáciou voľby, keď sa nádor nachádza v hornej tretine čreva. Súčasne sa odstráni polovica čreva spolu s vláknami a lymfatickými uzlinami a anastomóza sa aplikuje medzi zvyšnú časť konečníka a hrubého čreva sigmoidu. Novinkou v taktike tejto operácie je odmietnutie „pravidla 5 cm“. Predtým sa predpokladalo, že je potrebné ustúpiť smerom dole z nádoru o 5 cm v dôsledku väčšieho rizika šírenia nádoru pozdĺž steny, pričom formovanie anastomózy v hĺbke panvy bolo technicky veľmi náročné. Po dôkladných anatomických štúdiách sa preukázalo, že intramurálny nádor sa šíri o viac ako 1 cm nadol v kazuistike, a preto sa predná resekcia konečníka začala krížiť 2 cm pod nádorom (čo uľahčilo operačnú techniku).
Keď je nádor lokalizovaný v strednej časti konečníka, je odstránený celý konečník okrem anusu, ktorý je pripojený k sigmoidnému hrubému črevu. Súčasne odstráňte lymfatické uzliny a okolité tukové tkanivo. S lokalizáciou rakoviny v spodnej časti konečníka sa tradične uskutočňovala abdomino-perinálna rektálna extenzia a aplikovala sa kolostómia. V taktike liečby distálnych karcinómov konečníka sa v posledných rokoch uskutočnili významné zmeny. Ukázalo sa, že receptory, na ktorých závisí účinok retencie plynov a výkalov, sa nachádzajú mimo konečníka - v koži hrádze. Začali vykonávať špeciálne techniky využívajúce stenty a zástrčky na anastomoziu sigma a anusu. V Anglicku, až do osemdesiatych rokov, sa v deväťdesiatych rokoch v troch štvrtinách uskutočnili operácie uchovávajúce sphynx u iba jednej štvrtiny pacientov. Výsledky chirurgickej liečby kolorektálneho karcinómu závisia aj od postihnutia lymfatických uzlín a klasifikácie vévodov. Predpokladá sa, že 5 rokov prežije 50% pacientov. Lokálne relapsy sa vyskytujú v 10% (zvyčajne v prvých 2 rokoch). Rakoviny dolného rekta majú horšiu prognózu.
Chirurgické operácie sa môžu vykonávať u pacientov so vzdialenými metastázami. 5-ročné prežitie po odstránení jednotlivých metastáz do pečene je 25%. Odstránenie jednotlivých rektálnych metastáz do pľúc (čo je častejšie prípad primárnych nádorov v distálnej časti, odkiaľ sa venózny odtok vykonáva do dolnej dutej žily) sa zaznamenáva v 20%.
Opakovaný výskyt kolorektálneho karcinómu vyžaduje kombinovaný prístup pri ich liečbe (chirurgia + ožarovanie). V takýchto prípadoch poskytuje chirurgická liečba až 25% dlhodobého prežitia.
Prax RTK chirurgie zahŕňala endoskopickú operáciu, skrátenie dĺžky pobytu pacientov v nemocnici, zníženie frekvencie niektorých komplikácií. Metóda zároveň umožňuje obmedzenú orientáciu v brušnej dutine (vylúčená je možnosť palpácie). Operácie sú dlhé aj v rukách skúsených chirurgov, často nedostatočné odstránenie lymfatických uzlín.
V súčasnosti sa dá úplne chirurgický zákrok na rakovinu hrubého čreva vykonávať pomocou laparoskopického prístupu.
Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva
Chirurgická metóda je hlavnou liečbou rakoviny hrubého čreva a konečníka.
Jej princípy sa v priebehu mnohých rokov a desaťročí nezmenili a spočívajú v odstránení časti hrubého čreva spolu s nádorom, ako aj v lymfatických uzlinách, ktoré ho obklopujú.
V neprítomnosti metastáz do iných orgánov môže len operácia poskytnúť pacientovi šancu na vyliečenie. Niekedy sa chirurgický zákrok na odstránenie nádoru vykonáva v štádiu 4 ochorenia (keď sa vyskytujú metastázy). K tomu dochádza, keď operácia dáva nádej na zvýšenie života pacienta a / alebo zlepšenie "kvality života", to znamená odstránenie bolestivých prejavov ochorenia.
V prípade nádorov slepého čreva, vzostupného a pečeňového ohybu hrubého čreva, sa odstráni celá pravá polovica hrubého čreva a pre nádory ohybu sleziny, zostupná časť a horná tretina hrubého čreva sigmoidu sa odstráni ľavá polovica hrubého čreva.
Pri rakovine sigmoidného hrubého čreva sa odstraňuje samotný sigmoidný tračník.
Objem operácie na konečníku závisí od toho, v ktorom oddelení nádor rastie.
Ak sa nachádza v hornej časti konečníka, potom môže byť časť konečníka odstránená (resekcia). Ak sa nádor nachádza v dolných častiach konečníka, potom sa úplné odstránenie konečníka (extirpácia) vykonáva s vylúčením análneho otvoru.
Všetky operácie rakoviny hrubého čreva a konečníka sa môžu ďalej rozdeliť do dvoch veľkých skupín:
operácia s odstránením čreva na prednej brušnej stene s tvorbou neprirodzeného anusu (kolostómia),
operácie s obnovením normálneho procesu výkalov šitím koncových častí čreva po odstránení nádoru (uloženie anastomózy).
Niekedy sa kolostómia zobrazuje včas (spravidla je to niekoľko mesiacov), niekedy navždy. V tomto prípade dochádza k defekácii práve cez tento črevný trakt. Samozrejme, že je psychologicky a prakticky oveľa pohodlnejšie pre každého pacienta, aby sa proces vyprázdňovania hrubého čreva prirodzene. Je však potrebné pochopiť, že niekedy nie je možné urobiť bez odstránenia čreva, pretože uloženie anastomózy môže pacienta vystaviť vysokému riziku pooperačných komplikácií (predovšetkým divergencia švíkov na čreve - zlyhanie anastomózy). Kolostómia sa najčastejšie odstraňuje v prípadoch, keď dochádza k chronickej obštrukcii hrubého čreva (nádor prekrýva črevný lúmen a plyny a výkaly sa hromadia nad ním), alebo keď je kvôli veľkosti nádoru a objemu tkaniva odstránené buď veľmi riskantné utiahnuť konce čreva. Okrem toho sa operácia na odstránenie celého konečníka (extirpácia konečníka) vykonáva s elimináciou análneho otvoru a vždy končí odstránením horného konca čreva do žalúdka. O možnosti uzavretia kolostómie a obnovení prirodzenej metódy vyprázdňovania rozhoduje ošetrujúci chirurg a závisí od mnohých faktorov (prevádzková situácia, vek a celkový stav pacienta). Ak je možná rekonštrukčná chirurgia - vykonáva sa v priemere 4-6 mesiacov po prvom zásahu.
Niekedy je možné uložiť anastomózu a súčasné odstránenie kolostómie nad ňou. To sa robí preto, aby sa „zabezpečilo“ zníženie zaťaženia anastomózou, aby sa vytvorili najlepšie podmienky na jeho uzdravenie. Následne sa kolostómia uzavrie a pacient vedie úplne normálny životný štýl.
V súčasnosti sú pacienti s kolostómiou odstránení v dostatočných množstvách opatrení špeciálnymi prípravkami na starostlivosť, ktoré im umožňujú maximálnu adaptáciu na zvyčajný spôsob života, nie na komunikáciu s inými ľuďmi, športovanie, sex, cestovanie do mora, kúpanie a relaxáciu na pláži. Takmer všade sú tieto nástroje komerčne dostupné v lekárňach a niektoré skupiny pacientov im sú dodávané zadarmo. Na onkologických klinikách a všeobecných chirurgických pracoviskách sú otvorené špecializované techniky pre stomických pacientov, kde Vám špeciálne vyškolený lekár (stomatológ) pomôže vybrať si prostriedky starostlivosti a odpovedať na všetky otázky.
Dlhodobý výsledok operácie závisí od štádia rakoviny, pri ktorej bol odstránený. V prvej fáze dosahuje päťročná miera prežitia pacientov 90% alebo viac, v tretej fáze je to okolo 30%.
Včasná operácia v skorom štádiu rakoviny hrubého čreva a konečníka poskytuje dobré šance na úspech liečby, ale aj pri bežných formách ochorenia môže byť operácia veľmi účinná a v niektorých prípadoch môže viesť k vyliečeniu.
Laparoskopická chirurgia - operácie vykonávané malými vpichmi na bruchu bez veľkého rezu sa rozširujú širšie a širšie. Ich nepochybné plus je dobrý kozmetický efekt - namiesto dlhej (až 20 cm) jazvy zostávajú na žalúdku 3-4 malé (1-2 cm) rebrá. Takmer všetky v súčasnosti existujúce operácie na brušných orgánoch, vrátane chirurgického zákroku pri rakovine hrubého čreva a konečníka, sa uskutočňujú punkciami. Prostredníctvom vpichov môžete vykonávať takmer akékoľvek množstvo chirurgického zákroku na čreve - od použitia „bypassovej anastomózy“ (zošívanie čreva nad a pod nádorom, aby sa eliminovala obštrukcia) až k odstráneniu takmer celého hrubého čreva (subtotálna kolekcia).
Veľké laparoskopické operácie na rakovinu hrubého čreva alebo konečníka (čiastočné alebo úplné odstránenie žalúdka) vyžadujú špeciálne vyškolený chirurgický tím a zodpovedajúce komplexné video zariadenia a prístroje a nevykonávajú sa vo všetkých onkologických výdajniach.
Prístrojová resekcia konečníka
Ak sa rektálny nádor nachádza dostatočne nízko v blízkosti konečníka, je veľmi zriedkavé (aj keď na to nie sú žiadne kontraindikácie) po odstránení črevného fragmentu nádorom, zošite zvyšné konce (dajte anastomózu), aby sa zachoval prirodzený proces vyprázdňovania čriev cez konečník. V takýchto prípadoch, po odstránení nádoru, musel byť spodný koniec čreva pevne zošitý a horný koniec bol odstránený ako kolostómia na prednej brušnej stene. Rekonštrukčná chirurgia v takýchto prípadoch je takmer nemožná.
V súčasnosti sa moderné šijacie zariadenia široko používajú pri uskutočňovaní operácií pre nádory s nízkym rekta, ktoré po odstránení nádoru šijú zvyšné konce nádoru, čo umožňuje zachovať normálny proces defekácie.
Nie je nezvyčajné, že nádor hrubého čreva alebo konečníka dosiahne značnú veľkosť a svojou hmotnosťou prekrýva črevný lúmen, čo spôsobuje akútnu alebo chronickú obštrukciu hrubého čreva. V takejto situácii nie je vždy možné okamžite odstrániť nádor kvôli vysokému riziku komplikácií (najmä v prípade akútnej obštrukcie) a je potrebné najprv odstrániť črevo nad nádorom do prednej steny brušnej dutiny (kolostómia), aby sa obštrukcia odstránila a nádor sa neskôr odstránil. Ak je možné odstránenie nádoru, potom sa najčastejšie v prípade obštrukcie operácia vykonáva aj kolostómiou, ktorá sa môže uzavrieť len o niekoľko mesiacov. Kolostómia je závažný psychologický faktor, ktorý obmedzuje fyzickú aktivitu pacienta, jeho normálny životný štýl a jeho obvyklé činnosti.
V poslednej dobe sa stávajú čoraz bežnejšími samoexpandujúce sieťové systémy (tzv. Stenty), zavedené do črevného lúmenu na úroveň nádoru pomocou endoskopu. Po nainštalovaní stentu sa expanduje, tlačí sa nádorové tkanivo od seba a obnovuje sa črevný lúmen. Tým sa zabráni uloženiu kolostómie (pretože obštrukcia je povolená prirodzene) a operácia sa vykonáva bez odstránenia čreva (s uložením anastomózy).
V tých prípadoch, keď je z jedného alebo druhého dôvodu nemožné alebo nepraktické odstrániť nádor (prítomnosť metastáz, závažný všeobecný stav pacienta, atď.), Stentovanie významne znižuje riziko črevnej obštrukcie počas rastu nádoru, a tým odľahčuje pacienta od aplikácie kolostómie.
(495) 50-253-50 - bezplatné konzultácie na klinikách a špecialistoch
Rakovina hrubého čreva
V hrubom čreve je posledná časť tráviaceho traktu dlhá 1,5-2 m. Pozostáva z: slepého čreva s apendixom, vzostupného hrubého čreva, priečneho hrubého čreva, zostupného hrubého čreva, sigmoidu a konečníka.
Rakovina hrubého čreva je malígny nádor, ktorý rastie zo sliznice, ktorá obklopuje steny hrubého čreva.
V Rusku za posledných 20 rokov sa rakovina hrubého čreva presunula zo 6. na 4. miesto u žien a 3. u mužov, druhá na rakovinu pľúc, žalúdka a prsníka.
Príznaky rakoviny čriev
Charakteristické príznaky rakoviny hrubého čreva zahŕňajú:
- Intestinálne krvácanie - takmer u všetkých pacientov. Prítomnosť červenej krvi je najcharakteristickejšia pre rakovinu análneho kanála a konečníka a tmavá krv pre ľavú polovicu hrubého čreva. S rakovinou pravej polovice - latentné krvácanie, anémia, bledosť kože a slabosť.
- Breaking stolička V neskorých formách rakoviny ľavej polovice hrubého čreva a konečníka defekácie je ťažké. V niektorých prípadoch sa rakovina hrubého čreva okamžite prejavuje akútnou intestinálnou obštrukciou, ktorá si naliehavo vyžaduje chirurgický zákrok.
- Bolesť brucha. Abdominálne symptómy často chýbajú, pacienti sa väčšinou zaoberajú slabosťou, stratou chuti do jedla, stratou hmotnosti. V neskorých štádiách ochorenia sa spoja hepatomegália a ascites.
Fázy rakoviny hrubého čreva
Iba štyri etapy:
Stupeň I - malý, obmedzený nádor lokalizovaný v hrúbke sliznice alebo submukóznej vrstvy. V lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy.
Fáza II:
a) nádor veľkej veľkosti, ale nie viac ako polkruh
čreva, neprekračuje ho, bez metastáz v regionálnej lymfatickej oblasti
b) nádor rovnakej alebo menšej veľkosti s jednotlivými metastázami v najbližších lymfatických uzlinách.
Fáza III:
a) nádor trvá viac ako polkruh čreva, klíčia celú stenu alebo susedné peritoneum bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách; b) nádor akejkoľvek veľkosti v prítomnosti viacerých metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.
Štádium IV: rozsiahly nádor, ktorý rastie do susedných orgánov, s viacerými metastázami do regionálnych lymfatických uzlín alebo akéhokoľvek nádoru v prítomnosti vzdialených metastáz.
Fáza pre Kikuchi skorý karcinóm hrubého čreva:
Pri plánovaní lokálnej excízie T1 rakoviny hrubého čreva sa navrhuje podrobné štádium ochorenia na základe MRI a ultrazvukovej kolonoskopie podľa nasledujúcich kritérií:
T1sm1 - hĺbka invázie submukóznej vrstvy do 1/3.
Т1sm2 - mierna hĺbka submukóznej invázie - až 2/3
T1sm3 - úplná invázia nádoru celej submukóznej vrstvy.
Konečné staging sa vykonáva podľa výsledkov histologického vyšetrenia po odstránení nádoru.
Haggitt predstavil malígne polypy hrubého čreva:
Na určenie taktiky liečby malígnych polypov hrubého čreva je navrhnutá inscenácia na základe výsledkov morfologickej štúdie:
Úroveň 0 - žiadny invazívny karcinóm.
Úroveň I - invázia "hlavy" polypu.
Úroveň II - invázia do "krku" polypu. Úroveň III - invázia do "nohy" polypu.
Úroveň IV - invázia do "základne" polypu.
Úroveň I-III zodpovedá T1sm1 a úroveň IV môže zodpovedať T1sm1-3
Diagnóza rakoviny čriev
Na stanovenie diagnózy by sa malo stanoviť štádium podľa týchto postupov:
- anamnéza a fyzikálne vyšetrenie;
celková kolonoskopia s biopsiou;
histologické a / alebo cytologické vyšetrenie materiálu biopsie (plán liečby by sa nemal robiť pred získaním údajov o biopsii);
MSCT brušnej dutiny s intravenóznym kontrastom;
Ďalšie štúdie zahŕňajú:
- irrigoskoposti, keď nie je možné uskutočniť celkovú kolonoskopiu (B); ak nie je možné vykonať kompletné vyšetrenie hrubého čreva pred chirurgickým zákrokom, do 3 mesiacov po operácii sa musí vykonať irigoskopia alebo kolonoskopia;
- Ultrazvuková kolonoskopia pri plánovaní lokálnej excízie veľkých polypov a nádorov
- MRI abdominálnej dutiny s intravenóznym zosilnením sa vykonáva pri plánovaní resekcie pečene v prípadoch, keď CT neumožňuje plne vyjadriť rozsah procesu v pečeni (B);
- osteoscintigrafia pre podozrenie na metastatické lézie kostí kostry; • biopsia metastáz pod kontrolou ultrazvuku / CT sa vykonáva v prípade podozrenia na metastázy podľa údajov CT alebo MRI v prípadoch, keď ich potvrdenie zásadne mení taktiku liečby;
- PET-CT sa vykonáva v prípade podozrenia na metastázy podľa CT alebo MRI v prípadoch, keď ich potvrdenie zásadne mení taktiku liečby;
- laparoskopia na podozrenie na disemináciu nádoru v peritoneu;
- MRI alebo CT mozgu s intravenóznym kontrastom s podozrením na metastatické poškodenie mozgu.
U 5 - 10% pacientov s rakovinou hrubého čreva je vývoj ochorenia spojený s prítomnosťou známych dedičných syndrómov. Najbežnejšie sú Lynchov syndróm a familiárna adenomatóza hrubého čreva.
Po potvrdení diagnózy, všetci pacienti s rakovinou hrubého čreva potrebujú mať rodinnú anamnézu a analyzovať ju pre kritériá Amsterdam II a Bethesda.
Genetické testovanie sa uvádza v nasledujúcich prípadoch:
1) Podozrenie na Lynchov syndróm. Testovanie mutácií v génoch MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. - ak pacient spĺňa kritériá Amsterdamu II a Bethesdy - ak má pacient príbuznosť prvej alebo druhej línie so stanovenou diagnózou Lynchovho syndrómu - ak sa u pacienta vyvinie rakovina endometria pred dosiahnutím veku 50 rokov
2) Podozrenie na rodinnú adenomatózu - testovanie mutácie génu APC - ak má pacient viac ako 20 črevných polypov - ak má pacient prvú líniu v porovnaní so stanovenou diagnózou familiárnej adenomatózy;
3) Podozrenie na prítomnosť oslabenej formy familiárnej adenomatózy, polypy s MYH - testovanie na mutáciu APC, mutáciu MYH - pacientov, ktorí našli viac ako 20 polypov hrubého čreva, ale s negatívnou analýzou mutácie APC; - Pacienti s recesívnou dedičnosťou familiárnej adenomatózy v rodine.
Liečba skorého karcinómu hrubého čreva
zahŕňa endoskopickú resekciu slizníc povolenú u invazívnych karcinómov (úroveň I-II - III podľa Haggitta) v neprítomnosti negatívnych prognostických faktorov. Invazívne karcinómy na širokom základe (≥T1sm1) sa rovnajú úrovni IV (podľa Haggitta) a vyžadujú resekciu zodpovedajúcej časti hrubého čreva. Najčastejšie komplikácie sú bolesť, krvácanie, perforácia.
Chirurgická liečba rakoviny čriev
Všeobecnými princípmi chirurgickej liečby rakoviny hrubého čreva sú radikalizmus, ablasticita, asepticita a tvorba nerušeného výtoku črevného obsahu, ak je to možné prirodzeným spôsobom. Úspech chirurgickej liečby, dodržiavanie jej princípov vo veľkej miere závisí od správnej prípravy hrubého čreva. Existuje niekoľko možností na školenie. K dnešnému dňu, v našej krajine, najčastejšou metódou zostáva menovanie strusky-bez stravy, preháňadlá a čistiace klystír 5-3 dni pred operáciou. V posledných rokoch sa stále častejšie vyskytuje ortograde všeobecného umývania gastrointestinálneho traktu pomocou špeciálnych prípravkov - domácej laváže a francúzskych Fortranov.
Ablasticita a asepticita pri chirurgickej liečbe rakoviny hrubého čreva sa dosahuje pozorovaním súboru opatrení. Hlavnými z nich sú starostlivé zaobchádzanie s hrubým črevom a nedotýkanie sa nádoru, včasná ligácia hlavných zásobných ciev, mobilizácia čreva akútnym spôsobom. Radikalizmus operácie je vybavený adekvátnym objemom resekcie hrubého čreva nádorom a odstránením zodpovedajúcej zóny regionálnych lymfatických metastáz.
V prítomnosti vzdialených metastáz sa radikalizmus operácie stáva pochybnou aj pri odstránení viditeľných lézií. Mali by sa však vykonať paliatívne (cytoreduktívne) intervencie, aby sa zabránilo rozvoju komplikácií pri neodstránenom nádore (krvácanie, závažný perifokálny zápal, syndróm významnej bolesti).
V niektorých pokročilých prípadoch je chirurgická liečba symptomatická - tvorba kolostómie v dôsledku črevnej obštrukcie, keď nádor nie je možné odstrániť.
Objem chirurgických zákrokov je rozdelený na typické, kombinované, rozšírené a kombinované.
Typické operácie zahŕňajú množstvo resekcie požadované pre dané miesto a štádium nádoru. Napríklad pri rakovine strednej tretiny sigma v štádiách I a II by typickou operáciou bola segmentová resekcia sigmoidného hrubého čreva, ale pre tú istú lokalizáciu v štádiu III bude postačovať len ľavostranná hemiklektómia.
Nazývajú sa kombinované operácie, pri ktorých sa v dôsledku rozšírenia nádoru resekujú nielen hrubé črevo, ale aj niektoré iné orgány.
Rozšírené resekcie - zvýšenie v porovnaní s typickým objemom resekcie hrubého čreva v dôsledku šírenia nádoru alebo prítomnosti synchrónnych nádorov.
Kombinované operácie zahŕňajú odstránenie alebo resekciu spolu s hrubým črevom akéhokoľvek iného orgánu v dôsledku sprievodných ochorení (cholecystektómia, ooforektómiia, atď.).
Pri rakovine hrubého čreva sa objem resekcie v závislosti od umiestnenia nádoru pohybuje od distálnej resekcie sigmoidného hrubého čreva až po subtotálnu resekciu hrubého čreva. Najčastejšie sa vykonávajú distálne resekcie sigmoidného hrubého čreva, segmentová resekcia sigmoidného hrubého čreva, ľavostranná hemikolektómia, priečna resekcia hrubého čreva, pravostranná hemikolektómia a subtotálna resekcia hrubého čreva.
Ak sú postihnuté lymfatické uzliny, odporúča sa vykonať rozsiahlejšie resekčné objemy.
Resekcia hrubého čreva by mala byť ukončená vytvorením anastomózy s obnovou prirodzeného črevného prechodu za nasledujúcich podmienok: dobrá príprava čreva, dobrá dodávka krvi do oddelení anastomóz, nedostatok črevného napätia v oblasti zamýšľanej anastomózy.
Na vytvorenie anastomózy bola najbežnejšia dvojradová zauzlená steh s atraumatickou ihlou. Taktiež je možné použiť aj iné možnosti anastomózy: mechanický spojovací šev, mechanický steh z absorbovateľného materiálu alebo kovu s tvarovou pamäťou, jednoradový ručný šev, atď.
V prípade komplikácií nádoru, urgentných alebo núdzových operácií na nepripravenom čreve by sa mala uprednostniť viacstupňová liečba. V prvej fáze je potrebné nielen odstrániť vzniknuté komplikácie, ale aj odstrániť samotný nádor, v druhej fáze - obnoviť prirodzenú črevnú pasáž. Medzi takéto spôsoby chirurgickej liečby patrí operácia Mikulicha s tvorbou dvojhlavňovej kolostómie a pôsobenie Hartmanna - tvorba jednodruhovej kolostómie a uzavretie distálneho segmentu hrubého čreva tesne. Obnova prirodzenej črevnej pasáže prebieha v 2-6 mesiacoch. normalizovať stav pacienta.
Príprava na chirurgickú liečbu
Pred operáciou hrubého čreva potrebujú pacienti predoperačnú prípravu zameranú na očistenie čriev. 2-3 dni pred zákrokom pacient dostáva diétu bez trosky, laxatíva (vazelínový olej, 30 g 2-krát denne), večer a ráno sa im podáva očistná klystírka. Vymenovanie antibiotík a sulfátových liekov na potlačenie črevnej mikroflóry nepoužívajú všetci chirurgovia z dôvodu možného vývoja dysbiózy. Niekedy sa na prípravu čriev používa výplach čriev. Za týmto účelom sa pacientovi podá injekcia sondou do dvanástnika a 4 až 6 litrov izotonického roztoku chloridu sodného sa podáva po dobu 2 až 3 hodín Po ukončení výplachu čreva pacient užíva Trichopolum (jedna tableta večer a jedna tableta ráno). Trichopolum má bakteriostatický účinok na anaeróbne baktérie.
Liečba rakoviny hrubého čreva (hrubého čreva)
Diagnóza a liečba rakoviny hrubého čreva (hrubého čreva) na Ukrajine v Kyjeve v onkologickom centre Dobry Prognoz. Vrátane liečby 1 prvého (I), 2 sekundového (II), 3 tretieho (III), 4 štvrtého štádia (IV, stupeň), recidívy rakoviny hrubého čreva. Chirurgia (chirurgická liečba) v Kyjeve na odstránenie nádoru, metastáz, lymfatických uzlín pri rakovine hrubého čreva, chemoterapia (vrátane kombinovanej polychemoterapie, cielené), imunitné, hormonálne, ožarovanie (rádioterapia).
White Church, Brovary, Boryspil, Fastow, Irpeň, čerešňa, Vasil'kov, Boyarka, Obuchová, Bucha, Pereyaslav-Khmelnitsky, Vyšhorod, Slavutič, Jahotyn, Bohuslav, škáry, Berezan, Ukrainka, Kagarlyk, Tetiev, úžiny, Mironovka, Tarasco, Rzhishchev
Charkov, Odessa, Dnepropetrovsk, Dnipro, Doneck, Zaporizhia, Ľvov, Krivoi Rog, Nikolaev, Mariupol, Lugansk, Vinnitsa, Simferopol, Cherson, Chernihiv, Poltava, Čerkasy, Zhytomyr, Sumy, Khmelnitsky, Chernivtsi, Gorlovka, Rovno, Dneprodzeržynsk,, Kropyvnytskyi, Kirovograd, Ivano-Frankivsk, Kremenčug, Ternopil, Luck, Bila Cerkva, Kramatorsk, Melitopol, Kerč, Nikopol, Užhorod, Slavyansk, Berdyansk, Alchevsk, Pavlograd, Severodonetsk, Yevpatoria, Lysychansk, Kamenets-Podolsky, Zykivsk Krasny Luch, Enakievo, Stakhanov, Konstantinovka
Liečime rakovinu všetkých častí hrubého čreva: slepého čreva s apendixom (slepého čreva), hrubého čreva s jeho delením, vzostupného hrubého čreva, priečneho hrubého čreva, odchádzajúceho hrubého čreva, sigmoidného hrubého čreva, konečníka s veľkou časťou - ampule konečníka a terminálna zužujúca časť je análny kanál, ktorý končí pri konečníku.
Rakovinové centrum (Oncoclinic) Dobrá prognóza využíva pokročilé európske liečebné protokoly, ktoré dávajú najvyššiu pravdepodobnosť úspešného zotavenia.
Vrátane tam je možnosť získať "druhý názor" od našich nemeckých partnerov, onkológov kliniky Helios.
HELIOS Kliniken Gruppe, 112 kliník v Nemecku
Cena (náklady) na liečbu, chirurgický zákrok, kurzy chemoterapie atď. - špecifikujte, pretože každý prípad je individuálny. (typ ochorenia, jeho podtyp, štádium, šírenie nádoru a metastázy, zdravotný stav pacienta, použité metódy liečby a ďalšie faktory).
Liečba rakoviny hrubého čreva (Colon)
Liečba rakoviny hrubého čreva je komplexom terapeutických opatrení zameraných na odstránenie malígneho nádoru a metastáz, ktoré sa vyskytli, ktoré zabraňujú ďalšiemu rozvoju metastáz a liečia existujúce nádorové ložiská mimo hrubého čreva.
Chirurgické odstránenie rakoviny je hlavnou a najúčinnejšou liečbou rakoviny hrubého čreva. Chirurgia sa vykonáva s prihliadnutím na štádium, lokalizáciu a prevalenciu ochorenia, zdravotný stav pacienta a existujúce kontraindikácie.
Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva
Kotsubanov Konstantin Viktorovich
Účinnosť chirurgickej liečby rakoviny hrubého čreva závisí od veľkosti nádoru. Malé nádory sa dajú úplne odstrániť, pričom sa zachovajú všetky funkcie čreva. Ak veľkosť nádoru alebo jeho umiestnenie neumožňuje jeho okamžité a úplné odstránenie, operácia na odstránenie nádoru končí tvorbou kolostómie - umelého otvorenia, ktorým sa odpadové produkty vylučujú z tela.
Chirurgia na hrubom čreve je rozdelená na typickú, kombinovanú a rozšírenú.
- Pre typické operácie sa vykonáva resekcia alebo hemikolektómia. Výber chirurgického zákroku v dôsledku aktuálneho štádia ochorenia a umiestnenia nádoru.
Resekcia hrubého čreva - odstránenie časti hrubého čreva nádorom + 5-7 cm hore a dole od zdravého tkaniva, po ktorom nasleduje obnovenie jeho kontinuity.
Hemikolektómia - odstránenie postihnutej polovice hrubého čreva. Pravostranná hemicolectomy sa vykonáva pre nádory v slepom čreve, vzostupne a priečne časti hrubého čreva, ľavostranné - pre nádory v ľavej polovici hrubého čreva. Operácia sa môže uskutočniť s odobratím stómie.
Lymfadenektómia - odstránenie lymfatických uzlín postihnutých rakovinovými bunkami. Lymfadenektómia dopĺňa hlavnú operáciu, často vykonávanú s rakovinovými metastázami do lymfatických uzlín alebo v prípade podozrenia na metastázy.
- Kombinované operácie sa vykonávajú, ak je potrebné odstrániť postihnutú oblasť hrubého čreva a ďalších orgánov postihnutých nádorom.
- Predĺžená chirurgia sa vykonáva s významnou veľkosťou a rozšírenou rakovinou, ako aj s viacerými nádormi hrubého čreva.
Chirurgický zákrok sa môže uskutočniť laparotómiou alebo laparoskopickou metódou. Nádory hrubého čreva, hrubého čreva, resekcia sigmoidného hrubého čreva, resekcia a exstirpácia konečníka sa tiež uskutočňujú laparoskopickou technikou.
V modernej lekárskej praxi sa uprednostňujú laparoskopické operácie, pretože majú nesporné výhody:
- prevádzka je bezpečná
- prevádzka je menej traumatická
- strata krvi je minimálna
- chirurgia sa vyznačuje presnosťou vďaka zväčšenému obrazu a detailnej vizualizácii brušnej dutiny
- minimálna bolesť v pooperačnom období
- rýchla rehabilitácia a prepustenie z nemocnice po 5 dňoch
- nedostatok jaziev a jaziev
Chemoterapia pre rakovinu hrubého čreva
Chemoterapia rakoviny hrubého čreva, ako aj radiačná terapia, sa používa len v spojení s chirurgickou liečbou.
Liečba rakoviny hrubého čreva
Hlavným spôsobom liečby rakoviny hrubého čreva zostáva radikálne odstránenie nádoru a oblasť jeho regionálnych lymfatických metastáz.
Všeobecné princípy chirurgickej liečby rakoviny hrubého čreva: radikalizmus, ablasticita, asepticita a tvorba nerušeného výtoku črevného obsahu, ak je to možné, prirodzeným spôsobom.
Úspech chirurgickej liečby, dodržiavanie jej princípov vo veľkej miere závisí od správnej prípravy hrubého čreva. Existuje niekoľko možností na školenie. K dnešnému dňu, najbežnejšou metódou zostáva vymenovanie strusky-bez stravy, preháňadlá a čistiace klystír 3-5 dní pred operáciou. V posledných rokoch sa ortográdne všeobecné umývanie gastrointestinálneho traktu pomocou špeciálnych prípravkov stalo čoraz rozšírenejším.
Ablasticita a asepticita pri chirurgickej liečbe rakoviny hrubého čreva sa dosahuje dodržiavaním súboru opatrení: starostlivé zaobchádzanie s hrubým črevom a zabránenie kontaktu s nádorom, včasná ligácia hlavných zásobných ciev a mobilizácia čreva akútnou cestou. Radikálna operácia môže byť poskytnutá s adekvátnym objemom resekcie hrubého čreva nádorom a odstránením zodpovedajúcej zóny regionálnych lymfatických metastáz.
V prítomnosti vzdialených metastáz sa radikálnosť operácie stáva pochybnou, dokonca aj pri odstránení viditeľných lézií. Paliatívne (cytoreduktívne) intervencie by sa však mali naďalej vykonávať, aby sa zabránilo rozvoju komplikácií pri neodstránenom nádore (krvácanie, výrazný perifokálny zápal, syndróm významnej bolesti).
Vzhľadom na zanedbávanie ochorenia v niektorých prípadoch je chirurgická liečba symptomatická: tvorba kolostómie v dôsledku črevnej obštrukcie, keď nádor nie je možné odstrániť.
Z hľadiska chirurgického zákroku je rozdelený na typický, kombinovaný, pokročilý a kombinovaný.
Typické operácie zahŕňajú množstvo resekcie požadované pre dané miesto a štádium nádoru. Napríklad pri rakovine strednej tretiny sigmoidného hrubého čreva v štádiách I a II bude typickou operáciou segmentová resekcia sigmoidného hrubého čreva, ale pre tú istú lokalizáciu v štádiu III bude postačovať len ľavostranná hemiklektómia.
Nazývajú sa kombinované operácie, pri ktorých sa v dôsledku rozšírenia nádoru resekujú nielen hrubé črevo, ale aj niektoré iné orgány.
Predĺžené resekcie sú operácie, pri ktorých sa zvyšuje objem resekcie (v porovnaní s typickým objemom resekcie hrubého čreva) v dôsledku šírenia nádoru alebo prítomnosti synchrónnych nádorov.
Kombinované operácie zahŕňajú odstránenie alebo resekciu spolu s hrubým črevom akéhokoľvek iného orgánu v dôsledku sprievodných ochorení (cholecystektómia, ovariektómia, atď.).
Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva
Pri rakovine hrubého čreva sa objem resekcie v závislosti od umiestnenia nádoru pohybuje od distálnej resekcie sigmoidného hrubého čreva až po subtotálnu resekciu hrubého čreva. Najčastejšie sa vykonáva distálna resekcia sigmoidného hrubého čreva, segmentová resekcia sigmoidného hrubého čreva, ľavá hemikolektómia, priečna resekcia hrubého čreva, pravá hemikolektómia (Obr. 64-1).
Obr. 64-1. Možnosti resekcie hrubého čreva: a - sigmoid; b - ľavostranná hemikolektómia; pravostranná hemikolektómia; d - resekcia priečneho hrubého čreva.
Ak sú postihnuté lymfatické uzliny, mali by sa vykonať rozsiahle resekčné objemy. Resekcia hrubého čreva by mala byť ukončená vytvorením anastomózy s obnovou prirodzeného črevného prechodu za nasledujúcich podmienok: dobrá príprava čreva, dobrá dodávka krvi do oddelení anastomóz, nedostatok črevného napätia v oblasti zamýšľanej anastomózy.
Na vytvorenie anastomózy bola najbežnejšia dvojradová zauzlená steh s atraumatickou ihlou. Taktiež je možné použiť aj iné možnosti anastomózy: mechanický spojovací šev, mechanický steh z absorbovateľného materiálu alebo kovu s tvarovou pamäťou, jednoradový ručný šev, atď.
Pri komplikáciách nádoru, pri urgentných alebo núdzových operáciách na nepripravenom čreve by sa mala uprednostniť viacstupňová liečba. V prvej fáze je potrebné nielen odstrániť vzniknuté komplikácie, ale aj usilovať sa o odstránenie samotného nádoru v druhej fáze, aby sa obnovila prirodzená intestinálna pasáž.
Medzi takéto spôsoby chirurgickej liečby patrí operácia Mikulicha s tvorbou dvojhlavňovej kolostómie a Hartmannovej operácie - tvorba jednodruhovej kolostómie a uzavretie distálneho segmentu hrubého čreva tesne. Obnova prirodzenej črevnej pasáže sa vykonáva v priebehu 2-6 mesiacov, aby sa normalizoval stav pacientov.
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
Dlhodobo prevládal názor v onkoproctológii, že najradikálnejším zásahom pri rakovine konečníka akejkoľvek lokalizácie je exstirpácia orgánu, ktorá zahŕňa odstránenie nielen samotného rekta, ale aj všetkých štruktúr jeho uzáverového aparátu. Pracuje V.R. Braytseva (1910), S.A. Kholdin (1977) a ich nasledovníci na štúdiu schémy lymfatickej drenáže z konečníka boli nútení zmeniť tieto myšlienky.
Bolo zistené, že lymfa z konečníka prúdi hlavne v dvoch smeroch. Ak sa konečník zvyčajne delí priečnou rovinou v úrovni 6 cm od okraja análneho otvoru, potom z úsekov ležiacich pod touto rovinou (análny kanál, dolná ampula) sa tok lymfy vyskytuje hlavne pozdĺž stredných a dolných rektálnych ciev, t.j. dole a do strany.
Hlavnými oblasťami metastáz sú spolu s pararectálnymi uzlami inguinálne, panvové a ilické lymfatické uzliny. Z divízií ležiacich nad 6 cm (stredná a horná amplitúdová divízia) dochádza k toku lymfy pozdĺž horných rektálnych ciev, preto pri takejto lokalizácii nádoru nie je potrebné odstraňovať konečník, krížové časti levatora a široké odstránenie panvového tkaniva.
Pri výbere metódy chirurgického zákroku je potrebné brať do úvahy lokalizáciu nádoru (Obr. 64-2).
Obr. 64-2. Výber spôsobu chirurgického zákroku v závislosti od umiestnenia nádoru v konečníku: 1 - abdominálna-perinálna exstirpácia konečníka; 2 - abdominálna a análna resekcia konečníka; 3 - predná resekcia konečníka.
Keď je nádor umiestnený v análnom kanáli a dolnej ampulke konečníka, odporúča sa vykonať abdominálnu perinálnu exstirpáciu rekta s tvorbou retroperitoneálnej plochej kolostómie. Podstatou operácie je odstránenie konečníka spolu s uzamykacím zariadením, pričom sa úplne odstráni adrektálne vlákno, prechádza cez sval, ktorý zdvíha análny otvor, a odstráni sa malé panvové vlákno. V ľavej ileálnej oblasti tvorí retroperitoneálna plochá kolostómia. Laparotomické a perineálne rany sú pevne prišité.
V mieste nádoru vo vzdialenosti 7-11 cm od okraja konečníka je možná abdominálna resekcia, ktorú vykonávajú dva tímy chirurgov - abdominálne a perineálne (ako aj počas exstirpácie konečníka). Perineálny tím chirurgov cez transanálny prístup kruhovo disekuje všetky vrstvy črevnej steny bezprostredne za horným okrajom análneho kanála. Operácia je ukončená jedným z troch spôsobov: vytvorením koloanálnej anastomózy s manuálnym šitím, alebo znížením úsekov hrubého čreva do análneho kanála s nadbytkom a vytvorením bezšvovej adhezívnej anastomózy, alebo zavedením dočasnej koncovej kolostómie. Voľba spôsobu ukončenia abdominálnej resekcie je určená stavom pacienta, závažnosťou perifokálneho zápalu, prítomnosťou ďalších komplikácií, ako je črevná obštrukcia.
Vďaka rozvoju chirurgických techník a vytvoreniu novej generácie šijacích zariadení, s touto lokalizáciou nádoru, sú možné nízke predné resekcie.
Transanálna endomikirurgická excízia neoplaziem sa vykonáva, keď sa nádor nachádza v štádiu Tje-T2N0M0 menej ako 3 cm v priemere nad zubnou líniou do 15 cm od okraja konečníka s použitím operačného rektoskopu s optickým uchytením a mikrochirurgickými nástrojmi, ktoré umožňujú excitáciu nádoru v zdravom tkanive a obnovu defektu v črevnej stene.
Transanálna resekcia dolnej ampulky v konečníku nám neumožňuje uchýliť sa k abdominálnemu prístupu v prítomnosti vysoko diferencovanej rakoviny konečníka v priemere menej ako 3 cm v štádiu T1-T2N0M0, nachádza sa v rozsahu 0-3 cm nad čiarou zubov. V prípade umiestnenia distálneho okraja vysoko diferencovaného adenokarcinómu rekta menej ako 3 cm v priemere v štádiu T1-T2N0M0 pod zubnou líniou, alternatívnym prístupom môže byť vykonanie sektorovej resekcie konečníka a análneho kanála.
Kombinovaná a komplexná liečba rakoviny hrubého čreva
Pri multifaktoriálnom účinku na nádorový proces (antiblastický) dochádza k devitalizácii nádorových buniek, znižuje sa hmotnosť nádoru, čo vytvára priaznivé pozadie pre následný chirurgický zákrok. Na tento účel sa využívajú rôzne druhy kombinovanej a komplexnej liečby.
Naše údaje poukazujú na signifikantnú rádiosenzitivitu adenokarcinómu hrubého čreva, na ktorého ožarovanie sa používa bremsstrahlung betatrónu s energiou 25 MeV. Viac ako polovica pacientov po ožiarení významne znižuje veľkosť nádoru v dôsledku devitalizácie rakovinových buniek. To vytvára priaznivejšie podmienky pre chirurgický zákrok a znižuje možnosť implantácie nádorových buniek; zvyšuje sa nielen antiblasticita, ale aj asepticita, pretože perifokálny zápal významne klesá.
Dlhodobé výsledky kombinovanej liečby rakoviny hrubého čreva naznačujú významný účinok tejto liečebnej metódy, najmä keď sa nádor nachádza v pravej polovici čreva. Odporúča sa ožarovať lokálne nádory. Pri kombinovanej a komplexnej liečbe rakoviny konečníka je obraz trochu odlišný. Chemoradiačná liečba použitá pri tejto lokalizácii (telegrammová terapia; fluorouracil, tegafur) tiež spôsobuje priamy účinok vo forme redukcie nádorovej hmoty, devitalizácie nádorových buniek, bez zvýšenia počtu pre-, intra- a pooperačných komplikácií. Miera prežitia pacientov s karcinómom rekta sa však významne nezlepšila, čo je najpravdepodobnejšie spôsobené neschopnosťou odstrániť lymfatické uzliny počas operácie vo všetkých oblastiach navrhovanej metastázy; 5-ročná miera prežitia pacientov, ktorí podstúpili kombinovanú a komplexnú liečbu, mierne prevyšuje mieru po chirurgickej liečbe.
Existuje mnoho schém komplexnej a kombinovanej liečby, pozostávajúcich z predoperačnej a pooperačnej chemorádioterapie, použitia ožarovania a chemoterapie samostatne, ako aj ich rôznych kombinácií.
Keďže je stanovená nízka účinnosť ožarovania a chemoterapie ako nezávislého typu liečby rakoviny hrubého čreva, môžu byť odporúčané len na paliatívne účely, keď nie je možné použiť iné metódy.
výhľad
Prognóza rakoviny hrubého čreva závisí od štádia nádorového procesu. V počiatočných štádiách ochorenia (štádium I, T. T1N0M0) 5-ročné prežitie po radikálnych operáciách dosahuje 90%. S nárastom štádia ochorenia sa výsledky výrazne zhoršujú. U pacientov s léziami lymfatických uzlín nie je táto hodnota väčšia ako 50% a pre pravostrannú lokalizáciu nádoru hrubého čreva nie je vyššia ako 20%. Dlhodobé výsledky operácií kolorektálneho karcinómu sú o niečo horšie. V priemere je 5-ročné prežitie pacientov podstupujúcich radikálnu operáciu 50%, pričom dlhodobé výsledky závisia aj od štádia procesu.
Je potrebné pravidelne skúmať osoby operované na kolorektálny karcinóm, pretože v budúcnosti môžu mať recidívu ochorenia a vzdialených metastáz. Nemôže byť obmedzený len na prieskum a vyšetrenie pacientov, ktorí sa objavili s akoukoľvek sťažnosťou, pretože v počiatočných štádiách relapsu sa rakovina hrubého čreva nemusí prejaviť.
Vyšetrenie sa má vykonávať každé tri mesiace pomocou vyšetrení prstov, sigmoidoskopie, kolonoskopie alebo irigoskopie zvyšného hrubého čreva; 1 krát za 6 mesiacov - ultrazvuk pečene, brušnej dutiny a panvovej dutiny, RTG hrudníka. Z laboratórnych testov môže byť užitočné stanoviť hladinu karcinogénneho antigénu. Ak je podozrenie na relaps, na presnejšiu diagnostiku sa vyžaduje CT vyšetrenie a môže sa použiť MRI.
85% lokálnych recidív sa zistí počas prvých 2 rokov po operácii a priemerný čas recidívy je 13 mesiacov. Podľa údajov Coloproctology SSC, s včasnou detekciou relapsov a metastáz u tretiny pacientov, môžu byť chirurgicky odstránené. Ostatní pacienti, bohužiaľ, musia odporučiť paliatívnu liečbu (ožarovanie a chemoterapiu), čo ich situáciu trochu zmierňuje.