Liečba JCB bez chirurgického zákroku

Žlčové ochorenie je tretím najväčším na planéte z hľadiska prevalencie medzi inými patológiami vnútorných orgánov. Ako súčasť liečby ochorenia sa široko používa chirurgický zákrok, takže mnohí pacienti chcú vedieť, či je možné liečiť GCB bez chirurgického zákroku, ktorý je pre túto chorobu potrebný.

Vlastnosti liečby drogami

V nekomplikovanej forme JCB sú široko predpisované produkty na báze žlčových kyselín. Po užití účinných látok pomáhajte znižovať absorpciu cholesterolu v tenkom čreve, čiastočné rozpustenie cholesterolu, ktoré je obsiahnuté v počte.

Prípravky kyseliny chenodeoxycholovej a ursodeoxycholovej sa široko používajú na liečbu žlčových kameňov u detí.

Na dosiahnutie uzdravenia je potrebné striktne dodržiavať predpísaný režim, dodržiavať všetky odporúčania lekára. Použitie chenodeoxycholových a ursodeoxycholových kyselín nielenže umožňuje efektívne rozpustiť malé kamene, ale aj zabrániť ich výskytu v nasledujúcich prípadoch:

• u pacientov s nadváhou;
• s anomáliami štruktúry žlčových ciest;
• po diéte so zníženým obsahom kalórií;
• po chirurgickej liečbe patológií žalúdka.

V takýchto situáciách sa odporúča odmietnuť používanie liečby drogami:

• pacient nefunguje žlčníka;
• prítomnosť pigmentových alebo uhličitanových kameňov;
• počas tehotenstva alebo dojčenia;
• ak kamene zaberajú viac ako 50% objemu orgánu;
• v prítomnosti zhubných nádorov v žlčníku.

Hlavnou indikáciou pre použitie liekov na rozpustenie kamienkov je veľkosť kameňov do priemeru 2 cm.

Lieková lyzolýza je účinná v dvoch štádiách ochorenia, keď sa tvoria kamene, ale nie sú žiadne príznaky ochorenia. Trvanie liečby je 6-9 mesiacov. Ale aj pri úplnom rozpustení kameňov v 50% prípadov sa ochorenie opakuje, vyžaduje opätovné liečenie.

Keď sa zobrazí shockwave lithotripsy?

Konzervatívna terapia zahŕňa použitie litotripsie. Tento postup zahŕňa náraz na kamene, ktoré sa nachádzajú v žlčníku, špeciálne rázové vlny, ktoré prispievajú k brúseniu kameňov do priemeru 0,3 cm. Počas manipulácie, pacient nemá bolestivé pocity, ale odstránenie rozdrvených fragmentov kameňa môže viesť k intenzívnej bolesti.

Lítotripsia je indikovaná len u pacientov, ktorí si zachovali normálnu kontraktilitu orgánu, postup je kontraindikovaný u cholecystitídy.

Táto metóda neumožňuje vždy rozdrvenie kameňov na fragmenty požadovanej veľkosti, aby fragmenty opustili žlčník sám.

Preto sa odporúča kombinovať lítotripsiu s rázovou vlnou a lítolýzou s použitím liekov. Akútne fragmenty zubného kameňa môžu vyvolať rozvoj pankreatitídy, obštrukčnej žltačky, exacerbácie cholecystitídy.

Ako sa uskutočňuje rozpúšťanie kontaktov?

V niektorých prípadoch sa pri liečbe chronickej choliovej cholecystitídy (JCB) nejedná o perorálne lieky, ale o podávanie liekov priamo do žlčníka pod neustálym dohľadom ultrazvuku. Tento spôsob terapie má strednú pozíciu medzi operáciou a konzervatívnou liečbou.

Počas zákroku sa pacientovi nainštaluje katéter, ktorý vám umožní rýchlo odstrániť žlč, ktorá sa nahradí špeciálnym kyslým roztokom. Pre rozpustenie kamene potrebné od 7 do 15 sedení. Po liečbe je dôležité dodržiavať odporúčania lekára, dodržiavať diétu. Ak pacient neodstráni hlavné príčiny zubného kameňa, potom sa po čase objavia príznaky cholelitiázy.

Vlastnosti diétnej terapie

Ak chcete účinne vyliečiť chronickú cystickú cholecystitídu, bude trvať dlho, kým bude nasledovať špeciálna terapeutická diéta. Správna výživa zahŕňa jesť malé množstvo každých 3-3,5 hodín. Tento princíp je zameraný na prevenciu stagnácie v žlčníku a tvorbu nových kameňov. Tiež diétna strava umožňuje znížiť závažnosť príznakov ochorenia s cieľom vykonávať konzervatívnu liečbu.

Vyvážená strava umožňuje normalizovať zloženie žlče.

Gastroenterológovia odporúčajú jesť jedlo teplé, pretože teplé alebo studené jedlá môžu vyvolať rozvoj bolesti. Potraviny sa musia dôkladne žuvať, preto sa odporúča, aby ste jedlo dôkladne rozsekali alebo utreli. Posledné jedlo by malo ísť 2 hodiny pred spaním. Tým sa zabráni vzniku bolesti. Pre normalizáciu zloženia žlče je potrebné udržiavať rovnováhu vody a soli. Preto by ste mali piť 1,5-2 litrov vody denne. Potraviny by mali byť dusené, pečené v rúre alebo varené.

Organizácia prechodu na správnu výživu

Ak chcete bezpečne ísť na diétu odporúčame:

• identifikovať nežiaduce produkty, ktorých použitie je obmedzené alebo úplne vylúčené;
• určiť povolené produkty;
• vytvorte približné menu pre daný deň.

Výživa v strave znamená vylúčenie nasledujúcich produktov zo stravy:

• Sýtené a alkoholické nápoje;
• potraviny bohaté na cholesterol;
• korenené, vyprážané, údené, mastné a slané jedlá;
• horčica, horúce korenie, čierne korenie, chren, ocot;
• palacinky, palacinky;
• mäsové vývary;
• pšeničný chlieb, muffin;
• sladké pečivo;
• tučné mäso;
• cibuľu a cesnak;
• surová zelenina a sladké ovocie;
• zmrzlina;
• čokoláda a iné kakaové výrobky;
• jáhly na jáhly, jačmeň, perličkový jačmeň, strukoviny;
• tuku.

Odporúča sa, aby denná strava obsahovala tieto produkty:

Žlčové ochorenie: liečba

JCB je známa skratka a lekársky termín znie ako cholelitiáza zo slov diera (žlč) a litos (kameň). To znamená, že premena stagnujúcej žlče na kamennú formáciu. Čo so sebou prináša úplnú obštrukciu žlčovodu a nemožnosť fungovania pečeňového aparátu tráviaceho traktu. Má charakteristické príznaky a typické komplikácie.

Bola študovaná epidemiológia žlčových kameňov a ilustruje, že ženy sú častejšie choré, v takmer 60-70% prípadov, najmä choroba často rodí deti. Vek, kedy sa frekvencia diagnózy a liečby zvyšuje, po 35-40 rokoch. Registrácia cholelitiázy, konzervatívnej liečby alebo chirurgického zákroku je pozorovaná u 10% populácie. A štatistický podiel tejto choroby rastie každé desaťročie vo všetkých krajinách sveta. Okrem toho cholecystektómia (odstránenie žlčníka) v niektorých krajinách priemyselných regiónov prevyšuje počet apendektómií (odstránenie prílohy).

Predisponujúce faktory pre rozvoj ochorenia žlčových kameňov

• hypodynamia, nedostatok pravidelnej fyzickej aktivity potrebnej pre telo;
• konštitučný faktor - priemerná pyknická stavba so sklonom k ​​priberaniu u žien a mužov;
• nepravidelná nevyvážená strava, nadbytok vyprážaných a tukových potravín, zneužívanie korenia a alkoholu. Nadmerná spotreba mäsa a vedľajších produktov z mäsa, konzervovaných potravín a horúcich korenín;
• časté diéty a kurzy nalačno s nesúladom.

• vrodené anomálie anatómie žlčníka a jeho kanálika - ohyby, zúženie, hypotenzia a cysty;
• genetická predispozícia;
• porušenie metabolizmu tukov a ochorení endokrinného systému (diabetes);
• chronické ochorenia gastrointestinálneho traktu - gastritída, duodenitída, kolitída, cholecystitída. Hepatóza a cirhóza;
• chronické ochorenie pečene a následky vírusovej hepatitídy (A, B a C);
• hemolytická anémia v dôsledku zvýšeného rozpadu červených krviniek spôsobuje preťaženie žlčníka.

patogenézy

Patogenéza žlčových kameňov je rozdelená do štádií tvorby kameňov. Je to mechanizmus a štádium porušovania zloženia žlče v smere patologického pomeru jeho zložiek, zmeny v jeho hrúbke a rýchlosti evakuácie - určujú mechanizmus vývoja JCB. V počiatočnom štádiu ochorenia dochádza k akumulácii žlče, jej zhrubnutiu a tvorbe žlčových kalov. To je zvyčajne spôsobené tehotenstvom alebo menopauzálnymi zmenami u žien, drastickou zmenou v strave alebo nedostatočnou športovou výživou u mužov, nadmerným používaním výživových doplnkov a diétou na chudnutie.

V čase a mechanizme výskytu žlčových kameňov sa rozlišujú:

• primárny - nahromadené a tvorené pomaly, rovnomerne, bez sprievodných kliník a symptómov dysfunkcie žlčníka. Ich podiel na celkovej hmotnosti žlčových kameňov je 70%. Pozostáva zo suchého zvyšku žlče (vápenaté soli a žlčové pigmenty) a nachádza sa hlavne v žlčníku.
• sekundárne - Výsledok dysfunkcie hepatobiliárneho mechanizmu v dôsledku upchatia kanálov primárnymi kameňmi. Ich prítomnosť je sprevádzaná klinickými príznakmi - cholestáza, "žltačka", enzymatický deficit, reflux. A dôsledky JCB - cholecystitídy a biliárnej pankreatitídy. Štruktúra takýchto kameňov je nasýtená cholesterolom, vykonávajú nielen samotný močový mechúr, ale aj veľké a malé žlčové a pečeňové kanály. Kalcifikácia sa uskutočňuje pomocou vápenatých solí, potenie zápalovým exsudátom.

Príčiny cholelitiázy predurčujú zloženie žlče a prevahu jednotlivých prvkov v nej, v závislosti od toho, ktoré kamene sú klasifikované:

• vápnité s nadbytkom cholesterolu;
• zmiešané - pigmentové vápno, s jadrom bilirubínu a okolitou hmotou cholesterolu;
• pigment, v ktorom prevláda bilirubín. Sú to hlavne primárne kamene, ktoré sa vyskytujú po hemolytickej anémii.

V obsahu jedného žlčníka sa pozoruje morfologická diverzita:

1. štruktúry (vlnité, vrstvené, amorfné);
2. formy (sférické, oválne, styloidné);
3. (od jemného piesku po 70 gramov).

Klinický obraz sa objavuje po 7-10 rokoch od nástupu morfologických zmien samotného žlčníka. Žlčové ochorenie, ktorého príznaky sú charakteristické a patognomické, sa môže vyskytovať aj v latentnej forme. Keď kompenzačné mechanizmy hepato-žlčového systému stále fungujú a kamene sú malé.

Existujú tri hlavné symptómy:

• Biliárna (žlčová) kolika - ostrý náhly paroxyzmálny opasok neznesiteľnou bolesťou v dôsledku prekážky prúdenia žlče z choleku alebo choledoch. Charakterom je spojený so silnými pichnutiami alebo rezami. S ožarovaním pravej polovice dolnej čeľuste, subklavia a lopatkovej oblasti, dolnej časti chrbta a hrudnej kosti. Retrosternálne bolesti s klinickým sfarbením môžu simulovať angínu pectoris, takýto falošný symptóm sa nazýva Botkinov cholecystokoronárny symptóm. Bolestný syndróm je sprevádzaný porušením všeobecného stavu, podľa typu bolestivého šoku - slabosť, potenie, bledosť, zmätenosť.
• Dyspeptický syndróm prejavuje všetky sprostredkované príznaky ochorenia žlčových kameňov. Závažnosť a distenzia v žalúdku a pravej hypochondriu, nevoľnosť a zvracanie, pálenie záhy s otlakom, plynatosť a relaxácia stolice. Poruchy trávenia potravy. Hypo a avitaminóza. Rýchla saturácia a poruchy trávenia z komplexných viaczložkových jedál.
• Obštrukčný syndróm - klinické prejavy obštrukčnej žltačky: konštantná nízka telesná teplota s príležitostným stúpaním na 38 °, zožltnutie kože, celkové svrbenie, po ktorom nasledujú dlhotrvajúce známky poškriabania. Únava, podráždenosť, výkyvy nálady, citová labilita, poruchy spánku. Alergická ostražitosť pri domácich chemikáliách alebo chlpoch.

diagnostika

na základe ultrazvukových údajov, ktoré s vysokým overením ukazujú umiestnenie, veľkosť, tvar a počet žlčových kameňov.
Ďalšie metódy na štúdium stupňa a závažnosti funkčných porúch, prítomnosti komplikácií žlčových kameňov sú:

• holetsistoangiografiya;
• retrográdna cholangiopancreatografia;
• počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia.

Požadované laboratórne testy:

1. krvné testy - biochemická a všeobecná analýza, markery pre vírusovú hepatitídu, hodnotenie metabolizmu lipidov;
2. pigmenty na žlč, moč;
3. coprogram.

liečba

Liečba ochorenia žlčových kameňov je rôzna a viacstupňová v závislosti od štádia ochorenia. Ak neexistujú akútne indikácie pre operatívny zákrok, tradične sa vykonáva konzervatívna alebo minimálne invazívna liečba.

Konzervatívna liečba

1. Korekcia výživy systémom Pevzner - Dieta N5. Nezahŕňa tučné, slané a sladké sladké, korenené a vyprážané jedlá. Varné výrobky vyrobené varením, dusením, pečením. Neodporúča sa konzumácia chladených nápojov a chladených potravín. Surová zelenina a ovocie sú vylúčené zo stravy, sýtené a alkoholické nápoje sú zakázané. Podporované sú časté a zlomkové jedlá a zvýšenie príjmu tekutín až na 1,5 litra denne. Účelom diéty je poskytnúť organizmu vyváženú a správnu stravu av prípade potreby znížiť telesnú hmotnosť.
2. Liečba liekmi:
   • Terapia špecifickými liekmi reprezentujúcimi prírodné žlčové kyseliny - Urodekoxycholický (Urosan) a chenodesoxycholová kyselina. Ich pôsobením znižujú syntézu a zvyšujú absorpciu cholesterolu v čreve, stimulujú tvorbu a evakuáciu žlče. Spôsobenie skvapalnenia žlče a hypersekrécie pankreatických a žalúdočných enzýmov. Znížte hladinu cukru v krvi. Poskytnite imunomodulačný a imunokorekčný účinok, ktorý potencuje zvýšenie počtu lymfocytov a zníženie percenta eozinofilov. Liečba žlčovými kyselinami sa prejavuje v počiatočnom štádiu ochorenia žlčových kameňov s pevnou akumuláciou kalu počas 3 mesiacov, s výskytom charakteristických príznakov a zlyhaním nutričnej korekcie. Ak kamene nie sú väčšie ako 20 mm, hlavne cholesterol. Trvanie liečby 1-2 roky s kontrolou každých 6 mesiacov na posúdenie účinnosti liečby. Po tomto spôsobe liečby nie je vylúčená recidíva gastrointestinálneho ochorenia, preto sa odporúča pravidelné monitorovanie funkcie hepato-žlčového systému počas 3 rokov.
   • Príjem antispasmodík Jeho cieľom je zmierniť zápalovú kontraktúru a uvoľniť svalové vlákna zvierača, aby sa zlepšil odtok nahromadenej hustej kongestívnej žlče. Používa sa duspatalin (mebeverín) a ditsetelín (pinavirín bromid).
   • Enzýmová substitučná terapia v chronickom priebehu ochorenia, prítomnosť príznakov dysfunkcie pankreasu a dvanástnika. Použité lieky, ako sú: CREON, Pancreazemin, likreaz, pancytrate, penzital.
   • Profylaktická liečba antibiotikami - azitromycín (sumamed), ampioky, ciprofloxacín, imipinem, metronidazol, fluorochinolóny, rifakmiksín.
   • Použite probiotiká - dufalak (laktulóza).
   • Antacidné lieky - omeprazol, žalúdok, maalox, renu, fosfolugel.
   • Bioaktívne prísady a fytopreparácie na obnovu pečeňových buniek (hepatoprotektorov) - gepabénu, prípravkov artičokov, šípkov.
3. Ak sa zachová tón žlčníka a celkový celkový priemer a počet zhlukov nie je väčší ako 30 mm a 3 kusy, použije sa litotripsia s ekterorporálnou rázovou vlnou (ultrazvuková). Trvanie ochorenia nepresahuje 2 roky. Účinnosť tejto metódy závisí od homogenity a kvality štruktúry kameňov a ich zloženia, pretože percento úspešnosti je pomerne malé.
4. Endoskopická sphicterotómia (papillosphincterotomia) - disekcia dvanástnikovej papily na uľahčenie odtoku a zlepšenie kvality evakuácie žlče zo žlčníka. Vyrába sa vložením endoskopu cez ústa a pažerák.

Chirurgická liečba

Chirurgické zákroky sú indikované pre klinicky a diagnosticky zaznamenané komplikácie cholelitiázy:

• časté zvyšujúce sa záchvaty JCB, ťažko zastaviteľné;
• veľké formule tvoriace viac ako tretinu objemu bublín;
• ťažká hypotenzia žlčníka, nebezpečenstvo opuchu alebo hnisania (empyém);
• vzhľad žlčovej fistuly, znaky prieniku a perforácie;
• diagnostikovaná biliárna pankreatitída s častými gastroduodenálnymi ezofageálnymi refluxmi, čo vedie k viacnásobnému zvracaniu;
• Miritsiho syndróm - blokáda veľkého a pečeňového kanálika z vonkajšej kompresie kamienkov, ktoré sa nahromadili v choledochuse a žlčníku;
• klinicky závažná obštrukčná žltačka v ťažkej forme;
• nebezpečenstvo peritonitídy.

Laparoskopické zákroky, pomocou špeciálnych nástrojov, vložené do 4-5 otvorov s priemerom 1 cm, čo umožňuje rýchle zotavenie a minimálne pooperačné komplikácie.
Existujú:

Klasická laparotomická metóda Berlína sa stále používa pomerne aktívne, cez rozrezanú brušnú stenu. V prípade veľkých hustých kameňov, príznaky peritonitídy, rozsiahle adhézie a vrodená anatomická insolventnosť žlčníka alebo jeho kanála.

Častým dôsledkom akéhokoľvek chirurgického zákroku je postcholecystektomický syndróm - príznaky cholelitiázy pretrvávajú v matnej forme s nízkou intenzitou.

Alternatívna medicína

Ponúka tradičné metódy liečby cholelitiázy a jej následkov a pooperačných fantómových javov.

1. Užívanie šťavy z čiernej reďkovky na rozpustenie žlčových kameňov a choleretického efektu. Šťava sa stláča z nešúpaných hľúz z reďkovky a po jedle sa odoberie 1 čajová lyžička s postupným zvyšovaním na 2 polievkové lyžice. Po dokončení 3 litrov šťavy sa použije koláč, ktorý zostáva po stlačení šťavy. Chuť je zmiešaná so srvátkou a medom alebo cukrom. Takéto kurzy sa odporúčajú 1-2 krát ročne. Potvrdenie ošetrujúceho lekára o prípustnosti použitia tohto spôsobu liečby. V procese prijímania je dôležité sledovať vaše pocity.
2. Použitie žlče - kuracie, kačacie, morčacie alebo husacie v čerstvej forme.

Metódy konzervatívnej terapie pri liečbe cholelitiázy

V poslednej dobe došlo k významnej zmene v prístupe k liečbe žlčových kameňov, pretože sa objavili nové poznatky o jeho patogenéze a modernejších diagnostických metódach. Vzhľadom na nové informácie o procese tvorby kameňa, jeho prevencii a metódach rozpúšťania vzniknutého zubného kameňa sa hlavná pozornosť v liečbe gastrointestinálnych ochorení zameriava na konzervatívnu a neinvazívnu liečbu.

Biliárny kal

V súčasnosti neexistujú jednotné kritériá na liečbu pacientov v počiatočnom štádiu žlčových kameňov, ktorí majú žlčový kal. Existujú tri skupiny pacientov v závislosti od klinického priebehu:

1. Skupina 1 - zahŕňa tie, elimináciu etiologického faktora, ktorý vedie k spontánnej eliminácii žlčových kalov do troch mesiacov, a preto nepotrebujú liečbu;
2. Skupina 2 - to sú pacienti, ktorí potrebujú lekársku terapiu, pretože bez nej dôjde k tvorbe žlčových kameňov. Ak kal pretrváva dlhšie ako tri mesiace, je pravdepodobné poškodenie iných orgánov a systémov;
3. Skupina 3 - zahŕňa pacientov, ktorí vyžadujú chirurgickú liečbu, pretože v jej neprítomnosti existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku komplikácií s vysokým rizikom hnisavých procesov, ktoré môžu vyžadovať núdzovú chirurgickú liečbu.

V počiatočnom štádiu, keď sa zistí biliárny kal, je potrebné najprv stanoviť jeho etiológiu a odstrániť ju. Pri ďalšej perzistencii (viac ako tri mesiace) je indikovaná terapeutická liečba. Princípy terapie sú založené na základoch patogenézy ochorenia a sú zamerané na: zníženie litogénnych vlastností žlče, zlepšenie motility žlčníka a zvieračov a normalizačný tlak vo vnútri dvanástnika. V tomto prípade je najoptimálnejšie použitie prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej (UDCA), trvanie terapie bude závisieť od tvaru kalu. Ak existuje jednoduchá suspenzia častíc so zvýšenou echogenitou, potom sa vykonáva mesačný priebeh liečby. V prípade prítomnosti iných foriem (žlč s zrazeninami heterogénnej konzistencie alebo podoby tmelu) sa trvanie liečby zvyšuje na tri mesiace až do úplného vymiznutia príznakov stagnácie v žlčníku. V niektorých prípadoch sú možné relapsy a recidívy žlčových kalov, ktoré sú eliminované predpísaním rovnakej liečby v rovnakých dávkach. Včasné odhalenie stagnácie žlče a jej korekcia s prípravami eliminácie vytvárajú podmienky na to, aby žlčové kamene nemali žiadne podmienky na ich tvorbu.

Narušenie žlčníka

Tvorba biliárneho kalu je často sprevádzaná patologickou evakuačnou funkciou žlčníka. V tomto prípade sa za najoptimálnejší spôsob liečby považuje operatívne odstránenie laparoskopickými prostriedkami.

Pri súbežnej dysfunkcii Oddiho zvierača sa endoskopicky vykonáva sfinkterotómia, v dôsledku čoho vzniká voľný prechod žlče a pankreatickej šťavy do dutiny dvanástnika. Používa sa aj na korekciu spazmového botulotoxínu, ktorý poskytuje sfinkterotómiu chemickými prostriedkami po dobu troch mesiacov. Pri liečbe biliárnych kalov sa teda používajú konzervatívne aj chirurgické liečebné metódy v závislosti od prítomnosti sprievodnej patológie.

Taktika liečby pacientov so žlčovými kameňmi

Metódy liečby žlčových kameňov existujúcimi kameňmi sú rozdelené do troch skupín:

1. Neinvazívne s použitím liekov na litolýzu.
2. Minimálne invazívne (ESWL, kontaktná lítolýza priamou metódou);
3. Funkčné.

Konzervatívna liečba liekmi zahŕňa použitie liekov, ktoré prispievajú k rozpúšťaniu žlčových kameňov pri ich perorálnom podávaní. Na tento účel sa používajú produkty zo skupiny UDCA a spôsob litolýzy sa nazýva ursoterapia. Predpokladom pre úspešnú liečbu je dobrá priechodnosť žlčových ciest.

• S krátkodobou chorobou (kým kamene nie sú kalené);
• S miernym ochorením, zriedkavé záchvaty exacerbácie;
• Ak priemer kameňov nie je väčší ako 1 cm;
• S normálnou motorickou funkciou žlčníka.

Táto metóda sa nepoužíva, ak:

• Existujú alergie na lieky UDCA;
• Je tu rakovina žlčníka;
• Gallstoneova choroba je komplikovaná;
• V žlčníku sú pigmentové kamene; kamene väčšie ako 1 cm;
• Pacient je v prvom trimestri tehotenstva.

Priama indikácia na použitie liekov UDCA sú tiež ochorenia pečene, pretože tieto lieky majú hepatoprotektívny účinok. Pri ulceróznej kolitíde nešpecifického pôvodu prispieva podávanie kyseliny ursodeoxycholovej k prevencii vzniku kolorektálneho karcinómu. To znamená, že pri hodnotení indikácií pre medicínsku litolýzu je potrebné zvážiť celkový zdravotný stav pacienta, povahu kameňov, stav močového mechúra a kanály hepatobiliárneho systému.

Lieky UDCA sa predpisujú v dennej dávke až do 15 mg / kg raz s trvaním používania od troch mesiacov do troch rokov. Viditeľný pozitívny účinok je pozorovaný do týždňa od začiatku liečby: zlepšenie klinických príznakov, zníženie frekvencie koliky. Antispazmodický účinok liečby sa prejavuje do 10 dní.

Výsledky liekovej litolýzy sú priamo závislé od dodržiavania princípov liečby, režimu a dávok liekov. Použitie štandardných dávok kyseliny ursodeoxycholovej pomáha znížiť veľkosť zubného kameňa o 1 mm za jeden mesiac. Absencia pozitívneho klinického účinku počas roka je indikáciou na zastavenie ďalšej liečby. Po liečbe a vymiznutí kameňov sú možné relapsy, ktorých frekvencia je približne 35%. Aby sa zabránilo opätovnému vzniku kameňov, UDCA sa užíva tri mesiace po rozpustení kameňov, ultrazvuk žlčníka sa vykonáva každých šesť mesiacov po liečbe a pozoruje sa diéta a výživa.

Lekárska lítolýza má teda určité výhody, ktoré spočívajú v dostatočne jednoduchom liečebnom režime (užívanie liekov raz denne), možnosti vykonávania ambulantnej liečby, neprítomnosti výrazných a významných vedľajších účinkov, nízkej ceny liekov. Možnosti tejto metódy sú však obmedzené malým počtom pacientov, u ktorých je možné ju používať, čo je pomerne dlhodobá liečba, potreba častého ultrazvukového monitorovania a vysoká pravdepodobnosť relapsu.

Minimálne invazívne liečby

V súčasnosti sa metódy menšieho invázneho zásahu stali menej a menej populárnymi a prakticky sa prestali používať, čo však ich existenciu nemôže poprieť. Indikácie na použitie sú rovnaké ako pri lekárskej litolýze. Tieto metódy zahŕňajú:

1. Extrotororálna šoková vlnová litotripsia je proces, ktorého podstatou je fragmentácia žlčových kameňov s rázovou vlnou. Radiačný výkon je taký, že umožňuje rozdrviť jednotlivé kamene s priemerom až 2 cm alebo viac, ale nie viac ako 1 cm, potom jemné častice a piesok buď opúšťajú močový mechúr samostatne, alebo používajú predhrievaciu terapiu. Roztrieštené fragmenty sú ľahšie prístupné liečeniu, dávky, pri ktorých štandard.
2. Priama litolýza kontaktom je metóda, ktorej podstatou je, že látka rozpúšťajúca kameň sa vstrekuje priamo do žlčníka (metyl-terc-butyléter). Táto metóda sa používa len pre cholesterolové kamene.

Nové lieky v terapii

V súčasnosti sa stále viac rozširujú nové skupiny liekov, ktoré pomáhajú odstraňovať kamene zo žlčníka. Ich pôsobenie je založené na dobre známej skutočnosti, že žlčový litogénny charakter sa stáva v dôsledku zvýšenia množstva cholesterolu v ňom. Preto sa na ovplyvnenie procesu tvorby a rozpúšťania cholesterolových kameňov používa skupina statínov, ktoré inhibujú syntézu v pečeni a ezetimiba prípravky, ktoré znižujú intestinálnu absorpciu.

Statíny inhibujú syntézu cholesterolu inhibíciou jeho hlavného enzýmu a tým znižujú koncentráciu v žlči a znižujú riziko vzniku ochorenia žlčových kameňov.

Ezetimib označuje lieky znižujúce lipidy, ktorých mechanizmus účinku je založený na blokáde proteínu v epitelových bunkách tenkého čreva, čo zaisťuje reabsorpciu cholesterolu z čreva späť do pečene, čo znižuje jeho vstup do žlče, znižuje koncentráciu a litogenitu žlčovej šťavy. Použitie tohto lieku v dennej dávke 20 mg zabraňuje tvorbe kryštálov cholesterolu, pomáha obnoviť normálne vlastnosti žlče a zlepšuje motorickú funkciu žlčníka. Ezetimib sa v rozvinutých krajinách rozšíril ako liek, ktorý umožňuje významné zníženie lipoproteínov s nízkou hustotou v situáciách, keď statíny nepomáhajú alebo ich použitie vo vysokých dávkach nie je možné.

záver

Záujem o konzervatívnu liečbu žlčových kameňov sa výrazne znížil v dôsledku možnosti odstránenia močového mechúra laparoskopickou metódou a v súčasnosti sa medicínska litolýza používa len u niektorých pacientov. Popularita farmakoterapie a jej významné náklady, dostatočné trvanie liečby a vysoká pravdepodobnosť relapsu neprispievajú.

V prípade lieku kamneruzrusheniya najobľúbenejšie prípravky zo skupiny žlčových kyselín. Postupne však ustupujú drogám zo skupiny statínov a ezetimibov.

Konzervatívna liečba žlčových kameňov

S asymptomatickým "nosičom kameňa", ako aj v prípadoch, keď záchvaty žlčovej koliky, keď už vznikli, sa nevyskytujú, alebo sú kontraindikácie chirurgického zákroku, sa vykonáva konzervatívna liečba. Konzervatívna liečba cholelitiázy sa zameriava na zníženie zápalového procesu, zlepšenie odtoku žlče a motorickej funkcie žlčníka a kanálikov, a pokiaľ je to možné, odstránenie metabolických porúch a súvisiacich ochorení.

V závislosti od fázy patologického procesu (biliárna kolika, exacerbácia, remisia) sa značne mení medicínska taktika a pacienti sú liečení v terapeutických alebo chirurgických oddeleniach nemocnice, ambulantne alebo v kúpeľoch.

Pri záchvate žlčovej koliky sa bezprostredne parenterálne podávajú antispasmodiká a anticholinergiká. V oblasti žlčníka sa zobrazuje teplo (fľaša s teplou vodou) (ak nie sú žiadne známky zápalového procesu). V neprítomnosti účinku sa antispazmodiká podávajú znovu po 0,5-1,5 hodinách.

Pridanie cholecystitídy, cholangitídy je indikáciou pre vymenovanie širokospektrálnych antibiotík vo vysokých dávkach. V oblasti pravého hypochondria sa zobrazuje chlad, hlad sa predpisuje 1-2 dni, je povolený teplý nápoj. Takáto terapia umožňuje zastaviť záchvat koliky a eliminovať zápalový proces. Počas remisie sú znázornené diétne, liečebné, fyzikálne a balneologické metódy liečby.

Keď sú cholesterolové kamene malých veľkostí, kamene môžu byť rozpustené kyselinou xenodeoxycholovou. Používa sa tiež kyselina ursodeoxycholová.

Ak sú príznaky cholestázy sprevádzané svrbením, predpisuje sa cholestyramín - liek, ktorý zabraňuje absorpcii cholesterolu a žlčových kyselín v čreve.

Pacientom sa odporúča udržiavať pomerne mobilný životný štýl, chôdzu, fyzioterapiu, časté frakčné jedlá (4-6-krát denne) s obmedzením pikantných a vyprážaných potravín, ako aj potravín s vysokým obsahom cholesterolu.

Na zlepšenie drenáže žlčníka sa liečba choleretikami - choleretika, obsahujúca žlčové kyseliny a žlčové kyseliny ako aktívna účinná látka. Často sa používajú choleretika rastlín: infúzie a dekorácie kvetov nesmrteľných kvetov, kukuričného hodvábu, kvetov arniky a iných.. Odporúča sa kúpeľná liečba (Essentuki, Zheleznovodsk, Truskavets, atď.).

Fľaškové minerálne vody (Essentuki číslo 4, 17, atď.) Sú účinným spôsobom liečby cholelitiázy. Minerálne vody majú normalizačný účinok na fyzikálne vlastnosti a chemické zloženie žlče, prispievajú k vypúšťaniu piesku.

Nízko mineralizované alkalické vody bohaté na organické látky, najmä vody strediska Truskavets, sú obzvlášť priaznivé v tomto smere.

Prognóza cholelitiázy je zvyčajne nejasná a závisí od mnohých súvisiacich faktorov a možných komplikácií. Často sa určuje podľa kvality prevádzky.

Prevencia žlčových kameňov je odstránenie príčin, ktoré prispievajú k stagnácii žlčových a metabolických porúch. Na tento účel sa odporúča pravidelne užívať jedlo, cvičenie, elimináciu zápchy, včasnú liečbu ochorení žlčového systému.

Konzervatívna liečba žlčových kameňov

Žlčové ochorenie (ICD) je oprávnene považované za jednu z najbežnejších chorôb a poskytuje len aterosklerózu, zanechávajúc za sebou peptický vred a dvanástnikový vred. V tomto ohľade je liečba „chorôb pohody“, ako bola obrazovo nazývaná cholelitiáza, jedným z najdôležitejších problémov modernej chirurgie [17].

Podľa rôznych autorov postihuje ochorenie žlčových kameňov 10 až 40% populácie rôzneho veku [2, 5, 6, 11, 13, 29].

Úmrtnosť v rôznych vekových skupinách s akútnou výpočtovou cholecystitídou v núdzových operáciách sa pohybuje od 1 do 50% alebo viac.

Po plánovaných a oneskorených operáciách vykonaných na pozadí zastavenia akútnych zápalových udalostí, po komplexnom vyšetrení a príprave pacientov - nepresahuje 0,5–1% [12, 14, 16, 19, 24, 25, 26, 28].

Je tu jasná tendencia k zvýšeniu incidencie: ak sa v období od roku 1911 do roku 1931 zistili hodnoty v žlčníku pri pitve iba v 1,1% prípadov, potom v rokoch 1956–1985. - už v 14,4% [32].

Za každú poslednú dekádu sa počet pacientov zvyšuje približne dvakrát. Zvýšenie výskytu cholelitiázy je sprevádzané zvýšením frekvencie jej komplikovaných foriem [6, 7, 9, 27].

GCB sa vyskytuje u žien 2-6 krát častejšie ako u mužov [1, 22].

Rozsiahle epidemiologické štúdie preukázali, že hlavnými rizikovými faktormi pre rozvoj žlčových kameňov sú dedičnosť, nadváha [10, 15], hyperlipidémia [4], identita žien [22].

Zvýšenie incidencie žien s cholelitiázou cholesterolu začína už v puberte a u mužov nie je úplne spojené s hormonálnymi zmenami [18].

Vo veku 25 rokov sa žlčové kamene nachádzajú v 3,1–4,8% žien [10].

Miera incidencie sa zvyšuje s vekom.

Na celom svete sa vykonáva približne 2,5 milióna operácií na žlčových cestách (hlavne cholecystektómii). V Rusku sa ročne vykonáva približne 110 tisíc cholecystekcií, v USA - 6 - 7 krát viac (približne 700 tisíc), vo Veľkej Británii - 45 tisíc ročne, vo Francúzsku - 70 tisíc ročne [6, 8, 12 ].

Žlčové ochorenie je multifaktoriálne a viacstupňové metabolické ochorenie charakterizované tvorbou žlčových kameňov v žlčníku (cholecystolitiáza) a / alebo hepatálnych žlčových ciest (intrahepatická cholelitiáza) v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza).

V posledných rokoch sa vyvinuli konzervatívne metódy liečby žlčových kameňov (lítolytická terapia, mimotelová lítotripsia). Napriek malej traume a bezpečnosti sú tieto metódy neúčinné a neradikálne, a preto nemôžu nahradiť cholecystektómiu [3, 30, 31].

„Zlatým štandardom“ pri liečbe cholelitiázy zostáva chirurgická liečba - cholecystektómia.

Záujem o liečbu žlčových kameňov sa v posledných rokoch obmedzil na úzky okruh problémov týkajúcich sa najmä vývoja a zlepšenia rôznych chirurgických a konzervatívnych liečebných metód.

To však nezmenilo určitú nespokojnosť chirurgov a gastroenterológov s dôsledkami operácií a metód konzervatívnej liečby gastrointestinálnych ochorení. V tejto súvislosti štúdia JCB v posledných rokoch navrhuje predovšetkým kritický prístup k dlhodobým výsledkom chirurgických zákrokov a neoperačných liečebných metód, ktoré sa ukázali ako malé alebo neúčinné [17].

Najnovšie pokroky v klinickej fyziológii, biochémii a molekulárnej medicíne umožnili do určitej miery prehodnotiť súčasný pohľad na problém JCB a jeho radikálnu chirurgickú liečbu, ako aj niektoré otázky etiopatogenézy, diagnostiky a taktiky manažmentu pre pacientov s akútnou choligitídou.

Podľa Protokolu z 2612. zasadnutia Moskovskej spoločnosti chirurgov z 01.11.07. (Predseda Emelyanov S.I., asistent Egorov V.I.) k správe S.F. Bagnenko a kol. (II Dzhanelidze Research Research Institute of Emergency Care, St. Petersburg) „Štandardy pohotovostnej chirurgickej starostlivosti pre pacientov s akútnou choligitídou (prijatá chirurgickou spoločnosťou St. Petersburg)“ v klinickom obraze akútnej cholecystitídy sú dve formy:

1. Komplikovaná akútna cholecystitída;

1.1) akútnej cholecystitídy, difúznej peritonitídy;

1.2) akútna cholecystitída, cholangitída, obštrukčná žltačka;

1.3) akútnej cholecystitídy, akútnej pankreatitídy.

2. Nekomplikovaná akútna cholecystitída [20].

Akútna cholecystitída je na druhom mieste v štruktúre urgentných chirurgických ochorení brušných orgánov po akútnej apendicitíde. Vo viac ako 90% prípadov sa akútna cholecystitída vyvíja na pozadí cholelitiázy, zvyšné etiopatogenetické formy (infekčné, enzymatické, primárne vaskulárne) predstavujú menej ako 10% [21].

Medzi rôznymi formami a klinickými variantmi akútnej akútnej cholecystitídy sú hnisavými deštruktívnymi formami (flegmonózna cholecystitída, empyém žlčníka, gangrenózna cholecystitída, perforatívna cholecystitída) najväčšia hrozba intraabdominálnych komplikácií.

Ďalšie zlepšenie starostlivosti o týchto pacientov nie je možné bez včasnej diagnózy a aktivácie chirurgickej taktiky liečby tejto konkrétnej kategórie pacientov.

Podľa rezolúcie pléna rady Ruskej asociácie endoskopickej chirurgie a Uralskej medziregionálnej konferencie lekárov „Chirurgická operácia deštruktívnej cholecystitídy“ v podmienkach modernej pohotovostnej chirurgickej nemocnice je cieľom zlepšiť starostlivosť o pacientov s akútnou cholecystitídou a skrátiť čas potrebný na jej poskytnutie [23].

Na dosiahnutie tohto cieľa musia byť splnené tieto podmienky:

Prvou prioritou by mala byť rýchla diagnostika obštrukčných a hnisavých deštrukčných foriem akútnej cholecystitídy od momentu, keď pacienti vstúpia na pohotovosť.

Prudkov M.I. et al. pre rýchlu diagnostiku hnisavých deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy existujú 3 skupiny príznakov: 1 - syndróm obštrukcie žlčníka (hmatný žlčník, príznaky obštrukčnej cholecystitídy podľa ultrazvuku); 2 - peritoneálny syndróm (svalové zlyhanie, Mendelov príznak, Shchetkinov príznak - Blyumberg); 3 - syndróm zápalovej odpovede (leukocytóza viac ako 10 × 109 / l).

Pravdepodobnosť detekcie hnisavých deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy, založená na prítomnosti jedného alebo viacerých syndrómov u pacienta, je určená integrovaným hodnotiacim systémom.

Zároveň je jednou z hlavných zložiek diagnostického algoritmu pre hnisavú deštrukčnú formu akútnej plastickej cholecystitídy načasovanie detekcie patologického procesu v žlčníku. Podľa Prudkovej et al., Pri použití vyššie uvedenej schémy, už v oddelení prijímania, bola diagnóza deštruktívnej formy akútnej akútnej cholecystitídy zistená u 63,5% pacientov.

Vyšetrenie pacienta pri prijímaní by malo zahŕňať: inštrumentálne vyšetrenia (rádiografia hrudných orgánov, ultrazvuk brušných orgánov a retroperitoneálny priestor, elektrokardiografia, rádiografia brucha), laboratórne testy (všeobecné klinické a biochemické vyšetrenia krvi, analýza moču), konzultácie s terapeutom (iní odborníci na indikácie) [20].

Diagnóza akútnej cholecystitídy v chirurgickej nemocnici by mala zahŕňať formu zápalu.

Pri identifikácii obštrukcie žlčníka, najmä purulentne deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy, je znázornená núdzová operácia.

Taktika liečby pacientov s urgentnými komplikáciami JCB - chirurgická liečba v núdzi. Operácia voľby - laparoskopická a minimálne invazívna cholecystektómia, v prítomnosti kontraindikácií - cholecystektómia z prístupu laparotómie.

Pri obmedzovaní taktiky liečby konzervatívnymi opatreniami, najmä u pacientov s vysokým operačným rizikom, by sa mali zvážiť obmedzené možnosti konzervatívnej liečby obštrukčnej cholecystitídy a jej úplná beznádejnosť po spojení hnisavého deštruktívneho zápalu, nevhodnosti samotnej obštrukčnej cholecystitídy, zlepšovaní stavu pacienta, znižovaní bolesti a zmenšovaní veľkosti žltej žlčovej žľazy. močového mechúra nie sú kritériami na zastavenie patologického procesu a dôvodov zrušiť núdzovú prevádzku.

Maximálne trvanie konzervatívnej liečby v neprítomnosti pozitívneho účinku je 48 - 72 hodín (pri absencii výskytu skorších peritoneálnych symptómov).

Predoperačná príprava, vrátane antibiotickej profylaxie pooperačných hnisavých komplikácií, by sa mala vykonávať podľa všeobecne uznávaných indikácií av krátkom čase.

Diagnostika s korekciou identifikovanej patológie kanálikov a veľkej duodenálnej papily by sa mala vykonať pred operáciou brucha, počas jej implementácie a pooperačnom období.

Uprednostňuje sa jednostupňová chirurgická korekcia všetkých patologických zmien v žlčníku, kanálikov, veľkých dvanástnikových papíl, brušnej dutiny atď.

U pacientov s vysokým operačným rizikom je prípustné obmedziť cholecystektómiu a obnovenie prechodu žlčou, čo plánuje korekciu ďalších zmien v pooperačnom období.

Pri posudzovaní kvality liečby je potrebné mať na pamäti, že optimálna dĺžka pobytu pacienta v nemocnici a všeobecná rehabilitácia pacientov s akútnou cholecystitídou po video laparoskopii a mini prístupnej operácii je 2-4 krát nižšia ako po otvorenej operácii [23].

Dlhodobá gastrointestinálna choroba (viac ako 5 rokov) vedie k väčšiemu zníženiu kvality života pacientov pred chirurgickým zákrokom a dlhšiemu obdobiu zotavenia po chirurgickej liečbe [2].

Výsledky liečby akútnej cholytickej cholecystitídy závisia predovšetkým od času liečby pacientov na lekársku starostlivosť, včasnej diagnózy ochorenia a včasného chirurgického zákroku.

recenzenti:

Petrushko S.I., MD, profesor Katedry všeobecnej chirurgie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Krasnoyarsk State Medical University. prof. VF Voyno-Yasenetsky, Krasnojarsk;

Zdzitovetsky DE, MD, docent. a klinike chirurgických ochorení. prof. YM Lubenský GBOU VPO "Krasnoyarsk State Medical University. prof. VF Voyno-Yasenetsky, Krasnojarsk.

Žlčové ochorenie. Konzervatívna liečba.

Alebo odstránenie len operáciou?
Vďaka vopred.

Chcem vám pomôcť. Pre informáciu... Názory lekárov na prístup k liečbe cholelitiázy boli rozdelené... Bohužiaľ, existuje jednoznačný chirurgický prístup k liečbe tohto ochorenia. Ale to nie je vždy správne.

Pozrime sa na to bližšie.

Žlčové ochorenie. Konzervatívna liečba

Ak človek už mal typický útok cholelitiázy sprevádzaný bolesťou a inými príznakmi - potom áno, bez akýchkoľvek pochybností, je lepšie podstúpiť operáciu. Existujú jasne definované indikácie pre operáciu - keď sú kamene malé 1-2 mm v priemere, pretože môžu uzavrieť žlčovod; veľmi veľké kamene sú tiež nebezpečné - 3-5 cm, pretože môžu spôsobiť poškodenie tenkej steny žlčníka, perforovať ho a spôsobiť boľavú stenu močového mechúra.

Ale ak je žlčník kameň v objeme medzi určenými rozmermi - to je, od 4-5 mm do 2, 5 cm a boli odhalené náhodou - potom je lepšie sa ich nedotýkať. Nemusíte chodiť pod chirurgov skalpel bez dobrého dôvodu. Chirurgia a anestézia, dokonca aj v tých najschopnejších a znalých rukách, vždy prinášajú riziká. Existujú také koncepty v medicíne ako operačné a anestetické riziko. Riziko chirurgického zákroku by nemalo prekročiť riziko samotnej choroby.

List nie je miestom pre vedecké debaty... Dnes sa často odporúča, aby sa žlčové kamene rozpustili najzávažnejšími liekmi. Uisťujem vás, Svetlana, že doteraz na svete nie sú žiadne takéto lieky schopné rozpúšťať žlčové kamene. Nie, a to je všetko. Nikde na svete...

Ak som (chirurg) mal aj najmenšiu možnosť vyhnúť sa chirurgickej liečbe, vždy som odporučil konzervatívnu liečbu. Môj jazyk sa však nezaoberá poradenstvom pre konzervatívnu liečbu tých ľudí, ktorí už mali aspoň jeden záchvat zápalnej cholecystitídy, pretože je to jednoducho nebezpečné. Okrem toho, cholecystektómia nezakrýva nebezpečenstvo, ale operácia na pozadí exacerbácie zápalového (a často deštruktívneho) procesu v stene žlčníka je už značným nebezpečenstvom nielen pre zdravie, ale aj pre samotný život. Takže nezabudnite na cestu k dobrému chirurgovi.

Faktom je, že problémy v systéme žlčových ciest a v žlčníku takmer vždy vedú k problémom v pankrease - vzájomne sa ovplyvňujú a posilňujú - tieto choroby; pretože ich hlavné kanály - spoločný žlčovod a Virunga kanál prúdia do dvanástnika v tzv. Vater bradavke vo vzdialenosti 2-3 mm od seba a výskyt bolestivého procesu (a teda hypertenzie) v systéme jedného z nich nevyhnutne vedie k hypertenzia v systéme iného. Je veľmi úzko prepojený. A musíte o tom vedieť.

Diéta pre cholelitiázu

Doteraz ide o to, odporúčam vám, Svetlanu (všetky odporúčania môžu byť aplikované len po konzultácii so svojím lekárom):

1. Bujónový ovos a ovsené vločky. V mojom článku „Symptómy a liečba hypoacidnej gastritídy“ nájdete recepty a režim užívania týchto úžasných produktov.
2. Recept otca Georgea (guvernér Timaševského kláštora) z kameňov v pečeni a žlčníku:
   Vezmite 1 kg zemiakov, odstráňte „oči“, dobre opláchnite a nalejte 6 litrov vody; varte v „uniforme“ týmto spôsobom: najskôr priveďte k varu nad vysokou teplotou a potom varte 4 hodiny pri veľmi nízkom teple. Potom zľahka soľ a kašu (ktorá by mala byť veľmi tekutá). Zmes zemiakov by mala byť niekoľko hodín ochladená. Keď sa rmut usadí, nad ním by sa mala vytvoriť čistá voda - mala by sa vypustiť do samostatnej nádoby. Je to zázračný liek, ktorý sa musí vziať 2 polievkové lyžice 3 krát denne 30-40 minút pred jedlom po dobu 40 dní. Tento liek, podľa otca George, nielen rozdrví a odstráni kamene a piesok zo žlčníka, ale tiež lieči ochorenia pečene a pomáha pri kvapkaní.

Je dôležité si uvedomiť, že výskyt bolesti brucha je vždy dôvodom k chirurgovi. Kedykoľvek počas dňa. Pokusy o samoliečbu sú život ohrozujúce.

Všetko najlepšie, Svetlana! Zdravie, správne myšlienky a činy!

Algoritmus liečby pacientov s cholelitiázou

Žlčové ochorenie (ICD) je jednou z najčastejších chorôb ľudstva. Medzi chorobami tráviaceho ústrojenstva zaujíma popredné miesto, pričom na jeho liečbe sa podieľajú nielen gastroenterológovia a terapeuti, ale aj lekári iných špecialít.

Žlčové ochorenie (ICD) je jednou z najčastejších chorôb ľudstva. Medzi ochoreniami zažívacieho ústrojenstva zaujíma popredné miesto, na jeho liečbe sa podieľajú nielen gastroenterológovia a terapeuti, ale aj lekári iných špecialít, vrátane chirurgov.

Epidemiologické štúdie výskytu žlčových kameňov naznačujú, že počet pacientov na svete každé desaťročie je najmenej dvakrát väčší. Vo všeobecnosti sa v Európe a iných regiónoch sveta JCR zisťuje v 10–40% populácie rôzneho veku. V našej krajine sa frekvencia tohto ochorenia pohybuje od 5% do 20%. V severozápadnom Rusku sa v priemere vyskytujú žlčové kamene (GI) u každej piatej ženy a každého desiateho muža [2, 3, 6, 11]. Významná prevalencia tejto patológie je spojená s prítomnosťou veľkého počtu rizikových faktorov, ktoré sa v poslednej dobe stali relevantnými. Najdôležitejšie z nich sú dedičné predispozície, abnormálny vývoj žlčových ciest, nedostatočná výživa, použitie liekov (perorálne kontraceptíva, lieky na normalizáciu metabolizmu lipidov, ceftriaxón, deriváty sandostatínu, kyselina nikotínová), prejavy metabolického syndrómu (obezita, diabetes, disliptoproteidemiya), tehotenstvo, zápalové ochorenie čriev, chronická zápcha, fyzická nečinnosť a iné.

Treba poznamenať, že patogenéza tvorby kameňa sa stále skúma, ale je známe, že porušovanie mechanizmov enterohepatickej cirkulácie (EGC) cholesterolu a žlčových kyselín má kľúčový význam. Príčiny porušenia EGC sú:

• porušenie reológie žlče (nadbytok cholesterolu so zvýšenou nukleáciou a tvorba kryštálov);
• narušenie odtoku žlče súvisiaceho so zmenami motility a permeability ZHP, tenkého čreva, Oddiho sfinkteru, sfinkterov bežných pankreatických a žlčových ciest, v kombinácii so zmenami motility črevnej steny;
• porušenie črevnej mikrobiocenózy, pretože zmena zloženia a zníženie množstva žlče v črevnom lúmene spôsobuje zmenu baktericídneho účinku obsahu dvanástnika s nadmernou proliferáciou baktérií v ileu, po čom nasleduje skorá dekonjugácia žlčových kyselín a tvorba duodenálnej hypertenzie;
• poruchy trávenia a absorpčná porucha, pretože duodenálna hypertenzia a zvýšený intraluminálny tlak v kanálikoch spôsobujú poškodenie pankreasu, znižujú odtok pankreatickej lipázy, čo porušuje mechanizmy emulgácie tukov a aktiváciu reťazca pankreatických enzýmov, čo vytvára predpoklady pre biliárnu pankreatitídu [3, 8, 11, 15].

Dôležitým nepriaznivým prognostickým faktorom pre žlčové kamene je rozvoj závažných komplikácií ovplyvňujúcich priebeh ochorenia. Patrí medzi ne akútna cholecystitída, choledocholitiáza, obštrukčná žltačka, cholangitída a chronická pankreatitída (CP). Neadekvátne zvolená taktika liečby pacienta so žlčovými kameňmi často vedie k rozvoju pooperačných komplikácií, tzv. Postcholecystektomického syndrómu, čo výrazne zhoršuje kvalitu života týchto pacientov. Hlavným dôvodom týchto okolností je nedostatočný súlad medzi terapeutmi a chirurgmi, zatiaľ čo tí prví nemajú jasnú taktiku na riadenie pacientov s JCB a títo majú záujem o širokú chirurgickú liečbu všetkých pacientov tohto profilu.

Napriek dlhej histórii tohto ochorenia zostáva jediným všeobecne uznávaným klasifikačným nástrojom trojstupňové rozdelenie GCB do 1) fyzikálno-chemického štádia, 2) asymptomatického ložiska kameňa a 3) štádia klinických symptómov a komplikácií.

Táto klasifikácia, vyvinutá s priamou účasťou chirurgov, však neodpovedá na celý zoznam praktických otázok, ktoré vyplynú z terapeuta pri liečbe pacientov určitého profilu, napríklad:

• či je potrebné vykonať protidrogovú liečbu JCB; ak existuje takáto potreba, aký druh liekov av podmienkach oddelenia profilu;
• aké sú kritériá účinnosti a neúčinnosti liekovej terapie;
• aké sú indikácie pre konkrétneho pacienta na chirurgickú liečbu;
• či by mal byť pacient po operácii pozorovaný, s ktorým špecialistom, na ako dlho as akými liekmi na vykonanie pooperačnej liečby.

To znamená, že doteraz neboli vyvinuté všeobecne prijímané taktiky pozorovania pacientov s JCB.

Ako ukazuje analýza literatúry, jediným algoritmom na riadenie pacientov s touto patológiou je medzinárodné odporúčanie Euricterusu na výber pacientov s cholelitiázou na chirurgickú liečbu, ktoré boli prijaté na zjazde chirurgov v roku 1997 (tabuľka 1).

Prezentované v tabuľke. 1 z týchto údajov vyplýva, že existuje veľký počet pacientov s GIB, u ktorých nie je indikovaná chirurgická liečba, ale nebola stanovená ani diagnostická ani terapeutická taktika. Z tohto dôvodu môže byť pre špecialistov významné rozdelenie klinických diagnostických kritérií, ktoré by umožnilo rozdeliť všetkých pacientov s touto patológiou do skupín.

Na to sú najdôležitejšie faktory používané v systéme Euricterus na rozhodovanie o chirurgickej liečbe. Patrí medzi ne:

• prítomnosť klinických symptómov (syndróm pravého hypochondria alebo biliárna bolesť, žlčová kolika);
• prítomnosť sprievodného CP;
• znížená kontraktilná funkcia ZH;
• prítomnosť komplikácií.

Vyhodnotenie klinických príznakov u pacientov s GIB vyžaduje diferenciálnu diagnózu medzi syndrómom pravej hypochondrium, kvôli funkčnej biliárnej chorobe (FBI) a žlčovej (pečeňovej) kolike, čo často spôsobuje ťažkosti aj u kvalifikovaných špecialistov. Správne vyhodnotenie klinického obrazu a najmä s prihliadnutím na množstvo koliky v anamnéze do značnej miery určuje taktiku riadenia JCB pacienta, po ktorej nasleduje výber smeru konzervatívnej liečby, sfinkteropapilotomie alebo cholecystektómie.

Treba poznamenať, že tieto klinické javy majú v podstate odlišné mechanizmy, takže s FBI je bolesť dôsledkom porušenia kontraktilnej funkcie (spazmus alebo strečing) Oddiho zvierača alebo čeľusťových svalov, čo zabraňuje normálnemu odtoku žlčových a pankreatických sekrétov do dvanástnika. Zatiaľ čo pri žlčovej kolike dochádza k mechanickému podráždeniu steny fekálnej steny kameňom, upchaniu horúčky, zaklineniu do krčku femuru, do spoločného žlče, pečene alebo cystického kanála. Treba však zdôrazniť, že časť bolesti počas koliky je spojená s FBI. Pre diferenciálnu diagnostiku autori navrhli opis hlavných klinických znakov uvedených v tabuľke. 2.

Posúdenie, teda klinického obrazu pacientov so žlčovými kameňmi, je možné ich následné rozdelenie do skupín.

Pacienti bez aktívnych ťažkostí a zjavných klinických príznakov by mali byť odkázaní na 1. skupinu pacientov s GIB. Diagnostickým kritériom bude absencia bolesti žlčových ciest, prítomnosť žlčových kalov (zrazenín), detekovaných ultrazvukom.

Do druhej skupiny patria pacienti s biliárnou bolesťou (v epigastrickej oblasti a / alebo v pravej hypochondriu, charakteristické pre funkčnú biliárnu poruchu a dyspeptické prejavy. Diagnostickými kritériami v tomto prípade sú prítomnosť biliárnej / pankreatickej bolesti, žiadna žlčová kolika, prítomnosť žlčových kalov alebo kamene s ultrazvukom, príležitostne je možné aj prechodné zvýšenie aktivity transaminázy a amylázy spojené s atakom.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom so žlčovými kameňmi a symptómom chronickej pankreatitídy, ktorí vzhľadom na klinické, prognostické a predovšetkým terapeutické vlastnosti predstavujú tretiu skupinu. Diagnostické kritériá pre túto kategóriu pacientov zahŕňajú: prítomnosť pankreatickej bolesti, neprítomnosť biliárnej koliky, prítomnosť príznakov pankreatitídy, kameňov a / alebo žlčových kalov počas rádiologických štúdií (ultrazvuk, CT, MRI), môže zvýšiť aktivitu lipázy, amylázy, znížiť elastázu-1 a prítomnosť steatorea.

Pacienti s JCB so symptómami jedného alebo viacerých záchvatov biliárnej koliky patriacich do 4. skupiny sú už pacienti s chirurgickou patológiou. Diagnostickými kritériami v tomto prípade sú: prítomnosť jednej alebo viacerých žlčových kolík, kameňov v horúčke, prechodná žltačka, zvýšená aktivita ALT, AST, GGTP, hladiny bilirubínu súvisiace s pečeňovou kolikou. Treba zdôrazniť potrebu podrobnej detekcie žlčovej koliky v histórii, ktorej prejavy môžu trvať mesiace alebo dokonca roky.

Po určení klinických skupín sú smery liečby pacientov so žlčovými kameňmi všeobecné a individuálne, špecifické pre skupinu. Všeobecné smery zahŕňajú prístupy, ktoré prispievajú k zlepšeniu procesov EGC a potláčaniu mechanizmu tvorby kameňa v horúčke. Tieto prístupy zahŕňajú:

1. vplyv na rizikové faktory a faktory návratnosti ochorenia;
2. zlepšenie reologických vlastností žlče;
3. normalizácia motility žľazy, tenkého čreva a obnovenie priechodnosti Oddiho zvierača, ako aj sfinkterov bežných pankreatických a žlčových ciest;
4. obnovenie normálneho zloženia črevnej mikroflóry;
5. normalizácia procesov trávenia a absorpcie s obnovením fungovania pankreasu.

Vplyv na rizikové faktory a faktory recidívy ochorenia

Súbor opatrení zameraných na elimináciu faktorov prispievajúcich k tvorbe kameňa zahŕňa elimináciu alebo korekciu dávky litogénnych liekov (estrogény, cefalosporíny tretej generácie, lieky ovplyvňujúce lipidové spektrum, somatostatín atď.), Prevenciu kongestívneho zhp, vrátane u tehotných žien, liečbu žlčových ciest kal, hormonálna korekcia [1, 11, 13, 14].

Strava u pacientov so žlčovými kameňmi by mala byť vyvážená obsahom bielkovín (mäso, ryby, tvaroh) a tukov, najmä zeleniny. Racionálny príjem proteínov a tuku teda zvyšuje koeficient cholecato cholesterolu a znižuje litogenitu žlče. Polynenasýtené mastné kyseliny, ktoré tvoria rastlinné oleje, pomáhajú normalizovať metabolizmus cholesterolu, obnovujú bunkové membrány, podieľajú sa na syntéze prostaglandínov a normalizujú kontraktilnú funkciu mastných kyselín. Prevencia nadmerného posunu pH na kyslú stranu v dôsledku obmedzenia múky a obilnín a menovania mliečnych výrobkov (s ich prenosnosťou) tiež znižuje riziko tvorby kameňa. Vylučujú sa potraviny s vysokým obsahom kalórií a cholesterolu. Diéta pomáha znížiť pravdepodobnosť spastickej svalovej kontrakcie a zvierača Oddiho, čo môže spôsobiť migráciu kameňov, vrátane malých (piesok).

V prítomnosti výraznej exacerbácie CP je v prvých troch dňoch pacientovi pridelený kompletný hlad s pitnou vodou. Následne by mala byť potrava častá, frakčná, s výnimkou mastných, vyprážaných, kyslých, korenených potravín a prispievať k normalizácii telesnej hmotnosti pacienta [3, 4, 7, 9].

Zlepšenie reologických vlastností žlče

Jediným farmakologickým činidlom s dokázaným účinkom na reológiu žlče je doteraz ursodeoxycholová kyselina. Vlastné skúsenosti s liečbou pacientov so žlčovými kameňmi sú spojené s liekom Ursosan. V súvislosti s určením indikácií na použitie kyseliny ursodeoxycholovej v JCB je dôležité vziať do úvahy dosiahnutie remisie pankreatitídy a absenciu extrahepatickej cholestázy. Terapia týmto liečivom sa vykonáva za účelom normalizácie fyzikálno-chemických a reologických vlastností žlče, zníženia počtu mikrolitrov v žlči, zabránenia ďalšej tvorby kameňa a možného rozpustenia kameňov. Do úvahy sa berie aj jeho ďalší imunomodulačný a hepatoprotektívny účinok. Ursosan sa predpisuje v dávke do 15 mg / kg telesnej hmotnosti, celá dávka sa užíva raz večer, hodinu po večeri alebo v noci. Trvanie liečby závisí od klinickej situácie, ktorá je približne 6 - 12 mesiacov [12, 13]. V prípade bolestivých abdominálnych a dyspeptických syndrómov sa má dávka titrovať, začínajúc najmenej 250 mg, hodinu po večeri, počas 7 - 14 dní, s ďalším zvýšením o 250 mg v obdobných časových intervaloch na najúčinnejší. V tomto prípade sa odporúča zahrnúť terapiu, vrátane paralelného používania selektívnej antispasmodík - duspatalínu (mebeverín).

Normalizácia motility čreva, tenkého čreva a obnova Oddiho zvierača, ako aj sfinkterov bežných pankreatických a žlčových ciest

Lekárska pomoc zahŕňa opatrenia na korekciu odtoku z duktálneho systému pankreasu a žlčových ciest pomocou endoskopie (v prítomnosti organických zmien - stenózy Oddiho sfinkteru, kalcinátov a kameňov v kanálikoch) a / alebo pomocou liekov. Prostriedky konzervatívnej terapie sú v tomto prípade liečivá, ktoré majú antispazmodické a eukinetické účinky.

Často neselektívne antispasmodiká (No-shpa, Papaverin) sú lieky, ktoré nemajú účinok závislý od dávky, s nízkou afinitou k žlčovému systému a kanálikom pankreasu. Mechanizmus účinku týchto liečiv je všeobecne znížený na inhibíciu fosfodiesterázy alebo aktiváciu adenylátcyklázy, blokádu receptorov adenozínu. Ich nevýhodami sú výrazné rozdiely v individuálnej účinnosti, navyše neexistuje žiadny selektívny účinok na Oddiho sfinkter, nežiaduce účinky sa vyskytujú v dôsledku účinku na hladké svalstvo ciev, močového systému, gastrointestinálneho traktu [1, 3, 12].

Antispasmodiká majú tiež anticholinergiká (Buscopan, Platyphyllin, Metacin). Anticholinergné liečivá, ktoré blokujú muskarínové receptory na postsynaptických membránach cieľových orgánov, realizujú svoj účinok v dôsledku blokády vápnikových kanálov, zastavenia prenikania iónov vápnika do cytoplazmy buniek hladkého svalstva a v dôsledku toho odstránenia svalového spazmu. Ich účinnosť je však relatívne nízka a široká škála vedľajších účinkov (sucho v ústach, retencia moču, tachykardia, poruchy ubytovania atď.) Obmedzujú ich použitie v tejto kategórii pacientov [1, 5, 9].

Samostatne v tejto sérii je antispazmodikum s normalizačným účinkom na tón zvierača Oddi - Duspatalin (mebeverín). Liek má dvojitý, aukinetický mechanizmus účinku: zníženie priepustnosti buniek hladkého svalstva pre Na +, čo spôsobuje antispastický účinok a zabraňuje rozvoju hypotenzie znížením odtoku K + z bunky. Duspatalin má súčasne tropizmus pre hladké svaly pankreatických kanálikov a čriev. Eliminuje funkčnú duodenostázu, hyperperistaltiku, bez vzniku hypotenzie a nepôsobí na cholinergný systém [1, 4]. Liek sa zvyčajne predpisuje 2-krát denne počas 20 minút pred jedlom, v dávke 400 mg / deň, v priebehu až 8 týždňov.

Obnovenie normálneho zloženia črevnej mikroflóry

Dôležitou súčasťou liečby žlčových kameňov je antibakteriálna liečba. Je to adekvátna požiadavka na vymenovanie antibiotík v prípadoch akútnej cholecystitídy, ako aj pri súčasnom porušovaní črevnej mikrobiocenózy. Empiricky sa používajú deriváty 8-hydroxychinolínu (ciprofloxacínu), ktoré vytvárajú sekundárnu koncentráciu v žlčových cestách, imipenéme, cefuroxíme, cefotaxime, ampiokoch, Sumamed, fluorochinolónoch v kombinácii s metronidazolom. Obmedzenie použitia ceftriaxónu je tvorba biliárneho kalu, keď sa užíva. Súčasne má množstvo antibakteriálnych liekov (tetracyklín, rifampicín, izoniazid, amfotericín B) toxický účinok na acinárne bunky pankreasu.

Spravidla sa u všetkých pacientov so žlčovými kameňmi v kombinácii s CP vyskytujú rôzne stupne závažnosti črevnej mikrobiocenózy, ktoré významne ovplyvňujú priebeh ochorenia, rýchlosť regresie bolesti brucha a dyspeptických syndrómov. Na jeho korekciu sa antibiotikum rifaximín (Alpha Normix), ktoré sa podáva 3-krát denne, používa v dávke 1200 mg / deň počas 7 dní, ktoré sa neabsorbujú v čreve.

Je nevyhnutné spojiť štádium rehabilitácie čreva s použitím probiotík (živé kultúry symbiotických mikroorganizmov) a prebiotík (prípravkov, ktoré neobsahujú živé mikroorganizmy, ktoré stimulujú rast a aktivitu črevnej symbiotickej flóry). Laktulóza (Duphalac) má preukázaný prebiotický účinok. Duphalac je liečivo s najvyšším obsahom laktulózy a najmenším množstvom nečistôt. Patrí k syntetickým disacharidom, ktorých hlavný mechanizmus účinku je spojený s ich metabolizmom baktérií hrubého čreva na mastné kyseliny s krátkym reťazcom, ktoré vykonávajú dôležité fyziologické funkcie - lokálne, v hrubom čreve a systémové, na úrovni celého organizmu. V klinických štúdiách sa preukázalo, že Duphalac má výrazné prebiotické vlastnosti, ktoré sú realizované v dôsledku bakteriálnej fermentácie disacharidov a zvýšeného rastu bifidobaktérií a laktobacilov, ako aj fyziologického preháňadla.

Normalizácia procesov trávenia a absorpcie

Na tento účel sa používajú antacidá a multienzýmové prípravky. Indikácia pre vymenovanie tlmivých antacíd (Maalox, Fosfolyugel) u pacientov s JCB je ich schopnosť:

• viažu organické kyseliny;
• zvýšenie intraduodenálneho pH;
• viazať dekonjugované žlčové kyseliny, čo znižuje sekrečnú hnačku a ich škodlivý účinok na sliznicu;
• znižujú absorpciu antibakteriálnych liekov, čo zvyšuje ich koncentráciu v lúmene čreva, zvyšuje antibakteriálny účinok a znižuje vedľajšie účinky.

Indikácie pre multenzýmové lieky sú:

• poškodenie pankreasu na pozadí duodenálnej hypertenzie, zvýšený intraluminálny tlak v kanálikoch;
• porušenie emulgácie tukov;
• porušenie aktivácie reťazca pankreatických proteolytických enzýmov;
• porušenie času kontaktu jedla s črevnou stenou na pozadí zmien peristaltiky.

Na nápravu týchto zmien sa odporúča použiť enzýmové prípravky s vysokým obsahom lipázy, odolné voči kyseline chlorovodíkovej, pepsínu, s optimálnym účinkom pri pH 5 - 7, vo forme minimikrosfér s maximálnym povrchom kontaktu s Creonovým chyme 10 000 - 25 000 U.

Berúc do úvahy popísané prístupy pre liečbu žlčových kameňov v praxi v špecifických skupinách, predpokladá sa ich individualizácia. Tieto schémy sú prezentované vo forme krokovej terapie, ktorá môže byť uskutočňovaná súčasne a postupne v závislosti od klinickej situácie.

1. skupina - pacienti s JCB bez klinických príznakov

1. etapa. Normalizácia žlčovej reológie a prevencia tvorby kameňov: kyselina ursodeoxycholová (Ursosan) 8 - 15 mg / kg jedenkrát večer až do vymiznutia kalu (3-6 mesiacov).

2 krok. Korekcia črevnej dysbiózy: Duphalac 2,5 - 5 ml denne 200 - 500 ml na jeden priebeh, s prebiotickým cieľom.

Prevencia. 1 - 2-krát ročne počas 1 - 3 mesačnej udržiavacej liečby Ursosanom v dávke 4-6 mg / mg telesnej hmotnosti denne v kombinácii s Duspatalinom 400 mg / deň perorálne v 2 dávkach 20 minút pred raňajkami a večerou - 4 týždne.

Skupina 2 - pacienti s JCB so symptómami funkčnej poruchy žlčových ciest / pankreasu alebo žlčníka

1. etapa. Korekcia motoricko-evakuačnej funkcie a intraduodenálneho pH:

• Duspatalin 400 mg / deň v 2 rozdelených dávkach 20 minút pred jedlom - 4 týždne.
• Kreón 10 000–25 000 IU 1 kapsula 3-krát denne na začiatku jedla - 4 týždne.
• Antacidový prípravok, 40 minút po jedle av noci, do 4 týždňov.

2. etapa. Korekcia črevnej dysbiózy:

• Alpha Normix 400 mg 3 krát denne počas 7 dní.
• Duphalac 2,5 - 5 ml denne 200 - 500 ml na jeden cyklus s probiotikami.

3. krok. Normalizácia reológie žlče a prevencia vzniku kameňa: Ursosan - užívanie od 250 mg / deň (4-6 mg / kg), potom týždenný nárast dávky o 250 mg, na 15 mg / kg. Liek sa užíva raz večer až do odstránenia kalu (3-6 mesiacov).

Skupina 3 - pacienti s cholelitiázou so symptómami CP

Diéta 1-3 dni hladu, potom tabuľka číslo 5P.

1. etapa. Korekcia funkcie pankreasu:

• Omeprazol (rabeprazol) 20–40 mg / deň ráno nalačno a 20 hodín, 4–8 týždňov.
• Duspatalin 400 mg / deň v 2 rozdelených dávkach 20 minút pred jedlom - 8 týždňov.
• Creon 25 000–40 000 IU 1 kapsula 3-krát denne na začiatku jedla - 8 týždňov.

2. etapa. Korekcia črevnej dysbiózy:

• Alpha Normix 400 mg 3 krát denne, 7 dní.
• Duphalac 2,5 - 5 ml denne 200 - 500 ml na jeden cyklus, s probiotikami.

3. krok. Normalizácia reológie žlče a prevencia tvorby kameňa: Ursosan - od 250 mg / deň (4–6 mg / kg), po ktorom nasleduje zvýšenie dávky 7–14 dní na 10–15 mg / kg telesnej hmotnosti, ktoré trvá až 6–12 mesiacov. Následne 2-krát ročne počas 3 mesiacov alebo trvalo udržiavacou liečbou dávkou 4–6 mg / kg / deň v kombinácii s Duspatalinom 400 mg / deň perorálne v 2 rozdelených dávkach 20 minút pred raňajkami a večerou počas prvých 4 týždňov.

Skupina 4 - pacienti s cholelitiázou so symptómami jednej alebo viacerých záchvatov žlčovej koliky

• Diéta - hlad, potom individuálne.
• Hospitalizácia v chirurgickej nemocnici, kde sa konzervatívna liečba vykonáva spoločne s gastroenterológom. Pri zatýkaní sa kolická pacienti vykonávajú ako tretia skupina. S neefektívnosťou sa vykonáva laparoskopická cholecystektómia. Voľba adekvátneho typu liečby JCB je vo veľkej miere determinovaná vzájomne dohodnutou taktikou terapeuta (gastroenterológa), chirurga a pacienta.

Indikácie pre chirurgickú liečbu v rôznych skupinách sú:

• v 4. skupine: neefektívnosť konzervatívnej liečby z naliehavých dôvodov;
• v tretej skupine: po trojstupňovom plánovaní liečby, zatiaľ čo chirurgická liečba je spravidla preukázaná aj pri miernom klinickom obraze CP ako u pacientov s veľkými (viac ako 3 cm) kameňmi, ktoré vytvárajú riziko otlakov a malých ( menej ako 5 mm) kamene, kvôli možnosti ich migrácie. Treba mať na pamäti, že odstránenie žlčových kameňov zubným kameňom úplne neodstráni faktory, ktoré prispeli k rozvoju a progresii pankreatitídy. Takže, na pozadí porušovania sekrécie žlče, čo vedie k porušeniu trávenia a vstrebávania potravy (malasimilácia), primárne kvôli nedostatku pankreatických enzýmov (primárne, spojené s nedostatočnou produkciou a sekundárne, kvôli ich inaktivácii), následne u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu, môžu sa vyskytnúť ťažké poruchy trávenia [2, 5, 10];
• v 2. skupine: s neúčinnosťou konzervatívnej cholelitickej liečby, plánovaným spôsobom, prípadne po sfinkteropapilotomii.

Dôležitou úlohou liečby je terapeutická príprava pacientov s GCB na plánovanú operáciu, ako aj ich rehabilitácia v pooperačnom období. Vzhľadom na prítomnosť mechanizmov, ktoré interferujú s normálnou sekréciou žlče a jej trávením, pred a po chirurgickom zákroku pre JCB, by sa mala terapia vykonávať pomocou moderných minimikrosférických polyenzýmových prípravkov a antispasmodík s aukinetickým účinkom. Okrem toho, príjem pankreatínu a duspatalínu v predoperačnom období je spôsobený potrebou dosiahnuť plnohodnotnú klinickú remisiu FBI a CP. Pre ten istý účel je ukázaný ďalší účel nápravných opatrení na úpravu stavu črevnej mikrobiocenózy a prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej. Preto pacienti, ktorí plánujú vykonávať cholecystektómiu, potrebujú prípravnú (pred operáciou) a ďalšiu (po operácii) lekársku korekciu. Možnosť predoperačnej prípravy v skutočnosti zahŕňa rovnaké princípy a lieky, ktoré sa používajú v plánovanej terapii:

I fáze

• Strave.
• Multienzýmový prípravok (Creon 10 000–25 000 U) 4–8 týždňov.
• Secretoli, antacidá, 4-8 týždňov.
• Korekcia porúch motorickej evakuácie (Duspatalin 400 mg / deň) 4 týždne.

Fáza II

• Bakteriálna dekontaminácia v priebehu 5-14 dní (ciprofloxacín, alfa-normix).
• Prebiotická terapia (Duphalac 200 - 500 ml na priebeh).
• Probiotická terapia.

Fáza III

• Vplyv na reológiu žlče (Ursosan 15 mg / kg 1 krát denne), ak to klinická situácia umožňuje, v priebehu až 6 mesiacov.

V pooperačnom období, pretože je priradené rozlíšenie požitia kvapaliny paralelne: t

• Duspatalin 400 mg / deň perorálne v 2 rozdelených dávkach 20 minút pred jedlom, 4 týždne.
• Kreón 25 000 - 40 000 IU, 3 krát denne s jedlom po dobu 8 týždňov, potom 1 kapsula na maximálne jedlo 1 krát denne a na požiadanie 4 týždne.
• Sekretolitik podľa indikácií.

Údržbová terapia zahŕňa:

• Ursosan 4–10 mg / kg / deň, kurzy 2-krát ročne počas 1–3 mesiacov.
• Duspatalin 400 mg / deň - 4 týždne.
• Duphalac 2,5 - 5 ml denne 200 - 500 ml na jeden priebeh.

Klinické pozorovanie pacientov podstupujúcich cholecystektómiu sa vykonáva najmenej 12 mesiacov a je zamerané na prevenciu a včasnú diagnostiku rekurentnej cholelitiázy a súvisiacich ochorení pankreato-hepatoduodenálneho systému. Klinický dohľad by mal zahŕňať pravidelné prehliadky terapeuta a aspoň 4-krát ročne prehliadku gastroenterológa s polročným monitorovaním laboratórnych parametrov (ALT, AST, bilirubín, alkalická membrána, GGT, amyláza, lipáza), ultrazvuk brušnej dutiny. Podľa indikácií sa môže uskutočniť fibrogastroduodenoskopia (FGDS), MRI atď.

Bohužiaľ, dnes neexistuje kontinuita v manažmente pacientov s JCB. Títo pacienti spravidla končia v chirurgických nemocniciach bez predchádzajúceho vyšetrenia a lekárskeho prípravku, čo výrazne zvyšuje riziko operatívnych aj pooperačných komplikácií. Prvým na tomto zozname je vznik tzv. Postcholecystektomického syndrómu, ktorý predstavuje variant FBI a exacerbáciu CP. To platí najmä pre pacientov s klinickými príznakmi pred chirurgickou liečbou.

Naše skúsenosti s pozorovaním pacientov, ktorí podstúpili špeciálnu ambulantnú a / alebo hospitalizačnú prípravu na operáciu, vrátane krokovej terapie, nám umožnili dospieť k záveru, že keď pacient s JCB nepodstúpil predoperačnú terapiu, klinické príznaky po operácii sa spravidla zvýšili. Zhoršenie stavu predĺžilo pooperačný čas a vyžadovalo opakované žiadosti o lekársku pomoc čo najskôr po prepustení pacienta z chirurgického oddelenia. V takých situáciách, keď bol takýto výcvik uskutočnený, bol pooperačný priebeh hladký, s minimálnym počtom komplikácií.

Tvorba prístupov k liečbe žlčových kameňov je naďalej sľubná, zatiaľ čo navrhovaný algoritmus (pozri tabuľku. „Algoritmus terapeutických opatrení pre cholelitiázu (JCB)“ na strane 56) vám umožňuje nielen správne rozdelenie pacientov do klinických skupín, berúc do úvahy včasné a vyvážené používanie moderných farmakoterapeutík, aby sa dosiahla účinná prevencia a liečba ochorenia, vrátane úplnej rehabilitácie po cholecystektómii.

literatúra

1. Choroby pečene a žlčových ciest: sprievodca pre lekárov / ed. V. T. Ivashkina. M.: LLC Publishing House M-Vesti, 2002. 416 s.
2. Burkov S. G. O dôsledkoch cholecystektómie alebo syndrómu postcholecystektómie // Consilium medicum, gastroenterológia. 2004. V. 6, č. 2, s. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Cholelitiáza (epidemiológia, patogenéza, klinika) // Gastroenterologický manuál. V troch zväzkoch. Upravil F. I. Komarov a A. L. Grebenev. T. 2. Choroby pečene a žlčových ciest. M.: Medicína, 1995, str. 417-441.
4. Grigorjev P. Ya., Yakovenko A.V. Klinická gastroenterológia. M.: Lekárska informačná agentúra, 2001. 693 s.
5. Grigorjev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Cholelitiáza a následky cholecystektómie: diagnostika, liečba a prevencia // Účasť lekára. 2002, č. 6, s. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potreba lekárskej starostlivosti po chirurgických zákrokoch na žalúdku a žlčníku (prehľad literatúry a vlastných údajov) Ter. archív. 2004, č. 2, s. 83-87.
7. Leushner U. Praktický sprievodca chorobami žlčových ciest. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 s.
8. MacNelly P.R. Tajomstvo gastroenterológie: Trans. z angličtiny M. - SPb: Vydavateľstvo CJSC BINOM, Nevsky Dialect, 1998. 1023 s.
9. Petukhov V. A. Cholelitiáza a syndróm zhoršeného trávenia. M.: Vedi, 2003. 128 s.
10. Sokolov V.I., Tsybyrne K.A. Holepancreatitis. Chisinau: Shtiintsy, 1978. 234 s.
11. Sherlock S., Dooley J. Choroby pečene a žlčových ciest: Cvičenie. ruky: Trans. z angličtiny ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. M.: Geotar Medicine, 1999. 864 str.
12. Yakovenko EP, Grigorjev P. Ya Chronické ochorenia extrahepatického žlčového traktu. Diagnóza a liečba. Metodická príručka pre lekárov. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 s.
13. Yakovenko E.P. Intrahepatická cholestáza - od patogenézy po liečbu // Praktický lekár. 1998. № 2 (13), s. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatológia, zásady a prax: história, morfológia, biochémia, diagnostika, klinika, terapia. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 s.
15. Rose S. (ed). Gastrointestinálna a hepatobiliárna patofyziológia. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 s.

Petrohradská štátna lekárska univerzita. Pavlov,
** SPbSMA. I.I. Mechnikova,
*** Nemocnica Svätej Martyr Elizabeth, Petrohrad