Patologická akumulácia voľnej tekutiny v brušnej dutine, ktorá sa nazýva ascites (askos, grécky. - vak, vak), je najčastejšou komplikáciou cirhózy pečene (CP) a vedie k významnému zníženiu kvality života, zvyšuje riziko infekcie, zlyhania obličiek.

Vývoj ascites je prísne spojený s tvorbou portálnej hypertenzie. Ascites sa vyskytuje u 50% pacientov počas 10-ročného obdobia od diagnózy cirhózy pečene.

Vývoj ascites je považovaný za nepriaznivý prognostický znak, pretože je spojený s 50% úmrtnosťou v priebehu dvoch rokov. Preto je rozvoj refraktérneho ascitu (RA) indikáciou pre transplantáciu pečene, čo je najúčinnejšia liečba ascitu a jeho komplikácií.

Hlavné etiologické faktory vo vývoji žiaruvzdorného ascitu sú:

• portálnej hypertenzie rôznych etiológií,
• cirhóza pečene rôznych etiológií,
• peritonitída (bakteriálna, tuberkulóza, mykotická, parazitická),
• metastatická peritoneálna lézia,
• Badda-Chiariho syndróm a choroba
• ochorenia obličiek, vrátane zlyhania obličiek rôzneho pôvodu, t
• kongestívne zlyhanie srdca
• ochorenia gastrointestinálneho traktu: akútna pankreatitída alebo exacerbácia chronickej pankreatitídy, Whippleho choroba,
• hypotyreóza,
• rakoviny.

Patogenéza žiaruvzdorného ascitu

Hlavnými faktormi v patogenéze refraktérneho ascitu sú portálna (sínusová) hypertenzia a retencia sodíka a vody.

Sínusová hypertenzia je jedným z kľúčových faktorov vo vývoji ascites. Zvýšenie sínusového tlaku prispieva k prenikaniu plazmatických prvkov cez stenu sínusoidu do perisinusoidálneho priestoru Disse a potom do lymfatických ciev.

V podmienkach progresie fibrózy pečene s transformáciou pečeňového parenchýmu a tvorbou cirhózy dochádza k perisinusoidnej depozícii kolagénu, strate permeability sínusového endotelu, kapiláry sínusoidov, čo vedie k zníženiu permeability endotelu na albumín a priaznivým podmienkam na rozvoj ascitu.

V dôsledku rozvíjajúcej sa uzlovej regenerácie je narušená drenážna funkcia vetiev pečeňových žíl, čo vedie k rozvoju postsynusoidnej blokády portálneho krvného obehu. V dôsledku nahradenia parenchýmu pečene spojivovým tkanivom sa znížia intrahepatické vetvy portálnej žily a v dôsledku zvýšeného tlaku začnú prirodzené anastomózy portálového portálu fungovať v systéme portálnej žily.

Kalamálna hypertenzia s tvorbou suprahepatického post-sinusoidálneho bloku vytvára ďalšie prekážky pre odtok krvi z pečene a zhoršuje porušovanie portálneho obehu. Existuje bludný kruh, ktorý vedie k dekompenzácii regionálnej viscerálnej a všeobecnej venóznej hemodynamiky.

Lymfatická nadprodukcia, zmeny v lymfodynamike a problémy s reabsorpciou ascitickej tekutiny prispievajú k zníženiu centrálneho intravaskulárneho tlaku a redistribúcii objemu cirkulujúcej tekutiny, čo vedie k ukladaniu krvnej plazmy v cievach brušnej dutiny a poklesu účinného objemu krvnej plazmy.

Výsledkom je aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), ktorý ďalej stimuluje vylučovanie antidiuretického hormónu hypofýzy (ADH) a aldosterónu.

Aldosterón spôsobuje zvýšenie reabsorpcie sodíka a vody výmenou za vylučovanie iónov draslíka a vodíka v distálnom nefróne. Nadmerná strata draslíka a vodíka v podmienkach zvýšenej produkcie aldosterónu je sprevádzaná hypokalémiou (sérový draslík 5),

centrálny hepatocelulárny karcinóm,

pečeňovej encefalopatie stupňa III alebo IV podľa kritérií West Haven a skóre Child-Pugh viac ako 12 bodov.

Prognóza po TBPS súvisí so závažnosťou základného ochorenia pečene. Preto, aby sa lepšie určilo, ktorí pacienti sú ohrození smrťou po TVPS, boli navrhnuté dva prognostické modely.

Najpoužívanejší je model, ktorý má spoločné kritériá s MELD. V tomto modeli INR úroveň celkového bilirubínu, kreatinínu v sére a etiológie cirhózy umožňuje presne predpovedať prežitie (najmä tri mesiace) po TBPS. V ňom sú najlepšie výsledky pozorované u pacientov s MELD hodnotením 100 IU / l, encefalopatiou voči TBPS a urgentnosťou TBPS, ktoré slúžia ako nezávislé prediktory nižšieho prežitia. Žiaľ, žiadny z týchto modelov nebol špecificky validovaný u pacientov s refraktérnym ascitom.

Jedným z najdôležitejších aspektov liečby všetkých pacientov s cirhózou a ascitom je posúdenie možnosti transplantácie pečene. V USA je teda priorita distribúcie orgánov pre transplantáciu pečene založená na súčte bodov pre model ochorenia pečene v konečnom štádiu (model pre ochorenie pečene v konečnom štádiu, MELD).

Toto množstvo sa vypočíta na základe hladiny sérového bilirubínu, kreatinínu v sére a protrombínového času INR. Tento systém hodnotenia je objektívny, obsahuje dôležitý parameter funkcie obličiek a predpovedá prežitie u pacientov s cirhózou.

Nedávne odporúčania pre liečbu ascites a indikácií pre TVPS, publikované Americkou asociáciou pre štúdium ochorení pečene, a odporúčaniami Medzinárodného klubu ascites v zhode naznačujú, že liečba refraktérneho ascitu by mala začať terapeutickou laparocentézou a náhradami plazmy.

V súlade s týmito pokynmi sa má TBPS zvážiť u pacientov, ktorí netolerujú laparocentézu, ktorá potrebuje viac ako tri laparocentézy mesačne, s kontraindikáciou laparocentézy a Child-Pughovým skóre nižším ako 12.

Prečo sa vyvíja ascites, ako ho rozpoznať a vyliečiť

Ascites, alebo abdominálne dropsy, je často výsledkom iného, ​​nebezpečnejšie a ťažko liečiteľné ochorenia. Samotný ascites však môže sťažiť život pacienta a viesť k tragickým následkom. Moderná medicína vyvinula pomerne účinné metódy liečby ascitu v jeho rôznych štádiách. Čo potrebujete vedieť o prvých príznakoch ascites, o priebehu jeho vývoja a o tom, ktorý lekár má požiadať o pomoc?

Ascites ako častý spoločník nebezpečných chorôb

Pod ascites v medicíne chápeme sekundárny patologický stav, ktorý je charakterizovaný akumuláciou tekutiny v brušnej dutine. Najčastejšie je ascites spôsobený dysreguláciou metabolizmu tekutín v tele v dôsledku vážnych patologických stavov.

V zdravom tele je vždy určitá tekutina v brušnej dutine, zatiaľ čo sa neakumuluje, ale je absorbovaná lymfatickými kapilárami. Pri rôznych chorobách vnútorných orgánov a systémov sa rýchlosť tvorby tekutiny zvyšuje a rýchlosť jej absorpcie klesá. S rozvojom tekutiny ascites sa stáva stále viac a viac, začne stlačiť životne dôležité orgány. To prispieva k zhoršeniu vývoja základného ochorenia a progresie ascitu. Okrem toho, pretože väčšina tekutiny sa akumuluje v brušnej dutine, dochádza k významnému poklesu objemu cirkulujúcej krvi. To vedie k spusteniu kompenzačných mechanizmov, ktoré zadržiavajú vodu v tele. U pacienta sa rýchlosť tvorby moču a výtok významne spomaľuje, pričom sa zvyšuje množstvo ascitickej tekutiny.

Akumulácia tekutiny v brušnej dutine je zvyčajne sprevádzaná zvýšením intraabdominálneho tlaku, zhoršeného krvného obehu a srdcovej aktivity. V niektorých prípadoch dochádza k strate porúch proteínov a elektrolytov, ktoré spôsobujú zlyhanie srdca a dýchania, čo významne zhoršuje prognózu základného ochorenia.

V medicíne existujú tri hlavné stupne ascitu.

• Prechodné ascites. V tomto štádiu sa v brušnej dutine akumuluje najviac 400 ml tekutiny. Identifikácia ochorenia je možná len pomocou špeciálnych štúdií. Funkcie orgánov nie sú narušené. Odstránenie symptómov ascites je možné pri liečbe základného ochorenia.
• Mierny ascites. V brušnej dutine sa v tomto štádiu akumulujú až 4 litre tekutiny. Dochádza k nárastu brucha pacienta. Keď stojíte, môžete si všimnúť vydutie spodnej časti brušnej steny. V polohe na bruchu sa pacient často sťažuje na dýchavičnosť. Prítomnosť tekutiny je určená perkusiou (klepaním) alebo symptómom fluktuácie (vibrácie opačnej brušnej steny pri poklepaní).
• Intenzívne ascites. Množstvo kvapaliny v tomto štádiu môže dosiahnuť a v niektorých prípadoch dokonca presiahnuť 10 - 15 l. Tlak v dutine brucha stúpa a narúša normálne fungovanie životne dôležitých orgánov. Stav pacienta je závažný a musí byť urýchlene hospitalizovaný.

Oddelene sa uvažuje o žiaruvzdornom ascite, ktorý sa prakticky nedá liečiť. Je diagnostikovaná v prípade, že všetky typy liečby nedávajú výsledky a množstvo tekutiny nielenže neklesá, ale neustále sa zvyšuje. Prognóza tohto typu ascitu je nepriaznivá.

Príčiny ascites

Podľa štatistík sú hlavnými príčinami abdominálneho ascitu:

• ochorenie pečene (70%);
• onkologické ochorenia (10%);
• zlyhanie srdca (5%).

Okrem toho ascites môže byť sprevádzaný nasledujúcimi chorobami: t

• ochorenie obličiek;
• tuberkulózne poškodenie pobrušnice;
• gynekologické ochorenia;
• endokrinné poruchy;
• reumatizmus, reumatoidná artritída;
• lupus erythematosus;
• diabetes typu 2;
• urémia;
• ochorenia tráviaceho systému;
• peritonitída neinfekčnej etiológie;
• porušenie lymfatickej drenáže z brušnej dutiny.

Popri týchto chorobách môže vznik ascitu uľahčiť aj tieto faktory: t

• zneužívanie alkoholu, ktoré vedie k cirhóze pečene;
• injekcie omamných látok;
• transfúzia krvi;
• obezita;
• vysoký cholesterol;
• tetovanie;
• žijú v oblasti charakterizovanej výskytom vírusovej hepatitídy.

Vo všetkých prípadoch je nástup ascites založený na komplexnej kombinácii porúch vitálnych funkcií tela, čo vedie k akumulácii tekutiny v brušnej dutine.

Príznaky patológie

Jedným z hlavných vonkajších znakov abdominálneho ascitu je zväčšenie veľkosti brucha. V stoji pacienta môže visieť vo forme zástery a v polohe na chrbte, aby vytvoril tzv. Žabie brucho. Možno výčnelok pupka a vzhľad strie na koži. Pri portálnej hypertenzii spôsobenej zvýšeným tlakom v portálnej žile pečene sa na prednej brušnej stene objavuje žilový vzor. Tento obraz sa nazýva „hlava Medúzy“ kvôli vzdialenej podobnosti s mytologickým medúgom Gorgon, na ktorého hlave sa vrásky nachádzali namiesto vlasov.

V brušnej dutine sa objavuje bolesť a pocit distencie. Človek má ťažkosti ohýbať svoje telo. Medzi vonkajšie prejavy patrí aj opuch nôh, rúk, tváre, cyanózy kože. U pacienta sa vyvinie respiračné zlyhanie, tachykardia. Možné sú zápcha, nevoľnosť, svrbenie a strata chuti do jedla.

V laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách lekár potvrdí diagnózu a zistí príčinu ascitu. Na tento účel sa vykonáva ultrazvuk, MRI, diagnostická laparocentéza a laboratórne testy. Pomocou ultrazvuku sa zistí prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine a jej objem, zväčšenie pečene a sleziny, expanzia dutej žily a portálnej žily, zhoršená štruktúra obličiek, prítomnosť nádorov a metastáz.

MRI umožňuje vyšetrenie jedného alebo iného tkaniva vo vrstvách, na detekciu aj malého množstva ascitickej tekutiny a na diagnostiku základného ochorenia, ktoré spôsobilo ascites.

Okrem toho lekár vykonáva výskum pomocou palpácie a perkusie. Palpácia pomáha identifikovať príznaky indikujúce léziu určitého orgánu (pečeň alebo slezina). Percussion sa používa priamo na identifikáciu ascites. Jeho podstata spočíva v poklepaní brušnej dutiny pacienta a analýze bicích zvukov. Napríklad pri silnom ascite sa po celom povrchu brucha určuje tupý perkusný zvuk.

Laboratórne krvné testy ukazujú pokles koncentrácie červených krviniek, zvýšenie počtu leukocytov a ESR, prípadne zvýšenie koncentrácie bilirubínu (v cirhóze pečene), proteínov akútnej fázy zápalu. Počiatočná analýza moču na ascites môže ukázať väčšie množstvo moču s menšou hustotou, pretože ascites spôsobuje abnormality vo fungovaní močového systému. V terminálnom štádiu môže byť hustota moču normálna, ale jej celkové množstvo je významne znížené.

Princípy liečby

Všeobecné princípy liečby ascitu naznačujú primárne liečbu základného ochorenia. Liečba samotného ascitu je zameraná na odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a prevenciu relapsu.

Pacienti s prvým stupňom ascites nepotrebujú lieky a diéty bez soli.

Pacienti s druhým stupňom ascitu majú predpísanú diétu s nízkym obsahom sodíka a diuretickú liečbu. Má sa vykonávať s nepretržitým monitorovaním stavu pacienta, vrátane obsahu elektrolytov v sére.

Pacienti s tretím stupňom ochorenia vykonávajú odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a ďalšiu diuretickú liečbu v kombinácii s diétou bez soli.

Prognóza liečby

Ascites zvyčajne indikuje vážne poruchy v práci postihnutých orgánov, ale nie je to fatálna komplikácia. Pri včasnej diagnostike a správnej liečbe je možná úplná eliminácia tekutiny z brušnej dutiny a obnovenie funkcií postihnutého orgánu. V niektorých prípadoch, napríklad pri rakovine, je ascites schopný rýchlo napredovať, čo spôsobuje komplikácie a dokonca smrť pacienta. To je vysvetlené tým, že hlavné ochorenie, ktoré môže spôsobiť vážne poškodenie pečene, obličiek, srdca a ďalších orgánov, má veľký vplyv na priebeh ascitu.

Ďalšie faktory ovplyvňujú prognózu:

• Stupeň ascites. Prechodný ascites (prvý stupeň) nie je bezprostredným ohrozením života pacienta. V tomto prípade je potrebné venovať pozornosť liečbe základného ochorenia.
• Čas na začatie liečby. Ak sa ascites zistí v štádiu, keď životne dôležité orgány ešte nie sú zničené alebo ich funkcie sú mierne ovplyvnené, odstránenie základného ochorenia môže tiež viesť k úplnému uzdraveniu pacienta.

Typ a závažnosť základného ochorenia tiež ovplyvňuje štatistiku prežitia ascitu. S kompenzovanou cirhózou pečene je 50% pacientov schopných žiť od 7 do 10 rokov a s dekompenzovaným - päťročné prežitie nepresahuje 20%.

Pri onkologických ochoreniach sa ascites spravidla objavuje v neskorých štádiách a päťročná miera prežitia nie je vyššia ako 50% pri včasnej liečbe. Priemerná dĺžka života týchto pacientov je 1–2 roky.

Pri nesprávnej liečbe môže ascites spôsobiť vážne komplikácie, ktoré zhoršujú prognózu:

• krvácanie;
• zápal pobrušnice;
• opuch mozgu;
• srdcovú dysfunkciu;
• závažné zlyhanie dýchania.

Represie ascitu sa môžu vyskytnúť aj ako vedľajšie účinky pri nesprávnej liečbe. Opakovanie je veľmi nebezpečné, pretože vo väčšine prípadov sú ascites, ktoré nie sú liečiteľné, smrteľné.

Konzervatívna liečba abdominálneho ascitu

Konzervatívna alebo symptomatická liečba ascitu sa používa v prípadoch, keď je abdominálny ascites v ranom štádiu vývoja alebo ako paliatívna terapia v onkológii a nevhodnosť použitia iných metód.

Vo všetkých prípadoch je hlavnou úlohou liečby vylučovať ascitickú tekutinu a udržiavať stav pacienta na určitej úrovni. Na tento účel je potrebné znížiť množstvo sodíka vstupujúceho do tela a zvýšiť jeho vylučovanie v moči.

Pozitívne výsledky možno dosiahnuť len integrovaným prístupom, ktorý nasleduje po diéte, kontrole zmien hmotnosti a užívaní diuretík.

Hlavné princípy diéty pre ascites sú nasledovné:

• Aspoň soľ. Jeho nadmerná konzumácia vedie k rozvoju edému a následne k ascitu. Pacientom sa odporúča obmedziť príjem slaných potravín.
• Minimálna kvapalina. Pri miernom alebo intenzívnom ascite by norma nemala byť viac ako 500 - 1000 ml kvapaliny v čistej forme za deň.
• Min Konzumácia jedla s veľkým množstvom tuku vedie k rozvoju pankreatitídy.
• Dostatok bielkovín v potrave. Je to nedostatok proteínov, ktorý môže viesť k edému.

Odporúča sa jesť nízkotučné odrody mäsa a rýb, nízkotučný tvaroh a kefír, ovocie, zelenina, zelenina, obilniny, kompóty, želé. V peci varte v pare.

Zakázané mastné mäso a ryby, vyprážané jedlá, údené mäso, soľ, alkohol, čaj, káva, korenie.

Pri úprave ascitu je potrebné kontrolovať dynamiku hmotnosti. Na začiatku diéty bez soli sa počas týždňa vykonáva denné váženie. Ak pacient stratil viac ako 2 kg, nie sú mu diuretiká priradené. Pri strate hmotnosti nižšej ako 2 kg sa liečba s liečivom začína v priebehu budúceho týždňa.

Diuretiká pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu z tela a prispievajú k prechodu tekutiny z brušnej dutiny do krvného obehu. Klinické prejavy ascitu sú významne znížené. Hlavnými liečivami používanými v terapii sú furosemid, manitol a spironolaktón. Na ambulantnom základe sa furosemid podáva intravenózne nie viac ako 20 mg raz za dva dni. Odstraňuje tekutinu z cievneho lôžka cez obličky. Hlavnou nevýhodou furosemidu je nadmerné vylučovanie draslíka z tela.

Manitol sa používa spolu s furosemidom, pretože ich účinok je kombinovaný. Manitol odstraňuje tekutinu z extracelulárneho priestoru do krvného obehu. Intravenózne. V ambulantnom prostredí sa však neodporúča.

Spironolaktón je tiež diuretikum, ale môže zabrániť nadmernému vylučovaniu draslíka.

Okrem toho predpísané lieky, ktoré posilňujú cievne steny (vitamíny, diosmin), znamenajú vplyv na krvný systém ("Gelatinol", "Reopoliglyukin"), albumín, antibiotiká.

Chirurgické operácie

Chirurgický zákrok na ascites je indikovaný v prípadoch, keď akumuláciu tekutiny nie je možné eliminovať konzervatívnou liečbou.

Lekárska laparocentéza s ascites (prepichnutie prednej brušnej steny) je schopná priniesť veľké objemy tekutiny - od 6 do 10 litrov naraz. Postup sa vykonáva v lokálnej anestézii s predbežným vyprázdnením močového mechúra. Pacient preberá polovicu sedenia alebo ležania. Punkcia sa vykonáva v stredovej línii brucha medzi pupkom a stydkou kosťou. Skalpelom sa vykoná kožná incízia, cez ktorú sa do brušnej dutiny vloží špeciálny nástroj, trokar. Prostredníctvom toho sa kvapalina odoberá v správnom množstve. Po zákroku sa rana zošíva. Laparocentézu s ascites je možné vykonávať len v nemocnici, pretože je potrebné dodržiavať normy antiseptík a držanie metódy operácie. Na zjednodušenie postupu pre pacientov, u ktorých sa laparocentéza vyžaduje periodicky, sa uskutočňuje prostredníctvom permanentného peritoneálneho portu.

Ďalším účinným chirurgickým zákrokom je omentohepatofrenopeksiya. Spočíva v podaní omentu na vopred ošetrené plochy povrchu bránice a pečene. V dôsledku kontaktu medzi pečeňou a epiploónom sa objavuje možnosť absorpcie ascitickej tekutiny susednými tkanivami. Okrem toho sa znižuje tlak v žilovom systéme a prúdenie tekutiny do brušnej dutiny cez steny krvných ciev.

TIPS - transjugulárny intrahepatický portosystémový posun - umožňuje dekompresiu portálového systému a elimináciu ascitického syndrómu. Všeobecne sa TIPS vykonáva s refraktérnym ascitom, ktorý nie je prístupný liekovej terapii. Počas procedúry TIPS sa do jugulárnej žily vloží vodič pred vstupom do žilovej žily. Potom je vedený cez katéter špeciálny katéter do samotnej pečene. Pomocou dlhej zakrivenej ihly v portálnej žile sa vloží stent, aby sa vytvoril kanál medzi portálovou a hepatálnou žilou. Krv sa posiela do hepatálnej žily so zníženým tlakom, čo vedie k eliminácii portálnej hypertenzie. Po vykonaní TIPS u pacientov s refraktérnym ascitom sa pozoroval pokles objemu tekutín v 58% prípadov.

Napriek skutočnosti, že ascites a choroby, ktoré ju spôsobujú, sú veľmi závažné a ťažko liečiteľné, môže včasná komplexná liečba významne zvýšiť šance na zotavenie alebo zlepšiť kvalitu života nevyliečiteľných pacientov. Liečba ascites je potrebná len pod dohľadom lekára, pretože zložitosť základného ochorenia vám zriedka umožňuje robiť domáce alebo ľudové metódy. To platí najmä pre ascites spôsobené onkológiou.

Núdzová starostlivosť o ascites

Vedci zo Stanfordskej univerzity sa vyvinuli.

Vedúci ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie Veronika Skvortsová poprel.

Federálna služba pre dohľad v zdravotníctve.

Príslušný účet sa predkladá na oddelení.

Čoskoro môžu byť lacné lieky.

Ruskí zákonodarcovia vážne uvažujú.

V regióne Kaluga sa uskutočnila prvá operačná metóda.

Nový zákon bol navrhnutý na posúdenie poslancami Štátnej dumy.

Stretli sa s nimi poslanci z frakcie Spojených štátov.

Ako sa zbaviť alkoholu a drogovej závislosti.

ascites

"> žľazy a pľúca. Zriedkavou príčinou ascites je mezotelióm.

Obštrukcia pečeňových žíl v dôsledku hepatocelulárneho karcinómu alebo rozsiahlych metastáz môže tiež spôsobiť ascites. Zvýšená viskozita krvi, najmä pri erytrémii, môže spôsobiť Budd-Chiariho syndróm. S obštrukciou pečeňových žíl je pečeň značne zväčšená a bolestivá, hromadenie tekutiny v brušnej dutine spôsobené zlyhaním srdca, cirhózou pečene, peritonitídou atď. askftes - ako opuchnuté kožušiny; Edematous. Syn: abdominálna kvapka, abdominálna kvapka.

Ascites sa vyvíja rýchlo.

Chyle ascites sa vyvíja v dôsledku obštrukcie alebo prasknutia veľkých lymfatických ciev brušnej dutiny. U dospelých je viac ako 80% prípadov chyózneho ascitu spôsobených nádormi v brušnej dutine, najčastejšie lymfómami.

Peritonitída spôsobená Streptococcus bovis môže byť prvým prejavom rakoviny pravej polovice hrubého čreva. Infekcia je možná s ascites akejkoľvek etiológie.

Ascites spôsobuje metastázy do pečene, peritoneálnej karcinomatózy, pseudomyxómu peritoneu a primárneho mezoteliomu Pre diferenciálnu diagnostiku je lepšie použiť rozdiel v koncentrácii albumínu v sére a ascitickej tekutine (tabuľka 30.1) Podľa tohto indikátora môžeme posúdiť prítomnosť portálnej hypertenzie a prínosu. diuretiká 2. Laparocentéza je indikovaná pre všetkých pacientov s podozrením na ascites nádoru na objasnenie jej príčiny a vylúčenie sekundárnej infekcie.V prípade karcinomatózy peritoneum, ascitická tekutina je zvyčajne exsudát ohm, často hemoragický. Vykonajte štúdie ascitu.

a. Výsev baktérií (vrátane mykobaktérií) a húb na médiách.

b. Stanovenie koncentrácie albumínu na porovnanie s jeho sérovou koncentráciou.

v. Exudát je kvapalina s celkovým obsahom bielkovín vyšším ako 2,5 g%, počet leukocytov je viac ako 250 μl.

"> lymfocytóza indikuje tuberkulóznu peritonitídu) a aktivitu LDH, ktorá predstavuje viac ako polovicu séra.

"> hladiny amylázy a triglyceridov významne vyššie ako hladiny v sére indikujú pankreatické a chyózne ascites, v danom poradí.

Úroveň glukózy v peritoneálnej karcinomatóze je často nižšia ako 60 mg%.

E. Hladina fibronektínu nad 75 µg / ml v neprítomnosti infekcie a poškodenie pankreasu a hladina CEA viac ako 12 ng / ml pre benígne ochorenia nie sú typické.

Dobre. Cytologické vyšetrenie ascitickej tekutiny odhaľuje nádorové bunky u viac ako polovice pacientov s peritoneálnou karcinomatózou.

B. Liečba. Pre ascites spôsobené rakovinou vaječníkov sa vykonávajú cytoreduktívne operácie a chemoterapia. Pri ascite spôsobenom inými nádormi je liečba hlavne symptomatická. 1. Diuretiká, najmä furosemid a spironolaktón, s ascitom spôsobeným peritoneálnou karcinomatózou, sú zvyčajne neúčinné. Ak je rozdiel v hladinách sérového albumínu a tekutine ascitu najmenej 1,1 g%, diuretiká často pomáhajú., Laparocentéza s odstránením veľkého objemu tekutiny sa používa u pacientov s dýchavičnosťou, nedostatkom apetítu, rýchlou saturáciou, nevoľnosťou, vracaním alebo bolesťou. Pre laparocentes sa používa plastický katéter 14 - 16 G alebo katéter pre peritoneálnu dialýzu. Ak chcete odstrániť veľký objem tekutiny, je lepšie ju použiť. Aby sa katéter nemohol pohybovať, je prišitý k pokožke pomocou stehu dyna, a. Ak je podozrenie na cirhózu, -a; Vrásky a deformácie orgánu v dôsledku rastu spojivového tkaniva v ňom, sprevádzané výrazným poklesom funkcie. Z gréčtiny kirrds - citrónová žltá. Cirhóza pečene. Chronické ochorenie, sprevádzané ireverzibilnou zmenou štruktúry pečeňového tkaniva, s bunkami pečene Krom sú zničené a na ich mieste sa vytvára tkanivo spojivovej jazvy; väčšina pečene je postupne poškodená alebo sa stáva dystrofickou, lobulárna štruktúra pečene je narušená, čo vedie k narušeniu jej funkcie až do vývoja pečeňovej kómy.

"> cirhóza pečene, syndróm Budd-Chiari alebo iné ochorenia pečene by nemali odstraňovať veľké množstvá tekutiny.

Odstránenie veľkého množstva ascitickej tekutiny pri peritoneálnej karcinomatóze zvyčajne nespôsobuje nebezpečnú redistribúciu tekutiny.

"> chemoterapia je výhodnou liečbou citlivých nádorov."

Lokálna chemoterapia. Tvorba efúzie nádoru v brušnej dutine môže byť eliminovaná intraperitoneálnou injekciou protirakovinových činidiel. Ak je to možné, všetka tekutina sa odstráni z brušnej dutiny (je lepšie použiť katéter na peritoneálnu dialýzu). Cez katéter sa do brušnej dutiny vstrekne protinádorový prípravok zriedený v 100 ml fyziologického roztoku a potom sa vstrekne ďalších 100 ml fyziologického roztoku. Pre rovnomernú distribúciu liečiva sa poloha pacienta v priebehu jednej hodiny mení každých niekoľko minút. Ak je liečba úspešná, liek môže byť znovu podávaný. Počas týždňa po zákroku je možná horúčka a bolesť brucha; laparocentéza môže byť potrebná na vylúčenie sekundárnej bakteriálnej peritonitídy.

a. Prípravky: bleomycín, 15 mg; fluorouracil, 1 g; ThiOTEP, 45 mg; doxorubicín, 30 mg; cisplatina (rôzne dávky); mitoxantrón, 10 mg.

b. Rádioaktívny fosfor sa používa opatrne, pretože únik lieku je plný komplikácií. Rádioaktívne zlato a liečivá s tvorbou pľuzgierov (napríklad chlórmetín) sú veľmi nebezpečné a môžu spôsobiť nekrózu čriev, najmä s exsudátom v uzavretom stave.

5. Peritoneovenózne posunovanie (podľa Le Vine alebo Denver) sa vykonáva s neúčinnosťou liečby liekmi u pacientov s priemernou dĺžkou života.

viac ako mesiac, ktoré nemajú závažné srdce a obličky

"> žily, pneumónia, oklúzia a presakovanie skratu, tvorba šedej v blízkosti skratu (10%) a šírenie nádorových buniek v hornej dutej žile a priľahlých tkanivách. DIC a hemodilúcia. Liečba otravy a niektorých chorôb injekciou fyziologického roztoku do krvi. na zníženie koncentrácie toxických látok v ňom

„> hemodilúcia vedie k trombocytopénii. Podľa dostupných údajov sa kvalita života pacientov po posunutí nezlepšuje.

"> brušná dutina je naplnená viskóznou sliznicou obsahujúcou
Mym, ktorý nie je možné odstrániť laparocentézou. Vyvíja sa recidivujúca intestinálna obštrukcia a rastúci ascites. Ukázalo sa, že laparotómia odstraňuje čo najviac slizníc. V prípade relapsov môže byť operácia opakovaná v závislosti od chirurgickej dostupnosti sliznice a adhézií.

Ascites. Dôvody. Patogenéza. Diagnóza. Liečbu.

Ascites - hromadenie voľnej tekutiny v brušnej dutine, čo vedie k zvýšeniu objemu brucha. Ascites sa môže objaviť náhle alebo sa môže vyvíjať postupne počas niekoľkých mesiacov, sprevádzaný pocitom bolesti klenby a bolesti brucha, nadúvania. Pri veľkom množstve ascites sú ťažkosti pri ohýbaní trupu, dýchavičnosti pri chôdzi, opuchu nôh.

Nie je ťažké určiť významné množstvo voľnej tekutiny v brušnej dutine (viac ako 1,5 litra) použitím konvenčných klinických metód. Perkusie brucha u pacientov s ascites odhaľuje otupenosť na bočných plochách brucha a tympanitíde v strednom čreve. Pohybom pacienta na ľavú stranu dochádza k tupému zvuku smerom nadol a je určovaný cez ľavú polovicu brucha av oblasti pravého boku - zvuk bubienka. V prítomnosti zapuzdrenej tekutiny v dôsledku adhéznej peritonitídy tuberkulóznej etiológie alebo ovariálnej cysty sa tympanitída nemení, keď sa zmení poloha pacienta.

Na identifikáciu malého množstva tekutiny sa používa perkusia v polohe stojaceho pacienta: s ascites sa v dolnej časti brucha objavuje matný alebo matný zvuk, ktorý zmizne, keď sa pacient presunie do horizontálnej polohy. S rovnakým účelom sa používa taká technika pohmatu, ako je fluktuácia tekutín: lekár aplikuje fragmentárne tlačenie pozdĺž povrchu brucha pravou rukou a dlaň ľavej ruky cíti vlnu prenášanú na opačnú brušnú stenu.

Malé množstvo tekutiny v brušnej dutine (subklinické ascites) sa stanoví pomocou ultrazvuku a počítačovej tomografie (CT). Na presnejšie stanovenie množstva ascitickej tekutiny sa podáva intraperitoneálne 5 ml 5% roztoku brómsulfaleínu. V ascitickej tekutine získanej po 2 hodinách sa stanoví koncentrácia bromsulfaleínu a vypočíta sa celý objem ascitickej tekutiny. Táto technika však nezískala klinickú distribúciu.

Keď sa objaví veľké množstvo ascitickej tekutiny, objavia sa ďalšie príznaky, ako napríklad pupočníková a inguinálna hernia, kŕčové žily dolnej časti nohy, hemoroidné žily, posun bránice smerom nahor, posun srdca a zvýšenie tlaku v žilovej žile. Mechanické faktory tiež vysvetľujú diafragmatickú prietrž a ezofageálny reflux, často sa vyskytujúci u pacientov s ascites, ktoré spôsobujú eróziu a krvácanie zo žíl pažeráka. Venózne kolaterály sa zvyčajne nachádzajú na natiahnutej brušnej stene. V dôsledku kompresie dolnej dutej žily s ascitickou tekutinou, ako aj v súvislosti s hypoalbuminémiou je možné opuch spodných častí tela.

Pleurálny výtok, zvyčajne na pravej strane, je prítomný u približne 10% pacientov s ascites v dôsledku cirhózy. Jedným z hlavných mechanizmov tvorby pleurálneho výpotku je pohyb peritoneálnej tekutiny hore cez cievne lymfatické cievy; Známu úlohu môžu zohrávať získané membránové defekty a zvýšený portálny tlak. To znamená, že u pacientov s cirhózou v neprítomnosti respiračného zlyhania je inexpedičnosť pleurálnej punkcie. Eliminácia alebo redukcia ascitu vedie k vymiznutiu pleurálneho výpotku.

Ascitická tekutina je druh plazmového ultrafiltrátu, jej zložky sú v dynamickej rovnováhe so zložkami plazmy. Za hodinu sa 40-80% ascitickej tekutiny zamení za plazmu a označený albumín vstúpi do ascitickej tekutiny 30 minút po intravenóznom podaní. Albumín, zavedený do brušnej dutiny, je v plazme detekovaný ešte rýchlejšie.

Patogenéza ascitu v cirhóze pečene je komplexná a závisí od interakcie viacerých faktorov: portálnej hypertenzie, hormonálnej a neurohumorálnej, spôsobenej hemodynamickými zmenami a zhoršenou rovnováhou vody a elektrolytov.

Portálová hypertenzia a súvisiaca stagnácia portálu sa považujú za závažné predispozičné faktory pre rozvoj ascites. Zvýšenie sínusového hydrostatického tlaku počas intrahepatálnej portálnej hypertenzie spôsobuje zvýšenú extravazáciu filtrátu bohatého na proteíny cez steny sínusoidov v priestore Disse.

Výtok intrahepatických blokov u pacientov s cirhózou pečene vedie k zvýšenej tvorbe lymfy. Podľa patologických a klinických pozorovaní, s cirhózou pečene, sa významne zvyšuje počet kapsulárnych, intrahepatických a odklonených lymfatických ciev, stena sa riedi a lumen je naplnený lymfou. Prietok lymfy z hrudného kanála sa niekoľkokrát zvyšuje. Výtok lymfy z pečene dosahuje 15–20 l / deň alebo viac rýchlosťou 8–9 l. Zlepšená funkcia lymfatického systému prispieva k vykladaniu žilovej siete, ale ďalej rozvíja dynamickú nedostatočnosť lymfatického obehu, čo vedie k poteniu tekutiny z povrchu pečene do brušnej dutiny.

Hypoalbuminémia, ktorá je výsledkom zníženia syntézy proteínov, zhoršenej absorpcie, ako aj straty proteínov počas odstraňovania ascitickej tekutiny, spolu so zvýšenou tvorbou lymfy a zvýšením objemu intersticiálnej tekutiny pomáha znižovať onkotický tlak. Výsledkom týchto hydrostatických a hypoonotických porúch je potenie intersticiálnej tekutiny v peritoneálnej dutine a tvorba ascitu.

Akumulácia ascitickej tekutiny vedie k zníženiu účinnosti, t.j. v krvnom obehu, objem plazmy, pretože jeho významná časť je uložená v cievach brušnej dutiny. Zníženie efektívneho objemu plazmy stimuluje zvýšenú sekréciu renínu v juxtaglomerulárnom renálnom prístroji. Renín zase zvyšuje tvorbu angiotenzínu I z angiotenzinogénu syntetizovaného v pečeni. Angiotenzín I je konvertovaný na angiotenzín II. Angiotenzín II vedie nielen k poklesu glomerulárnej filtrácie a renálneho prietoku krvi, ale tiež zvyšuje sekréciu antidiuretického hormónu hypofýzy a aldosterónu nadobličiek.

Vývoj sekundárneho hyperaldosteronizmu je podporovaný znížením inaktivácie hormónu v hepatocytoch v dôsledku zníženia renálneho prietoku krvi a zníženia metabolického klírensu aldosterónu. Pod vplyvom aldosterónu u pacientov s cirhózou pečene sa zvyšuje reabsorpcia sodíka a exkrécia draslíka v distálnych renálnych tubuloch a reabsorpcia sodíka a vody v proximálnych renálnych tubuloch sa zvyšuje so znižovaním tolerancie na zaťaženie vodou.

Zvýšená strata draslíka a vodíka na pozadí hyperaldosteronizmu vedie k zníženiu obsahu draslíka, horčíka v krvnom sére a metabolickej alkalózy. Napriek zníženiu vylučovania sodíka v moči sa u väčšiny pacientov vyvinie hyponatrémia, pretože väčšina sodíka ide do intersticiálnej a ascitickej tekutiny.

V dôsledku hemodynamických porúch - nedostatočného naplnenia centrálneho žilového a arteriálneho lôžka sa teda aktivuje systém renín-angiotenzín-aldosterón. Sekundárna retencia iónov sodíka obličkami vedie k hromadeniu vody v tele. V posledných rokoch sa objavili dôkazy naznačujúce, že väčšina pacientov s cirhózou pečene, ktorí nedostali hyponatrickú diétu a diuretiká, ktoré aktivujú produkciu aldosterónu, nevykazujú stimuláciu systému renín-angiotenzín-aldosterón. Tieto údaje viedli k domnienke, že v počiatočnom štádiu dochádza k retencii sodíka v obličkách ak zvýšeniu objemu plazmy, tzv. Teórie pretečenia. Prebytočná tekutina v dôsledku portálnej hypertenzie a zvýšenie koloidného osmotického tlaku plazmy sa uvoľňuje do brušnej dutiny a vedie k zníženiu účinného objemu plazmy so sekundárnou reakciou pečeňových tubulov.

Obe tieto teórie nie sú schopné úplne a presne vysvetliť mechanizmus zadržiavania vody a sodíka v obličkách pri cirhóze. Vzhľadom na túto skutočnosť bola navrhnutá tretia hypotéza, podľa ktorej iniciátorom zadržiavania vody a sodíka v obličkách je vazodilatácia periférnych artérií, zúženie renálnych ciev a zníženie centrálne regulovaného objemu krvi.

Vývoj ascitu v zhubných nádoroch a infekciách s peritoneálnymi léziami vzniká ako výsledok hematogénnej alebo kontaktnej metastázy s peritoneálnou karcinomatózou a sekundárnym zápalovým exsudátom. Významnú úlohu môže zohrať kompresia alebo klíčenie lymfatických výtokových ciest nádorom, poškodenie veľkých ciev a tiež metastatické poškodenie pečene.

Choroby, ktoré sa môžu prejaviť výlučne alebo prevažne ascites, možno rozdeliť do 5 skupín.

Najčastejšími príčinami ascitu sú cirhóza pečene, metastázy malígnych nádorov na peritoneum a pečeň, menej často peritoneálna tuberkulóza. Zriedkavá príčina ascites, trombóza pečeňových žíl, je niekedy kombinovaná so stenózou alebo dokonca oklúziou inferiornej dutej žily. V týchto prípadoch sa vyvíjajú aj kavaválne anastomózy.

Po prvé, mali by ste sa uistiť, že zvýšenie brucha je spôsobené ascites. V prípade ascitu môžete zvýšiť abdominálny stav s obezitou, cysty vaječníkov a mesentérie, tehotenstva. Perkusie brucha v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta, stanovenie fluktuácie tekutín, ultrazvuku a CT vyšetrenia môžu pomôcť odlíšiť tieto stavy od ascitu.

Podrobná anamnéza a vyšetrenie pacienta vo všetkých prípadoch by sa mali kombinovať s ultrazvukovým vyšetrením brušných orgánov, ako aj vyšetrením pečene a sleziny s 99m Tc. Štúdia ultrazvuku opisuje stav parenchýmu a veľkosť pečene a sleziny, priemer ciev portálového systému. Okrem toho vylučujú nádorový proces v iných orgánoch a ochoreniach pobrušnice. S pomocou Dopplerovho systému sa prietok krvi vyhodnocuje portálnou, hepatálnou a slezinovou žilkou. Všetci pacienti s novodiagnostikovaným ascitom potrebujú hospitalizáciu, pretože v týchto prípadoch je žiaduce vykonať diagnostickú paracentézu s povinnou štúdiou ascitickej tekutiny: spočítaním počtu buniek, stanovením proteínu, albumínu, farbenia Gramom a naočkovaním. V posledných rokoch sa hodnoteniu gradientu sérového ascitického albumínu, získaného odčítaním koncentrácie albumínu ascitickej tekutiny od koncentrácie albumínu v krvnom sére, pripisuje značný význam.

Ascites. Metódy diagnostiky a liečby, prevencia a prognóza

Diagnóza ascites

Nahromadenie tekutiny v brušnej dutine je známkou výraznej dysfunkcie rôznych orgánov a systémov, čo môže predstavovať ohrozenie zdravia a života pacienta. Preto, keď sa objavia prvé príznaky ascitu, je potrebné sa čo najskôr poradiť s lekárom, pretože len po úplnom a dôkladnom vyšetrení a stanovení príčiny ascitu môže byť poskytnutá adekvátna, účinná liečba, ktorá umožní spomaliť priebeh ochorenia a predĺžiť život pacienta.

Diagnózu môžete potvrdiť a určiť príčinu ascites pomocou:

• brušné perkusie;
• prehmatanie brucha;
• laboratórne testy;
• ultrazvuk (ultrazvuk);
• zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI);
• diagnostická laparocentéza (punkcia).

Perkusie brucha s ascites

Palpácia brucha s ascites

Palpácia (palpácia) brucha môže poskytnúť dôležité informácie o stave vnútorných orgánov a pomôcť lekárovi pri podozrení na túto alebo túto patológiu. Na zistenie prítomnosti malého množstva kvapaliny (menej ako 1 liter) palpáciou je pomerne ťažké. V tomto štádiu vývoja ochorenia je však možné identifikovať rad ďalších príznakov, ktoré naznačujú, že sú postihnuté určité orgány.

S palpáciou je možné zistiť:

• Zväčšená pečeň. Môže byť príznakom cirhózy alebo rakoviny pečene. Pečeň je hustá, jej povrch je nerovný, nerovný.
• Zväčšená slezina. U zdravých ľudí slezina nie je hmatateľná. Jeho zvýšenie môže byť známkou progresívnej portálnej hypertenzie (v prípade cirhózy alebo rakoviny), nádorových metastáz alebo hemolytickej anémie (v ktorej sú krvné bunky zničené v slezine).
• Príznaky zápalu peritoneum (peritonitída). Hlavným príznakom indikujúcim prítomnosť zápalového procesu v brušnej dutine je symptóm Shchetkin-Blumberg. Na jeho identifikáciu, pacient leží na chrbte a ohýba kolená, a lekár pomaly tlačí prsty na prednú brušnú stenu, po ktorej náhle vyberie ruku. Najsilnejšie akútne bolesti objavujúce sa súčasne svedčia v prospech peritonitídy.

Pri ťažkom ascite bude predná brušná stena napätá, tvrdá, bolestivá, preto nebude možné identifikovať vyššie uvedené symptómy.

Symptómové výkyvy v ascite

Symptóm fluktuácií (fluktuácií) je dôležitým znakom prítomnosti tekutiny v brušnej dutine. Na jeho identifikáciu, pacient leží na chrbte, lekár tlačí ľavú ruku na brušnú stenu pacienta na jednej strane a pravou rukou mierne bije po opačnej stene brucha. Ak je v abdominálnej dutine dostatočné množstvo voľnej tekutiny, pri odpichovaní sa vytvoria charakteristické vlnovité výkyvy, ktoré budú pociťované na opačnej strane.

Výkyvy príznakov možno zistiť, ak má brušná dutina viac ako 1 liter tekutiny. Súčasne môže byť v prípade silného ascitu neinformatívny, pretože nadmerne vysoký tlak v brušnej dutine neumožní správne vykonať štúdiu a vyhodnotiť jej výsledky.

Ascites Testy

Laboratórne testy sú vymenované po dôkladnom klinickom vyšetrení pacienta, keď má lekár podozrenie na patológiu orgánu. Účelom laboratórnych testov je potvrdenie diagnózy, ako aj vylúčenie iných možných ochorení a patologických stavov.

V prípade ascitu môže lekár predpísať:

• úplný krvný obraz;
• biochemický krvný test;
• rozbor moču;
• bakteriologické vyšetrenie;
• biopsia pečene.

Kompletný krvný obraz (KLA)
Určený na posúdenie celkového stavu pacienta a na identifikáciu rôznych abnormalít vyskytujúcich sa pri určitých chorobách. Napríklad u pacientov s cirhózou pečene a splenomegáliou (zväčšenie sleziny) môže dôjsť k zníženiu koncentrácie červených krviniek (červených krviniek), hemoglobínu (respiračný pigment, ktorý transportuje kyslík v tele), leukocytov (bunky imunitného systému) a krvných doštičiek (krvné doštičky, ktoré poskytujú zastaviť krvácanie). To je vysvetlené tým, že krvinky sú zadržané a zničené vo zväčšenej slezine.

Pri infekčných a zápalových ochoreniach brušných orgánov (najmä pri peritonitíde a pankreatitíde) možno pozorovať výrazné zvýšenie koncentrácie leukocytov (ako odpoveď imunitného systému v reakcii na zavedenie cudzej infekcie) a zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR), čo tiež indikuje prítomnosť zápalu v tele.

Biochemický krvný test (BAC)
V tejto štúdii sa odhaduje množstvo rôznych látok v krvi, čo umožňuje posúdiť funkčnú aktivitu určitých orgánov.

Pri cirhóze pečene dôjde k zvýšeniu koncentrácie bilirubínu (v dôsledku zníženia neutralizačnej funkcie orgánu). Cirhóza sa tiež vyznačuje poklesom koncentrácie proteínov v krvi, pretože všetky sa tvoria v pečeni.

V prípade zápalu peritoneu alebo pankreatitídy BAC odhaľuje zvýšenie koncentrácie proteínov v akútnej fáze zápalu (C-reaktívny proteín, fibrinogén, ceruloplazmín a ďalšie) a ich koncentrácia v krvi priamo závisí od závažnosti a aktivity zápalového procesu. To umožňuje včas rozpoznať peritonitídu, ako aj sledovať stav pacienta v priebehu liečby a včas identifikovať možné komplikácie.

Pri renálnom ascite (vyvíjajúcom sa v dôsledku zlyhania obličiek) sa zvýšia koncentrácie látok, ktoré sa zvyčajne vylučujú obličkami. Mimoriadne dôležité sú látky ako močovina (norma 2,5 - 8,3 mmol / liter), kyselina močová (norma 120 - 350 μmol / liter) a kreatinín (norma 44 - 100 μmol / liter).

LHC je tiež dôležitá pri diagnostike pankreatitídy (zápal pankreasu). Faktom je, že ako choroba postupuje, tkanivo žliaz sa rozkladá a v dôsledku toho vstupujú tráviace enzýmy (pankreatická amyláza) do krvi. Zvýšenie koncentrácie pankreatickej amylázy o viac ako 50 jednotiek účinku / liter (U / l) vám umožňuje potvrdiť diagnózu.

Analýza moču (OAM)
Vyšetrenie moču vám umožňuje identifikovať abnormality v močovom systéme. Za normálnych podmienok sa každý deň filtruje cez obličky viac ako 180 litrov tekutiny, ale približne 99% tohto objemu sa absorbuje späť do krvného obehu. V počiatočnom štádiu zlyhania obličiek môže byť narušená koncentrácia a absorpčná funkcia obličiek, čo vedie k väčšiemu množstvu menej hustého moču (normálne sa merná hmotnosť moču pohybuje od 1010 do 1022). V terminálnom štádiu ochorenia môže byť podiel moču normálny alebo dokonca mierne zvýšený, ale celkové množstvo uvoľneného moču za deň je významne znížené.

Pri nefrotickom syndróme sa bude pozorovať vylučovanie zvýšenej hustoty moču, pri ktorom sa stanoví zvýšená koncentrácia proteínov (viac ako 3,5 gramu denne). OAM je tiež cenný pri diagnostike pankreatitídy, pretože pri tomto ochorení sa koncentrácia amylázy zvyšuje nielen v krvi, ale aj v moči (viac ako 1000 U / l).

Bakteriologické vyšetrenie
Táto štúdia má osobitný význam pri bakteriálnej a tuberkulóznej peritonitíde. Jej podstata spočíva v zbere rôznych biologických materiálov (krv, ascitická tekutina, sliny) a uvoľňovanie patogénnych mikroorganizmov z nej, čo by mohlo spôsobiť rozvoj infekčného zápalového procesu. To umožňuje nielen potvrdiť diagnózu, ale tiež identifikovať tie antibiotiká, ktoré sú najvhodnejšie na liečbu infekcie u daného pacienta (citlivosť rôznych baktérií na antibakteriálne liečivá je odlišná, čo je možné stanoviť v laboratórnych podmienkach).

Biopsia pečene
Počas biopsie sa vykonáva intravitálne odstránenie malého fragmentu pečeňového tkaniva pacienta, aby sa mohol študovať v laboratóriu pod mikroskopom. Táto štúdia potvrdzuje diagnózu cirhózy vo viac ako 90% prípadov. Pri rakovine pečene nemusí byť biopsia informatívna, pretože nikto nemôže zaručiť, že rakovinové bunky budú v konkrétnej časti tkaniva pečene, ktorá bude vyšetrená.

Ultrazvuk pre ascites

Princíp ultrazvuku je založený na schopnosti zvukových vĺn odrážať sa od objektov rôznej hustoty (ľahko prechádzajú vzduchom, ale sú lámané a odrážané na hranici vzduchu a tekutiny alebo hustého tkaniva orgánu). Odrazené vlny sú zaznamenávané špeciálnymi prijímačmi a po počítačovom spracovaní sú prezentované na monitore ako obraz študovanej oblasti.

Táto štúdia je absolútne neškodná a bezpečná, môže byť vykonaná mnohokrát počas celého obdobia liečby na monitorovanie stavu pacienta a včasné zistenie možných komplikácií.

Pomocou ultrazvuku môžete odhaliť:

• Voľná ​​tekutina v brušnej dutine - aj malé množstvo (niekoľko sto mililitrov).
• Tekutina v pleurálnej dutine a v perikardiálnej dutine - so systémovými zápalovými ochoreniami a nádormi.
• Zväčšená pečeň - v prípade cirhózy, rakoviny, trombózy pečeňových žíl.
• Zväčšená slezina - so zvýšeným tlakom v systéme portálnej žily (portálna hypertenzia) a hemolytickou anémiou (sprevádzanou deštrukciou krvných buniek).
• Expanzia portálnej žily - s portálnou hypertenziou.
• Expanzia dolnej dutej žily - so zlyhaním srdca a stázou krvi v žilách dolnej časti tela.
• Porucha štruktúry obličiek - s renálnym zlyhaním.
• Porušenie štruktúry pankreasu - s pankreatitídou.
• Abnormálny vývoj plodu.
• Nádor a jeho metastázy.

MRI pre ascites

Táto štúdia umožňuje nájsť aj malé množstvá ascitickej tekutiny na ťažko dostupných miestach v dutine brušnej, čo sa nedá skúmať inými spôsobmi. MRI je tiež užitočná pri diagnostike cirhózy pečene, benígnych a malígnych nádorov akejkoľvek lokalizácie, s peritonitídou, pankreatitídou a inými ochoreniami, ktoré by mohli spôsobiť ascites.

Ďalšie inštrumentálne štúdie pre ascites

Okrem ultrazvuku a magnetickej rezonancie môže lekár predpísať niekoľko ďalších inštrumentálnych vyšetrení potrebných na stanovenie diagnózy a posúdenie stavu rôznych orgánov a systémov.

Na zistenie príčiny ascitu môže lekár predpísať:

• Elektrokardiografia (EKG). Táto štúdia umožňuje vyhodnotiť elektrickú aktivitu srdca, identifikovať príznaky zvýšenia srdcového svalu, porúch srdcového rytmu a iných patológií.
• Echokardiografia (EchoCG). V tejto štúdii sa hodnotí povaha srdcových kontrakcií pre každý systol a diastol a tiež sa hodnotia štrukturálne poruchy srdcového svalu.
• X-ray vyšetrenie X-ray hrudníka je predpísaný všetkým pacientom s podozrením na ascit. Táto jednoduchá štúdia umožňuje vylúčiť infekčné ochorenia pľúc, pohrudnice. Rádiografia brušnej dutiny odhaľuje zväčšenú pečeň, črevnú obštrukciu alebo perforáciu (perforáciu) čreva a výstup niektorých plynov do brušnej dutiny.
• Dopplerova sonografia. Táto štúdia je založená na princípe ultrazvuku pomocou Dopplerovho efektu. Jeho podstata spočíva v tom, že pri vyšetrení ultrazvukom sa približovanie a oddeľovanie predmetov (najmä krvi v krvných cievach) bude líšiť zvukovými vlnami odlišne. Podľa výsledkov tejto štúdie je možné posúdiť povahu prietoku krvi cez portálnu žilu a iné krvné cievy, je možné zistiť prítomnosť krvných zrazenín v pečeňových žilách a určiť ďalšie možné poruchy.

Laparocentéza (punkcia) pre ascites

Pacientom, ktorí neboli schopní diagnostikovať na základe iných výskumných metód, je predpísaná diagnostická punkcia (tj prepichnutie prednej brušnej steny a odčerpanie malého množstva ascitickej tekutiny). Táto metóda vám umožní preskúmať zloženie tekutiny a jej vlastnosti, ktoré sú v niektorých prípadoch užitočné na diagnostiku.

Diagnostická laparocentéza je kontraindikovaná:

• V prípade porušenia systému zrážania krvi, pretože sa tým zvyšuje riziko krvácania počas štúdie.
• Ak je koža infikovaná v oblasti anterolaterálnej steny brucha, tak ako pri prepichnutí je možná infekcia v dutine brušnej.
• V prípade črevnej obštrukcie (riziko vpichu ihly do opuchnutých črevných slučiek je vysoké, čo povedie k uvoľneniu fekálnej hmoty do brušnej dutiny a k rozvoju fekálnej peritonitídy).
• Ak je podozrenie na nádor v blízkosti miesta vpichu (poškodenie nádoru ihlou môže vyvolať metastázy a šírenie nádorových buniek v celom tele).

Za zmienku tiež stojí, že v treťom trimestri tehotenstva sa laparocentéza vykonáva len pod prísnymi indikáciami a pod kontrolou ultrazvukového prístroja, ktorý pomáha kontrolovať hĺbku zasunutia ihly a jej umiestnenie vo vzťahu k iným orgánom a plodu.

Príprava pacienta
Príprava na zákrok spočíva v vyprázdnení močového mechúra (ak je to potrebné, môže byť v ňom nainštalovaný špeciálny katéter), žalúdka (až po pranie cez skúmavku) a čreva. Samotný zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii (to znamená, že pacient je v tom istom čase vedomý), preto je možné u zvlášť citlivých a emocionálnych pacientov predpísať ľahké sedatíva.

Lidokaín a Novocain (lokálne anestetiká vstrekované do mäkkých tkanív a depresívna bolesť a iné typy citlivosti na chvíľu) často spôsobujú alergické reakcie (až po anafylaktický šok a smrť pacienta). Preto je pred začiatkom anestézie povinný test alergie. Na koži predlaktia pacienta sterilná ihla robí 2 škrabance, na jednej z ktorých sa aplikuje anestetikum, a na druhej - normálny fyziologický roztok. Ak po 5 - 10 minútach je farba kože nad nimi rovnaká, reakcia sa považuje za negatívnu (bez alergií). Ak sa začervenanie, opuch a opuch pokožky zaznamenajú cez anestetický škrabanec, znamená to, že tento pacient je alergický na toto anestetikum, preto je jeho použitie prísne kontraindikované.

Technika postupu
Pacient má polo sediacu alebo ležiacu polohu. Bezprostredne pred začiatkom vpichu je zakrytý sterilnými listami tak, aby zostala voľná len predná oblasť brušnej steny, cez ktorú bude uskutočnená punkcia. To znižuje riziko vzniku infekčných komplikácií v pooperačnom období.

Punkcia sa zvyčajne vykonáva v stredovej línii brucha, medzi pupkom a stydkou kosťou (v tejto oblasti je menej krvných ciev, takže riziko zranenia je minimálne). Lekár najprv lieči miesto zamýšľanej punkcie antiseptickým roztokom (jódový roztok, peroxid vodíka) a potom rozreže kožu, podkožné tkanivo a svaly prednej brušnej steny anestetickým roztokom. Potom sa vykoná malá incízia pokožky skalpelom, cez ktorý sa vloží trokár (špeciálny nástroj, ktorý predstavuje trubicu, v ktorej sa nachádza vodič). Trokar sa pomaly pomocou rotačných pohybov zatláča hlboko, až kým lekár nerozhodne, že je v brušnej dutine. Potom sa stylet odstráni. Prúd ascitickej tekutiny cez trokar hovorí o riadne vykonanej punkcii. Odoberá sa požadované množstvo tekutiny, potom sa trocar odstráni a rana sa zošíva. Skúmavka s výslednou kvapalinou sa odošle do laboratória na ďalšie skúmanie.

Interpretácia výsledkov výskumu
V závislosti od povahy a zloženia sa rozlišujú dva typy ascitickej tekutiny - transudát a exsudát. Toto je mimoriadne dôležité pre ďalšiu diagnostiku, pretože mechanizmy tvorby týchto tekutín sú odlišné.

Transudát je ultrafiltrát plazmy, ktorý sa tvorí, keď sa tekutina potí krvou alebo lymfatickými cievami. Príčinou akumulácie transudátu v brušnej dutine môže byť zlyhanie srdca, nefrotický syndróm a iné patológie sprevádzané zvýšením hydrostatického tlaku a znížením onkotického tlaku krvi. V laboratórnej štúdii je transudát definovaný ako priehľadná kvapalina s nízkou hustotou (merná hmotnosť sa pohybuje od 1,006 do 1,012). Koncentrácia proteínu v transudáte nepresahuje 25 g / l, čo potvrdzujú špeciálne testy.

Exudát je na rozdiel od transudátu zakalená, lesklá kvapalina, bohatá na proteíny (nad 25 g / l) a iné mikromolekulové látky. Hustota exsudátu sa obyčajne pohybuje od 1 018 do 1 020 a koncentrácia leukocytov môže prekročiť 1000 v jednom mikrolitri testovanej kvapaliny. Aj v exsudáte možno detegovať nečistoty iných biologických tekutín (krv, lymfu, žlč, hnis), ktoré indikujú porážku orgánu.

Štádium ascites

V klinickej praxi existujú tri stupne vývoja ascitu, ktoré sú určené v závislosti od množstva voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Ascites môže byť:

• Prechodné. V tomto prípade sa v brušnej dutine akumuluje najviac 400 ml tekutiny, čo sa dá zistiť len pomocou špeciálnych štúdií (ultrazvuk, MRI). Prechodné ascites nenarušuje funkciu brušných orgánov alebo pľúc, takže všetky symptómy sú spôsobené základným ochorením, adekvátnou liečbou, ktorá môže viesť k resorpcii tekutiny.
• Mierne. Pri miernom ascite sa v brušnej dutine môžu hromadiť až 4 litre ascitickej tekutiny. U takýchto pacientov bude brucho mierne zväčšené, v stojacej polohe bude vydutie dolnej časti brušnej steny av polohe na chrbte sa môže objaviť dýchavičnosť (pocit nedostatku vzduchu). Prítomnosť ascitickej tekutiny môže byť určená perkusiou alebo symptómom fluktuácie.
• Tesný. V tomto prípade môže množstvo ascitickej tekutiny presiahnuť 10 až 15 litrov. Súčasne stúpa tlak v brušnej dutine tak, že môže narušiť funkcie životne dôležitých orgánov (pľúca, srdce, črevá). Stav týchto pacientov sa odhaduje ako mimoriadne závažný, preto by mali byť okamžite hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti na diagnostiku a liečbu.

Aj v klinickej praxi je obvyklé izolovať žiaruvzdorný (nie prístupný na liečbu) ascites. Táto diagnóza sa uskutočňuje, ak sa na pozadí prebiehajúcej liečby množstvo tekutiny v brušnej dutine stále zvyšuje. Prognóza je v tomto prípade mimoriadne nepriaznivá.

Liečba ascites

Liečba ascitu by mala začať čo najskôr a mala by byť vykonávaná iba skúseným lekárom, pretože v opačnom prípade je možný priebeh ochorenia a rozvoj strašných komplikácií. Prvým krokom je určenie štádia ascites a posúdenie celkového stavu pacienta. Ak sa u pacienta vyvinú príznaky zlyhania dýchania alebo kongestívne srdcové zlyhanie na pozadí intenzívneho ascitu, primárnym cieľom bude zníženie množstva ascitickej tekutiny a zníženie tlaku v dutine brušnej. Ak je ascites prechodný alebo stredný, a existujúce komplikácie nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života pacienta, liečba základného ochorenia prichádza do popredia, avšak hladina tekutiny v brušnej dutine sa pravidelne monitoruje.

Pri liečbe ascitu sa používajú:

• diuretiká;
• diétna terapia;
• telesné cvičenia;
• terapeutická laparocentéza;
• metódy ľudového liečenia.

Diuretiká (diuretiká) na ascites

Diuretiká majú schopnosť odstrániť tekutinu z tela prostredníctvom rôznych mechanizmov. Zníženie objemu cirkulujúcej krvi môže prispieť k prechodu tekutiny z brušnej dutiny do krvného obehu, čo zníži závažnosť klinických prejavov ascitu.

Diuretikum pre ascites

Mechanizmus terapeutického účinku

Dávkovanie a podávanie

Podporuje vylučovanie sodíka a tekutín obličkami.

Intravenózne 20 - 40 mg 2-krát denne. S neúčinnosťou dávky sa môže zvýšiť.

Osmotické diuretikum. Zvyšuje osmotický tlak krvnej plazmy a podporuje prenos tekutiny z mimobunkového priestoru do krvného obehu.

Intravenózne. Liek by sa mal používať súčasne s furosemidom, pretože ich účinok je kombinovaný - manitol odstraňuje tekutinu z extracelulárneho priestoru do cievneho lôžka a furosemid z cievneho lôžka cez obličky.

Diuretikum, ktoré zabraňuje nadmernému vylučovaniu draslíka z tela (ktoré sa pozoruje pri používaní furosemidu).

Užívajte 100 - 400 mg denne (v závislosti od hladiny draslíka v krvi).

Iné lieky používané na ascites

Okrem diuretík môže byť použitý rad ďalších liekov, ktoré ovplyvňujú rozvoj ascites.

Liečba drog ascites môže zahŕňať:

• Prostriedky, ktoré posilňujú cievnu stenu (diosmin, vitamíny C, P). Vaskulárna dilatácia a zvýšená vaskulárna permeabilita patria medzi hlavné prvky vývoja ascitu. Použitie liečiv, ktoré môžu znižovať vaskulárnu permeabilitu a zvyšovať ich odolnosť voči rôznym patogénnym faktorom (zvýšený intravaskulárny tlak, zápalové mediátory, atď.), Môže významne spomaliť progres ascitu.
• Prostriedky ovplyvňujúce krvný systém (> polyglukin, reopoliglyukín, želatín). Zavedenie týchto liečiv do systémového obehu prispieva k zadržiavaniu tekutiny vo vaskulárnom lôžku, čo zabraňuje jeho prechodu do medzibunkového priestoru a do brušnej dutiny.
• Albumín (proteín) Albumín je hlavný proteín, ktorý poskytuje onkotický tlak krvi (ktorý udržiava tekutinu v krvnom obehu a neumožňuje jej prechod do extracelulárneho priestoru). Pri cirhóze alebo rakovine pečene, ako aj pri nefrotickom syndróme, môže byť množstvo proteínu v krvi významne znížené, čo musí byť kompenzované intravenóznym podaním albumínu.
• Antibiotiká. Sú predpísané na bakteriálnu alebo tuberkulóznu peritonitídu.

Ascites diéta

Výživa pre ascites by mala byť vysokokalorická, kompletná a vyvážená, aby poskytla telu všetky potrebné živiny, vitamíny a stopové prvky. Pacienti by tiež mali obmedziť spotrebu mnohých liekov, ktoré by mohli zhoršiť priebeh ochorenia.

Hlavné princípy stravy pre ascites sú:

• Obmedzenie príjmu soli. Nadmerný príjem soli prispieva k prenosu tekutiny z cievneho lôžka do extracelulárneho priestoru, to znamená, že vedie k rozvoju edému a ascites. To je dôvod, prečo sa takýmto pacientom odporúča vylúčiť soľ z diéty v čistej forme a slané potraviny v obmedzenom množstve.
• Obmedzenie príjmu tekutín. Pacientom so stredne ťažkým alebo intenzívnym ascitom sa neodporúča užívať viac ako 500 - 1000 ml tekutiny (v čistej forme) denne, pretože to môže prispieť k progresii ochorenia a zhoršeniu celkovej pohody.
• Primeraný príjem bielkovín. Ako už bolo uvedené, nedostatok proteínov môže spôsobiť rozvoj edému. Preto by mali byť živočíšne bielkoviny (obsiahnuté v mäse, vajciach) zahrnuté do dennej stravy pacienta s ascites. Je však potrebné mať na pamäti, že v prípade cirhózy pečene môže nadmerná konzumácia bielkovinových potravín spôsobiť intoxikáciu organizmu (pretože neutralizačná funkcia pečene je narušená), takže v tomto prípade je lepšie koordinovať diétu so svojím lekárom.
• Obmedzte príjem tuku. Toto pravidlo je dôležité najmä pri ascite spôsobenom pankreatitídou. Faktom je, že konzumácia tukových potravín stimuluje tvorbu tráviacich enzýmov v pankrease, čo môže viesť k exacerbácii pankreatitídy.

Ascites diéta

Čo sa odporúča používať?

Čo by malo byť úplne vylúčené zo stravy?

• chudé mäso (morka, králik);
• ryby s nízkym obsahom tuku (ostriež, treska, pražma);
• tvaroh s nízkym obsahom tuku;
• nízkotučný kefír;
• zelenina;
• ovocie;
• greeny;
• obilné obilniny;
• želé;
• kompót.

• čistá soľ;
• tučné mäso;
• vyprážané jedlá;
• údené mäso;
• koreniny;
• alkohol;
• čaj;
• kávu.

Cvičenie pre Ascites

Pri plánovaní fyzickej aktivity pre ascites je dôležité si uvedomiť, že tento stav sám o sebe znamená výraznú dysfunkciu jedného alebo viacerých vnútorných orgánov, preto sa odporúča zvoliť si záťaž spolu so svojím lekárom. Všeobecne platí, že typ a povaha prípustných telesných cvičení závisí od celkového stavu pacienta a príčiny ascites.

Hlavným "obmedzovačom" fyzickej aktivity v ascite je stav srdca a dýchacích ciest. Napríklad pri ťažkom srdcovom zlyhaní (keď sa dýchavičnosť vyskytuje samostatne) je každá fyzická aktivita kontraindikovaná. Súčasne s ľahším priebehom ochorenia a prechodným alebo miernym ascitom sa pacientovi odporúča chodiť denne na čerstvom vzduchu (ľahké, pomalé tempo), robiť ranné cvičenia a iné ľahké športy. Osobitná pozornosť by sa mala venovať plávaniu, pretože počas pobytu vo vode sa zlepšuje krvný obeh a zároveň sa znižuje zaťaženie srdca, čo spomaľuje progres ascitu.

Taktiež na obmedzenie fyzickej aktivity pacienta môžu byť stresové ascites, v ktorých dochádza k kompresii pľúc a brušných orgánov. Vykonávanie normálnych telesných cvičení v tomto prípade nie je možné, pretože akékoľvek zaťaženie môže viesť k dekompenzácii stavu pacienta a vzniku akútneho respiračného zlyhania.

Lekárska laparocentéza (terapeutická punkcia) pre ascites

Ako už bolo spomenuté vyššie, pri diagnóze ascitu je dôležitá punkcia prednej brušnej steny a odstránenie časti ascitickej tekutiny z brušnej dutiny. Tento postup môže byť zároveň vykonaný na lekárske účely. To je indikované v prípade intenzívneho a / alebo refraktérneho ascitu, keď tlak tekutiny v brušnej dutine je tak vysoký, že vedie k narušeniu práce životne dôležitých orgánov (predovšetkým srdca a pľúc). V tomto prípade je jedinou účinnou liečbou prepichnutie dutiny brušnej, počas ktorej sa odstráni časť ascitickej tekutiny.

Techniky a pravidlá na prípravu pacienta sú rovnaké ako pri diagnostickej laparocentéze. Po prepichnutí prednej steny brušnej dutiny sa v dutine brucha nainštaluje špeciálna drenážna trubica, cez ktorú bude prúdiť ascitická tekutina. Kontajner s odstupňovaním objemu musí byť pripevnený k druhému koncu trubice (aby sa kontrolovalo množstvo odstránenej kvapaliny).

Je dôležité si uvedomiť, že ascites môže obsahovať veľké množstvo proteínov (albumín). Súčasné odstránenie veľkého objemu tekutiny (viac ako 5 litrov) môže viesť nielen k poklesu krvného tlaku (kvôli expanzii predtým zúžených krvných ciev), ale aj k závažnému nedostatku proteínov. Preto sa musí množstvo tekutiny, ktorá sa má odstrániť, určiť v závislosti od povahy ascitickej tekutiny (transudát alebo exsudát) a celkového stavu pacienta.

Liečba ascites ľudovými metódami

Tradičné spôsoby liečby sú široko používané na liečbu ascites pre rôzne ochorenia. Hlavnou úlohou bylín a rastlín je odstrániť ascitickú tekutinu z tela, takže všetky majú močopudný účinok.

Pri liečbe ascitu je možné aplikovať:

• Infúzia petržlenu. 40 gramov nasekanej zelenej trávy a koreňov petržlenu musí naliať 1 liter vriacej vody a nechať pri izbovej teplote počas 12 hodín. Ak chcete prijať vnútri na 1 lyžice 3 - 4 krát denne (pred jedlom).
• Vývar z strukov fazule. 2 polievkové lyžice rozdrvených fazuľových strukov sa musia naliať do litra vody, priviesť do varu a variť vo vodnom kúpeli počas 20 až 30 minút. Po tom, vychladnúť a vziať ústne 2 polievkové lyžice 4 - 5 krát denne pred jedlom.
• Odvar z listových listov. 1 polievková lyžica rozdrvených listov podnožky zalejeme 1 šálkou (200 ml) vody, priveďte do varu a varíme 10 minút. Ochladiť, namáhať a prijímať 1 polievková lyžica 3 krát denne.
• Motherwort tinktúra. 1 polievková lyžica rozdrvených listov materskej rastliny by mala byť umiestnená do sklenenej nádoby a nalejte 100 ml 70% alkoholu, potom trvajte 3 až 5 dní na tmavom mieste pri izbovej teplote. Užívajte tinktúru trikrát denne pred jedlom, 30 kvapiek zriedených v malom množstve prevarenej vody.
• Marhuľový kompót. Má nielen diuretikum, ale aj draslík šetriaci účinok, ktorý je mimoriadne dôležitý pri dlhodobom užívaní diuretických bylín a liekov. Kompot sa najlepšie pripravuje zo sušených marhúľ, z ktorých 300 - 400 gramov sa naleje 2 až 3 litrami vody a varí sa 15 až 20 minút. Je dôležité si uvedomiť, že pri namáhavom ascite by malo byť množstvo spotrebovanej tekutiny obmedzené, preto sa neodporúča užívať viac ako 200 - 300 ml kompotu denne.

Kedy je potrebná operácia pre ascites?

Operácia pre ascites je indikovaná, ak je možné chirurgicky odstrániť príčinu jej výskytu. Súčasne je možnosť chirurgickej liečby obmedzená množstvom ascitickej tekutiny a všeobecným stavom pacienta, čo môže byť veľmi ťažké.

Môže sa použiť chirurgická liečba:

• S rakovinou pečene. Odstránenie pečeňovej časti pečene môže zastaviť postup patologického procesu (v neprítomnosti metastáz vo vzdialených orgánoch).
• Pre srdcové chyby. Korekcia chlopňového ochorenia srdca (nahradenie poškodeného chlopne umelou) môže viesť k úplnému uzdraveniu pacienta, normalizácii funkcie srdca a resorpcii ascitickej tekutiny.
• S onkológiou brušnej dutiny. Včasné odstránenie nádoru, ktorý stláča krvné cievy systému portálnej žily, môže viesť k úplnému vyliečeniu pacienta.
• S peritonitídou. Bakteriálna peritonitída je indikáciou chirurgickej liečby. Brušná dutina sa otvorí, očistí od hnisavých hmôt a premyje sa antiseptickými roztokmi.
• S chyóznymi ascites. Ak je prienik lymfy do brušnej dutiny spôsobený poškodením veľkej lymfatickej cievy v danej oblasti, jej prišitie počas operácie môže viesť k úplnému uzdraveniu pacienta.

Chirurgická liečba ascitu sa nevykonáva s dekompenzovaným srdcovým a respiračným zlyhaním. V tomto prípade pacient jednoducho neprežije anestéziu a samotnú operáciu, preto sa pred operáciou zvyčajne predpisuje priebeh diuretík, a ak je to potrebné, terapeutická punkcia a odstránenie časti ascitickej tekutiny. Určité ťažkosti sa môžu vyskytnúť aj pri prevádzke pacienta s namáhaným ascitom, pretože jednostupňové odstránenie veľkého objemu tekutiny môže viesť k rozvoju komplikácií a smrti.

V súčasnej dobe je široko používaný spôsob vracania ascitickej tekutiny (presnejšie proteínov a ďalších stopových prvkov v nej obsiahnutých) do systémového obehu intravenóznymi infúziami, čo znižuje riziko smrti u takýchto pacientov.

Liečba pečene pri cirhóze pečene

Jedným z hlavných štádií liečby ascitu s cirhózou pečene je pozastavenie progresie patologického procesu v ňom a stimulácia obnovy normálneho pečeňového tkaniva. Bez dodržiavania týchto podmienok bude mať symptomatická liečba ascitu (užívanie diuretík a opakovaných terapeutických vpichov) dočasný účinok, ale nakoniec všetko skončí smrťou pacienta.

Liečba cirhózy zahŕňa:

• Hepatoprotektory (allohol, kyselina ursodeoxycholová) sú lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus v pečeňových bunkách a chránia ich pred poškodením rôznymi toxínmi.
• Esenciálne fosfolipidy (fosfogliv, esenciálne) - obnovujú poškodené bunky a zvyšujú ich stabilitu, keď sú vystavené toxickým faktorom.
• Flavonoidy (gepabén, Kars) - neutralizujú voľné kyslíkové radikály a iné toxické látky, ktoré sa tvoria v pečeni počas progresie cirhózy.
• Aminokyselinové prípravky (Heptral, Hepasol A) - pokrývajú potrebu pečene a celého tela pre aminokyseliny potrebné pre normálny rast a obnovu všetkých tkanív a orgánov.
• Antivírusové lieky (pegasis, ribavirín) - sú predpísané na vírusovú hepatitídu B alebo C.
• Vitamíny (A, B12, D, K) - tieto vitamíny sa tvoria alebo ukladajú (skladujú) v pečeni as rozvojom cirhózy sa ich koncentrácia v krvi môže výrazne znížiť, čo vedie k rozvoju mnohých komplikácií.
• Diétna terapia - odporúča sa vylúčiť zo stravy potraviny, ktoré zvyšujú zaťaženie pečene (najmä mastné a vyprážané potraviny, všetky druhy alkoholických nápojov, čaj, káva).
• Transplantácia pečene je jediná metóda, ktorá môže radikálne vyriešiť problém cirhózy. Treba však pripomenúť, že aj po úspešnom transplantáte by sa mala príčina ochorenia identifikovať a odstrániť, pretože inak môže cirhóza postihnúť novú (transplantovanú) pečeň.

Liečba ascitu v onkológii

Príčinou tvorby ascitickej tekutiny v nádore môže byť kompresia krvných a lymfatických ciev brušnej dutiny, ako aj peritoneálna lézia nádorových buniek. V každom prípade je pre účinnú liečbu ochorenia nevyhnutné úplne odstrániť zhubný nádor z tela.

Pri liečbe rakoviny možno použiť:

• Chemoterapia Chemoterapia je hlavnou liečbou peritoneálnej karcinomatózy, pri ktorej nádorové bunky infikujú obidva listy seróznej membrány brušnej dutiny. Predpisujú sa chemické prípravky (metotrexát, azatioprín, cisplatina), ktoré narúšajú delenie nádorových buniek, čo vedie k deštrukcii nádoru. Hlavným problémom je skutočnosť, že tieto fondy tiež porušujú rozdelenie normálnych buniek v celom tele. Výsledkom je, že počas liečby môže pacient stratiť vlasy, môže sa objaviť žalúdočné a črevné vredy, môže sa vyvinúť aplastická anémia (nedostatok červených krviniek v dôsledku narušenia ich tvorby v červenej kostnej dreni).
• Radiačná terapia. Podstata tejto metódy spočíva vo vysoko presnom ožarovaní nádorového tkaniva, čo vedie k smrti nádorových buniek a zmenšeniu veľkosti nádoru.
• Chirurgická liečba. Spočíva v odstránení nádoru operáciou. Táto metóda je obzvlášť účinná pri benígnych nádoroch alebo v prípade, že príčinou ascitu je kompresia krvných alebo lymfatických ciev rastúcim nádorom (jeho odstránenie môže viesť k úplnému uzdraveniu pacienta).

Liečba ascites pri zlyhaní srdca

Zlyhanie srdca je charakterizované neschopnosťou srdcového svalu pumpovať krv v tele. Liečba tohto ochorenia je zníženie tlaku v obehovom systéme, odstránenie stagnácie krvi v žilách a zlepšenie fungovania srdcového svalu.

Liečba srdcového zlyhania zahŕňa:

• Diuretiká. Znížiť objem cirkulujúcej krvi, znížiť zaťaženie srdca a tlak v žilách dolnej časti tela, čím sa zabráni ďalšiemu rozvoju ascites. Priradenie by malo byť starostlivo, pod kontrolou krvného tlaku, aby sa nevyvolala dehydratácia.
• Lieky znižujúce krvný tlak (ramipril, losartan). So zvýšeným krvným tlakom (BP), srdcový sval potrebuje urobiť veľa práce, hádzať krv do aorty počas kontrakcie. Normalizácia tlaku znižuje zaťaženie srdca, čím prispieva k eliminácii venóznej stázy a edému.
• Srdcové glykozidy (digoxín, digitoxín). Tieto lieky zvyšujú silu kontrakcií srdca, čo pomáha eliminovať stagnáciu v žilách dolného trupu. Je potrebné ich starostlivo prijať, pretože v prípade predávkovania môže dôjsť k úmrtiu.
• Bez soli. Konzumácia veľkého množstva soli vedie k retencii tekutín v tele, čo ďalej zvyšuje záťaž na srdce. Preto sa pacientom so srdcovým zlyhaním neodporúča užívať viac ako 3 až 5 gramov soli denne (vrátane soli používanej na prípravu rôznych jedál).
• Obmedzenie príjmu tekutín (maximálne 1 - 1,5 litra denne).
• Dodržiavanie režimu dňa. Ak to umožňuje stav kardiovaskulárneho systému, pacientom sa odporúča, aby mali miernu fyzickú aktivitu (chôdza, ranné cvičenia, plávanie, jóga).

Liečba ascites pri zlyhaní obličiek

Pri zlyhaní obličiek je narušená vylučovacia funkcia obličiek, čo vedie k tomu, že tekuté a metabolické vedľajšie produkty (močovina, kyselina močová) sú zadržiavané v tele vo veľkých množstvách. Liečba zlyhania obličiek spočíva v normalizácii funkcií obličiek a odstraňovaní toxických látok z tela.

Liečba zlyhania obličiek zahŕňa:

• Diuretiká. V počiatočných štádiách ochorenia môže mať pozitívny účinok, avšak v terminálnom štádiu zlyhania obličiek sú neúčinné. To je vysvetlené skutočnosťou, že mechanizmus účinku diuretických liečiv spočíva v regulácii (to znamená pri posilňovaní) vylučovacej funkcie renálneho tkaniva. V poslednom štádiu ochorenia je množstvo funkčného renálneho tkaniva extrémne malé, čo spôsobuje nedostatok účinku pri menovaní diuretík.
• Lieky, ktoré znižujú krvný tlak. Pri zlyhaní obličiek je narušená dodávka krvi do zvyšného funkčného renálneho tkaniva, v dôsledku čoho sa aktivuje rad kompenzačných mechanizmov zameraných na udržanie krvného obehu obličiek na primeranej úrovni. Jedným z týchto mechanizmov je zvýšenie krvného tlaku. Zvýšenie krvného tlaku však nezlepšuje stav obličiek, ale skôr prispieva k progresii patologického procesu, vzniku edému a ascites. To je dôvod, prečo je normalizácia ukazovateľov krvného tlaku dôležitou fázou liečby, ktorá umožňuje spomaliť tvorbu ascitickej tekutiny.
• Hemodialýza. Počas tohto postupu sa krv pacienta vedie cez špeciálny prístroj, v ktorom je očistený od vedľajších metabolických produktov a iných toxínov, po ktorých sa vracia do krvného obehu. Hemodialýza a ďalšie metódy čistenia krvi (plazmaferéza, peritoneálna dialýza, hemosorpcia) sú posledným účinným spôsobom, ako predĺžiť život pacientov s chronickým zlyhaním obličiek.
• Transplantácia obličky. Metóda radikálnej liečby, pri ktorej sa darca obličiek transplantuje pacientovi. Ak je operácia úspešná a štep zakorenil v hostiteľovi, nová oblička môže plne vykonávať vylučovaciu funkciu, čím sa zabezpečí normálna kvalita a životnosť pacienta.

Dôsledky a komplikácie ascitu

Pri dlhodobej progresii ochorenia a hromadení veľkého množstva tekutiny v brušnej dutine sa môže vyvinúť rad komplikácií, ktoré bez včasnej a úplnej korekcie môžu viesť k smrti pacienta.

Ascites môže byť komplikovaný:

• zápal peritoneum (ascites-peritonitis);
• zlyhanie srdca;
• hydrotorax;
• respiračné zlyhanie;
• diafragmatická prietrž;
• pupočnej hernie;
• črevnej obštrukcie.

Ascites, peritonitída
Tento stav vyplýva zo vstupu cudzích baktérií do brušnej dutiny, čo vedie k zápalu pobrušnice. Vývoj tejto komplikácie prispieva k stagnácii ascitickej tekutiny, zhoršenej motilite stláčaných črevných slučiek, ako aj k expanzii a zvýšeniu vaskulárnej permeability v systéme portálnej žily. Dôležitú úlohu pri rozvoji infekčných komplikácií hrá aj zníženie celkových ochranných síl v tele v dôsledku progresie základnej patológie, ktorá spôsobila ascites (zlyhanie obličiek, srdca alebo pečene, nádor atď.).

Je dôležité, aby nedošlo k viditeľnému defektu peritoneu alebo vnútorných orgánov, ktoré by mohli byť zdrojom infekcie. Predpokladá sa, že baktérie prenikajú do brušnej dutiny cez dilatované a pretiahnuté steny črevných slučiek.

Bez ohľadu na mechanizmus vývoja, prítomnosť peritonitídy vyžaduje hospitalizáciu pacienta a urgentnú chirurgickú liečbu.

Zlyhanie srdca
Nahromadenie veľkého množstva tekutiny v brušnej dutine vedie k stláčaniu orgánov a krvných ciev nachádzajúcich sa v nich (tepny a žily), ktoré narušujú prietok krvi cez ne. Ako výsledok, srdce potrebuje urobiť veľa práce na pumpovanie krvi cez cievy.

Ak sa ascites vyvíja pomaly, v srdci sa aktivujú kompenzačné mechanizmy, ktoré spočívajú v proliferácii svalových vlákien a pri zvýšení veľkosti srdcového svalu. To umožňuje do určitej miery kompenzovať zvýšenie zaťaženia. S ďalšou progresiou ascites môžu byť zásoby srdcového svalu vyčerpané, čo spôsobí rozvoj srdcového zlyhania.

Ak sa ascites vyvíja rýchlo (v priebehu niekoľkých dní), srdce nemá čas prispôsobiť sa zvyšujúcemu sa zaťaženiu, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť akútne srdcové zlyhanie, ktoré si vyžaduje pohotovostnú lekársku starostlivosť.

pleurorrhea
Tento pojem sa vzťahuje na akumuláciu tekutiny v hrudníku. Vývoj hydrothoraxu v ascite je podporovaný zvýšením tlaku ascitickej tekutiny, v dôsledku čoho môže tekutina z krvi a lymfatických ciev v dutine brušnej prechádzať do ciev membrány a hrudníka. Ako choroba postupuje, množstvo voľnej tekutiny v hrudníku sa zvýši, čo povedie k stláčaniu pľúc na postihnutej strane (alebo oboch pľúcach s bilaterálnym hydrotoraxom) a zhoršenému dýchaniu.

Respiračná porucha
K rozvoju tohto stavu môže prispievať vzostup a obmedzovanie výchylky membrány v dôsledku zvýšeného tlaku v brušnej dutine, ako aj progresie hydrothoraxu. Pri absencii včasnej liečby vedie zlyhanie dýchania k výraznému zníženiu koncentrácie kyslíka v krvi, čo sa môže prejaviť ako dýchavičnosť, cyanóza kože a zhoršené vedomie až do jej straty.

Diafragmatická prietrž
Diafragmatická prietrž sa nazýva výbežok orgánu alebo tkaniva cez defekt v membráne alebo cez otvor v pažeráku. Dôvodom je výrazné zvýšenie intraabdominálneho tlaku.

Prostredníctvom herniálneho otvoru sa môže vydutie žalúdka, črevných slučiek alebo seróznej membrány naplnenej ascitickou tekutinou. Tento stav sa prejavuje bolesťami na hrudníku a v oblasti srdca, v hornej časti brucha. Ak časť orgánu, ktorá je dostatočne veľká, ide do herniálneho otvoru, môže stlačiť pľúca a srdce, čo vedie k poruchám dýchania a srdca.

Liečba ochorenia je hlavne chirurgická, spočívajúca v nastavení herniálneho vaku a prišití defektu v membráne.

Umbilická hernia
Príčinou vzniku pupočníkovej prietrže je aj zvýšený tlak v dutine brušnej. Predná brušná stena je zakrytá takmer po všetkých svaloch. Výnimkou je pupočníková oblasť a stredová línia brucha, kde sa tieto svaly spájajú a tvoria takzvanú aponeurózu prednej brušnej steny. Táto aponeuróza sa skladá zo šľachového tkaniva, ktoré je „slabým bodom“ brušnej steny (najčastejšie sa uvádza výčnelok hernie sac). Liečba ochorenia je tiež chirurgická (vykonáva sa oprava hernie a zošívanie bránice prietrže).

Obštrukcia čriev
Vyvíja sa ako výsledok stláčania črevných slučiek ascitickou tekutinou, ktorá sa zvyčajne vyskytuje s napätými, refraktérnymi ascites. Porušenie črevnej permeability vedie k akumulácii fekálnych hmotností nad miestom stláčania a zvýšenej peristaltiky (motorická aktivita) čreva v tejto oblasti, ktorá je sprevádzaná silnou paroxyzmálnou bolesťou brucha. Ak sa do niekoľkých hodín neodstráni črevná obštrukcia, dochádza k črevnej paralýze, expanzii a zvýšeniu priepustnosti črevnej steny. Výsledkom je, že početné baktérie (ktoré sú trvalými obyvateľmi hrubého čreva) prenikajú do krvného riečišťa, čo spôsobuje rozvoj strašných, život ohrozujúcich komplikácií pre pacienta.

Liečba spočíva v otvorení brušnej dutiny a odstránení črevnej obštrukcie. Ak poškodené črevné slučky nie sú životaschopné, sú odstránené a výsledné konce zažívacieho kanála sú vzájomne prepojené.

Prognóza ascites

Samotný ascites je nepriaznivým prognostickým príznakom, ktorý naznačuje dlhodobý priebeh ochorenia a výrazné zhoršenie funkcie postihnutého orgánu (alebo orgánov). Ascites však nie je fatálna diagnóza. Pri včasnej a riadne vykonanej liečbe sa môže ascitická tekutina úplne absorbovať a funkcia postihnutého orgánu sa môže obnoviť. Avšak v niektorých prípadoch ascites postupuje rýchlo, čo vedie k rozvoju komplikácií a smrti pacienta aj na pozadí adekvátnej a úplnej liečby. Je to spôsobené výrazným poškodením životne dôležitých orgánov, predovšetkým pečene, srdca, obličiek a pľúc.

Na základe vyššie uvedeného je prognóza ascitu určená nielen množstvom tekutiny v brušnej dutine a kvalitou liečby, ale aj hlavným ochorením, ktoré spôsobilo akumuláciu tekutiny v brušnej dutine.

Koľko ľudí žije s ascites?

Priemerná dĺžka života ľudí s diagnostikovaným ascitom sa značne líši v závislosti od mnohých faktorov.

Priemerná dĺžka života pacienta s ascites je spôsobená:

• Závažnosť ascites. Prechodný (mierny) ascites nepredstavuje priamu hrozbu pre život pacienta, zatiaľ čo intenzívny ascites, sprevádzaný akumuláciou desiatok litrov tekutiny v brušnej dutine, môže viesť k rozvoju akútneho zlyhania srdca alebo dýchania a smrti pacienta počas niekoľkých hodín alebo dní.
• Čas na začatie liečby. Ak sa ascites zistí v skorých štádiách vývoja, keď funkcie životne dôležitých orgánov nie sú zhoršené (alebo len mierne zhoršené), eliminácia základného ochorenia môže viesť k úplnému vyliečeniu pacienta. Súčasne s dlhodobými progresívnymi ascites môže dôjsť k poškodeniu mnohých orgánov a systémov (dýchacích, kardiovaskulárnych, vylučovacích), čo vedie k smrti pacienta.
• Hlavné ochorenie. To je pravdepodobne hlavným faktorom určujúcim prežitie pacientov s ascites. Faktom je, že aj pri najmodernejšej liečbe je priaznivý výsledok nepravdepodobný, ak má pacient niekoľko orgánov naraz. Napríklad pri dekompenzovanej cirhóze pečene (keď je funkcia orgánu takmer úplne narušená) je šanca pacienta na prežitie 5 rokov po diagnóze nižšia ako 20% a pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní menej ako 10%. Priaznivejšia prognóza chronického zlyhania obličiek, ako pacienti, ktorí sú na hemodialýze a ktorí dodržiavajú všetky lekárske predpisy, môže žiť desaťročia alebo dlhšie.

Prevencia ascites

Prevencia ascites je úplná a včasná liečba chronických ochorení vnútorných orgánov, ktoré v prípade progresie môžu spôsobiť akumuláciu tekutiny v dutine brušnej.

Prevencia ascitu zahŕňa:

• Včasná liečba ochorení pečene. Vývoju cirhózy vždy predchádza dlhodobý zápal pečeňového tkaniva (hepatitída). Je mimoriadne dôležité včas stanoviť príčinu tohto ochorenia a odstrániť ho (vykonať antivírusovú liečbu, prestať piť, začať užívať zdravé jedlo atď.). To umožní zastaviť progresiu patologického procesu a udržať veľkú časť tkaniva pečene životaschopnú, čo zabezpečí pacientovi celý život po mnoho rokov.

• Včasná liečba vrodených srdcových vád. V súčasnom štádiu vývoja môže byť operácia, ktorá nahradí poškodenú srdcovú chlopňu alebo zavrie vadu v stenách srdcového svalu, vykonaná v ranom detstve, čo umožní dieťaťu normálne rásť a rozvíjať ho a zachrániť ho pred zlyhaním srdca v budúcnosti.
• Včasná liečba ochorenia obličiek. Hoci hemodialýza môže kompenzovať vylučovaciu funkciu obličiek, nie je schopná poskytnúť rôzne funkcie tohto orgánu. Preto je omnoho ľahšie včas a plne liečiť rôzne infekčné ochorenia močového systému, ako je cystitída (zápal močového mechúra), glomerulonefritída (zápal obličkového tkaniva), pyelonefritída (zápal obličkovej panvy), ako je to pri hemodialýze 2 až 3 hodiny dvakrát týždenne. po zvyšok svojho života.
• Diéta pre pankreatitídu. Pri chronickej pankreatitíde môže byť exacerbácia ochorenia a deštrukcia pankreatického tkaniva spôsobená príjmom veľkého množstva alkoholu, sladkostí, korenených, údených alebo vyprážaných potravín. Treba však chápať, že títo pacienti by nemali úplne vylúčiť vyššie uvedené produkty zo stravy. 1 cukrík alebo 1 konzumovaný kúsok údenej klobásy denne nevyvoláva exacerbáciu pankreatitídy, preto je pre pacientov mimoriadne dôležité jesť mierne a nie prejedať (najmä pred spaním).
• Vykonávanie rutinného ultrazvuku počas tehotenstva. Tehotným ženám sa odporúča vykonať aspoň tri ultrazvukové vyšetrenia počas gravidity. Prvá z nich sa vykonáva v období od 10 do 14 týždňov tehotenstva. Do tejto doby je kladenie všetkých orgánov a tkanív plodu, čo umožňuje identifikovať hrubé abnormality vývoja. Druhý ultrazvuk sa vykonáva v 18 - 22 týždňoch tehotenstva. Umožňuje tiež identifikovať rôzne anomálie vývoja a v prípade potreby nastoliť otázku potratov. Tretia štúdia sa vykonáva v čase 30 - 34 týždňov, aby sa identifikovali vývojové anomálie alebo poloha plodu. Ukončenie tehotenstva v tomto čase je nemožné, ale lekári môžu identifikovať jednu alebo inú patológiu a začať liečbu ihneď po narodení dieťaťa, čo výrazne zvýši jeho šance na prežitie.