Odporúčania Ruskej gastroenterologickej asociácie pre diagnostiku a liečbu infekcie Helicobacter pylori u dospelých

Okhlobystin Aleksey Viktorovich - kandidát lekárskych vied, docent katedry propedeutiky vnútorných chorôb Štátnej rozpočtovej lekárskej univerzity VPO PMGMU. IM Sechenov. Kontaktné informácie: [email protected];

119991, Moscow, st. Pogodinskaya, d.

Jurij Alexandrovič Kucheryaviy - kandidát lekárskych vied, docent katedry propedeutiky vnútorných chorôb a gastroenterológie Štátneho rozpočtového vzdelávacieho zariadenia vyššieho odborného vzdelávania MSMSU. Kontaktné informácie: [email protected];

127473, Moscow, st. Delegatskaya, 20/1
Tento dokument predstavuje návrh praktických odporúčaní týkajúcich sa diagnostiky a konzervatívnej liečby chronickej pankreatitídy (CP). Ustanovenia vypracované pracovnou skupinou pri vyhľadávaní a analýze literatúry, po ktorých nasleduje koordinácia.

Chronická pankreatitída je ochorenie s výraznou heterogenitou patologického procesu a klinických prejavov. Chýba základ dôkazovej úrovne I pre diagnostiku a terapiu. Napriek nedostatku vedeckej opodstatnenosti odporúčania zozbierali hlavné moderné údaje o medzinárodných štandardoch liečby CP. Odporúčania sa týkajú klinického a dietetického prístupu, hodnotenia funkcie pankreasu (RV), liečby exokrinnej nedostatočnosti a sekundárneho diabetes mellitus (DM), na zmiernenie bolesti a na prevenciu bolestivých útokov. V časti farmakoterapie existujú úrovne dôkazov - CA a stupeň spoľahlivosti odporúčaní - CHP (tabuľky 1 a 2). Predkladajú sa odporúčania na používanie najvhodnejších metód rádiológie.

Účelom týchto odporúčaní je vypracovať praktické usmernenia pre diagnostiku a liečbu CP pre gastroenterológov a praktických lekárov na základe dôsledného metodického prístupu. Vďaka použitiu metód radiačnej diagnostiky a vývoja molekulárnej biológie sú opísané špecifické formy CP: autoimunitná pankreatitída [24, 40, 47, 75, 90], paraduodenálna pankreatitída [108, 151] a pankreatitída spojená s mutáciami génu [49, 73, 131, 151 ]. V súčasnosti však neexistujú žiadne medzinárodné dohody o ich definícii a / alebo liečbe. Z tohto dôvodu neboli zvážené podrobné ustanovenia týkajúce sa týchto špecifických foriem ochorenia.

Chronická pankreatitída je dlhodobé zápalové ochorenie pankreasu, ktoré sa prejavuje ireverzibilnými morfologickými zmenami, ktoré spôsobujú bolesť a / alebo trvalý pokles funkcie [4, 48].

Prevalencia v Európe je 25,0–26,4 prípadov na 100 tisíc obyvateľov, v Rusku –27,4–50,0 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Vo svete existuje tendencia k zvýšeniu výskytu akútnej a chronickej pankreatitídy v priebehu posledných 30 rokov - viac ako 2 krát. Výskyt chronickej pankreatitídy v rozvinutých krajinách sa pohybuje od 5 do 10 prípadov na 100 tisíc obyvateľov; vo svete ako celku - 1,6–23 prípadov na 100 tisíc obyvateľov ročne [56, 87, 132, 136].

CP sa zvyčajne vyvíja v strednom veku (35 - 50 rokov). V rozvinutých krajinách bol priemerný vek od stanovenia diagnózy z 50 na 39 rokov, podiel žien medzi chorými sa zvýšil (o 30%), primárne postihnutie dosahuje 15% [87, 132].

Úmrtnosť po počiatočnej diagnóze CP je až 20% počas prvých 10 rokov a viac ako 50% po 20 rokoch (priemerne 11,9%). V 15 - 20% prípadov pacienti zomierajú na komplikácie, ktoré sa vyskytli počas exacerbácií pankreatitídy, iní v dôsledku sekundárnych zažívacích porúch a infekčných komplikácií [56, 87, 132, 136].

Súčasné chápanie etiológie ochorenia odráža klasifikáciu TIGAR-O [69], podľa ktorej sa rozlišuje:

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich

• Pozícia docent
• Typ zamestnania PPP
• Kandidát na lekárske vedy
• Informácie o vyššom vzdelávaní 21.06.2003 GOU VPO Moskva Medical Academy. I.M.Shechenova Roszdrava
  Špecializácia: vnútorné choroby

12.10.2013 SBUU VPO Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná podľa IM Sechenov, Ministerstvo zdravotníctva Ruska Psychologické a pedagogické základy vyššieho medicínskeho a farmaceutického vzdelávania - 72 hodín
(72 hodín)

Abstrakt a dizertačná práca o medicíne (14.00.05) na tému: Intragastrická pH-metria pri hodnotení účinnosti inhibítorov sekrécie HCI u pacientov s dvanástnikovým vredom

Abstrakt dizertačnej práce na tému „Intragastrická pH-metria“ pri hodnotení účinnosti inhibítorov sekrécie HCI u pacientov s duodenálnym vredom

O právach rukopisu UDC 616.342-002.44-074: 57.042.2

OKHLOBYSTIN Alexey Viktorovich

RH PHRT METRIA V HODNOTENÍ EFEKTÍVNOSTI INHIBÍTOROV SEKRETÍCÍCH HC1 V PACIENTOCH S VYSOKÝM ROZMEROM CYTICOVERU

14.00.05 - vnútorné choroby

Abstrakt dizertačnej práce pre titul kandidáta lekárskych vied

Práca bola vykonaná na Moskovskej lekárskej akadémii pomenovanej po IM Sechenov

Doktor lekárskych vied, profesor A.A. Sheptulin

Doktor lekárskych vied, profesor A.V. Kalinin

Doktor lekárskych vied, profesor MAVinogradova

Vedúcou inštitúciou je Moskovský regionálny klinický výskumný ústav.

Obrana sa uskutoční 16. júna 1997 o 13.00 hod. Na zasadnutí dizertačnej rady vo Vedeckom výskumnom centre Lekárskeho centra Úradu prezidenta Ruskej federácie (D 151.18.01) na adrese: 103875, Moskva, ul. Vozdvizhenka, d.

Disertačnú prácu možno nájsť v knižnici Lekárskeho centra Úradu prezidenta Ruskej federácie.

Abstrakt publikovaný " _ 1997

Vedecký tajomník dizertačnej rady, lekár lekárskych vied

Všeobecná charakteristika práce

Štúdium sekrécie žalúdka pomocou intragastrického pH-metra má doposiaľ dosť dlhú históriu, v tejto oblasti však stále existuje veľa kontroverzných otázok. Pokračuje aktívna diskusia o metódach intragastrickej pH-metrie, o použitom zariadení, o použití látok, ktoré stimulujú tvorbu žalúdočnej kyseliny alebo znižujú kyslosť žalúdka. Nezhody pretrvávajú okolo hodnôt intragastrického pH u pacientov s dvanástnikovým vredom (YAB duodenálny vred) a chronickou gastroduodenitídou (CG) - Diskusia pretrváva okolo otázky hodnotenia neutralizačnej funkcie antra žalúdka pomocou tejto techniky. Otázka vzťahu medzi výsledkami aspiračnej štúdie sekrécie žalúdka a intragastrickým pH-metrom zostáva aktuálna.

Aktívne zavádzanie nových farmakologických liečiv, ktoré potláčajú tvorbu žalúdočnej kyseliny v širokej klinickej praxi, vytváranie ich nových skupín, je veľmi dôležité hodnotiť účinnosť týchto liekov u pacientov s rôznymi chorobami súvisiacimi s kyselinou a na druhej strane úlohou individuálneho výberu týchto liekov. Neexistujú žiadne jednotné kritériá na hodnotenie účinku antacidných alebo antisekrečných liečiv. Existujú nezhody týkajúce sa miesta antacidných liekov pri liečbe pacientov s ochoreniami gastrointestinálneho traktu súvisiacimi s kyselinou. Veľmi kontroverzné informácie o účinnosti pirenzepínu pri vredovej chorobe. Účinok posledných generácií Ng-blokátorov na intragastrickú kyslosť, najmä ich parenterálne formy, nebol dostatočne študovaný.

Vývoj metódy 24-hodinovej pH-metrie stanovil úlohu určiť miesto tejto metódy v klinickej praxi, porovnať jej schopnosti

možnosti krátkodobej pH-metrie, určiť úlohu tejto metódy pri hodnotení účinnosti antisekrečných liekov.

Účel a ciele štúdie

Cieľom tejto práce bolo skúmať účinnosť antacidových a antisekrečných liečiv s použitím intragastrickej pH-metrie u pacientov s dvanástnikom YDP a chronickou hepatitídou, ktorá identifikovala tieto úlohy:

1) stanoviť možnosť intragastrickej pH-metrie pri skúmaní zvláštností funkcie tvorby žalúdočnej kyseliny a neutralizačných funkcií žalúdka u pacientov s YPDK a CG;

2) zhodnotiť vzájomnú závislosť zvláštností peptického vredového ochorenia a chronickej gastroduodenitídy s ukazovateľmi funkcie žalúdočnej sekrécie, určenou metódou intragastrického pH-metra;

3) vyhodnotiť účinok antacíd (Maalox, hydroxid hlinitý a hydroxid horečnatý), anticholinergík (Gastrotsepin, pirenzepín), blokátorov Ng receptorov histamínu (Quamelt, famotidín) a inhibítorov protónovej pumpy (Omez, omeprazol) na intragastrické pH metriky;

4) určiť klinický význam indikátorov na hodnotenie účinnosti liekov podľa vnútrogastrického pH-metra;

5) porovnanie výsledkov intragastrickej pH-metrie a aspiračnej štúdie sekrécie žalúdka;

6) porovnanie diagnostických schopností krátkodobých pH-metrov a 24-hodinovej štúdie.

Po prvý raz bolo identifikovaných niekoľko indikátorov na hodnotenie účinnosti antisekrečných liekov podľa intragastrického pH-metra. Prvýkrát sa skúmal vplyv mnohých klinických faktorov na indikátory účinnosti liekov. Prvýkrát sa uskutočnilo paralelné hodnotenie

vplyv liekov na pH, nielen na tvorbu kyselín, ale aj na neutralizačné zóny žalúdka.

Praktická hodnota práce

V priebehu tejto štúdie bol vyvinutý algoritmus na vykonávanie krátkodobej a 24-hodinovej intragastrickej pH-metrie prispôsobenej charakteristikám moderného záznamového zariadenia. Bol vyvinutý systém hodnotenia účinnosti antisekrečných liečiv podľa intragastrického pH-metra. Boli stanovené normálne hodnoty týchto ukazovateľov pre hlavné skupiny antisekrečných liekov. Vypracované a publikované smernice pre použitie intragastrickej pH-metrie pre všeobecných lekárov, ako aj špecialistov na funkčnú diagnostiku.

Praktická realizácia

Hlavné ustanovenia práce, zavedené princípy intragastrickej pH-metrie a vyhodnotenie jej výsledkov našli praktické uplatnenie na klinike propedeutiky vnútorných chorôb 1. lekárskej fakulty Moskovskej lekárskej akadémie. IM Sechenov.

Hlavné ustanovenia práce boli prezentované na konferencii "Vývoj myšlienok Šademic V.Kh. Vasilenko v modernej gastroenterológii (k 96. výročiu narodenia)", Moskva, 2. júna 1993; Tomsk, 9. - 11. septembra 1993, na 1. vedeckovýskumnej konferencii „Aktuálne otázky gastroenterológie“, na vedecko-praktickej konferencii katedry a kliniky propedeutiky interného lekárstva, 2. marca 1994, na 22. konferencii „Pohľad do minulosti, hodnotenie súčasných a budúcich problémov farmakoterapie v gastroenterológii. Nekonvenčné riešenie problémov, Smolensk, 20. - 21. máj 1994, na mestskej konferencii kliniky a oddelenia vnútorných chorôb propedeutika - 6. február 1996,

Na tému diplomovej práce bolo uverejnených 17 vedeckých prác.

Rozsah a štruktúra diplomovej práce

Práca je prezentovaná na 225 stranách. Práca sa skladá z úvodu, 10 kapitol, záverov, indexu literatúry, ilustrovaných 55 tabuľkami a 32 obrázkami. Index literatúry obsahuje 115 domácich a 107 zahraničných zdrojov.

Práca bola vykonaná na Katedre internej medicíny Propedeutiky 1. lekárskej fakulty (vedúci - Zodpovedajúci člen RAMS, profesor V.T. Ivashkin) Moskovskej lekárskej akadémie. IM Sechenov.

Materiály a výskumné metódy

Program vyšetrenia pacientov s cystickým dvanástnikovým vredom a chronickou hepatitídou bol zostavený v súlade s dvoma hlavnými úlohami - zhodnotiť zvláštnosti porúch sekrécie žalúdka a určiť zvláštnosti pôsobenia rôznych tried antisekrečných liečiv v týchto skupinách pacientov.

Všetci pacienti boli vyšetrení, čo zahŕňalo okrem štandardných klinických a laboratórnych metód aj endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika, ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, intragastrický pH-meter.

Sérový gastrín (gastrín-34) sa určil v sére enzýmovým imunotestom s použitím štandardných súprav reagencií od firmy Sorin, Francúzsko. Štúdia bola vykonaná v hormonálnom laboratóriu MMA pomenovanom po I.M.Shechenova (vedúci prof. TD Bolšakova).

U 31 pacientov sa uskutočnila aspiračná štúdia sekrécie žalúdka metódou frakčného žalúdočného snímania. Štúdia fyzikálnych a chemických vlastností aspirátu bola vykonaná v laboratóriu biologických kvapalín MMA pomenovaných po I.M.Shechenova (Head - LLGiLver). Pre každú fázu! cyklus žalúdka bol určený množstvom žalúdočnej šťavy, koncentráciou voľnej HCl a celkovou kyslosťou obsahu žalúdka v mmol / l. B;

Množstvo kyseliny chlorovodíkovej vylúčené žalúdkom počas 1 hodiny sa vypočítalo ako prietoková rýchlosť voľnej HCl a celková kyslosť.

U 64 pacientov sa uskutočnila röntgenová štúdia horného gastrointestinálneho traktu s kontrastom so suspenziou síranu bárnatého, ktorá sa použila na vyhodnotenie kontraktilnej funkcie žalúdka a dvanástnika, ako aj pomocnej metódy na diagnostiku peptického vredu. Štúdia bola vykonaná na röntgenovom oddelení Propedeutic Therapeutic Clinic MMA. I.M.Shechenova (vedúca - kandidátka lekárskych vied R.N.Gurvich) lekárom Yu.P. Malofiyevskaya na röntgenovej inštalácii spoločnosti "Siemens", Nemecko.

Horná endoskopia (EGD) bola vykonaná u všetkých pacientov s dvanástnikovým vredom a u všetkých pacientov s chronickou hepatitídou pre určenie prítomnosti erozívnej a ulcerózna lézií sliznice dvanástnika a žalúdka, posúdiť lokalizáciu, povahu a závažnosť zápalových zmien sliznice, prítomnosť známok gastroezofageálneho a duodenogastral REF-apartmány, a tiež na hodnotenie účinnosti antisekrečnej liečby. Esofagogastroduodenoskopia bola vykonaná pomocou endoskopu Olympus (Japonsko) vedúcim endoskopickej kancelárie M. Sechenov MMA Propaedeutics Internal Diseases Clinic, M.Yu. Ridge.

Ultrazvukové vyšetrenie abdominálnych orgánov sa uskutočnilo u 76 pacientov s dvanástnikovým vredom a 40 pacientov s chronickou hepatitídou pomocou komplexného kontaktného skenu Echoview LS-5000 (sivá škála) (Picker, Rakúsko) na posúdenie prítomnosti obsahu v žalúdku, ktorý pri vyšetrení na lačný žalúdok môže byť príznakom hypersekrécie žalúdka alebo porušením evakuácie žalúdka. Štúdia bola vykonaná lekárom oddelenia všeobecnej terapie kliniky Propedeutics for Internal Diseases of MMA pomenovanej podľa IM Sechenov, Ph.D. Yu.V. Trofimenko.

U 33 pacientov sa študovala sekrécia žalúdka ako metódou aspirácie, tak aj intragastrickým pH-metrom. V tomto prípade sa uskutočnili štúdie s intervalom 5-10 dní.

Krátkodobá intragastrická pH-metria bola vykonaná u všetkých (55) pacientov s chronickou gastroduodenitídou au 85 pacientov s peptickým vredom na stanovenie kyslosti v rôznych častiach žalúdka, identifikáciu gastroezofageálneho a duodenogastrického refluxu, vyhodnotenie účinnosti rôznych skupín antisekrečných liekov. Štúdia bola vykonaná s pomocou systému, ktorý zahŕňa Gastroskan-5 acid gastrometer (Istok-Sistema, Rusko) a osobný 1BM-kompatibilný počítač priamo od autora práce. Pre vykonávanie prác za pomoci troch druhov meničov pre gastroenterologickej pH-meth-RII (pH-metrické sondy) s kalomelovou terminálom integrovaný referenčnej elektródy a antimón meracích elektród, s kalomelovou terminálom integrovaný referenčné elektródu a chlór-striebro meracie elektródy, rovnako ako sondy s kožné chlorid strieborný referenčná elektróda. Použili sa 2, 3 a 5 kanálové sondy. Po stabilizácii odčítania prístrojov počas 25 až 35 minút bolo zaznamenané bazálne pH, potom bola submaximálna stimulácia sekrécie uskutočnená subkutánnym podaním 0,1% roztoku histamínu. Potom sa hodnoty pH zaznamenávali 30 až 35 minút. Tretím obdobím štúdie bolo uskutočnenie drogového testu s antisekrečným liečivom z jednej z nasledujúcich skupín: antacidá, selektívne anticholinergiká, Ng-blokátory. Antacidový prípravok bol podávaný pacientom priamo do pažeráka cez kanál sondy (s použitím pH zón, ktoré majú vnútorný kanál) alebo orálne (v neprítomnosti kanála). Ako antacidový prípravok na uskutočnenie testu na liečivo sa použilo 15 ml suspenzie prípravku „Maalox“ (Shupe-Roilets Jaogège, Francúzsko). Vzhľadom na obmedzené maximálne trvanie štúdie (do 3 - 3,5 hodiny) boli anticholinergné a Ng-blokátory podávané pacientom vo forme vnútorných t

injekcia, ktorá poskytla rýchlejší nástup účinku liečiva. Ako anticholinergikum sa použil liek "Gastrocene" (účinná látka - pirenzepín, Boehringer Ingelheim, Nemecko). Ako inhibítor Ng receptora histamínu sa pacientom intravenózne podalo 0,02 g lieku Quamatel (účinná látka je famotidín, Gedeon Richter, Maďarsko). Po zavedení lieku pokračovala registrácia pH až do konca účinku podľa údajov o pH-metrii (okrem toho štúdia pokračovala ďalších 10 - 15 minút, aby sa mohol potvrdiť skutočný koniec odpovede) alebo až do konca maximálneho obdobia štúdie - 3 - 3,5. hodín.

Dlhodobá (24-hodinová) intragastrická pH-metria sa uskutočnila na stanovenie kyslosti v rôznych častiach žalúdka počas dňa, na spoľahlivé diagnostikovanie gastroezofageálneho a duodenogastrického refluxu, na vyhodnotenie účinnosti inhibítorov protónovej pumpy. Štúdia sa uskutočnila s použitím gastro gastro-gastrometra Gastroskan-24 (Istok-Sistema, Rusko), ktorý automaticky zaznamenáva pH počas dňa priamo autorom štúdie. Na konci štúdie boli dáta zo zariadenia prenesené do osobnej počítačovej databázy kompatibilnej s IBM. Na prácu boli použité tri typy primárnych prevodníkov pre gastroenterologickú pH-metriu (pH-metrické sondy) s kalomelovými terminálnymi integrovanými referenčnými elektródami a chlór-striebornými meracími elektródami s rôznymi typmi plášťov - z gumy, PVC a plastu. Pre túto štúdiu sa použili 2-a 3-kanálové sondy.

Vyhodnotenie funkcie žalúdka tvoriacej kyselinu pri krátkodobých a 24-hodinových pH metrikách sa uskutočnilo podľa nasledujúcich ukazovateľov: bazálne pH; stimulované pH. Vzhľadom na nelineárny charakter závislosti pH na koncentrácii (presnejšie, aktivita) vodíkových iónov v roztoku boli na výpočet aktivity pH: H + použité bazálne a stimulované parametre:

H + aktivita, mmol / l = 10 ph x 1000

Účinnosť liečiva počas krátkodobej a 24-hodinovej pH-metrie bola hodnotená nasledujúcimi indikátormi: čas začiatku reakcie pH (čas od podania alebo podávania liečiva do začiatku zvýšenia pH krivky); maximálna hodnota pH; DrN (delta pH - rozdiel medzi maximálnymi a počiatočnými hodnotami pH). Okrem toho bola vypočítaná celková účinnosť antisekrečného liečiva: oblasť alkalizácie a index alkalizácie (obrázok 1). Alkalizačná oblasť je plocha pod pH-metrickou krivkou počas pôsobenia liečiva; pre trojuholníkovú krivku je vzorec oblasti alkalizácie:

D1 = 12 je rozdiel medzi koncom odozvy pH a časom začiatku reakcie pH; DrN je rozdiel medzi maximálnymi a počiatočnými hodnotami pH.

Alkalizačný index je pomer alkalizačnej oblasti k počiatočnému pH:

Údaje získané v priebehu výskumu boli podrobené štatistickému spracovaniu. Na posúdenie prítomnosti vzťahu nominálnych znakov (v pohotovostných tabuľkách) bolo použité kritérium x2 (chi-square). Vzťah kvantitatívnych znakov bol stanovený parametrickým Pearsonovým korelačným koeficientom (g). Posúdenie vplyvu faktora na odozvu sa uskutočnilo pomocou jednofaktorovej analýzy rozptylu s výpočtom pomeru I a jeho významom (p). Porovnanie aritmetických priemerov sa uskutočnilo podľa študentského kritéria I s výpočtom jeho významnosti (p). Charakter funkčných závislostí medzi oboma premennými bol odhadnutý pomocou lineárnej regresie

analýza hodnoty získaných parametrov lineárneho modelu a faktorovej analýzy (AIOUA).

Obrázok 1. Dynamika pH v tele žalúdka v bazálnych podmienkach, po sub-maximálnej stimulácii histamínu a počas testu liečiva s liečivom Maalox. Uvádza sa definícia hlavných ukazovateľov účinnosti lieku: 1 „ach, pHta *, ApH, 1yu,„ 5, a.

V tejto práci boli pozorované dve skupiny pacientov: hlavná skupina: 97 pacientov s dvanástnikovým vredom (62 mužov, 35 žien, priemerný vek - 39,6 ± 1,3 roka); porovnávacia skupina: 55 pacientov s chronickou hepatitídou (24 mužov, 31 žien, priemerný vek - 42,1 ± 2,0 rokov).

VÝSLEDKY VLASTNÉHO VÝSKUMU

V komparatívnom hodnotení klinického obrazu vyšetrených pacientov sa zistilo, že pacienti s dvanástnikovým vredom a CG sa významne líšia len v rytme bolesti brucha av závislosti od výskytu úbytku hmotnosti počas exacerbácie ochorenia. „Hladové bolesti“ v bruchu sa vyskytli u pacientov s vredom PUD významne častejšie (64,0 ° C) ako u pacientov s chronickou hepatitídou (17,8 r.).<0,001). Похудание у больных с дуоденальными язвами было выражено в большей степени и наблюдалось у большего числа пациентов (28,0° о) чем при ХГ (7,0 0 о; р<0,005).

U 31 pacientov s intervalom niekoľkých dní sme uskutočnili aspiračnú štúdiu sekrécie žalúdka a intragastrického pH-metra. PH jednotky sa konvertovali na aktivitu vodíkových iónov, pre ktorú sa pri použití vlastností normálneho rozdelenia vytvoril 95% interval spoľahlivosti. Potom sme určili, s akou frekvenciou by sa hodnoty koncentrácie voľného HC1 zhodovali so získaným intervalom spoľahlivosti. Ukázalo sa, že v bazálnom období len u jednej tretiny (32,26%) pacientov koncentrácia voľnej kyseliny chlorovodíkovej zapadá do získaného intervalu a u iných pacientov má hodnoty pod týmto intervalom. Po stimulácii sekrécie u menej ako polovice (44,83%) pacientov spadá koncentrácia voľného HC1 do stanoveného rozmedzia, vo zvyšku - pod ním. Okrem toho sme odhadli závislosť koncentrácie voľnej kyseliny chlorovodíkovej na aktivite vodíkových iónov v tele a antru žalúdka pomocou regresnej a faktorovej analýzy. Ukázalo sa, že žiadny z získaných regresných koeficientov nebol štatisticky významný a žiadny významný vplyv nebol zistený pomocou faktorovej analýzy. Tieto údaje ukazujú, že výsledky štúdií intragastrickej pH-metrie a aspiračných štúdií nie je možné navzájom redukovať, preto sa tieto dve štúdie navzájom neopakujú. Sú doplnkovými metódami na štúdium sekrécie žalúdka.

Pri porovnávaní sekrečných parametrov pacientov s CABP a CG pomocou aspiračnej štúdie sa nezistili žiadne významné rozdiely. Súčasne použitie intragastrickej pH-metrie umožnilo stanoviť, že u pacientov s dvanástnikovými vredmi sa v tele žalúdka pozoruje významne vyššia bazálna úroveň produkcie kyseliny, ktorá je po stimulácii sekrécie zarovnaná v dvoch skupinách (tabuľka 1). Okrem toho u pacientov s peptickým vredom je významne nižšie pH v antru žalúdka, čo naznačuje porušenie jeho alkalizačnej funkcie. Záporné hodnoty rozdielu pH v zóne v bazálnom

Aj po stimulácii môžu indikovať expanziu zóny tvoriacej kyselinu za anatomickú oblasť zodpovedajúcu telesu žalúdka.

Tabuľka 1. Indikátory intragastrickej pH-metrie u pacientov s peptickým vredom a chronickou gastroduodenitídou

Smerové svetlo YAB DPK CG AX t P

pHbi AO 68 1,76 0,20 41 2,71 0,41 -0,95 -2,33 0,0214

pHsHm AO 52 1,42 0,18 33 2,18 0,37 -0,77 -2,05 0,0434

pHbmtzh 85 1,86 0,16 52 2,60 0,34 -0,74 -2,16 0,0324

Rf STM 65 1,43 0,16 40 1,43 0,24 0,00 -0,01 0,9911

Posun v pH AO 52 0,34 0,19 33 0,61 0,30 -0,27 -0,78 0,4352

Posun hodnoty pH TJ 65 0,44 0,15 40 1,49 0,36 -1,05 -3,08 0,0027

deaa 68 -0,29 0,17 41 0,03 0,26 -0,32 -1,07 0,2861

^ stim 52 -0,17 0,16 33 0,66 0,23 -0,82 -3,01 0,0035

(c! bm - zonálny rozdiel pH v bazálnych podmienkach; c! stim - zonálny rozdiel pH po stimulácii sekrécie, AO - antrum, TJ - telo žalúdka)

V priebehu práce bola vykonaná analýza vplyvu nasledujúcich faktorov na indexy sekrécie žalúdka a účinnosti liekov u pacientov s KP a CG pacientov: age; fajčenie; dedičnosť; trvanie exacerbácií; frekvencia exacerbácií; vek pri nástupe ochorenia; charakter choroby; Faktor Rhesus; krvná skupina (ABO); veľkosť vredu; prítomnosť erózie; hladiny sérového gastrínu.

Pomocou faktorovej analýzy a následného porovnania priemerných hodnôt sa ukázalo, že muži trpiaci duodenálnym vredom majú vyššie bazálne pH tela žalúdka (2,11 + 0,23 jednotiek) v porovnaní so ženami (1,37 ± 0,11). U p<0,05). Более высокий уровень кислотообразования обнаружен у больных с группой крови А (II) и АВ (IV). У больных с наследст-

Týmto ochorením sa zistili signifikantne vyššie hladiny voľnej kyseliny chlorovodíkovej a kyseliny po stimulácii. Pacienti s vyššou frekvenciou exacerbácií mali po stimulácii výrazne vyššiu aktivitu aktivity iónov vodíka, koncentrácie voľnej kyseliny chlorovodíkovej a celkovej kyslosti.

U pacientov s chronickou hepatitídou bol v porovnaní s hlavnou skupinou pozorovaný inverzný vzťah medzi tvorbou žalúdočnej kyseliny a pohlavím: muži mali vyššiu hladinu intragastrickej kyseliny, najmä výrazne vyššiu aktivitu vodíkových iónov v antru. U pacientov so staršími vekovými skupinami boli zaznamenané signifikantne nižšie indexy kyslosti. Okrem toho bola u pacientov s skorším nástupom ochorenia (vo veku 20 - 29 rokov a vo veku 40 - 49 rokov) pozorovaná vyššia kyslosť antra. Vyššie kyslo-tvoriace funkcie žalúdka sa zistili v prítomnosti sprievodných erózií.

Hlavným znakom a hlavnou výhodou antacidového prípravku bol rýchly nástup alkalizačného účinku, zatiaľ čo rozdiely v porovnaní s anticholinergnými a Ng-blokátormi, keď sa podávali intravenózne, boli štatisticky významné. Súčasne bol účinok antacida krátkodobý, nepresahujúci 50 minút v tele žalúdka u pacientov s dvanástnikovým vredom (priemerne 30,89 ± 5,89 minút) a 83 minút u pacientov s chronickou hepatitídou (v priemere 37,46 + 5)., 99 min. Miera alkalizačného účinku: maximálne pH (4,78 jednotiek v antru a 6,24 jednotiek v tele žalúdka) a delta pH (3,47 jednotiek a 4,79 jednotiek) po podaní antacida u pacientov s duodumom YDP indikátory získané pre Ng-blokátor a inhibítor protónovej pumpy. U pacientov s chronickou hepatitídou neboli zistené žiadne takéto rozdiely. U pacientov s dvanástnikom YAB bol tiež pozorovaný významne kratší alkalický čas v antru žalúdka v porovnaní s pacientmi s chronickou hepatitídou (v uvedenom poradí 20,33 ± 7,08 minút a 47 318,96 minút).<0,05), при том, что исходные показатели рН-метрии достоверно не различались в двух группах. Это может свидетельствовать о наруше-

Niya neutralizačná funkcia antra v dvanástnikovom vrede. Bolo zistené, že účinnosť antacida nesúvisí s demografickými ukazovateľmi pacientov, charakteristikou priebehu ochorenia, veľkosťou vredu. Súčasne, ako vyplýva z lineárnej regresnej analýzy, väčšina ukazovateľov účinnosti antacidového prípravku závisí od počiatočných indikátorov sekrécie. Konkrétne sa zistilo, že čas začiatku reakcie pH antacidu nezávisí od absolútnych hodnôt pH, ale od rozdielu pH v zóne, čo odráža zachovanie procesu vylučovania bikarbonátu v antru.

Uskutočnenie drogového testu so selektívnym anticholinergikom ukázalo, že pri intravenóznom podávaní je jeho účinok u pacientov s vredom PEN významne neskorší v porovnaní s W-blokátorom, avšak ukazovatele stupňa alkalizačného účinku liekov sa významne nelíšia, dosahujúc telo žalúdka (7,20 ± 0,55). jednotiek) a antrum (7,05 + 0,98 jednotiek) čísla blízke neutrálnemu. Súčasne u 7 z 27 vyšetrených pacientov nedošlo po podaní pirenzepínu k zvýšeniu pH, čo môže byť spôsobené prevládajúcim poklesom objemu sekrécie žalúdka a nie koncentráciou vodíkových iónov v žalúdočnej šťave. Vzhľadom na snahu rôznych výskumníkov používať pirenzepín na liečbu refluxnej ezofagitídy sme študovali účinok lieku na pH pažeráka. Zároveň sa v 25,9% zistilo okyslenie prostredia v pažeráku, čo súvisí s relaxáciou srdcového zvierača. Výsledky testu s pirenzepínom nezáviseli od demografických ukazovateľov a zvláštností priebehu peptického vredu, ale boli spojené s počiatočnými indikátormi sekrécie.

Účinok H2-blokátora bol signifikantne rýchlejší v porovnaní s účinkom pirenzepínu, zatiaľ čo v závislosti od času začiatku reakcie na pH bola signifikantná heterogenita pacientov. Podľa tohto indikátora mohli byť všetci pacienti rozdelení do 4 skupín, ktoré sa líšili frekvenciou exacerbácií peptického vredu: najnižšia frekvencia exacerbácií

(0,88 ± 0,12-krát ročne) sa pozorovala v skupine pacientov s najrýchlejšou odpoveďou, najvyššou (2,00 ± 0,58-krát za rok) v skupine pacientov s najdlhším časom odozvy na pH. Účinok famotidínu, ako aj pirenzepínu, sa udržiaval až do uplynutia 3-hodinovej pH-metrie, takže trvanie účinku týchto liekov sa nehodnotilo. Na rozdiel od antacida alebo ho-linolitika, pri porovnávaní účinnosti famotidínu u pacientov s dvanástnikovým vredom a chronickou hepatitídou neboli žiadne významné rozdiely v žiadnom z týchto ukazovateľov. Analýza ukázala, že famotidín má vyššiu účinnosť u mužských pacientov s dvanástnikovým vredom, ako aj u pacientov vo veku 21-35 rokov v porovnaní so staršou vekovou skupinou. U pacientov s chronickou hepatitídou so sprievodnými erozívnymi léziami žalúdka a dvanástnika sa dosiahlo nižšie maximálne pH, čo môže byť spôsobené pôvodne nižším pH v tele a antrom týchto pacientov. Ukazovatele rýchlosti nástupu a stupňa alkalizačného účinku u pacientov s duodenom YAB a rozsah tohto účinku u pacientov s chronickou hepatitídou spoľahlivo závisia od počiatočných indexov intragastrickej acidity.

Účinok inhibítora protónovej pumpy sa hodnotil pomocou 3-hodinovej a 24-hodinovej intragastrickej pH-metrie u pacientov s duodumom YDP. V prvom prípade sa uskutočnili dve 3-hodinové štúdie: východisková hodnota a pozadie užívania lieku; v druhom prípade sa liek prijal raz počas 24-hodinovej pH-metrie. 3-hodinová pH-metria so stimuláciou sekrécie histamínu ukázala, že omeprazol v dávke 20 mg / deň spôsobuje výskyt neutrálneho prostredia v žalúdku v bazálnych podmienkach (6,17 + 1,21 jednotiek v tele žalúdka a 6,54 ± 1, 21 jednotiek v tele žalúdka), ktoré sa po stimulácii stanú mierne kyslé (2,80 ± 1,25 a 3,80 ± 1,34 jednotiek). Taká dávka omeprazolu si teda zachováva možnosť sekrečnej reakcie na stimuláciu, napríklad v procese trávenia.

Pri vyšetrení s použitím 24-hodinového pH metra sa detegoval. že alkalizačný účinok omeprazolu v tele žalúdka sa vyskytuje v strede

3 hodiny po perorálnom podaní 1 kapsuly liečiva trvá priemerne 8 hodín (483,17 + 56,91 minút v tele žalúdka a 513,25 ± 32,06 minút v antru). Intragastrické pH súčasne dosahuje neutrálne alebo slabo alkalické čísla (8,05 ± 0,28 jednotiek v tele žalúdka a 8,10 ± 0,47 jednotiek v antre). Maximálne pH v tele žalúdka po užití omeprazolu významne prekročilo zodpovedajúcu hodnotu po užití iných antisekrečných liekov a antacíd. Ukazovatele účinnosti lieku nezáviseli od demografických faktorov a vlastností ochorenia. Hodnota delta pH antra a príslušný alkalizačný index spoľahlivo záviseli od rozdielu pH v zóne.

Účinnosť priebehu liečby bola hodnotená načasovaním výraznej redukcie a úplnej úľavy od bolesti brucha a u pacientov s vredovou chorobou peptického vredu, tiež načasovaním a frekvenciou zjazvenia vredov. V priebehu liečby u pacientov s cystickým dvanástnikovým vredom sa pri užívaní antacíd pozoroval najkratší možný čas na zmiernenie bolesti brucha - 4,25 + 1,44 dní, zatiaľ čo rozdiely s výsledkami po užití pirenzepínu boli štatisticky významné (p<0,005). Наиболее высокая частота рубцевания язв через 4, 6 и 8 недель терапии наблюдалась на фоне приема ингибиторов протонного насоса (соответственно — 77,77%, 100,00% и 100,00%). При этом различия были статистически достоверными через 6 недель лечения по сравнению с антацидами (60,00%; р<0,05) и пирензепином (50,00%; р<0,01). Через 8 недель терапии достоверно более высокая частота рубцевания язв наблюдалась на фоне приема Н2-блокаторов (85,71%) и омепразола по сравнению с терапией пирензепином (50,00%).

Pri chronickej hepatitíde sa počas užívania Ng-blokátorov pozorovali najkratšie obdobia vymiznutia bolesti brucha (9,50 ± 1,94 dní), avšak rozdiely medzi skupinami bez farmakoterapie, ktoré dostávali antacidy, pirenzepín a blokátory Nb neboli štatisticky významné.

Použitie intragastrickej pH-metrie teda umožňuje preskúmať charakteristiky porúch sekrécie u pacientov s chorobami horného gastrointestinálneho traktu súvisiaceho s kyselinou a hodnotiť vlastnosti pôsobenia antacíd a antisekrečných liečiv.

1. Intragastrická pH-metria a aspiračná štúdia sekrécie žalúdka, hodnotenie rôznych frakcií H + pool v obsahu žalúdka, navzájom sa dopĺňajú a ich kombinované použitie umožňuje presnejšie vyhodnotiť stav žalúdočnej funkcie tvoriacej kyselinu. V štúdii aspirácie sa teda nezistili signifikantné rozdiely v charaktere vylučovania kyseliny chlorovodíkovej u pacientov s YPDK a CG, zatiaľ čo podľa intragastrickej pH-metrie u pacientov s YPDK sa v tele a antrach žalúdka pozorovali signifikantne nižšie hodnoty bazálneho pH (1,86). ± 0,16 jednotiek a 1,76 ± 0,20 jednotiek), ako aj stimulované pH v antru (1,42 ± 0,18 jednotiek) v porovnaní s pacientmi s chronickou hepatitídou (2,60 ± 0,34 jednotiek; 2, 7110,41 jednotiek, 2,18 ± 0,37 jednotiek).

2. Dvadsaťštyrihodinová intragastrická pH-metria má oproti krátkodobej štúdii intragastrického pH významné výhody, čo vám umožňuje presnejšie určiť stav sekrécie žalúdočnej kyseliny u pacientov s ulceróznym dvanástnikovým vredom a chronickou hepatitídou počas celého dňa, odhadnúť trvanie účinku antisekrečných liekov a určiť optimálny spôsob ich podávania v závislosti na z denného času. Trvanie antisekrečného účinku 20 mg omeprazolu podľa 24-hodinovej pH-metrie je 483,17 ± 56,91 min (803 h).

3. Pacienti s dvanástnikovým vredom majú po stimulácii signifikantne nižšie indexy zonálneho intragastrického pH rozdielu (-0,17 ± 0,16 jednotiek) ako u pacientov s chronickou hepatitídou (0,66 ± 0,23 jednotiek), čo indikuje porušenie neutralizačnej funkcie antrum žalúdka u pacientov s YAB duodenum.

- 174. Výsledky spoločného používania frakčného gastrického snímania a intragastrickej pH-metrie u pacientov s dvanástnikovým vredom a chronickou hepatitídou poukazujú na vzťah medzi úrovňou tvorby žalúdočnej kyseliny, charakterom reakcie na lieky a faktormi, ako je pohlavie a vek pacientov, dedičné zhoršenie peptického vredu, fajčenie, frekvencia exacerbácií, prítomnosť sprievodných erózií sliznice žalúdka a dvanástnika.

5. Podľa intragastrickej pH-metrie antacidové prípravky výrazne presahujú antisekrečné činidlá (blokátory pirenzepínu a receptorov histamínu Ng) pri nástupe alkalizačného účinku (nástup pH odpovede v tele žalúdka u pacientov s kanálom PCP - 5,25 ± 2,94 min. ), ale výrazne nižšie ako ich závažnosť a trvanie účinku. Indikátory pôsobenia antacíd neutralizujúcich kyselinu (čas začiatku reakcie pH, alkalický čas, alkalizačná oblasť a alkalizačný index) vo veľkej miere závisia od počiatočných indexov intragastrického pH.

6. Pirenzepín spôsobuje uspokojivý alkalizačný účinok v žalúdku (maximálne pH v tele žalúdka u pacientov s YPD je 7,20 ± 0,55 jednotiek); jeho účinok u pacientov s peptickým vredom sa vyskytuje oveľa neskôr (75,00 ± 3,72 minút) ako u pacientov s chronickou gastroduodenitídou (20,50 + 7,80 minút, p<0,001). Этот препарат значительно уступает другим противоязвенным средствам по срокам купирования болевого синдрома (соответственно 11,83+1,08 и 11,71±2,29 дня).

7. Famotidín blokujúci histamínový Ng receptor a selektívny cholín-lytický pirenzepín poskytujú po intravenóznom podaní uspokojivý alkalizačný účinok (maximálne pH v tele žalúdka po podaní famotidínu u pacientov s PAC - 7,14 ± 0,29 jednotiek). Okrem toho, po podaní famotidínu sa tento účinok vyvíja významne skôr ako po podaní pirenzepínu (respektíve po 44,95 + 4,27 min a 75,00 + 3,72 min). Súčasne bola signifikantná zmena v čase nástupu pH odpovede u pacientov s ulceróznym ochorením

ochorenie po zavedení famotidie indikuje prítomnosť nerovnakej individuálnej citlivosti týchto pacientov na Ng-blokátory.

8. Všetky lieky používané v tejto práci (antacidá, pirenzepín, Ng-blokátory, omeprazol) sa môžu použiť na liečbu akútnych exacerbácií dvanástnikových vredov s najrýchlejším syndrómom vymiznutia bolesti (v priemere 5,62 ± 0,93 dní) pozorovaným počas liečby. antacidá a najvyššia frekvencia zjazvenia po 4 týždňoch sa pozorovala pri liečbe omeprazolu (77,8%).

1. Klinické prejavy exacerbácií dvanástnikového vredu a chronickej gastroduodenitídy sú veľmi podobné. V súčasnej dobe len "hladová" povaha bolesti a úbytok hmotnosti sú príznaky, ktoré sú charakteristické pre vredovú chorobu. S ich prítomnosťou je potrebné vykonať cielenú štúdiu na vylúčenie dvanástnikového vredu.

2. Intragastrická pH-metria a aspirácia obsahu žalúdka sú dve doplňujúce metódy na štúdium sekrécie žalúdka. Frakčné snímanie žalúdka umožňuje stanoviť celkové množstvo (prietok) vytvorenej kyseliny chlorovodíkovej, zatiaľ čo intragastrický pH meter umožňuje vyhodnotiť funkciu žalúdka tvoriaceho kyselinu s malým množstvom sekrécie, nízkou koncentráciou kyseliny chlorovodíkovej, objasniť stav žalúdočnej kyseliny neutralizujúcej funkciu, uskutočniť individuálny výber liečiva.

3. Na štúdium funkcií žalúdka tvoriacich kyseliny a kyseliny neutralizujúce je postačujúce použitie krátkodobého (3-hodinového) pH-metra. Pre presnejšie vyhodnotenie uvoľňovania žalúdočnej kyseliny počas dňa, ako aj pre stanovenie účinnosti antisekrečných liekov a ich dávkovacieho režimu, sa odporúča použiť 24-hodinový intra-gastrický pH-meter.

- 194. Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov môže poskytnúť ďalšiu pomoc pri hodnotení sekrécie žalúdka.

5. Omeprazol je v súčasnosti najúčinnejším protivredovým liečivom, pretože poskytuje najväčší stupeň potlačenia tvorby žalúdočnej kyseliny počas dlhého času. Použitie antacíd, ktoré spôsobujú najrýchlejší alkalizačný účinok, sa prejavuje v prvých dňoch liečby kvôli rýchlejšiemu uvoľneniu bolesti.

Zoznam vedeckých prác publikovaných na tému dizertačnej práce:

1. Použitie lieku "Maalox" pri liečbe ochorení horného gastrointestinálneho traktu II "Aktuálne otázky gastroenterológie", Zborník z 1. vedeckej praktickej konferencie 9. - 11. septembra 1993 Tomsk, s. 142 (spoluautor: A.A. Sheptulin)

2. Komparatívne vyhodnotenie antacidných vlastností Maaloxu a Almagelu u pacientov s peptickým vredom // Kontroverzné, kontroverzné a nevyriešené otázky v gastroenterológii a ako ich riešiť. Zborník z konferencie 20. - 22. mája 1993 Smolensk-Moskva, 1993, s. 214-217 (v spolupráci s A.A. Sheptulinom)

Z. Effektivnost Maalox v liečbe peptického vredu // Klinická farmakológia a terapia, 1993, №2. "Liečba peptického vredového ochorenia", s. 45-46 (v spolupráci s A.A. Sheptulinom)

4. Účinnosť Lecsedil v liečbe peptického vredu // Zborník z konferencie "Vývoj myšlienok akademika V.Kh. Vasilenko v modernej gastroenterológii (pri 96. výročiu narodenia)", Moskva, 1993. Vol. II, E. 142-144. (v spolupráci s A.A. Shepttulinom, G.M.Smakovom, A.A. Kornienko, A.S.Trukhmanov)

5.Atacidné liečivá pri liečbe peptického vredu // 10. svetové kongresy gastroenterológie, Los Angeles, Kalifornia, USA 2. - 7. októbra 1994, 7P (v spolupráci s A.A. Sheptulinom)

6. Miesto antacidných liekov pri liečbe peptického vredu u starších pacientov // „Problémy gastroenterológie v gerontologii“ Zborník vedeckej konferencie 13. - 14. januára 1994, Moskva-Peredelkino, 143-145 (v spolupráci s A. A. Sheptulinom)

7. Použitie lieku "Maalox" pri liečbe eróznych lézií horného gastrointestinálneho traktu // Zborník z 22. konferencie "Pohľad do minulosti, zhodnotenie prítomnosti a problémov budúcnosti drogovej terapie v gastroenterológii. Nekonvenčné riešenie problémov" 20. - 21. máj 1994 Smolensk-Moskva, str. 69-71 (spoluautor:

8. Účinnosť aplikácie Maalox v peptickom vrede // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, 1994, zv. III, č. a. 87-88. (v spolupráci s A.A. Sheptulinom)

9. Komparatívne hodnotenie antacidných vlastností liečiv "Maalox" a "Almagel" // Therapeutic Archives. - 1994, zväzok 66, №8, s. 44-47. (spoluautor: A. L. Grebenev, A. A. Sheptulin)

10. Použitie liečiva "Maalox" pri liečbe peptického vredu // Kuban Scientific Medical Herald, 1994, №2-4, str. 98-99. (v spolupráci s A.A. Sheptulinom)

11. Skúmanie vlastností lieku "Kvamatel" pomocou intragastrickej pH-metrie // Zborník z konferencie "New in Gastroenterology", Moskva, 1995, TH, s. 14-15. (V spolupráci s A. B. Cherpakovom,

12. Vyhodnotenie vlastností liečiva "Kvamatel" použitím intragastrickej pH-metrie // Zborníky z 23. konferencie "Hot Spots" v Gastroenterology ", 1920, máj 1995, Smolensk-Moskva. Smolensk Printing Plant, 1995, str. 181-183. A.B.Cherpakov, V. L. Khromov, Yu.P. Malofiyevskaya)

13. Posúdenie intravenóznej pH-metrie pomocou Gut, 4. ročník Európskeho gastroenterologického týždňa, 17. - 21. septembra 1995 (v spolupráci s A. B. Chierpakov, V. L. Chromov)

M. Použitie intragastrického pH-metra na štúdium účinnosti lieku "Kvamatel" "Problems of Gastroenterology", 1995, № 1-2, str. 13-16 (v spolupráci s V.S.Golochevskoy, A.B.Cherpakov, V.L. Khromov)

15. Účinnosť použitia Gastrocepinu na liečbu pacientov s refluxnou ezofagitídou // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology, 1995, zväzok V, č. 3, Príloha č. 1 Materiály 1. ruského gastroenterologického týždňa. 27. novembra - 2. decembra 1995 St. Petersburg (v spolupráci s A. A. Shepttulin, V. L. Khromov, A.B. Cherpakov, M.Yu. Konkov, Yu.P. Malofiyevskaya)

16. Použitie 24-hodinovej intragastrickej pH-metrie v klinickej praxi // "Doctor", 1995, №12, p. 26-27.

17. Použitie intragastrického pH-metra v klinickej praxi Pokyny pre lekárov, Moskva, 1996

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystina O. Z., Moskva: gastroenterológ, pacientove posudky, pracoviská, 23 rokov skúseností, stretnutie.

9 názorov
gastroenterológ
Str. Kyjev, 22
"Prvý lekár" v Kyjeve

5 recenzií
gastroenterológ
Str. Usacheva, 33, s
Klinika „Rodinný lekár“ na Usachev (m. Sportivnaya)

Pracovné skúsenosti

tvorenie

1996
základného vzdelávania
Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. IM Sechenov (lekársky priemysel)

1998
stáž
Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. IM Sechenov (terapia)

2005
postgraduálna škola
Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita. IM Sechenov (terapia)

Okhlobystina O. Z.

Lekárske recenzie

Páčilo sa mi lekára, úzkostlivý prístup k riešeniu zdravotných problémov. Najdôležitejšou vecou je nadviazanie kontaktu medzi lekárom a pacientom, aby ste mu mohli dôverovať. Na tejto strane je lekár úžasný! Len tie najpozitívnejšie dojmy zo mňa. Skutočne vzdelaná osoba, bol v správnom prvku, pracoval v smere, som rád, že môžem s ním komunikovať. Odporúčam tento špecialista. Keďže nám boli predpísané ďalšie postupy, určite na to napíšeme.

Dlho boli nervózni jedným problémom. Stvrdnutý, až sa stal neznesiteľným. No, čítali sme o tomto doktorovi a rozhodli sme sa ísť k nemu. Všetko je jasné, že je profesionál. Dostali sme nesmierne citlivejšie informácie, než sme očakávali. Preto je recepcia spokojná, vysoko kvalifikovaná, s nákladmi, všetko vyjadrené. Nič nepotrebovali. Podplatený, že nám bola voľba pridelená.

Lekár je zrejme ostrý a organizovaný človek. V tejto situácii by som chcel, aby boli ľudia trochu mäkší. Z dobra: vo všeobecnosti je zrejmé, že špecialista nič nedodáva, všetko je na prípade. Zdá sa, že takýto človek je jednoduchý, bez shushi-musi. Lekár sa pýtal na všetko, urobil odporúčania, vrátane nákladných štúdií, ktoré sme požiadali nahradiť, a my sme dostali predpísanú liečbu, ktorá je v podstate. Výsledkom je, že lekár vytvára pocit skúseného špecialistu, ktorý vie, o čom hovorí!

Lekár bol vybraný pre recenzie a skúsenosti. Lekár je veľmi pozorný, vedomý. Ako špecialista je veľmi prísny, venovanie pozornosti detailu je dosť veľké. Atmosféra na recepcii je pokojná, bez napätia. Lekár mi predpísal liek. Spomienky z recepcie sú dobré. Teraz používam lieky, ktoré mi lekár predpísal, kým nie sú žiadne významné výsledky.

Lekár bol úplne spokojný. Napriek tomu, že sme prišli neskôr sme boli dobre prijatí. Zo všetkých lekárov, ktorých sme navštívili, tento prvý, ktorý je na všetko veľmi opatrný, vás núti k tomu, aby ste išli na ďalšie vyšetrenia, ktoré nie sú potrebné. Všetko v tomto prípade, všetko je jasné, všetko všetko podrobne popisuje, všetko v jednoduchom jazyku. Toto je prvý špecialista, ktorý nestratil zo zreteľa príznaky, ktoré sa nás týkajú. Samozrejme, pozrieme sa na výsledky liečby, ale aj teraz sa zdá, že všetko skončí nádherne. My sme sa dostali k lekárovi podľa spätnej väzby od priateľov a teraz sme na ňu dobre reagovali.

Okhlobystin Alexey Viktorovich

Okhlobystin Alexey Viktorovich: 3 knihy

• knihy
• Hlavná vec 2019
• školské
• hračky
• papiernictvo
• časopisy
• CD / DVD
• suveníry
• viac
• klub
• Rakúsko - dnes budeme zbierať

• Hlavná vec 2019
• Všetky knihy
• Dvojjazyčné a knihy v cudzích jazykoch
  • Späť na "Knihy"
  • Všetky knihy v žánri "dvojjazyčné a knihy v cudzích jazykoch"
  • Všetky knihy žánru
  • dvojjazyčný
  • Literatúra v cudzom jazyku
  • Literatúra v cudzom jazyku pre deti
• Knihy pre deti
  • Späť na "Knihy"
  • Všetky knihy v žánri "Knihy pre deti"
  • Všetky knihy žánru
  • Detská beletria
  • Detský voľný čas
  • Prvé knihy toho chlapca. Vývoj dieťaťa
  • Kognitívna literatúra pre deti
• Publikované knihy
• Komiksy, Manga, Artbooks
  • Späť na "Knihy"
  • Všetky knihy v žánri "Comics, Manga, Artbooks"
  • Všetky knihy žánru
  • Artbook. Herné svety
  • komiks
  • Komiksy pre deti
  • manga
  • Manga pre deti
  • Vzdelávacie komiksy
• Literatúra pre mládež
• Non-fiction
  • Späť na "Knihy"
  • Všetky knihy v žánri "Non-Fiction"
  • Všetky knihy žánru
  • Štát a právo. súdnictvo
  • Domáce remeslá. vyšívanie
  • hospodárstvo
  • Prírodné vedy
  • Informačné technológie
  • History. Historické vedy
  • Knihy pre rodičov
  • zberný
  • Krásu. etiketa
  • kuchařství
  • Kultúre. umenie
  • Lekárstvo a zdravie
  • Lov Rybárčenie. zhromaždenia
  • pedagogika
  • psychológie
  • publicistika
  • Entertainment. prázdniny
  • Rastlinná výroba
  • Repair. Výstavbe. interiér
  • Sex. kamasutra
  • Technické vedy
  • Cestovného ruchu. Sprievodcov. transport
  • Univerzálna encyklopédia
  • Starostlivosť o zvieratá
  • filológia
  • Filozofické vedy. sociológia
  • Fitness. Sports. Sebaobrana
  • Ezoterike. parapsychológia
  • Economy. obchodné
• periodík
• náboženstvo
  • Späť na "Knihy"
  • Všetky knihy v žánri "Náboženstvo"
  • Všetky knihy žánru
  • islam
  • Náboženstvá sveta
  • Náboženské štúdie
  • kresťanstvo
• Vzdelávacia, metodická literatúra a slovníky
  • Späť na "Knihy"
  • Všetky knihy v žánri "Vzdelávacia, metodická literatúra a slovníky"
  • Všetky knihy žánru
  • Študentské pomôcky
  • Demonštračné materiály
  • Ďalšie vzdelávanie detí
  • Predškolské vzdelávanie
  • Cudzie jazyky: gramatika a učebnice
  • Knihy pre školy
  • Korekčná pedagogika
  • Príprava univerzity
  • Slovníky a frázové knihy
• beletrie
  • Späť na "Knihy"
  • Všetky knihy v žánri "Beletria"
  • Všetky knihy žánru
  • aforizmy
  • odvar
  • detektívi
  • dráma
  • Historická próza
  • Klasická próza
  • Domáce bojovník
  • poézie
  • dobrodružstvo
  • Sentimentálna próza
  • Moderná próza
  • Sci-fi
  • fantázie
  • Epické a folklórne
• Zľavy · Recenzie · Recenzie · Odporúčania · Nové · Hodnotenie · Autori · Publikovanie · Séria

• Všetky hračky
• Detská tvorivosť
  • Späť na Hračky
  • Všetky produkty v sekcii "Detská tvorivosť"
  • Všetky produkty sekcie
  • Maľovanie vitráží
  • rytiny
  • Iné typy kreativity
  • Dizajn z papiera a iného materiálu
  • modelovanie
  • Súpravy pre remeselné výrobky
  • Detské samolepky
  • Punch Punch Curly
  • Pracujeme s voskom, gélom, mydlom
  • Pracujeme so sadrou
  • Práca s drevom
  • zápisníku
  • Súvisiace produkty pre kreativitu detí
  • Súpravy pre kreatívne farbenie
  • nástenné maľby
• Hry a hračky
  • Späť na Hračky
  • Všetky produkty v sekcii Hry a hračky
  • Všetky produkty sekcie
  • Všetko pre dovolenku
  • skladačka
  • Detské suveníry
  • Detské hodinky
  • Iné druhy hračiek
  • Hračky pre najmenších
  • Hry pre outdoorové aktivity
  • Hry s cieľom
  • Toy-books
  • konštruktéri
  • Bábiky a doplnky pre bábiky
  • Bábkové divadlo
  • Magnetické písmená, čísla, hry
  • Autá a vozidlá
  • Hudobné nástroje
  • Mäkké hračky
  • Sady pre tematické hry
  • Stolné hry
  • Vedecké hry pre deti
  • skladačky
  • Roboty a transformátory
  • Výškomery
  • Prefabrikované modely
  • čísla
  • Elektronické hry
• Zľavy · Recenzie · Nové · Hodnotenie · Výrobcovia · Séria

• Všetky kancelárske potreby
• Príslušenstvo pre knihy
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v sekcii "Príslušenstvo pre knihy"
  • Všetky produkty sekcie
  • Záložky pre knihy
• Globes
• Obaly na dokumenty
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v "Obaly na dokumenty"
  • Všetky produkty sekcie
  • Ostatné kryty
  • Cestovné Obálky
  • Kryty pre automatické dokumenty
  • Obaly na kreditné knihy
  • Obaly na pasy
  • Obaly na cestovné lístky
  • Obaly na preukazy a certifikáty
  • Pokrýva študentský lístok
• Kancelária
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v "Kancelárii úradu"
  • Všetky produkty sekcie
  • Papierové výrobky pre kanceláriu
  • Malá kancelárska kancelária
  • Kancelárske potreby
• Priečinky, zložky, deliče
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v sekcii "Priečinky, priečinky, deliče"
  • Všetky produkty sekcie
  • Lepenkové priečinky
  • Plastové priečinky
  • Textilné zložky
  • Zložky-kufríky (s plastovými priehradkami) t
• Písacie materiály
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v sekcii "Písacie materiály"
  • Všetky produkty sekcie
  • Čierne ceruzky ceruzky
  • rukoväte
• Kresliace potreby
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v sekcii "Príslušenstvo pre kreslenie"
  • Všetky produkty sekcie
  • Ostatné typy príslušenstva na kreslenie
  • pravítka
  • Súpravy na kreslenie, pripravené
  • uhlomery
  • trojuholníky
  • skúmavky
  • kružidlo
  • Šablóny, šablóny, vzory
• kreslenie
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v "Kreslenie"
  • Všetky produkty sekcie
  • Farebné ceruzky
  • štetec
  • farby
  • pastelky
  • Kresliace súpravy
  • Palety, neorezané sklá
  • Mascara, perie
  • Art Coal pastel
  • markery
  • plátna
• Školské potreby
  • Späť na "Písacie potreby"
  • Všetky produkty v sekcii "Školské potreby"
  • Všetky produkty sekcie
  • Ventilátory, počítacie tyčinky
  • Kancelárske potreby
  • gumy
  • Vrecia na topánky
  • Školské nožnice
  • Obaly na notebooky a knihy
  • Priečinky pre školské zápisníky. Priečinky pre prácu
  • prípady
  • Stojany na knihy
  • Batohy, tašky, aktovky
  • strúhadlá
  • zástery
  • Školské kancelárske výrobky
  • Školské súpravy
• Pre školy · Špeciality · Recenzie · Nové produkty · Výrobcovia · Séria

• Všetky CD / DVD
• audio
  • Späť na CD / DVD
  • Všetky produkty v sekcii "Audio"
  • Všetky produkty sekcie
  • audioknihy
  • hudba
  • náboženstvo
• video
  • Späť na CD / DVD
  • Všetky produkty v sekcii "Video"
  • Všetky produkty sekcie
  • dokumentárne
  • Koncerty. Productions. Muzikály. Videoklipy
  • kreslené
  • Vzdelávacie filmy
  • Celovečerné filmy
  • erotika
  • humor
• mäkký
  • Späť na CD / DVD
  • Všetky produkty v sekcii "Soft"
  • Všetky produkty sekcie
  • hra
  • Cudzie jazyky
  • Multimédiá pre žiakov a študentov
  • Školenie softvéru a PC
  • Príručky, príručky a encyklopédie
• Zľavy · Recenzie · Nové · Hodnotenie · Výrobcovia · Séria

• Všetky suveníry
• kalendára
  • Späť na "Suveníry"
  • Všetky produkty v „Kalendároch“
  • Všetky produkty sekcie
  • Magnetické kalendáre
  • Štvrťročné kalendáre
  • Nástenné kalendáre
  • Stolné kalendáre
• suveníry
  • Späť na "Suveníry"
  • Všetky produkty v sekcii "Suveníry"
  • Všetky produkty sekcie
  • Albumy, fotorámčeky
  • balóny
  • Detské suveníry
  • Obálky za peniaze
  • magnety
  • Vianočné suveníry
  • pohľadnice
  • Darčekový obal
  • Darčekové tašky
  • Darčekové poukazy
  • plagáty
  • Dovolenkové doplnky
  • skrinky
  • ostatné
• Zľavy · Recenzie · Nové · Hodnotenie · Výrobcovia · Séria

• Celý klub
• časopis
  • Späť na "Club"
  • Labyrint. momentálne
  • Detský navigátor
  • Labyrint novinky
  • Recenzie kníh
  • Reader Recenzie
  • odporúčanie
  • Literárne časopisy
• Zľavy a dary
  • Späť na "Club"
  • akcie
  • Skontrolujte bonus
• Len s nami
  • Späť na "Club"
  • Všeobecné knihy
  • Darčekové poukazy
  • exkluzívne
  • Publikované knihy
  • predobjednávky
• zábava
  • Späť na "Club"
  • Littesty
  • súťaže
• Labyrint - všetko
  • Späť na "Club"
  • partnerstva
  • dobročinnosť
• aplikácie
  • Späť na "Club"
  • Labyrint pre iOS
  • Labyrint pre Android

• Prejsť na odložené
• Odstrániť z odloženia

Hneď ako niekto využije vaše odporúčanie, pošleme Vám list o získanom bonuse. Zostatok môžete vždy skontrolovať v „Osobnom priestore“

Hneď ako niekto použije váš odkaz, pošleme list o získanom bonuse. Zostatok môžete vždy skontrolovať v „Osobnom priestore“