Pankreatická insuficiencia a jej liečba

Akákoľvek zmena v trávení potravy spôsobuje poruchu príjmu potravy, ktorá môže viesť k nedostatku alebo akumulácii nadváhy. Poruchy trávenia potravy, nazývané dyspepsia, sprevádzajú mnohé ochorenia gastrointestinálneho traktu a ďalších orgánov, a preto sa často nachádzajú v každodennej klinickej praxi.

Dyspepsia je najčastejšie spôsobená nevyváženou diétou s príliš vysokým obsahom sacharidov alebo tuku. V rozpore s procesmi trávenia trpí enzýmový systém, a na prvom mieste - pankreasu.

Existuje primárna a sekundárna insuficiencia pankreasu.

Primárna pankreatická insuficiencia sa vyskytuje pri závažných ochoreniach pankreasu - cystickej fibróze pankreasu, zhoršenej priechodnosti pankreasu, chronickej pankreatitíde atď.

V klinickej praxi je častejšia sekundárna alebo relatívna insuficiencia pankreasu, spôsobená spravidla požitím nezvyčajnej potravy, jej nadmerným množstvom alebo dočasnými poruchami fungovania pankreasu.

Nedostatok pankreasu obmedzuje vstrebávanie potravy a môže viesť k narušeniu absorpcie. Klinické prejavy dysfunkcie pankreasu sú zmeny chuti do jedla, nevoľnosť, zvracanie, dunenie v bruchu, flatulencia, steatorea.

V prípade nedostatočnosti pankreasu sa používajú rôzne liečivá obsahujúce enzýmy. Tradične používaný pre tento pankreatín - liek vyrobený z pankreasu domácich zvierat. História užívania pankreatínu siaha do začiatku tohto storočia, keď pacientom bol predpísaný prášok pripravený zo sušeného pankreasu hovädzieho dobytka. V podmienkach intenzívnej tvorby kyseliny v žalúdku bol čiastočne inaktivovaný a liek nemal požadovaný terapeutický účinok.

Ďalej, s vývojom farmaceutického priemyslu a znalosťou mechanizmu trávenia, sa objavili nové formy liečiv obsahujúcich pankreatín vo forme tabliet, poťahovaných tabliet, granulí s ochranným povlakom a mikrosfér umiestnených v kapsule.

V súčasnosti musia enzýmové prípravky používané v klinickej praxi spĺňať určité požiadavky: netoxické; dobrá tolerancia; nedostatok významných nežiaducich reakcií; optimálny účinok v rozsahu pH 5-7; odolnosť voči kyseline chlorovodíkovej, pepsínu a iným proteázam; obsah dostatočného počtu aktívnych tráviacich enzýmov; majú dlhú životnosť.

V závislosti od zloženia môžu byť enzýmové prípravky rozdelené do niekoľkých skupín: Extrakty žalúdočnej sliznice, ktorej hlavnou účinnou zložkou je pepsín (abomin, acididpepsín). Pankreatické enzýmy reprezentované amylázou, lipázou a trypsínom (pankreatín, pancitrát, mezim-forte, kreón). Kombinované enzýmy obsahujúce pankreatín v kombinácii so zložkami žlče, hemicelulózy a ďalších ďalších zložiek (tráviace, slávnostné, panzinorm-forte, enzistálne).

Všetky tieto lieky obsahujú pankreatické enzýmy, ale nie sú zameniteľné. Rôzne skupiny týchto liekov majú jasné a prísne indikácie na použitie. Ak porušíte tieto indikácie a pravidlá prijímania, môžete nielen dosiahnuť požadovaný výsledok, ale tiež spôsobiť rôzne nežiaduce reakcie.

Prvá skupina enzýmov je zameraná hlavne na kompenzáciu porušovania sliznice žalúdka. Pepsín, katepsín, peptidázy obsiahnuté v ich zložení rozkladajú takmer všetky prírodné proteíny. Tieto lieky sa používajú hlavne pri hypoacidnej gastritíde; nemali by sa predpisovať na choroby spojené so zvýšenou tvorbou kyseliny.

Väčšina liečiv zahrnutých v skupine pankreatických enzýmov a regulujúcich primárne funkciu pankreasu, sa používa na liečenie (s významným porušením tráviaceho procesu a na tvorbu pankreatickej šťavy) a na profylaktické účely. Aj v rámci rovnakej skupiny liekov sa líši kvantitatívnym zložením ich zložiek.

Rozdiel v štruktúre enzýmov pankreasu odôvodňuje rozmanitosť ich klinického použitia. Amyláza vstupujúca do komplexu rozkladá škrob a pektíny na jednoduché cukry - sacharózu a maltózu. Pod vplyvom lipázy dochádza k hydrolýze tukov, proteázy urýchľujú proces štiepenia proteínov a peptidov. Časť trypsinogénu proteázy pod vplyvom enterokinázy tenkého čreva sa aktivuje v trypsíne. Pod vplyvom aktívneho trypsínu sa pozoruje retro-inhibícia sekrécie pankreasu v hornej časti tenkého čreva (inhibícia horúčky). Výsledkom je analgetický účinok prípravkov pankreatínu.

Vysoko aktívne enzýmy (CREON®) sa častejšie používajú na výrazné lézie pankreasu, systémové ochorenia, na liečbu sekundárnej insuficiencie pankreasu, ako aj na cystickú fibrózu. Liek mezim-forte®, obsahujúci 4200 IU amylázy, 3500 IU lipázy a 250 IU proteáz je častejšie predpisovaný na korekciu krátkodobých a menších pankreatických dysfunkcií, najbežnejších v každodennej lekárskej praxi.

Tableta mezim-forte je potiahnutá špeciálnou vrstvou glazúry, ktorá chráni zložky prípravku pred agresívnymi účinkami kyslého prostredia žalúdka.

V klinickej praxi sú najbežnejší „hraničný“ stav - poruchy pankreasu, sprevádzajúce rôzne ochorenia horného zažívacieho traktu (VOPT) alebo vyskytujúce sa s chybami v jedle, prejedaním sa. Pacienti zároveň robia subjektívne sťažnosti na niektoré indispozície, príležitostné nevoľnosti a ťažkosti v žalúdku po jedle. Podobné príznaky sa vyskytujú pri prejedaní, jedení nezvyčajných, „neznámych“ potravín. Najmä často sa vyskytuje u ľudí, ktorí sú na dovolenke ďaleko od bežných miest bydliska. Nová diéta, nové minerálne zloženie vody a potravín spôsobujú narušenie trávenia. Po 20-30 minútach po jedle sa niekedy môže vyskytnúť krátkodobá bolestivá alebo tlaková bolesť v pupočnej oblasti. Okrem toho môže dôjsť ku krátkodobému rozkladu stolice vo forme jej zmäkčenia, objavuje sa nadúvanie. Avšak pri objektívnom klinickom a laboratórnom vyšetrení akýchkoľvek výrazných zmien sa spravidla neurčuje. V týchto prípadoch je nevyhnutné použitie stredne aktívnych pankreatických enzýmov. Použitie stredne aktívnych pankreatických foriem, ako je mezim-forte, je plne odôvodnené v mnohých klinických situáciách, účinok ich použitia prevažuje nad rizikom vedľajších účinkov.

V moči pacientov užívajúcich vysoké dávky pankreatických enzýmov sa pozoruje zvýšený obsah kyseliny močovej. Hyper-ypyrozypiya podporuje zrážanie kyseliny močovej v trubicovom aparáte obličiek, vytvára podmienky pre rozvoj urolitiázy. U pacientov s cystickou fibrózou, ktorí dlhodobo používajú vysoké dávky enzýmov pankreasu, sa môže vyvinúť intersticiálna fibróza.

Experimentálna práca na zvieratách ukazuje, že intratubulárna depozícia kryštálov kyseliny močovej môže viesť k obštrukcii renálnych tubulov, poškodeniu bazálnej membrány. Výsledný zápal môže pretrvávať dlhý čas a môže viesť k skleróze obličiek.

Skutočnosť, že je možné vyvinúť hyperurikozúriu, sa musí zvážiť pri iných ochoreniach, keď sa predpisujú enzýmové prípravky, najmä v pediatrickej praxi. Počas manifestácie celiakie s atrofiou sliznice tenkého čreva v krvi pacientov sa výmena purínových báz drasticky mení s akumuláciou vysokých koncentrácií kyseliny močovej a zvýšením jej vylučovania. Za týchto podmienok môže použitie liekov s vysokým obsahom enzýmov prispieť k rozvoju sprievodného poškodenia obličiek. V tomto prípade sa dobrý účinok na normalizáciu brušného trávenia dosiahol použitím mezim-forte v kombinácii s eliminačnou diétou.

Kombinované prípravky obsahujúce zložky žlče a hemicelulázy (festal®) vytvárajú optimálne podmienky pre rýchle a úplné rozloženie proteínov, tukov a sacharidov v dvanástnikovom a jejunume. Hemiceluláza, ktorá je súčasťou slávnostného, ​​prispieva k štiepeniu rastlinných vlákien v lúmene tenkého čreva, normalizácii črevnej mikroflóry.

Lieky sa predpisujú na nedostatočnú exokrinnú funkciu pankreasu v kombinácii s patológiou pečene, žlčového systému, porušením žuvacej funkcie, sedavým životným štýlom, krátkodobými chybami v potrave. Na druhej strane kombinácia lézií tráviacich orgánov obmedzuje široké použitie týchto kombinovaných liečiv. U pacientov s kombináciou hyperkinetického typu biliárnej dyskinézy s hypofunkciou pankreasu, duodenogastrickým refluxom môže podávanie enzýmových prípravkov obsahujúcich zložky žlče viesť k zhoršeniu stavu pacienta. Táto skupina liekov by sa tiež nemala predpisovať pacientom s vysokým obsahom bilirubínu v krvi, príznakmi črevnej obštrukcie. Nesprávne a neprimerané predpisovanie slávnostného u pacientov s rýchlymi stolicami môže vyvolať hnačku.

Prítomnosť zložiek žlče, pepsínu a hydrochloridov aminokyselín (Panzinorm®) okrem enzýmov pankreasu zabezpečuje normalizáciu tráviacich procesov u pacientov s hypoacidnou alebo anacidickou gastritídou. U týchto pacientov sú zvyčajne postihnuté pankreatické, žlčové a žlčové funkcie. Avšak pacienti so zvýšenou kyslo-tvorivou funkciou žalúdka nie sú odôvodnení menovaním liekov obsahujúcich zložky žalúdočnej šťavy. Použitie panzinorm® v hyperacidnej gastritíde, peptickom vrede zvyšuje aktivitu proteolytických enzýmov, zvyšuje kyslosť žalúdka, ktorá sa môže klinicky prejaviť s takým oslabujúcim symptómom ako pálenie záhy.

Každá skupina enzýmových prípravkov má teda svoje vlastné, prísne obmedzené indikácie na použitie. Použitie a predpisovanie liekov podľa indikácií v tomto rámci prispieva k normalizácii procesov trávenia a zlepšeniu stavu pacienta. Nesprávne používanie rôznych skupín enzýmov prispieva k diskreditácii týchto liekov, nedostatku pozitívneho účinku alebo dokonca zhoršeniu stavu pacienta.

Článok uverejnený v časopise "Pharmaceutical Bulletin"

Nedostatok exokrinnej funkcie pankreasu

Popis:

Pretože zápalový proces postupuje v pankrease u pacientov s chronickou pankreatitídou, dochádza k postupnej náhrade glandulárneho (sekrečného) tkaniva spojivového alebo jazvového orgánu. V dôsledku toho sa znižuje počet sekrečných (acinárnych) buniek v pankrease, ktoré sa za fyziologických podmienok, v reakcii na potravu vstupujúcu do dvanástnikového lúmenu, vylučujú do čreva sekréty bohaté na tráviace enzýmy a alkálie (pankreatická šťava).

Obsahuje celý rad enzýmov schopných stráviť bielkoviny, tuky, sacharidy, ale len lipázu, enzým, ktorý v prítomnosti žlče poskytuje rozklad tuku na mastné kyseliny a mydlá, v tráviacom trakte nemá výrazné "zdvojovače". Preto v podmienkach znižovania počtu sekrečných buniek sa situácia stáva pravdepodobnejšou, že množstvo šťavy uvoľnenej do lúmenu dvanástnika je nedostatočné na proces trávenia a následnú absorpciu, predovšetkým tukov a vitamínov rozpustných v tukoch, a potom len proteínov a sacharidov.

Tento stav experti nazývajú exokrinnú pankreatickú insuficienciu. Ďalšia progresia zápalových kožných zmien pankreasu môže viesť k pridaniu porúch endokrinnej funkcie orgánu s rozvojom diabetes mellitus.

príznaky:

Najtypickejším prejavom exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti je nízka tolerancia na tučné potraviny, najmä vyprážané a údené. V dôsledku toho sa objaví po jej požití pocit ťažkosti v žalúdku a hojnosť kašovitej "tukovej" stolice, tzv. Pankreatická steatorrhea (výtok tuku zo stolice). Frekvencia výkalov zvyčajne nepresahuje 3-6 krát denne. Pomerne jednoduchým a ľahko definovateľným kritériom zvýšeného obsahu tuku vo výkaloch je jeho schopnosť zanechať stopy na toaletách, ktoré sú slabo opláchnuté vodou.

Možno, že vzhľad nadúvanie a kolikoobraznoy bolesť v ňom. Obmedzenie príjmu tukových potravín, príjem tráviacich enzýmov (pozri nižšie) pomáha znížiť závažnosť týchto príznakov a dokonca aj ich zmiznutie.

Prejavmi nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch v tele môžu byť bolesť kostí, zvýšená krehkosť a tendencia k kŕčovitým svalovým kontrakciám (hypovitaminóza D), abnormality v systéme zrážania krvi vo forme krvácania (hypovitaminóza K), poruchy videnia za súmraku alebo „slepota“, zvýšenie suchá koža (hypovitaminóza A), náchylnosť k infekciám, znížené libido, potencia (hypovitaminóza E).

Bledosť kože, dýchavičnosť, rýchly tep srdca, únava, znížený výkon a iné príznaky anémie s nedostatkom B12 sa môžu pozorovať v dôsledku zhoršenej absorpcie príslušného vitamínu z potravy v dôsledku nedostatku pankreatických proteáz (enzýmov, ktoré rozkladajú proteíny). Zníženie telesnej hmotnosti ako dôsledok nedostatočného príjmu živín naznačuje výraznú exokrinnú insuficienciu pankreasu.

dôvody:

Syndróm primárnej exokrinnej pankreatickej insuficiencie (pankreasu) je spôsobený znížením hmotnosti funkčného exokrinného pankreatického parenchýmu v dôsledku atrofie a fibrózy alebo porušením odtoku pankreatických sekrétov do dvanástnika (duodena) v dôsledku blokády vylučovacích kanálov pankreatických sekrétov v dvanástnikovom vrede (ACP), arterióze adrenálneho duktu, sekrécii nadobličiek, opuchu pažeráka adrenálnej, sekrécii nadobličiek, opuchu pankreasu, dvanástnika. To je charakteristické pre cystickú fibrózu a neskoré štádiá CP (absolútna primárna pankreatická insuficiencia) alebo spravidla patológia hlavnej duodenálnej papily (relatívna primárna vylučovacia insuficiencia). Sekundárne mechanizmy pre rozvoj exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti zahŕňajú prípady, v ktorých dostatočné množstvo pankreatických enzýmov vstupuje do dvanástnika, ktoré sa primerane nezúčastňujú na trávení v dôsledku nedostatočnej aktivácie, inaktivácie a porúch segregácie. Vývoj exokrinnej pankreatickej insuficiencie u pacientov po gastrektómii je založený na niekoľkých mechanizmoch, primárnych aj sekundárnych.

liečba:

Pre predpísanú liečbu:

Neoddeliteľnou súčasťou liečby prejavov exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti je korekcia režimu a diéty. Medzi hlavné zložky dietetických a režimových odporúčaní:
časté (intervaly nie dlhšie ako 4 hodiny) frakčné (v malých) porciách potravín
vyhnúť sa nadmernému príjmu potravy, najmä večer a v noci
obmedzenie príjmu tukov, najmä u teplom ošetrených zvierat (praženie, fajčenie)
úplné odmietnutie alkoholu

Pokiaľ ide o špecifické potraviny, ich zloženie je celkom individuálne a je vyberané spoločne pacientom a lekárom, často empiricky. Vzhľadom na dôležitú úlohu výživy pri korekcii prejavov exokrinnej pankreatickej insuficiencie sa musí pacient najprv dohodnúť na všetkých otázkach týkajúcich sa rozšírenia diéty a / alebo zmeny režimu so svojím lekárom.

V podmienkach obmedzenia príjmu mastných a často proteínových potravín sa uhľovodíky dostávajú do popredia pri poskytovaní energie pacientovi. Samozrejme, že by sa nemali uprednostňovať rafinované sacharidy (sladkosti), ale zelenina, ovocie a obilniny, ako hlavné prírodné zdroje nielen rastlinných vlákien, ale aj najdôležitejších vitamínov a mikroprvkov. Nie všetci pacienti s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu sú však rovnako dobre tolerovaní rastlinnými potravinami. U niektorých pacientov, na pozadí užívania takých užitočných a potrebných produktov, ako sú fazuľa, hrach, rôzne druhy kapusty, baklažány, celozrnné obilné múky, atď., Sa produkcia plynu v tráviacom trakte zvyšuje, čo negatívne ovplyvňuje ich blaho.

Možnou alternatívou je pravidelná konzumácia produktov obsahujúcich vysokokvalitné fermentované pšeničné otruby „Rekitsen-RD“ obohatené o komplex vitamín-minerál. Ich použitie v strave pacientov s exokrinnou insuficienciou pankreasu zabezpečí nielen dodanie dostatočnej energie do tela, ale aj vyriešenie existujúceho problému prekonávania nedostatku vitamínov a mikroživín. Okrem toho takéto produkty môžu "uvoľniť" pankreas, čo má pozitívny vplyv na jeho funkčnú aktivitu.

Kľúčovými liekmi pri liečbe exokrinnej pankreatickej insuficiencie sú tráviace enzýmy (pankreatín, mezim-forte, panzinorm-forte, kreón atď.). Medzi sebou sa líšia len v množstve lipázy, ktorá je v nich obsiahnutá, a ďalších zložiek (enzýmy žalúdka).

Tieto lieky sa majú užívať s jedlom. Počet tabliet alebo kapsúl na príjem sa môže široko meniť od 1 do 3 až 4 v závislosti od objemu a zloženia potraviny. Enzýmové prípravky sa prejavujú pri konzumácii potravín bohatých na tuky, v menšej miere na proteíny.

Dôraz na konzumáciu sacharidových potravín znižuje potrebu tráviacich enzýmov, pretože dôležitosť pankreasu v ich trávení je omnoho nižšia ako u proteínov a tým viac tuku. Na zvýšenie tráviacej schopnosti tráviacich enzýmov sa užívajú s blokátormi protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol), ktoré vytvárajú alkalickú reakciu v hornom tráviacom trakte, čím podporujú pôsobenie enzýmov.

Jednoduchým kritériom na elimináciu prejavov exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti tráviacimi enzýmami je vymiznutie hnačky a normalizácia telesnej hmotnosti, ako aj vymiznutie pankreatickej steatorye podľa klinickej analýzy výkalov a zníženie tuku vo výkaloch za deň.

Nedostatok enzýmu pankreasu

Enzymatická insuficiencia pankreasu sa vyznačuje nedostatkom v syntéze enzýmov zodpovedných za rozklad tukov, proteínov a sacharidov. Z tohto dôvodu dochádza k porušeniu tráviacich funkcií tela, čo sa často prejavuje vážnymi príznakmi. Na obnovenie enzýmov pankreasu lekári predpisujú špeciálne lieky. Ale pretože toto telo produkuje asi 20 enzýmov a ich predchodcov, z ktorých každý plní svoje funkcie, liečba enzymatického deficitu sa vždy volí striktne na individuálnom základe.

Čo to je?

Nedostatok enzýmu je typom nutričnej intolerancie, ktorej vývoj nastáva v dôsledku porušenia funkcie exokrinnej pankreatickej pankreasu. Táto patológia je u ľudí diagnostikovaná oveľa častejšie ako chronická pankreatitída a po dlhú dobu môže nastať bez závažných symptómov.

Ale v tom spočíva nebezpečenstvo tohto stavu, pretože enzymatická insuficiencia je skôr vážna choroba, ktorá v prípade absencie adekvátnej terapie môže viesť k vyčerpaniu tela a dokonca k smrti. A aby sa zabránilo výskytu takýchto komplikácií s nedostatkom enzýmov pankreasu v tele, lekári odporúčajú preventívne diagnostické vyšetrenia každé 1-2 roky.

dôvody

Nedostatok enzýmu má dva typy: vrodený a získaný. Vrodená nedostatočnosť sa vyvíja na pozadí genetického defektu, ktorý narúša alebo blokuje produkciu enzýmov pankreasu. Získaná forma ochorenia sa najčastejšie vyskytuje ako dôsledok patologických stavov pankreasu (napríklad pankreatitídy) alebo podvýživy.

Tiež dochádza k nedostatku enzýmu:

  • primárne a sekundárne;
  • relatívna a absolútna.

Primárna insuficiencia sa vyskytuje na pozadí patologických procesov v parenchýme žľazy, čo vedie k inhibícii jeho exokrinnej funkcie. Sekundárne zlyhanie má mierne odlišný mechanizmus vývoja. S touto patológiou pankreas produkuje enzýmy v dostatočnom množstve, ale prenikajú do tenkého čreva, z nejakého dôvodu nie sú aktivované.

Konkrétne, aké faktory môžu spustiť vývoj tejto patológie, je možné identifikovať:

  • Shvakhman a Johansson-Blizzard syndróm;
  • chronickej pankreatitídy;
  • rakovina pankreasu;
  • cystická fibróza;
  • obezita, pri ktorej sa tukové bunky začínajú ukladať v tkanivách žľazy;
  • chirurgické zákroky;
  • hypoplazie pankreasu.

K rozvoju nedostatku enzýmov môže dôjsť aj proti:

  • atrofia pankreasu alebo fibróza;
  • cirhóza pankreasu;
  • nekróza pankreasu;
  • usadeniny kamenitých prvkov v pankreatických kanálikoch.

Ako ukazuje medicínska prax, nedostatok enzýmov je najčastejšie dôsledkom pankreatitídy (obštrukčná, alkoholická, neohrabaná a neporušená), pretože jej vývoj v tkanivách pankreasu aktivuje patologické procesy, ktoré vedú k atrofii a fibróze žľazy. Tieto stavy však môžu tiež vyvolať ďalšie ochorenia, ako je ateroskleróza a diabetes.

Prirodzene, výživa pacienta zohráva dôležitú úlohu vo vývoji nedostatku enzýmu. Pankreas aktivuje syntézu enzýmov v okamihu, keď jedlo vstúpi do pažeráka. Ak je príliš veľa, alebo má ťažké zloženie, železo nemá čas na výrobu potrebného množstva enzýmov na jeho trávenie, v dôsledku čoho dochádza k silnému zaťaženiu vedúcemu k porušeniu jeho funkčnosti. Z tohto dôvodu lekári dôrazne odporúčajú, aby všetci ľudia sledovali svoju diétu, jedli len zdravé potraviny a okrem prejedania.

Sekundárne zlyhanie sa najčastejšie vyvíja v nasledujúcich prípadoch:

  • s rôznymi léziami tenkého čreva;
  • gastrinóm;
  • nedostatočná syntéza enterokinázy;
  • nedostatok proteínov a energie;
  • patológií žlčníka, pečene a žlčových ciest.

Absolútna forma patológie je charakterizovaná supresiou exokrinných funkcií a syntézou bikarbonátov v dôsledku degenerácie parenchýmu žliaz. Relatívne zlyhanie je dôsledkom obštrukcie lúmenu kanálikov pankreasu, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu procesu pankreatickej šťavy vstupujúcej do tenkého čreva. To sa zvyčajne stáva, keď sa v žľazových kanáloch vyskytujú kamenné usadeniny, nádory alebo jazvy.

Príznaky ochorenia

Nedostatok enzýmov pankreasu narušuje tráviaci proces, ktorý spôsobuje tzv. Maldigestion syndróm (potlačenie zažívacích funkcií v črevnom lúmene). To sa prejavuje prítomnosťou vo fekálnych hmotách nestrávených hrudiek jedla alebo vysokým obsahom tuku v nich, kvôli čomu sa výkaly lesknú a mastné.

Keď sa nestrávené tuky dostanú do čreva, aktivujú syntézu kolonocytov, čo vedie k polyfekalii a hnačke. Súčasne stolica vyžaruje zápach a stáva sa sivastým.

Takéto narušenie zažívacích funkcií čreva vedie k rozvoju nedostatku proteínovej energie, ktorý sa často prejavuje nedostatkom vitamínov, dehydratáciou a anémiou. Aj pre tento stav je charakteristický prudký pokles telesnej hmotnosti. Miera úbytku hmotnosti je ovplyvnená viacerými faktormi:

  • najprísnejšie dodržiavanie diéty s maximálnym obmedzením konzumácie tukov a sacharidov;
  • prítomnosť strachu z jedenia, ktorá sa často vyskytuje po akútnej pankreatitíde.

Pacient môže mať aj nasledujúce príznaky nedostatku enzýmu:

  • vracanie;
  • pálenie záhy;
  • nevoľnosť;
  • pocit ťažkosti v žalúdku.

diagnostika

Na zistenie, či má osoba nedostatok tráviacich enzýmov alebo nie, sa používajú rôzne diagnostické metódy, ktoré zahŕňajú:

  • testy sond a bezdušových testov;
  • ultrazvukové vyšetrenie;
  • rádiografické vyšetrenie;
  • endoskopia.

Najviac informatívne sú v tomto prípade testy sond. Sú však veľmi drahé a spôsobujú pacientovi veľa nepohodlia počas ich implementácie. Bezdušové testy sú pre ľudí bezbolestné a sú oveľa lacnejšie, iba pomocou nich nie je možné identifikovať nedostatok enzýmu v počiatočných štádiách jeho vývoja. Takéto testy vám umožňujú diagnostikovať ochorenie, sprevádzané významným znížením syntézy enzýmov pankreasu alebo ich úplnej neprítomnosti.

Na diagnostiku deficitu enzýmu sa najčastejšie používa priamy sekrečný-cholecystokinínový test. Jej podstatou je stimulovať produkciu enzýmov pankreasu v dôsledku zavedenia špeciálnych látok - cholecystokinínu a sekretínu. Potom vykonajte laboratórne štúdie získaného materiálu o aktivite a rýchlosti sekrécie enzýmu. Okrem toho stanovte koncentráciu hydrogenuhličitanov.

Ak nie sú žiadne poruchy v exokrinných funkciách žľazy, zvýšenie objemu sekrécie je 100% a koncentrácia bikarbonátov nepresahuje 15%. Ak sú tieto hodnoty oveľa nižšie ako norma, potom je v tomto prípade vývoj enzýmového deficitu už spomenutý.

Bezdutinové testy sa vykonávajú nasledovne:

  • najprv urobte moč a krvný test a potom ho vyšetrite;
  • potom sa určité látky zavádzajú do tela, ktoré reagujú s enzýmami prítomnými v moči a krvi;
  • opakované analýzy;
  • porovnať výsledky.

Medzi týmito diagnostickými metódami sú najobľúbenejšie:

  • jodolipolový test;
  • test s bentiramidom;
  • trioleínový test;
  • Pakreato-laurický test.

Okrem testov sa vykonáva aj koprogram, ktorý umožňuje určiť stupeň absorpcie aminokyselín pankreasu, hladiny tuku, trypsínu a chymotrypsínu v stolici.

Ak sa podľa výsledkov týchto vyšetrení zistí nedostatok enzýmu, určí sa počítačová diagnostika (ultrazvuk, MRI, CT), pomocou ktorej sa zistí hlavná alebo sprievodná nedostatočnosť ochorenia.

Metódy spracovania

Spôsob liečby nedostatku enzýmu sa volí individuálne a závisí od niekoľkých faktorov:

  • príčiny ochorenia;
  • závažnosť patológie.

Ak je nedostatok enzýmu dôsledkom vývoja onkológie, cyst alebo ochorenia žlčových kameňov, operácia na odstránenie nádorov sa stáva hlavnou liečebnou metódou. Počas chirurgického zákroku sa môžu odstrániť neoplazmy a časti pankreasu, v ktorých sa tvoria.

Ak je dôvodom pre rozvoj deficitu enzýmu spojený s pankreatitídou, diabetes mellitus alebo iným ochorením, ktoré je prístupné k lekárskemu ošetreniu, neuskutočňujte operáciu. V tomto prípade, pomocou liekov, ktoré obnovujú úroveň tráviacich enzýmov v ľudskom tele. Patrí medzi ne:

Takéto liečivá sa volia individuálne, v závislosti od individuálnych charakteristík organizmu. Základom takýchto liekov je spravidla spracovaná pankreas hovädzieho dobytka, ktorý obsahuje tráviace enzýmy. Ale ak má pacient alergickú reakciu na takéto látky, je mu predpísaný bylinný prostriedok. Sú však oveľa horšie ako lieky živočíšneho pôvodu, takže sú predpísané vo vysokých dávkach.

Súbežne s liekovou terapiou je nutne predpísaná diéta (tabuľka č. 5), ktorá umožňuje znížiť zaťaženie pankreasu a dať mu čas na zotavenie. Táto diéta vylučuje zo stravy pacienta:

  • Mastné a vyprážané potraviny;
  • čokoláda a kakao;
  • zmrzlina;
  • tučné mäso a ryby;
  • huby;
  • údené mäso;
  • nakladaná zelenina;
  • nakladaná zelenina;
  • Konzervované potraviny;
  • sladké pečenie;
  • silná káva a čaj;
  • sýtené a alkoholické nápoje.

Skutočnosť, že je dovolené jesť s nedostatkom enzýmu, a čo nie, musí lekár povedať podrobne. A je veľmi dôležité dodržiavať jeho odporúčania, pretože na tom bude závisieť ďalší stav pacienta.

Typy pankreatickej insuficiencie

Enzýmy produkované tráviacim systémom sú mimoriadne dôležité pre jeho normálne fungovanie. Nedostatok pankreasu je jasným signálom, že telo je nefunkčné a jedlo nie je úplne strávené, čo spôsobuje nepríjemné a bolestivé symptómy. Z hľadiska ich dlhodobého nedostatku, nedostatočnej liečby môžu byť komplikácie fatálne.

Prečo dochádza k nedostatku enzýmu?

Enzýmová nedostatočnosť pankreasu je zlyhanie ich produkcie, bez nich je tráviaci proces takmer nemožný. Existuje niekoľko dôvodov pre jeho výskyt:

  • pankreas je poškodený alebo jeho tkanivo je postihnuté ochorením;
  • v tele je vážny nedostatok vitamínov a minerálov;
  • hladiny proteínu v krvi sú kritické;
  • nízka hladina hemoglobínu;
  • nesprávna strava, ktorej dominujú mastné, slané jedlá.

Dôvodom, ktorý bude podnetom pre rozvoj endokrinnej pankreatickej insuficiencie, nemusí byť ani vyššie uvedený zoznam. Všetko závisí od zdravia a individuálnych charakteristík každého organizmu. Často je to ovplyvnené genetickou dedičnosťou a človek, ktorý sa správne stravuje, má šport, trpí týmto stavom.

Typy nedostatku enzýmov v tele

Lekári tento problém delia na 4 hlavné typy. Každá z nich má svoje vlastné charakteristiky a príznaky, liečba je tiež založená na type pankreatickej insuficiencie. Typy deficitu pankreatického enzýmu:

  1. Exokrinné.
  2. Exokrinné.
  3. Enzým.
  4. Endokrinné.

Každý druh vyžaduje podrobné zváženie, pretože symptómy a liečba môžu mať vážne rozdiely. Samozrejme, o otázke liečby rozhoduje len ošetrujúci lekár, ale je potrebné poznať všeobecné pojmy, ktoré ukazujú pacientovi obraz choroby.

Vonkajší pohľad na nedostatok enzýmov

Exokrinná pankreatická insuficiencia bývala ochorením prevažne u ľudí vo veku 50 rokov a starších, ale každý rok sa stáva „mladším“. Je to spôsobené tým, že počet buniek na sekréciu je významne znížený. Exokrinný syndróm pankreatickej insuficiencie sa vyskytuje v dôsledku:

  • zníženie hmotnosti parenchýmu endokrinného typu;
  • odtok sekrétu do lúmenu dvanástnika;
  • v sekrécii, je nedostatok enzýmov, a pomaly proces živín.

Klinický obraz je nasledovný:

  1. Telo odmieta mastné a slané potraviny - je ťažké stráviť, proces je veľmi ťažké a bolestivé.
  2. Pocit ťažkosti v žalúdku, ktorý sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku skutočnosti, že človek jedol mastné, slané alebo údené jedlo.
  3. Hnačka, ktorá je dôsledkom skutočnosti, že potravina nie je absorbovaná v tele. Najčastejšie je jej konzistencia ako kaša.
  4. Žalúdok je opuchnutý.
  5. Bolesť koliky a bolesť v kostiach.
  6. Búšenie srdca.
  7. Môžu byť kŕče, dýchavičnosť.
  8. Krv sa zráža horšie.
  9. Koža sa stáva suchou, svrbivou.
  10. Znepokojený neustálou nevoľnosťou.

Všetky tieto znaky naznačujú, že telo nemá dostatok tuku, čo je preňho mimoriadne dôležité. To je dôvod, prečo vydržať ich nedostatok je ťažké a bolestivé.

Liečba je založená na nasledujúcich princípoch:

  • musíte jesť často a zlomok;
  • diéta je založená na vylúčení tukových potravín z tukov, vrátane mastného mäsa a výrobkov z nich;
  • musíte jesť najneskôr do 7 hodín ráno a úplne opustiť snacking v noci;
  • alkohol je úplne zakázaný;
  • Všetky schválené potraviny musia byť koordinované s ošetrujúcim lekárom, ktorý bude tento proces sledovať až do úplného uzdravenia.

Je to dôležité! Živočíšna potrava musí byť kompenzovaná za rastlinnú výživu, ktorá by mala byť aspoň 75% celkovej stravy.

Vzhľadom k tomu, že telo nevytvára správne množstvo enzýmov a chýba tuky, sacharidy sa z neho rýchlo odstránia. Musia čerpať zo zdravých produktov. Sladkosti, aj keď bohaté na sacharidy, ale absolútne nie je vhodný na to. Keď sa zvyšuje množstvo rastlinnej potravy v strave, telo na ňu reaguje zvýšenou produkciou plynu, ktorá sa znižuje, ak jete otruby. Nedostatok enzýmu je kompenzovaný užívaním Creon, Pancreatin, Mezim. Prvým znakom toho, že liečba prebieha správne, je normalizácia stolice a vymiznutie iných negatívnych symptómov.

Pohľad na exokrinný enzým

Exokrinná pankreatická nedostatočnosť je nedostatočná produkcia tráviacej šťavy pre normálny proces spracovania potravín. Príčiny exokrinnej pankreatickej insuficiencie sú:

  • zlyhanie hlavného tela, ktoré vzniklo v dôsledku nezvratných procesov v ňom;
  • ochorenie žalúdka;
  • ochorenie žlčníka;
  • problémový stav dvanástnika;
  • výživa nie je vyvážená, najčastejšie je to výsledok diéty, ktorá bola dlhodobo vykonávaná;
  • alkoholizmus;
  • hladovku

Pri exokrinnej insuficiencii sa pozoruje nasledujúci klinický obraz:

  1. Jedlo je zle stráviteľné alebo nie je úplne strávené.
  2. Zvýšená nadúvanie.
  3. Problémy s kreslom.
  4. Nevoľnosť a emetické nutkanie.
  5. V žalúdku sa cítila ťažkosť.

Takáto nedostatočnosť pankreasu a jeho symptómy pred menovaním liečby musia byť potvrdené laboratórnymi testami. Medzi povinné testy pre pacienta, krvný test na cukor sa stane trvalým, pretože existuje vážna hrozba diabetu. Liečba bude spočiatku založená na odstránení problému, ktorý viedol k ochoreniu. Ak je produkcia žalúdočnej šťavy a enzýmov ovplyvnená alkoholizmom alebo diétou, potom by mal pacient prehodnotiť svoje životné základy. Diétne režimy pre túto chorobu sú postavené na potravinách bohatých na vitamíny A, E, C. Majú priaznivý vplyv na pankreas. Enzýmy predpísané lekárom často pomáhajú normalizovať proces.

Enzýmová pankreatická insuficiencia

Enzymatická insuficiencia pankreasu je mimoriadne bolestivá. Nedostatok enzýmov ovplyvňuje celý tráviaci proces. Príčiny jeho výskytu:

  • pankreatické bunky trpia nadbytkom medikácie;
  • v dôsledku infekčných chorôb;
  • poškodený pankreatický kanál;
  • sú vrodené patologické stavy hlavného orgánu;
  • dysbióza.

Toto ochorenie je často sprievodcom pankreatitídy, a preto sú ich príznaky podobné:

  1. Stolička je nepravidelná, často tekutá so zákerným zápachom.
  2. Chuť potom úplne zmizne, potom sa stáva len brutálna.
  3. Slabosť.
  4. Abdominálna distenzia kvôli veľkému množstvu plynu.
  5. Úbytok hmotnosti
  6. Bolesť brucha.

Nedostatok pankreasu u detí prebieha najhoršie. Pre dieťa je ťažké dodržiavať diétne režimy, bez ktorých je liečba nemožná. Úbytok hmotnosti pre nich môže byť úplne smrteľný. Preto je liečba tohto problému založená na:

  • vysokokalorická diéta;
  • vymenovanie umelých enzýmov, ktoré obnovujú funkciu pankreasu.

Exkrečný typ pankreatickej insuficiencie

Exkrementálna insuficiencia má iný názov - intrasekretorický. To sa prejavuje porušením produkcie inzulínu, lipokaínu a glukagónu. Z tohto sekrečného "kokteilu" závisí nielen funkčnosť pankreasu, ale aj organizmus ako celok. Ak sú produkované hormóny nedostatočné alebo málo, následky môžu byť nezvratné. Príčinou tohto problému je narušenie Langerhansových ostrovčekov v pankrease, ktoré sú zodpovedné za hormóny.

  1. Plyny majú nepríjemný zápach a veľa z nich.
  2. Grganie a nevoľnosť.
  3. Fetidná voľná stolica.
  4. Zvýšený počet vyprázdnení za deň.
  5. Nadúvanie.
  6. Krvný obraz je nižší alebo vyšší ako normatívny.
  7. Slabosť spôsobená dehydratáciou.

Liečba je postavená na:

  • prísna diéta;
  • neustále monitorovanie hladiny cukru v krvi;
  • vymenovanie inzulínu.

Nie je nezvyčajné u pacientov, ktorí nedodržiavali diétu a množstvo cukru v krvi, aby získali oveľa závažnejšie ochorenie - cukrovku. A ak nechcete normalizovať pankreas, potom bude ťažké pokračovať, čo môže mať za následok smrť pacienta. Ak sa tomu predišlo, potom človek na celý život závisí od injekcií inzulínu.

výhľad

Nedostatok enzýmov je diagnostikovaný pre každého tretieho obyvateľa planéty. Ak ho nebudete liečiť, stav pacienta sa zhorší. Ale ak je terapia zvolená správne, pacient dodržiava všetky odporúčania lekára, potom sa jeho stav rýchlo vráti do normálu a zostane tak, ak nič nie je zlomené. V 80% prípadov, v súlade so všetkými lekárskymi predpismi, recidívy sa nevyskytujú, rovnako ako prechod choroby do ťažkej formy.

Aká bude prognóza v tomto prípade, 100% závisí od osoby. Nie je tak ťažké odmietnuť nezdravé jedlo, alkohol. Ale šport, zdravý životný štýl tento problém nielen vyrieši, ale aj množstvo ďalších s celým telom. V opačnom prípade bude choroba komplikovaná, telo nebude schopné stráviť potravu, bude chýbať živiny, čo povedie k invalidite a smrti.

Substitučná enzýmová terapia pre nedostatočnosť pankreasu

Liečba exokrinnej pankreatickej insuficiencie stále zostáva výzvou kvôli multifaktoriálnemu charakteru jej patogenézy a obtiažnosti výberu optimálneho liečebného režimu alebo najúčinnejšieho liečiva. Článok poukazuje na patofyziologické a farmakologické aspekty enzýmovej substitučnej terapie, ktoré ukazujú potrebu individuálneho prístupu ku každému pacientovi, pričom sa berie do úvahy stupeň exokrinnej nedostatočnosti, úroveň produkcie žalúdočnej kyseliny, bakteriálna kontaminácia tenkého čreva a ďalšie. a lipázy priamo na ich substráty, signifikantne zlepšujú kvalitu substitučnej liečby, keď sa užíva pa kreaticheskoy zlyhanie. Použitie predformovaných multenzýmom obalených tabliet chrániacich prípravok pred kyselinou chlorovodíkovou v žalúdku je prakticky zbytočné; Iba lieky najnovšej generácie obsahujúce mikrosféry pankreatínu, potiahnuté enterosolventným povlakom, spoľahlivo a spôsobom závislým na dávke znižujú steatoruu. Znalosť princípov substitučnej terapie enzýmom praktickým lekárom určuje primeranosť predpísanej liečby a prognózu priebehu ochorenia.

Kľúčové slová: insuficiencia pankreasu, chronická pankreatitída, liečba, pankreatín

Syndróm exokrinnej pankreatickej insuficiencie (PZhD) je spôsobený poklesom hmotnosti jeho fungujúceho exokrinného parenchýmu v dôsledku atrofie, fibrózy, neoplázie alebo porušenia odtoku pankreatických sekrétov do dvanástnika (PCD) v dôsledku blokády vylučovacích kanálov Pc, súhrnu, mŕtvice, som v ťažkostiach. Okrem toho sa izoluje takzvaná sekundárna insuficiencia pankreasu, keď nie sú pankreatické enzýmy aktivované alebo inaktivované v čreve (tabuľka 1). Vývoj atrofických zmien v sliznici proximálneho tenkého čreva je dôležitý, keď počet I-buniek a S-buniek vylučujúcich cholecystokinín a sekretín klesá. Nedostatok endogénneho sekretínu spôsobuje porušenie mnohých funkcií tráviacich orgánov: zvyšuje sa tlak v dvanástniku a pankreatických kanálikoch, zaznamenáva sa spazmus Oddiho zvierača a znižuje sa objem pankreatickej šťavy a bikarbonátov. V dôsledku toho sa znižuje vylučovanie tekutej časti pankreatickej šťavy, čo vedie k jej zahusťovaniu a zvyšovaniu koncentrácie proteínu, a teda k zvýšeniu viskozity a zníženiu rýchlosti vylučovania sekrécie.

Klinický prejav exokrinnej pankreatickej insuficiencie závisí od mnohých sekundárnych faktorov, vrátane vlastností gastrinintestinálnej motility, sekrécie žalúdka, žlčových ciest a tenkého čreva, absorpcie, sekrécie hormónov a účinkov abdominálnej chirurgie (stav po gastrektómii a gastrektómii, námornej, žlčovej, tráviacej, námornej, gastroktómii, iktoskopii, IG atď. Oprava vyššie uvedených porušení môže nielen pomôcť znížiť prejavy exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti, ale aj jej úplnú úľavu. Mnohí autori preto uprednostňujú rozdelenie exokrinnej nedostatočnosti pankreasu na primárny a sekundárny. Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch sa sekundárna insuficiencia pankreasu môže vyvinúť ako na pozadí neporušenej exokrinnej funkcie pankreasu, tak nie na pozadí primárnej exokrinnej insuficiencie, čo ju výrazne zhoršuje.

Tabuľka 1

Príčiny insuficiencie pankreasu

Patofyziologické aspekty enzýmovej substitučnej terapie. Pankreas má obrovskú rezervu enzýmovej sekrécie, pretože za fyziologických podmienok produkuje približne dva litre pankreatickej šťavy denne, ktorá obsahuje 10-krát viac enzýmov a zymogénov, ako je potrebné na normálne trávenie potravy (fyziologická hypersekrécia) [13,16]. Pre rozvoj malabsorpčného syndrómu by sa mala sekrečná kapacita významne znížiť približne na úroveň 5 - 10% fyziologickej hypersekrécie alebo inými slovami z „normy“, ktorá bola preukázaná v mnohých experimentálnych a klinických štúdiách [13,19,22 26].

Na prvý pohľad sa liečba malabsorpčného syndrómu, ktorá sa vyskytuje u pacientov s exokrinnou insuficienciou pankreasu, zdá byť dostatočne jednoduchá. Banálny orálny príjem exogénnych pankreatických enzýmov so substitučným cieľom by mal byť skutočne veľmi účinný. Úplná korekcia klinických prejavov nedostatočnosti pankreasu sa však nedosiahla tak často, čo súvisí s mnohými rôznymi faktormi, ktorých analýza bude uvedená nižšie.

Napriek širokému spektru rôznych nozológií vedúcich k exokrinnej insuficiencii pankreasu je chronická pankreatitída najčastejšou príčinou vzniku tohto syndrómu. Patogenéza exokrinnej nedostatočnosti je najpresnejšie študovaná v CP, čo je spôsobené nielen častým výskytom CP, ale aj relatívne priaznivou prognózou priebehu v porovnaní s rakovinou pankreasu, dedičnými ochoreniami a vývojovými abnormalitami a stavmi po chirurgických zákrokoch na pankrease. Preto v tomto článku budeme hovoriť hlavne o exokrinnej pankreatickej insuficiencii u pacientov s CP.

Ako sa zvyšuje trvanie CP, sekrécia enzýmov sa čoraz viac znižuje a nedostatok lipázy je výraznejší a vyvíja sa skôr ako nedostatok trypsínu. To možno vysvetliť takto:

Predpokladá sa, že u pacientov s CP je v prvom rade redukovaná sekrécia pankreasu lipázou a už v budúcnosti dochádza k poklesu sekrécie amylázy a proteáz [14,16], ale príčiny týchto porúch ešte nie sú celkom jasné.

2. Lipáza v porovnaní s amylázou a proteázami je inaktivovaná proteolytickou hydrolýzou [28,30].

3. Nedostatok pankreatických proteáz môže byť kompenzovaný intestinálnymi proteázami a peptidázami, amylázou pankreasu slinnými a črevnými amylázami. Kompenzačné schopnosti slinnej a gastrickej lipázy v porovnaní s inými pankreatickými enzýmami sú významne nižšie a nemôžu zabrániť výskytu steatoryy [29,38,45].

4. Pri exokrinnej pankreatickej insuficiencii sa spolu so znížením syntézy pankreatických enzýmov pozoruje zníženie sekrécie bikarbonátu, čo vedie k progresívnemu poklesu pH v dvanástniku. Pri pH nižšom ako 5,0 sa lipáza zničí rýchlejšie ako iné enzýmy. Okrem toho, keď je znížené intraduodenálne pH, zrážanie žlčových kyselín sa znižuje, tvorba miciel je narušená, v dôsledku čoho sa tuky ďalej absorbujú [44,45].

Ako bolo uvedené vyššie, exogénna lipáza v dvanástniku, ktorá presahuje 5 - 10% normálnej koncentrácie enzýmu, musí byť sprevádzaná redukciou steatorrhea [37]. V experimente u pacientov sa však dosiahla korekcia exokrinnej insuficiencie pankreasu bez ohľadu na liek a jeho dávka, určená len koncentráciou lipázy v dvanástniku [23,43]. Dá sa predpokladať, že to bolo spôsobené hypersekréciou kyseliny chlorovodíkovej a inaktiváciou enzýmov v lúmene dvanástnika a jejuna [31]. Takže po užití enzýmov v aktívnejšom trypsíne odoláva nepriaznivým účinkom nízkeho pH v žalúdku a dvanástniku. Preto akýkoľvek prípravok pankreatínu, braný v dostatočnom množstve (viac ako 10% maximálneho množstva vylučovaného počas 4 hodín zažívacieho obdobia), eliminuje tok dusíka, ale nie steatoruu. Za takýchto podmienok sa steatorea vždy zníži, ale nezmizne, pokiaľ pacient nemá súbežnú achlorhydriu [3]. Keď sa však antisekrečné činidlá pridávajú k enzýmovej substitučnej terapii (na zvýšenie pH v dvanástniku), miznutie steatoryry u 40% pacientov [36].

Teda vývoj steatoryy v CP je do značnej miery spôsobený zhoršenou lipolýzou pankreasu v dôsledku zníženia syntézy pankreatickej lipázy, zhoršenej sekrécie bikarbonátov s acidifikáciou PDK a zrážaním žlčových kyselín.

Stručný opis multienzýmových prípravkov.

Multienzýmové prípravky sú kombinované viaczložkové liečivá, hlavne živočíšneho pôvodu, ktorých hlavným aktívnym substrátom je pankreatín v čistej forme alebo v kombinácii s ďalšími zložkami (žlčové kyseliny, hemiceluláza, simetikón, adsorbenty atď.) [5].

V súčasnosti je farmakologický trh extrémne nasýtený rôznymi multienzýmovými prípravkami s rôznym zložením a klinickými účinkami, ale ich hlavnou zložkou je extrakt pankreasu - pankreatín, obsahujúci proteázy, lipázu a amylázu. Multienzýmové prípravky, v závislosti od kombinácie ich zložiek, môžu byť rozdelené do niekoľkých skupín [8,5,10]:

  • Extrakty žalúdočnej sliznice, ktorej hlavnou účinnou zložkou je pepsín (abomin, pepsidil, acidinpepsín).
  • Pankreatické enzýmy, ktoré zahŕňajú amylázu, lipázu a trypsín (pankreatín, pancytrát, mezim-forte, kreón, likérázu atď.).
  • Kombinované prípravky, ktoré okrem pankreatínu obsahujú zložky žlče, hemicelulázy, simetikónu atď. (Slávnostné, tráviace, panstelové, enzistálne, pancreoflatové atď.).
  • Kombinované enzýmy, ktoré obsahujú živočíšne enzýmy (pankreatín) v kombinácii s rastlinnými enzýmami, vitamínmi (wobenzym), combicínom (extrakt pankreatínu a ryže).
  • Skutočné rastlinné enzýmy reprezentované papaínom, fungálnou amylázou, proteázou, lipázou a ďalšími enzýmami (pepfiz, oraz).
  • Enzýmy obsahujúce laktázu (laktózu, tilaktázu).

Použitie prvej skupiny enzýmov u pacientov s pankreatitídou je indikované len kombináciou závažnej exokrinnej pankreatickej insuficiencie a atrofickej gastritídy. Prípravky 2-4 skupín obsahujú zvierací pankreatín, ale vzhľadom na ich rozdielne zloženie, a teda farmakologický účinok, nie sú zameniteľné a majú jasné indikácie na použitie.

Podľa nášho názoru sú najuniverzálnejšími prostriedkami, ktoré normalizujú trávenie pri syndrómoch maldigestácie a malabsorpcie pankreatínové prípravky, ktoré neovplyvňujú funkciu žalúdka, pečene a motility žlčového systému a čriev. Tieto enzýmy poskytujú dostatočný rozsah tráviacej aktivity a prispievajú k zastaveniu klinických príznakov, ako sú nevoľnosť, hrmenie v bruchu, meteorizmus, steato, creato a amilorrhea. Amyláza vstupujúca do komplexu polyenzýmu rozkladá prevažne extracelulárne polysacharidy na jednoduché cukry, sacharózu a maltózu, prakticky bez účasti na hyperolýze rastlinných vlákien. Proteázy v prípravkoch pankreatínu sú prevažne reprezentované chymotrypsínom a trypsínom. Lipáza sa podieľa na hydrolýze neutrálneho tuku.

Kombinované liečivá spolu s pankreatom obsahujú žlčové kyseliny, hemicelulázu, simetikón, rastlinnú choleretikum (kurkuma) a ďalšie. Úvod do prípravy žlčových kyselín významne mení jeho účinok na funkciu tráviacich žliaz a pohyblivosť gastrointestinálneho traktu. Je zvýšená sekrécia pankreasu a choleréza je stimulovaná črevnou motilitou a žlčníkom. V podmienkach mikrobiálnej kontaminácie čreva sa dekonjugujú, čo v niektorých prípadoch prispieva k aktivácii cAMP enterocytov s následným vývojom osmotickej a sekrečnej hnačky. Enzýmové prípravky obsahujúce žlčové kyseliny sú kontraindikované u pacientov s edematóznymi a bolestivými formami CP, pretože zvyšujú vylučovanie pankreasu, stimulujú črevnú motilitu a motilitu žlčníka, zvyšujú intraintestinálny osmotický tlak a následne syndróm abdominálnej bolesti.

Indikácie pre enzýmovú substitučnú terapiu u CP s exokrinnou insuficienciou [7]:

1. steatorrhea so stratou výkalov viac ako 15 g tuku za deň;
2. progresívne trofologické zlyhanie;
3. pretrvávajúci hnačkový syndróm a dyspeptické ťažkosti.

Farmakologické aspekty multienzýmovej substitučnej terapie. Hlavným účelom substitučnej terapie enzýmom pankreasu je zabezpečiť dostatočnú lipázovú aktivitu v dvanástniku. Je známe, že účinok kyseliny chlorovodíkovej na enzýmy pankreasu vedie k deštrukcii až do 90% ich počtu, a tým prekonaním kyslej žalúdočnej bariéry sa vytvorila galenická forma multienzýmových prípravkov v kyselinovzdornej membráne. Použitie liečiva s takýmto plášťom zvyšuje absorpciu tuku v priemere o 20% v porovnaní s porovnateľnou dávkou pankreatínu bez škrupiny [27].

Ak postprandiálne pH v žalúdku závisí od individuálnych charakteristík sekrécie a od množstva potravy a od času, keď je v žalúdku, potom intraduodenálne pH závisí od reziduálnej sekrécie bikarbonátov pankreasu, sekrécie bikarbonátu tenkým črevom, od objemu riedenia, ako aj od množstva soli a žlče. kyseliny. Preto, ak sa použijú pankreatické enzýmy s membránou odolnou voči kyselinám, intragastrické pH by nemalo presiahnuť 5, pretože v tomto prípade sa enzýmy uvoľnia z enterickej membrány v žalúdku. Ak k tomu dôjde, potom sa časť enzýmov u pacientov s poruchou motorickej funkcie ireverzibilne zničí počas reacidifikácie. Na druhej strane, intragastrické uvoľňovanie pankreatických enzýmov môže posunúť rovnováhu ochrany žalúdočnej sliznice smerom k rastúcim faktorom agresivity, čo vyvoláva erozívne ulcerózne lézie. Tento mechanizmus sa často realizuje u pacientov s duodenogastrickým refluxom, ktorý je nezávislým agresívnym faktorom v dôsledku negatívneho účinku žlčových kyselín, lyso-lycetínu a fosfolipáz na sliznicu žalúdka. Súčasne by malo byť intraduodenálne pH aspoň 5,5 pre adekvátne uvoľňovanie enzýmov v dvanástniku.

Najdôležitejšími faktormi, ktoré brzdia účinnú enzýmovú substitučnú terapiu, sú asynchrónny gastroduodenálny transport enzýmových preparátov a bolus potravy, ktorý sa pozoruje pri poruchách pasáže (diabetes mellitus, pylorická stenóza, post-vagotómia, autonómna neuropatia atď.), Ako aj použitie enzýmových prípravkov. pomerne veľká veľkosť.

Väčšina enzýmových prípravkov prichádza vo forme dražé alebo tabliet v enterosolventných membránach, ktoré chránia enzýmy pred uvoľňovaním do žalúdka a deštrukciou žalúdočnej šťavy kyselinou chlorovodíkovou. Veľkosť väčšiny tabliet alebo piluliek je 5 mm alebo viac. Je však známe, že súčasne s jedlom môžu byť zo žalúdka evakuované pevné častice s priemerom maximálne 2 mm s optimálnou veľkosťou 1,4 mm [33]. Väčšie častice, najmä enzýmové prípravky v tabletách alebo dražé, sa evakuujú v interdigestívnom období, keď potravinový chmeľ chýba v dvanástniku. V dôsledku toho sa lieky nemiešajú s jedlom a aktívne sa nepodieľajú na procesoch trávenia [8]. Ak je tableta alebo dražé dlho v žalúdku, enterický povlak je zničený a enzýmy sú inaktivované [1].

Jedným z možných riešení tohto problému bolo objavenie sa na farmakologickom trhu prípravkov obsahujúcich enzýmy rezistentné voči kyselinám rastlinného a plesňového pôvodu, ktoré nepotrebujú kyslý ochranný povlak. Účinnosť lipázy plesňového pôvodu rezistentnej voči kyselinám je však významne nižšia ako účinnosť pankreatínových prípravkov [40]. Podľa A.Suzuki et al. V experimentoch na psoch bola bakteriálna lipáza 75-krát menej účinná ako porážka prasacou steatorou.

Keďže maximálny fyziologický postprandiálny príjem pankreatickej lipázy je približne 140 000 U / hodinu v priebehu 4 hodín po jedle [13] a nevyvoláva sa malabsorpcia, ak viac ako 5% normálnej maximálnej produkcie enzýmov vstúpi do dvanástnika, 28 000 PIU lipázy počas 4 hodín po jedle. V súčasnosti existuje veľké množstvo rôznych multienzýmových prípravkov, ktorých obsah lipázy sa značne líši (v rozmedzí 0-25000). Na korekciu steatoryy je preto potrebné používať lieky s vysokým obsahom lipázy [15]. Avšak v praxi sú najbežnejšie používané komerčne dostupné liečivá s obsahom lipázy v jednej tablete (pilulky) v rozsahu 3500-6000 IU. Preto minimálna účinná jednotlivá dávka na korekciu steatorrhea bude užívať aspoň 5-8 piluliek alebo tabliet. Avšak tieto relatívne výpočty neberú do úvahy skutočnosť, že väčšina použitých lipáz môže byť inaktivovaná alebo neaktivovaná u pacientov s prevažne sekundárnym mechanizmom pankreatickej insuficiencie. V tomto prípade by ste nemali hovoriť o 5-8 tabletkách, ale skôr o 20-30 za jedlo, čo je z psychologických dôvodov nemožné. Preto je jasné, prečo tradične používané menšie množstvo exogénne odobraných enzýmov redukuje steatorrhea, ale neodstráni ju.

Preto je názor nepopierateľný, že použitie enterických tabletovaných multienzýmových pankreatínových prípravkov, najmä v tradičných dávkach, a enzýmových prípravkov rastlinného pôvodu na liečbu exokrinnej nedostatočnosti pankreasu je takmer zbytočné [18].

Okrem inaktivácie kyseliny pankreatických enzýmov bola skúmaná úloha proteolytických enzýmov pri inaktivácii lipázy [15,37], ale klinický význam tohto mechanizmu ešte nebol dokázaný. Experimenty in vitro ukázali, že rýchla inaktivácia lipázy rôznymi pankreatickými liečivami nepriamo korelovala s aktiváciou trypsínu a inhibícia trypsínu jeho inhibítorom významne zvýšila trvanie fungovania lipázy [34]. Predpokladá sa, že proteolytickej inaktivácii lipázy možno predísť zvýšením pomeru lipáza / trypsín v porovnaní s fyziologickou úrovňou a zlepšením miešania pankreatínu s proteínom obsiahnutým v potrave [34], ktorý viaže trypsín, ako substrát, ako aj v dôsledku prirodzených inhibítorov trypsínu v množstve obsiahnutom v potraviny, najmä zelenina [25]. U pacientov s alkoholickým CP je pomer aktivity proteázy k lipáze v dvanástnikovej šťave vysoký v dôsledku významnej prevalencie trypsínu a chymotrypsínu pri sekrécii pankreasu. Inaktivácia proteolytickej lipázy u týchto pacientov je dôležitejšia v patogenéze exokrinnej insuficiencie ako pri normálnej funkcii pankreasu. Treba poznamenať, že u pacientov s alkoholickým CP sa na zmiernenie bolesti často používajú pankreatické enzýmy s vysokým obsahom proteáz, čo však zvyšuje inaktiváciu endogénnej lipázy [24,34,42]. Táto skutočnosť je pomerne často zaznamenávaná v rôznych publikáciách, kde boli analyzované príčiny nízkej účinnosti korekcie steatorrhea u pacientov s CP [18,34,40,42].

Aby sa zaistilo rýchle a homogénne miešanie enzýmov s potravinovým enzýmom, aby sa zabránilo intragastrickej inaktivácii a adekvátnemu prechodu žalúdka do dvanástnika, vytvorili sa prípravky pankreatínových enzýmov novej generácie vo forme mikrotabliet (kreon, liqueráza), ktorých priemer nepresahuje 2 mm. Prípravky sú potiahnuté enterosolventnými poťahmi a uzavreté do želatínových kapsúl. Pri požití sa želatínové kapsuly rýchlo rozpúšťajú, mikrosféry alebo mikrotablety sa miešajú s jedlom a postupne vstupujú do dvanástnika. Keď je pH obsahu dvanástnika vyššie ako 5,5, membrány sa rozpúšťajú a enzýmy začínajú pôsobiť na veľkom povrchu (obr. 1). Súčasne sa prakticky reprodukujú fyziologické procesy trávenia, keď sa šťava pankreasu vylučuje po častiach v reakcii na pravidelný príjem potravy zo žalúdka. Liek Creon je tiež charakterizovaný optimálnym pomerom aktivity lipázy a kolipázy, vysokým obsahom karboxylesterolipázy a fosfolipázy A2 pre najúčinnejší rozklad tukov.

Obr. 1. Charakteristiky rozpustnosti kreónových mikrosfér, vyjadrené ako percento uvoľňovania lipázy pri pH 4,5 až 6,0.
(Podľa S.N.Atkinson v znení zmien a doplnení, [11])

Ide teda o mikroenkapsulované a mikrotabletové prípravky, ktoré možno pripísať najmodernejším multienzýmovým prípravkom na substitučnú terapiu enzýmom, vrátane tých, ktoré spĺňajú moderné požiadavky na tieto prípravky, formulované na základe experimentálnych, teoretických, biochemických a klinických prác opísaných vyššie [1, 5, 7 ]:

  • lieky musia byť živočíšneho pôvodu;
  • obsah dostatočného množstva enzýmov (obsah lipázy na jedlo až do 30 000 IU);
  • prítomnosť enterického povlaku;
  • rovnomerné a rýchle miešanie s jedlom;
  • simultánny prechod enzýmov s jedlom cez vrátnika v dvanástniku;
  • rýchle uvoľňovanie enzýmov v hornom tenkom čreve;
  • nedostatok žlčových kyselín.
  • bezpečnosť, žiadna toxicita.

Preto lieky prvej voľby v CP s exokrinnou insuficienciou možno považovať za lieky Creon a Pancytrate. Mezim-forte, široko používaný v dávkach 3-6 tabliet denne, môže byť použitý len na korekciu pankreatickej dysfunkcie, ktorá sa vyskytuje, keď sa vyskytnú chyby vo výžive. Zatiaľ čo kreón s aktivitou 25 000 IU lipázy môže úplne nahradiť exokrinnú funkciu pankreasu [10]. Pancytrát - liek s vysokým obsahom trypsínu v jednej kapsule (od 500 do 1250 IU). Súčasne, ako je uvedené vyššie, sú proteázy, najmä trypsín, hlavnými inhibítormi lipázy. Je známe, že v prípravkoch s vysokým obsahom proteáz je lipáza intenzívne ničená proteázami obsiahnutými v rovnakom prípravku [7]. Tento účinok trochu obmedzuje použitie pancitrátu na liečbu exokrinnej insuficiencie.

V dôsledku toho je liečivo, ktoré v plnej miere spĺňa vyššie uvedené požiadavky a ktoré sa nedávno použilo, vysoko účinným multienzýmovým prípravkom vo forme minimikrosfér (Creon 10 000 a Creon 25000) potiahnutých enterickým poťahom. Tento liek je priaznivo porovnateľný s jeho predchodcom Creon 8000 a podobnými liekmi od iných výrobcov v tom, že priemerná veľkosť minimikrosfér je redukovaná na 1 mm. To poskytuje inú farmakokinetiku ako pri použití mikroguľôčok a mikrotabliet, podporuje optimálne miešanie s jedlom, a preto zvyšuje účinnosť liečiva v priemere o 25% [1]. Rozhodnutie znížiť veľkosť mikroguľôčok bolo založené na výsledkoch štúdií J.H.Meyera a kol., Ktorí v experimente na zdravých dobrovoľníkoch ukázali, že mikroguľôčky s priemerom 1 mm boli evakuované rýchlejšie zo žalúdka, bez ohľadu na množstvo potravy s enzýmom [33].

Vedľajšie účinky multi-enzýmovej terapie sa vyskytujú zriedkavo a zvyčajne nie sú závažné. Najzaujímavejšie štúdie v tomto ohľade H.Friess a kol. u zdravých dobrovoľníkov počas 4 týždňov, pankreatín v dennej dávke 360 ​​000 (!) U lipolytickej aktivity. Podľa výsledkov výskumu nenašli autori len adaptívne zmeny v exo- a endokrinnej funkcii pankreasu, zmeny v jeho veľkosti, ale nezaznamenali žiadne významné vedľajšie účinky [20], ktoré opäť charakterizujú prípravky pankreatínu ako pomerne bezpečné.

Zriedkavé možné vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytnú pri užívaní multenzýmových prípravkov, by sa mali pripísať [7]: bolestivé pocity v ústnej dutine; podráždenie kože v perianálnej oblasti; abdominálne nepohodlie; hyperurikémia; alergické reakcie; porušenie absorpcie kyseliny listovej (tvorba komplexov). Najzávažnejšou komplikáciou vyplývajúcou z dlhodobého používania veľmi vysokých dávok multienzýmových preparátov je fibróza terminálneho ileu a pravého hrubého čreva alebo fibrózna kolonopatia.

Hoci jej patogenéza ešte nie je známa, vzhľad tejto nozológie je jednoznačne spojený s predĺženým príjmom vysokých dávok multienzýmových prípravkov presahujúcich 50 000 IU lipázy na 1 kg hmotnosti denne [12]. Pred vytvorením tohto vzťahu bolo hlásených len približne 60 prípadov vo všetkých krajinách. Vláknitá kolonopatia sa najčastejšie prejavuje nadúvaním a syndrómom abdominálnej bolesti, rádiografy ukazujú zhrubnutie črevnej steny a zúženie črevného lúmenu. Keď je biopsia určená výrazným rastom v submukóznej vrstve zrelého fibrózneho tkaniva. Predpokladá sa, že táto iatrogénna komplikácia je spôsobená kopolymérmi kyseliny metakrylovej, ktoré sú zložkami enterosolventných povlakov väčšiny polyenzýmových prípravkov. Pretože enterický povlak v Kreon pozostáva z hydroxypropylmetylcelulózy, jeho podávanie je bezpečnejšie [35].

Stratégia enzýmovej substitučnej terapie.
Liečba exokrinnej nedostatočnosti pankreasu je komplexná a zahŕňa špecifickú nutričnú korekciu, etiotropickú a substitučnú liečbu exokrinnej insuficiencie, ako aj symptomatických činidiel. Etiotropná terapia CP s exokrinnou pankreatickou insuficienciou je dôležitá len v niektorých etiologických formách CP. Je to preto, že s rozvojom pankreatickej insuficiencie sa stráca až 90% funkčného exokrinného pankreatického parenchýmu a etiotropná terapia je zameraná hlavne na prevenciu progresie ochorenia s maximálnym zachovaním zostávajúceho funkčného parenchýmu, najmä endokrinného aparátu pankreasu. Klasickými príkladmi etiotropických prístupov k terapii sú eliminácia príjmu alkoholu u pacientov s alkoholickým CP, liečba kortikosteroidmi u autoimunitných CP. Je možné vykonávať chirurgickú liečbu u pacientov s ochorením žlčových kameňov, chlopňovým ventilom Vateriho bradavky, cicatricial stenózou Oddiho zvierača a inými formami obštrukčnej CP. Vo vzťahu k iným príčinám CP nie je etiotropná terapia vyvinutá alebo nie je účinná v tomto štádiu ochorenia.

Nutričná podpora pozostáva zo všeobecných odporúčaní: eliminácia alkoholu a tabaku, bez ohľadu na etiológiu ochorenia, vysoký obsah bielkovín v potrave (až 150 g / deň), 50% zníženie množstva tuku v potrave. Odporúčajú sa triglyceridy so stredne dlhým reťazcom, mono- a polynenasýtené mastné kyseliny, ktoré sú ľahšie stráviteľné pankreatickou lipázou a absorbované bez tvorby miciel. Krmivo je obohatené o vitamíny, predovšetkým rozpustné v tukoch. Odporúča sa užívať vitamín-minerálne komplexy obsahujúce vysoké dávky vitamínov a mikroprvkov s antioxidačnými vlastnosťami. U pacientov s rozvojom trofologickej nedostatočnosti sa v závislosti od závažnosti stavu predpisuje parenterálna, enterálna alebo kombinovaná výživa.

Enzýmové prípravky pre CP s exokrinnou insuficienciou sú predpísané na celý život, ale dávka sa môže líšiť v závislosti od mnohých faktorov, vrátane stravy pacienta. Rozhodnutie o výbere dávky enzýmového prípravku sa teda musí uskutočniť individuálne pre každého pacienta. Domnievame sa, že pri výbere aktivity aktivity enzýmov, z ktorých sa prípravok skladá, je možné sa riadiť údajmi o aktivite fekálnej elastázy, ktorej obsah indikuje závažnosť exokrinnej pankreatickej insuficiencie. Test elastázy je v súčasnosti najinformatívnejším z neinvazívnych metód na diagnostiku exokrinnej pankreatickej insuficiencie a zároveň je široko dostupný. Mnohé z našich štúdií, ktoré použili metódu výberu dávky multenzýmového prípravku u pacientov s chronickou pankreatitídou, ukázali klinickú vhodnosť zamerania sa na hladinu fekálnej elastázy v primárnom výbere dávky [5, 6]. V závislosti od úrovne exokrinnej insuficiencie diagnostikovanej podľa údajov z testov elastázy je predpísaná diferencovaná multenzýmová terapia (tabuľka 2). Podľa tabuľkových údajov môžu byť pacientom s CP s normálnou exokrinnou pankreatickou funkciou predpísané kreóny v dávke až 50 000 IU lipázovej aktivity denne na korekciu symptómov dyspepsie, s nadúvaním a syndrómom abdominálnej bolesti. Pacientom s exokrinnou insuficienciou sa odporúčajú vyššie počiatočné dávky multenzýmových prípravkov.

Tabuľka 2.
Odporúčania pre výber dávky multenzýmového prípravku * u pacientov s chronickou pankreatitídou v súlade s údajmi fekálnej elastázy

Poznámka: * len pre mikroenkapsulované prípravky pankreatínu s enterosolventným povlakom (creon, liquerase)

Keďže väčšina pacientov s pankreatitídou s exokrinnou insuficienciou sa riadi diétou, dodržiavajúc odporúčania častej frakčnej výživy, spravidla sú všetky jedlá ekvivalentné a enzýmy môžete užívať podľa schémy uvedenej v tabuľke 2. Ak sa strava pacienta skladá z 3 tradičných odporúča sa užívať Creon na 30 000 IU lipázy v hlavných potravinách a 10 000 až 20 000 IU na medziprodukty, v závislosti od stupňa exokrinnej nedostatočnosti pankreasu. Aby sa dosiahol maximálny účinok, enzýmové prípravky sa majú užívať na začiatku jedla, a ak je to možné, aj počas jedla (ak užívate viac ako 1 kapsulu).

Napriek správnej voľbe enzýmového prípravku na substitučnú terapiu a jeho počiatočnej dávke sa musí táto dávka často upravovať, a to tak z dôvodu jej možnej neúčinnosti, ako aj jej účinnosti, aby sa pokúsila znížiť dennú dávku, aby sa dosiahol ekonomickejší terapeutický režim. Na tento účel by pacienti mali byť podrobne poučení o režime liečby, pretože na zabezpečenie optimálneho účinku liekov sú potrebné určité snahy zo strany pacientov - prísne plnenie odporúčaní, ktoré vydali. Preto sa nedávno dosiahol veľký význam pri dosahovaní súladu - dobrá spolupráca medzi lekárom a pacientom. Algoritmus predpísaných multenzýmových prípravkov pre pacientov s CP s exokrinnou insuficienciou je podrobne opísaný na obr.

V klinicky závažnej nedostatočnosti pankreasu zvyčajne nie je možné úplne eliminovať steatorrhea ani pri vysokých dávkach liekov, preto kritériom primeranosti zvolenej dávky tráviacich enzýmov je zvýšenie telesnej hmotnosti, normalizácia stolice (menej ako 3-krát denne), pokles nadúvania.

Obr. 2. Algoritmická substitučná terapia.

Dôvody neúčinnosti substitučnej terapie enzýmom môžu byť nasledovné:

- misdiagnosed;
- prítomnosť sprievodnej patológie CP, váhového syndrómu malabsorpcie a vyžadujúcej špecifickú liečbu (celiakia, zápalové ochorenie čriev, tyreotoxikóza, helmintické invázie atď.);
- podávanie pankreatínových prípravkov, ktoré nemajú membránu chrániacu kyselinu (Kirschnerova pankreas) bez blokátorov sekrécie žalúdka;
- podávanie tabliet pankreatínu v tabletách pri enterickom poťahovaní (asynchrónny transport gastroduodenálneho tkaniva);
- podávanie liekov obsahujúcich žlč, ktoré zvyšujú peristaltiku a spôsobujú osmotickú hnačku;
- vymenovanie nedostatočne nízkych dávok enzýmov (vrátane mikroenkapsulovaných) na zníženie celkových nákladov na liečbu;
- porušovanie predpisov (nedodržiavanie stravy, svojvoľné zmeny dávok, čas a frekvencia užívania multenzýmových prípravkov),
- nedostatočné informovanie o možných mechanizmoch vedúcich k sekundárnej insuficiencii pankreasu (hypersekrécia žalúdka s acidifikáciou KDP, cirhóza pečene, syndróm nadmerného rastu baktérií, poruchy črevného traktu hypermotora, poruchy po gastrorezekcii atď.).

U niektorých pacientov so syndrómom exokrinnej pankreatickej insuficiencie sa zrýchľuje prechod obsahu cez črevá, čo si vyžaduje predpisovanie liekov, ktoré oslabujú črevnú motilitu (imodium, duspatalin atď.). Na symptomatické účely sa môžu použiť krátke kurzy väzbových a obaľovacích činidiel. Je potrebné pripomenúť, že črevná motilita je veľmi často porušovaná u pacientov s diabetes mellitus au pacientov, ktorí podstúpili vagotómiu (obe situácie u pacientov s CP, bohužiaľ, nie menej časté), navyše často dochádza k syndrómu nadmerného rastu baktérií, čo znižuje účinnosť substitučnej liečby multienzýmom [2]. 32]. Preto sa predpokladá, že pre najvhodnejšiu liečbu exokrinnej insuficiencie je potrebné zahrnúť lieky do terapeutického komplexu, ktorý eliminuje črevné mikrobiocenózne poruchy (pro a prebiotiká) [9]. Uprednostňujú sa lieky s prebiotickými vlastnosťami, ktoré na rozdiel od probiotík stimulujú rast vlastnej mikroflóry, ktorá nespôsobuje extra antigénnu záťaž na tele [2].

Ako sme uviedli vyššie, nízke hodnoty intraduodenálneho pH vedú k inaktivácii multienzýmových prípravkov, ktoré boli uskutočnené za účelom substitúcie. Dokonca aj v prípade prijímania Creonových mikrosfér s intraduodenálnymi hodnotami pH menšími ako 4 sa enterosolventný povlak rozpustí len v proximálnom lačníku, čo nepovedie k adekvátnej korekcii maldigestácie. Okrem toho pri nízkom duodenálnom pH klesá koncentrácia miciel žlčových kyselín a lipidov, čo spôsobuje precipitáciu žlčových kyselín aj pri normálnej postprandiálnej sekrécii žlče u pacientov s exokrinnou insuficienciou pankreasu. Preto na dosiahnutie maximálneho terapeutického účinku enzýmov sa odporúča kombinovať ich príjem s antacidami, blokátormi histamínových H2-receptorov alebo inhibítormi protónovej pumpy a dávky a režim týchto liekov sa vyberajú individuálne. Úplné zníženie steatoryy na pozadí použitia týchto liečiv je zriedkavo dosiahnuté, hoci pH žalúdka a dvanástnika bolo dlhodobo udržiavané na hodnote pH 5 [37]. Ak blokátory histamínového H2 receptora nie sú účinné pri zastavení steatoryy, bolo preukázané použitie inhibítorov protónovej pumpy [21], ktoré sa teraz osvedčili v komplexnej terapii exokrinnej pankreatickej insuficiencie [4, 17,39]. Podľa E.P. DiMagno v prípade zlyhania enzýmovej substitučnej terapie (požitie až 90 000 IU lipázy na jedlo) vzhľadom na steatorea, zavedenie omeprazolu do komplexnej liečby zvyšuje absorpciu tuku o 40% [17]. Podľa našich údajov [4], u pacientov s ťažkou exogénnou pankreatickou insuficienciou, rezistentnou na vysokodávkovú terapiu Creonovou injekciou, je moderný inhibítor protónovej pumpy, rabeprazol, ktorého účelom bolo zníženie steatorey, hnačkového syndrómu a meteorizmu, účinnejší ako u 70% pacientov. a u niektorých pacientov sa znížila dávka multenzýmového prípravku.

Na záver treba poznamenať, že liečba exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti zostáva výzvou, vyžaduje integrovaný prístup; pri výbere schémy konzervatívnej liečby je v každom jednotlivom prípade potrebný individuálny prístup, pričom sa berie do úvahy stupeň exokrinnej a trofologickej nedostatočnosti, závažnosť abdominálneho syndrómu bolesti a endokrinné poruchy. Galenické formy enzýmových prípravkov vyvinuté v posledných rokoch, ktoré významne zlepšujú miešanie a segregáciu proteáz a lipáz priamo na ich substrátoch, významne zlepšujú kvalitu substitučnej terapie pre nedostatočnosť pankreasu. Použitie predformovaných multenzýmom obalených tabliet chrániacich prípravok pred kyselinou chlorovodíkovou v žalúdku je prakticky zbytočné; Iba lieky najnovšej generácie obsahujúce mikrosféry pankreatínu, potiahnuté enterosolventným povlakom, spoľahlivo a spôsobom závislým na dávke znižujú steatoruu. Znalosť princípov substitučnej terapie enzýmom praktickým lekárom určuje primeranosť predpísanej liečby a prognózu priebehu ochorenia.