Liečba

Chronická pankreatitída. Klasifikácia, patogenéza, diagnostika, diferenciálna diagnostika, liečba.

Chronická pankreatitída (CP) je chronický polyetiologický zápal pankreasu, ktorý trvá viac ako 6 mesiacov, charakterizovaný postupnou náhradou parenchymálneho tkaniva spojivovým tkanivom a porušením exo- a endokrinnej funkcie orgánu.

epidemiológia: muži stredného veku a starší muži trpia väčšou pravdepodobnosťou; frekvencia u dospelých 0,2-0,6%

Hlavné etiologické faktory:

1) alkohol - hlavný etiologický faktor (najmä v kombinácii s fajčením)

2) ochorenia žlčníka a žlčových ciest (chronická kalkulačná a kalkulačná cholecystitída, biliárna dyskinéza)

3) zneužívanie mastných, korenených, slaných, korenených, údených potravín

4) intoxikácia liekmi (primárne estrogény a GCS)

5) vírusy a baktérie, ktoré vstupujú do kanála pankreasu z dvanástnika cez papilu Vater

6) poranenia pankreasu (v tomto prípade je možná skleróza kanálov so zvýšením vnútorného tlaku v potrubí)

7) genetická predispozícia (často kombinácia CP s krvnou skupinou O (I)

8) neskoré tehotenstvo (vedie ku kompresii pankreasu a zvýšeniu vnútorného tlaku v potrubí)

Patogenéza chronickej pankreatitídy:

Pri rozvoji chronickej pankreatitídy hrajú hlavnú úlohu 2 mechanizmy:

1) nadmerná aktivácia vlastných pankreatických enzýmov (trypsinogén, chymotrypsinogén, proelastáza, lipáza)

2) zvýšenie intraduktálneho tlaku a obtiažnosť odtoku pankreatickej šťavy enzýmami zo žľazy

V dôsledku toho dochádza k autolýze (self-digestion) pankreatického tkaniva; oblasti nekrózy sú postupne nahradené vláknitým tkanivom.

Alkohol je dobrým stimulátorom vylučovania kyseliny chlorovodíkovej (a už aktivuje pankreatické enzýmy) a vedie k duodenostáze, čo zvyšuje intraduktálny tlak.

Klasifikácia chronickej pankreatitídy:

I. Morfologickými znakmi: intersticiálna-edematózna, parenchymálna, fibro-sklerotická (induratívna), hyperplastická (pseudotumorová), cystická

II. Podľa klinických prejavov: bolestivé, hypecretory, asthenoneurotic (hypochondrial), latentné, kombinované, pseudotumorous

III. Z povahy klinického priebehu: zriedkavo sa opakujúce (jedna exacerbácia v 1-2 rokoch), často sa opakujúce (2-3 alebo viac exacerbácií ročne), perzistentné

IV. Etiológiou: žlčový nezávislý, alkoholický, dysmetabolický, infekčný, liek

Klinika chronickej pankreatitídy:

1) bolesť - môže byť náhla, akútna alebo konštantná, matná, utláčajúca, vyskytuje sa 40-60 minút po jedle (obzvlášť bohatá, korenistá, vyprážaná, mastná), zvyšuje sa v polohe na chrbte a oslabuje sa v sede s miernym ohybom dopredu lokalizované s léziou hlavy - vpravo od stredovej čiary, bližšie k pravej hypochondriu, s léziou tela - 6 - 7 cm nad pupkom pozdĺž stredovej čiary, s léziou chvosta - v ľavej hypochondriu, bližšie k stredovej línii; v 30% prípadov, bolesť je pásový opar, v 30% nemá určitú lokalizáciu; polovica pacientov sa obmedzuje na jedenie kvôli strachu z bolesti

2) dyspeptický syndróm (svrbenie, pálenie záhy, nevoľnosť, vracanie); zvracanie u niektorých pacientov sprevádza syndróm bolesti, viacnásobne, neprináša žiadnu úľavu

3) syndróm exokrinnej pankreatickej insuficiencie: „pankreatogénna hnačka“ (spojená s nedostatočným obsahom enzýmov v vylučovanej pankreatickej šťave, s veľkým množstvom výkalov obsahujúcich množstvo neutrálnych tukov, nestrávených svalových vlákien), malabsorpčný syndróm, ktorý sa prejavuje množstvom trofických porúch (pokles telesná hmotnosť, anémia, hypovitaminóza: suchá koža, krehké nechty a vypadávanie vlasov, zničenie pokožky pokožky)

4) syndróm endokrinnej insuficiencie (sekundárny diabetes mellitus).

Diagnóza chronickej pankreatitídy:

1. Sonografia pankreasu: stanovenie jeho veľkosti, echogenita štruktúry

2. FGD (v norme dvanástnika, ako „koruna“, ohyb okolo pankreasu; pri zápale sa táto „koruna“ začína prasknúť - nepriamy príznak chronickej pankreatitídy)

3. Röntgenové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu s priechodom bária: zmenili sa dvanástnikové kontúry, príznakom je "zákulisia" (dvanástnik je narovnaný a pohyboval sa od seba ako v zákulisí, s výrazným zvýšením pankreasu)

4. CT sa používa hlavne na diferenciálnu diagnostiku CP a karcinómu pankreasu, pretože ich príznaky sú podobné

5. Retrograde endoskopickej cholangioduodenopancreatografie - cez endoskop špeciálnu kanylu vstupuje do papily Vateri a vstrekuje kontrast, a potom robí sériu röntgenových snímok (umožňuje diagnostikovať príčiny intraduktálnej hypertenzie)

6. Laboratórne testy:

a) KLA: počas exacerbácie - leukocytóza, urýchlená ESR

b) OAM: počas exacerbácie - zvýšenie diastázy

c) BAK: počas exacerbácie - zvýšenie hladiny amylázy, lipázy, trypsínu

c) koprogram: neutrálny tuk, mastné kyseliny, nestrávený sval a kolagénové vlákna

Liečba chronickej pankreatitídy.

1. Počas exacerbácie - tabuľka 0 pre 1-3 dni, potom tabuľka číslo 5p (pankreatické: obmedzenie mastných, korenených, vyprážaných, korenených, korenín, slaných, údených potravín); všetko jedlo je uvarené; jedlá 4-5 krát denne v malých porciách; odmietnutie piť alkohol

2. Úľava od bolesti: antispasmodiká (myolitika: papaverín 2% - 2 ml 3 krát / deň i / m alebo 2% - 4 ml vo fyziologickom roztoku, drotaverin / no-spa 40 mg 3 krát denne, M-cholinobloky: platifilín, atropín), analgetiká (narkotiká: analgin 50% - 2 ml / m, v závažných prípadoch narkotiká: tramadol perorálne 800 mg / deň).

3. Antisekrečné lieky: antacidá, blokátory protónovej pumpy (omeprazol 20 mg ráno a večer), blokátory H2-receptory (famotidín 20 mg 2-krát denne, ranitidín) - znižujú sekréciu žalúdočnej šťavy, ktorá je prirodzeným stimulátorom sekrécie pankreasu

4. Inhibítory proteázy (najmä so syndrómom intenzívnej bolesti): Gordox, kontracal, trasilol, kyselina aminokaprónová v / v kvapkách, pomaly, na fyziologický roztok alebo 5% roztok glukózy, oktreotid / sandostatín 100 mcg 3-krát / deň p / c

5. Náhradná liečba (v prípade nedostatočnej exokrinnej funkcie): pankreatín 0,5 g 3 krát denne počas jedla, po jedle, kreon, pancytrát, mezim, mezim-forte.

6. Vitamínová terapia - na prevenciu trofických porúch ako dôsledok malabsorpčného syndrómu

7. Fyzioterapia: ultrazvuk, sínusovo modelované prúdy rôznych frekvencií, laser, magnetoterapia (počas exacerbácie), termálne procedúry: ozokerit, parafín, bahenné aplikácie (v remisii)

Dispenzárne pozorovanie: 2 krát ročne na úrovni kliniky (kontrola, základné laboratórne testy, ultrazvuk).

Operácie: resekcia a chirurgická vnútorná drenáž, cholecystektómia, choledochostomická panktrektómia, papillosphincteroplasty, virgsungoplasty, tvorba pankreatojejunálnej fistuly

Chronická pankreatitída a jej patogenéza

Chronická pankreatitída, ktorej patogenéza môže byť dlhá - viac ako 6 mesiacov, sa počas vývoja zápalového procesu v pankrease prejavuje vo forme syndrómu bolesti, dyspeptických prejavov, ako aj endokrinného narušenia.

Spravidla sa spája aj ďalší príznak: pacient sa sťažuje na poruchu defekácie (hnačka, zápcha, ktorá sa často strieda), pocit nevoľnosti, v niektorých prípadoch vracanie po požití alkoholu alebo tukových potravín, koža pacienta sa stáva žltkastou. Spolu s tým môžu nastať problémy v práci žlčníka a ďalších orgánov gastrointestinálneho traktu.

Často sa diagnostikuje chronická pankreatitída.

Varovanie! Za posledných 30 rokov sa pacienti s diagnózou CP stali 2-krát viac.

Súvisí to nielen so zlepšením diagnostických zariadení a metód výskumu, ale aj so zvýšením používania alkoholických nápojov, nedostatku zdravého životného štýlu a správnej výživy.

V chirurgii, CP sa vzťahuje na patológiu pankreasu, v ktorej vývoji hrá hlavnú úlohu zápalový proces, s dlhým priebehom ochorenia a nástupom fibrózy.

Ako ukazuje klinická lekárska prax, akútna fáza chronickej pankreatitídy nie je diagnostikovaná u 60% pacientov. U 10-15% pacientov je akútna forma CP modifikovaná na chronickú. V približne 70% prípadov sa chronická forma ochorenia vyvíja po akútnom záchvate. Pozrime sa podrobnejšie na to, čo predstavuje chronickú pankreatitídu a jej patogenézu (vývojový mechanizmus).

Včasná návšteva u lekára pomôže vyhnúť sa akútnej pankreatitíde.

Patogenéza chronickej pankreatitídy: mechanizmy vývoja

V procese vývoja CP sa odlev tráviacej šťavy spomaľuje, tento proces vyvoláva tvorbu proteínových zátky, ktoré blokujú kanály žľazy. Keď pacient konzumuje produkty, ktoré zvyšujú funkciu orgánov (alkohol alebo príliš korenisté, mastné potraviny), dochádza k nasledujúcim udalostiam: žľazový kanál sa začína rozširovať, tráviaca (pankreatická) šťava vstupuje do oblasti spojivového (intersticiálneho) tkaniva, čím spôsobuje zápalový a edematózny proces žliaz.

V patogenéze chronickej pankreatitídy hrá významnú úlohu kinínový systém (CCS), ktorý je regulátorom mnohých fyziologických a patologických procesov v ľudskom tele.

Kalcifická pankreatitída: patogenéza chronického ochorenia

Kalkulácia typu CP je diagnostikovaná v približne 50-75% prípadov. Hlavným dôvodom vzniku patológie je nadmerné používanie alkoholických nápojov. Patogenéza chronickej pankreatitídy tohto typu je spojená s narušenou tvorbou rozpustných proteínov v kombinácii s vápnikom. Vláknitý proteín sa nachádza v malých množstvách v tráviacom šťave pacientov bez diagnózy pankreatitídy. Úlohou tejto látky je udržať vápnik v nerozpustnom stave. S touto formou patológie sa redukuje syntéza proteínov, čo je negatívny proces pre pankreas.

Metódy liečby CP

Terapia v období exacerbácie zahŕňa diétu, úplné odmietnutie korenených, vyprážaných, slaných a tukových potravín, ako aj alkoholu.

Pri pankreatitíde je potrebné dodržiavať diétu.

Základ stravy by mal zahŕňať bielkoviny a nie menej ako 130 g denne. Pri liečbe pomocou liekov založených na enzýmoch, ako je napríklad pankreatín. Použitie lieku je nevyhnutné len pri klinických prejavoch ochorenia, keď je počet enzýmov konštantný, to znamená, že nie je redukovaný, použitie pankreatínu je nepraktické.

Tip! V prípade exacerbácie CP sa odporúča, aby bola normálna výživa doplnená o živiny infúziou (parenterálna výživa).

Na zlepšenie zažívacích funkcií môže lekár predpísať sviatočné, alkalické minerálne vody a antispazmodiká. V období oslabenia príznakov je liečba predpísaná v ústavoch sanatória, ako aj pri pozorovaní gastroenterológom.

V lekárskej praxi sa exacerbácia priebehu CP považuje za útok akútnej formy ochorenia. V období exacerbácie sa terapia uskutočňuje rovnakým spôsobom a podľa rovnakých princípov ako liečba akútnej formy patológie.

V prvý deň je potrebné úplne odstrániť jedlo a vypiť tekutinu v malom množstve. Povolené použitie nesýtenej čistenej vody, slabého čierneho alebo zeleného čaju bez cukru. Ďalej je priradená diéta číslo 5. Počas terapie sú zakázané alkohol, káva, čerstvé pečivo, silný čaj a sladkosti.

Akútne obdobie patológie zahŕňa prechod komplexnej liečebnej liečby v nemocnici. Pod dohľadom ošetrujúceho lekára sa predpisujú analgetiká na zmiernenie bolesti. V niektorých prípadoch môže lekár predpísať novokainickú blokádu.

Na zníženie aktivity sekrečnej funkcie je predpísané dodržanie diéty na hladovanie a podávanie liekov, ktoré blokujú cholinergné receptory. Atropín alebo sulfát atropínu je dnes najpoužívanejším liekom. Nástroj je dostupný vo forme roztoku alebo vo forme piluliek. Avšak s exacerbáciou patológie je priradená vo forme subkutánnych injekcií.

Liečba pacientmi tiež zahŕňa užívanie antihistaminík, napríklad Suprastinu, v obvyklom dávkovaní alebo transfúzii Ringerovho roztoku na obnovenie metabolizmu proteínov v tele pacienta.

V prípade potreby predpísať liečbu široko pôsobiacimi antibiotikami (najčastejšie tetracyklínová skupina).

Keď je exacerbácia chronickej pankreatitídy sprevádzaná nedostatkom inzulínu, predpisuje sa liečba glukózou a inzulínom. Spočíva v intravenóznom podaní glukózy. Na zlepšenie celkového zdravotného stavu pacienta môže lekár predpísať anabolické lieky. Okrem toho je predpísaný príjem vitamínov A, C, E, ako aj vitamínov skupiny B. Táto potreba spočíva vo významnom znížení vitamínov u pacientov s diagnózou chronickej pankreatitídy.

Varovanie! Mali by ste vedieť, že CP sa často vyskytuje v dôsledku iných patológií: dvanástnikových vredov, chorôb gastrointestinálneho traktu, ale častejšie - v dôsledku porušenia žlčníka.

Preto liečba týchto ochorení významne zlepšuje stav pacienta s pankreatitídou a znižuje symptómy. Ak neboli diagnostikované žiadne iné ochorenia, liečba sa vykonáva priamo pankreasom až po chirurgický zákrok. Operatívny spôsob liečby je indikovaný v prítomnosti kameňov, jaziev v žľazových kanálikoch alebo vo vývoji syndrómu akútnej bolesti, ktorý nie je možné zastaviť použitím liekov.

Lekár Vám predpíše komplexnú liečbu.

Chronická pankreatitída sa môže vyvinúť v poslednom trimestri tehotenstva v dôsledku zvýšeného tlaku v pobrušnici.

Patogenéza chronickej pankreatitídy je veľmi podobná akútnej forme. Bolo dokázané, že nadmerná konzumácia alkoholických nápojov zvyšuje obsah určitého proteínu v žľaze. V mnohých prípadoch je však takmer nemožné diagnostikovať patológiu v skorých štádiách a určiť, či je špecificky chronická.

Patogenéza chronickej pankreatitídy

V patogenéze akútnej pankreatitídy (OP) a chronickej pankreatitídy (CP) je jedným z hlavných mechanizmov aktivácia pankreatických enzýmov, predovšetkým trypsínu, a „samo-trávenie“ tkaniva pankreasu. Trypsín spôsobuje nekrózu koagulácie acinárneho tkaniva s infiltráciou leukocytov. A - a B - fosfolipázy ničia fosfolipidovú vrstvu membrán a buniek, elastázu - na elastickej „kostre“ cievnych stien. Okrem toho aktivácia kalikreínu a iných vazoaktívnych látok prispieva k zvýšeniu vaskulárnej permeability, čo vedie k hemoragickému namáčaniu pankreatického tkaniva.

Predčasná aktivácia trypsínu z trypsinogénu v pankreatických kanálikoch sa uskutočňuje komplexom zložiek obsahu dvanástnika, ktoré vstupujú do dvanástnika počas jeho dyskinézy a sú zmesou aktivovaných pankreatických enzýmov, žlčových solí, lyzolecitínu, emulgovaného tuku a bakteriálnej flóry (H. chromycín). V prítomnosti zápalového procesu v pankrease a obštrukcie odtoku pankreatickej šťavy sa môže aktivácia trypsínu, chymotrypsínu a elastázy vyskytnúť už v samotnej žľaze.

Podľa pôvodu rozlíšiť primárny a sekundárny CP

  • V primárnom CP je zápalovo deštruktívny proces lokalizovaný spočiatku v pankrease. Primárny CP sa vyvíja na pozadí OP, traumy, alergií, zúženia hlavného kanála pankreasu, chronického alkoholizmu, obehových porúch.
  • Sekundárny CP je spôsobený patológiou susedných orgánov, ktoré narúšajú fungovanie pankreasu (cholelitiáza, vredová choroba, duodenálny divertikul, atď.).

CP, podľa názoru mnohých výskumníkov, je častejšie výsledkom preneseného OP. U väčšiny pacientov s CP (60% -P.Mallet-Guy) zostáva akútna fáza pankreatitídy nerozpoznaná, pretože namiesto OP omylom nahrádzajú diagnózu potravinovej toxikoinfekcie, cholelitiázy, cholecystitídy, apendicitídy atď., Napríklad v podmienkach chronickej potravy, V prvom rade ide o proteínovú, nedostatočnosť, primárny KHP bez epizód OP v anamnéze.

V. M. Danilov a V.D. Fedorov, (1995) sa domnievajú, že u väčšiny pacientov s CP a OP sú ochorenia s jednou patogenézou a že spravidla u týchto ochorení ide o jeden zápalový degeneratívny proces v pankrease. Koncept týkajúci sa OP a CP ako dvoch odlišných ochorení, ktoré sú charakterizované odlišnou patogenézou, bol odmietnutý starostlivo vykonanými štúdiami Y. Kloppel, B. Maillet (1991), DS Sarkisov a spoluautormi, 1985, ktoré definujú štádiá OP prechodu na CP a opísal rad bežných morfologických znakov.

Y. Kloppel a B. Mailet (1986, 1992) na základe retrospektívnych anatomických, morfologických a histologických štúdií naznačili, že CP je výsledkom opakovaných epizód OP. Podľa ich výskumu sú makro- a mikroskopické zmeny pankreasu u pacientov s OP a CP spôsobené alkoholom veľmi podobné. Jedna z hlavných zmien v tkanivách pankreasu, autori zvažujú nekrózu mastných základov peri- a intrapancreatic, čo vedie k rozvoju fibrózneho tkaniva, tvorbe pseudocysty, stenózy pankreatických kanálikov. Obštrukcia duktálneho systému pankreasu spôsobuje zahusťovanie a zrážanie proteínov v pankreatickej šťave a neskôr tvorbu kameňov. Tieto údaje potvrdzujú štúdie uskutočnené v Zürichu (R.W.Amman a kol., 1994). Foci steatonekrózy v pankrease, dokonca aj v edematóznej forme pankreatitídy, môžu viesť k rozvoju jazvového tkaniva a obštrukčným javom v jeho duktálnom systéme. Charakteristickým znakom navrhovanej hypotézy je skutočnosť, že primárnym faktorom pri vývoji CP sú patologické zmeny v tkanivách pankreasu, čo vedie k zúženiu a obštrukcii duktálneho systému, sekundárnemu vzniku zrazenín a kameňov.

V patologickom základe CP existuje kombinácia deštrukcie acinárneho aparátu s progresívnym chronickým zápalovým procesom, čo vedie k atrofii a poruchám duktálneho systému pankreasu, najmä v dôsledku vývoja striktúr, mikro- a makrolitiázy. Vyskytujú sa tiež ťažkosti pri lymfatickej drenáži (najprv v dôsledku edému a potom sklerotických zmien v acinárnom tkanive), mikrocirkulačných porúch spôsobených tvorbou fibrínových vlákien v kapilárach a mikrotrombóze. Súčasne sa pankreas zhutňuje v dôsledku proliferácie spojivového tkaniva, fibrózy žliaz.

Ako progresia zápalovo-degeneratívnych zmien, sklerózy parenchýmu pankreasu, obliterácie duktálneho systému, jeho exokrinných a potom endokrinných funkcií sa najprv narušia. Tento proces spravidla prebieha fázovo, so striedavými obdobiami exacerbácie, sprevádzanými deštrukciou pankreatického tkaniva, a periódami relatívnej pohody, keď je poškodený parenchým orgánu nahradený spojivovým tkanivom.

V CP sa pravidelne vyskytujú exacerbácie, ktoré sa podobajú morfologickému a patofyziologickému obrazu akútnej pankreatitídy, ktoré sú nahradené remisiami. Každé takéto zhoršenie je príčinou rýchlej progresie ochorenia. Počas exacerbácií chronickej pankreatitídy je prevažne poškodené lobulárne tkanivo pankreasu, ktoré vykonáva exokrinnú funkciu. Pri fibróze sú postihnuté tak laloky, ako aj pankreatické ostrovčeky, čo spôsobuje progresívne poruchy exo-endokrinnej funkcie. Všetky vyššie uvedené zmeny sa postupne zvyšujú, paralelne s tým sa znižujú funkčné rezervy pankreasu, ktoré sa potom klinicky prejavujú vo forme exo-endokrinnej insuficiencie.

Podľa niektorých údajov (Stephen Holt, 1993) sa exokrinná insuficiencia klinicky prejavuje deštrukciou 90% parenchýmu žľazy. Pre neskoršie štádiá CP je charakteristická triáda:

  • kalcifikácia žľazy,
  • diabetes mellitus
  • steatorrhea.

Steatorea sa vyskytuje, keď produkcia lipázy pankreasu klesne pod 16% jej normálnej hladiny.

CP je teda v súčasnosti vnímaná častejšie ako nezávislá choroba, ale ako pokračovanie a výsledok OP, ktorý zodpovedá takzvanej fibro-nekrotickej teórii vývoja CP. U 10% pacientov OP ide bezprostredne po prvom útoku OP do CP, u 20% medzi útokom OP a rozvojom CP je dlhé obdobie latencie (od 1 roka do 20 rokov), u 70% pacientov je CP po niekoľkých útokoch OP. Chronický alkoholizmus, choledocholitiáza, chronické ochorenia žalúdka a čriev (peptický vred, papilitída, papilostenóza, duodenostáza), aterosklerotické vaskulárne ochorenie pankreasu a niektoré ďalšie faktory v menšom rozsahu prispievajú k jeho rozvoju.

Včasné štádiá chronickej pankreatitídy

V štúdii pitvy v relatívne skorom štádiu CP sa v rôznych stupňoch zistilo výrazné zvýšenie pankreasu, relatívne malé nerovnomerné zhutnenie tkaniva, edém, nekróza, krvácanie, pseudocysta, čo naznačuje skoršie akútne ataky. Súčasne sú detekované obidva príznaky akútneho zápalu, zvyčajne charakteristické pre OP, a chronické, najmä fibróza lobúl alebo intersticiálneho tkaniva, výrazná bunková infiltrácia s depozíciou hemosiderínu a mikrolitov. Tieto zmeny sa tiež rozširujú do kanálikov pankreasu, ktorých epitel je metaplastický, deskvamuje, upcháva ich lúmene. V počiatočnom období ochorenia môže byť patologický proces obmedzený (fokálny) v prírode a nesmie sa šíriť do celej žľazy: ľavostranný, pravostranný, paramedikálny CP (P. Mallet-Guy, 1960).

Neskoré štádiá chronickej pankreatitídy

V neskorších štádiách CP je pankreas spravidla nerovnomerne zväčšený, hustý, často s pseudo-cystou naplnenou bezfarebným alebo žltohnedým sfarbením kvapalinou, spájkovanou na susedné orgány v dôsledku fibrotických zmien v parapancreatickom tkanive, priľahlé žily sú často trombózované. Stroma orgánu je reprezentovaná rastom širokých vrstiev spojivového tkaniva rôznych stupňov zrelosti, v niektorých prípadoch sú vápenné usadeniny v lúmene kanálikov vo forme zrnitých kameňov belavo žltej farby a medzi rastmi vláknitého tkaniva v miestach bývalej nekrózy parenchýmu. Objem exokrinného parenchýmu je výrazne znížený.

Obliterácia a ukladanie vápna vo vnútri kanálov spôsobuje tvorbu retenčných cyst. Pri otváraní hlavného kanála pankreasu sa pozornosť venuje prítomnosti nerovnomerných zúžení a rozšírení jeho lúmenu. L. Leger (1961) identifikuje nasledujúce typy dilatácie kanálikov žľazy v ich preferenčnej lokalizácii: dilatácia v celom tele, ektazia v hlave, tvorba pseudocysty v corpoucal.

Záverečné štádium chronickej pankreatitídy

V konečnom štádiu CP je pankreas atrofický, zmenšený objem, hustota dreva. Často sa detegujú difúzne intralobularne a intraduktálne kalcináty.

Patologické zmeny v CP sú teda charakterizované kombináciou sklerotických, atrofických a regeneračných procesov, ktoré sú často sprevádzané kalcifikáciou orgánového parenchýmu a tvorbou pravých a falošných cyst. Preto existuje niekoľko patologických variantov CP:

Indukčná chronická pankreatitída

Induratívna CP u väčšiny pacientov sa vyvíja krátko po prenesenom OP a prejavuje sa difúznou proliferáciou spojivového tkaniva pri súčasnej atrofii parenchýmu žliaz a expanzii jeho kanálov. Krvácanie a ohnisková tuková nekróza vznikajúca pri akútnom zápalovom procese sa vo väčšine prípadov organizujú vo väčšine prípadov ukladaním vápenatých solí a hydroxidu apatitu vo foci rôznych foriem a veľkostí kalcifikácií.

Cystická chronická pankreatitída

Cystická CP je charakterizovaná trakčnými kontrakciami pankreatických kanálikov s narušeným odtokom pankreatickej šťavy a dilatáciou distálneho hlavného pankreatického kanála a vývojom pseudocysty v oblasti nekrózy žľazy.

Pseudotumorická chronická pankreatitída

Pseudotumor CP je spôsobený prevahou hyperplastického zápalového procesu a je sprevádzaný zvýšením objemu celej žľazy alebo jej časti. Hyperplastický proces často zahŕňa hlavu pankreasu a je spojený s vývojom fibróznych tuleňov, malých kalcifikačných ohnísk a malých cyst.

V počiatočnom štádiu CP dominuje syndróm abdominálnej bolesti, ktorý sa vyvíja predovšetkým v dôsledku intraduktálnej hypertenzie v pankrease a pankreatitíde spojenej s neuritídou. Charakteristické sú aj komplikácie ako pseudocysty, žltačka, duodenálna kompresia s obštrukciou, pankreatické ascites a pleurálny výpotok.

Klinicky závažnú žltačku možno zistiť u 8% pacientov (A.A. Shalimov a kol., 1997). Príčiny žltačky u pacientov s CP môžu byť: kompresia distálneho spoločného žlčovodu, cholelitiáza, stenotická papilitída, toxická hepatitída. U niektorých pacientov sa portálna hypertenzia vyskytuje ako výsledok kompresie a trombózy sleziny a portálnych žíl. Na pozadí dlhodobého CP je možná tvorba karcinómu pankreasu.

Hlavnými patogenetickými faktormi CP sú teda:

  • chronický zápalový proces sprevádzaný predovšetkým deštrukciou exokrinného aparátu žľazy a povinným zničením jeho endokrinného aparátu v neskorých štádiách ochorenia;
  • ireverzibilná progresívna atrofia a fibróza acinového a endokrinného aparátu pankreasu (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Pri zvažovaní etiopatogenézy CP by sa mali zdôrazniť dve hlavné formy ochorenia:

  1. chronická kalcifická pankreatitída a
  2. chronickej obštrukčnej pankreatitídy.

Toto sú najčastejšie ochorenia pankreasu v krajinách západnej Európy (G.Cavallini, 1993). Menej častá je chronická zápalová fibrózna pankreatitída. Mnohí odborníci (prof. Henri Sarles z Marseille) sa zároveň domnievajú, že tieto dve formy sa líšia iba morfologickými zmenami. Patogenéza primárneho a sekundárneho CP, vyplývajúca z obštrukcie duktálneho systému, môže byť veľmi podobná.

Pankreatická šťava obsahuje významné množstvo vápnika v kombinácii s vysokými hladinami bikarbonátov. Patogenéza CP je v mnohých prípadoch spojená so zhoršenou tvorbou rozpustných asociovaných proteínov a vápnika a tvorby kalcifikácií. Existujú 3 typy pankreatických kameňov:

  • proteín uhličitanu vápenatého,
  • uhličitan vápenatý a
  • proteín (organické) - malé nerozpustné proteínové zátky s neprítomnosťou alebo nízkou mierou kalcifikácie.

Podľa teórie, ktorú navrhol Sarles (1991), v patogenéze primárneho CP hrá hlavnú úlohu zrážanie proteínov v pankreatických kanálikoch. V roku 1979 bol nájdený glykoproteín - litostín (PSP - proteín pankreatického kameňa), ktorý je priamo spojený s tvorbou kameňov v pankrease. Vláknité nerozpustné peptidy (LS-H2), čo sú enzýmy proteínu lithostatínu (LS-S). Litostatín je produkovaný acinárnymi bunkami. Hlavná úloha litostínu je spojená s inhibíciou nukleácie, agregácie a tvorby kryštálov vápenatých solí v pankreatickej šťave. Litostatín sa považuje za najdôležitejší stabilizátor vápnika v rozpustnej forme. Nachádza sa v zymogénnych granulách pankreatických acinárnych buniek, je prítomná v pankreatickej šťave u zdravých ľudí, v slinách (D.Hay, 1979) av moči (Y.Nakagawa, 1983). Zrážanie vápnika a tvorba kamienkov v lúmene kanála pankreasu sú spojené s nedostatkom proteínu lithostatínu (Horovitz, 1996). Už v najskorších štádiách tvorby CP v malých pankreatických kanálikoch sa nachádzajú proteínové zrazeniny, ktoré sú nerozpustným fibrilárnym proteínom s vápenatými usadeninami vo forme uhličitanov. Podľa tejto teórie určité vrodené faktory, ako aj získané (zneužívanie alkoholu, fajčenie) ovplyvňujú sekréciu a stabilitu lithostatínu. Proteínové zrazeniny a kamene v kanálikoch žliaz spôsobujú poškodenie ich povrchového epitelu a prispievajú k periduktálnym zápalovým procesom vedúcim k rozvoju fibrózneho tkaniva. Tvorba proteínových zrazenín a kameňov vedie k obštrukcii duktálneho systému, spôsobuje jeho stenózu, čo ďalej vedie k vzniku nových kameňov v duktálnom systéme. Alkohol a nikotín ovplyvňujú biochemické zloženie pankreatickej šťavy a tým prispievajú k litogenéze v duktálnom systéme pankreasu. Štúdie zistili, že alkohol zvyšuje vylučovanie proteínov acinárnymi bunkami pankreasu, zatiaľ čo sekrécia proteínu laktoferínu sa zvyšuje a znižuje sa vylučovanie bikarbonátov a citrátov, čo vedie k zmene pH pankreatickej šťavy. To spôsobuje zníženie koncentrácie inhibítora trypsínu, čím sa zvyšuje nestabilita trypsinogénu (L.A.Scurro, 1990). V niektorých prípadoch je nedostatok syntézy litostínu spôsobený vrodenými genetickými faktormi, čo vedie k rozvoju vrodenej, familiárnej CP. Táto hypotéza prakticky eliminuje tvorbu vápenatých kameňov v skorých štádiách ochorenia.

Keď rádioimunologická analýza s monoklonálnymi protilátkami neodhalila signifikantné rozdiely v obsahu litostínu v šťave pankreasu u pacientov s CP v porovnaní s kontrolou (W.Schimigel, 1990). Koncentrácia lithostatínu v pankreatickej šťave nie je nevyhnutná pre tvorbu precipitátov, významnejšia je redukcia možností syntézy, to znamená spoločného zásobníka lithostatínu (D.Giorgi, 1989). Z tohto hľadiska je patogenéza zrážania proteín - vápnikových agregátov považovaná za výsledok zníženia sekrécie lithostatínu za podmienok zvýšeného dopytu. Takéto podmienky vznikajú, keď sa hydrolýza proteínu zvyšuje v pankreatickej šťave, indukcia polymerizácie proteínových zložiek, výskyt veľkého množstva zle rozpustných proteínov a zvýšenie vylučovania vápenatých solí (J. Bernard, 1994). Štúdium zloženia organickej matrice pankreatických kameňov ukázalo, že obsahuje modifikovaný litostín, albumín, globulíny s vysokou molekulovou hmotnosťou.

Horovitz (1996) rozlišuje 2 hlavné patogenetické typy CP - kalcifické a obštrukčné.

Kalcifická chronická pankreatitída

Kalcifikácia CP je charakterizovaná prítomnosťou kameňov s vysokým stupňom kalcifikácie v žľaze a má jasné spojenie s používaním alkoholu alebo nedostatočnou (nedostatočnou) výživou. V počiatočných štádiách CP možno nájsť malé nerozpustné proteínové zátky bez kalcifikácie. Takéto "mikrolity" sú röntgenové negatívne. Hlavné otázky patogenézy kalcifických CP sa v súčasnosti posudzujú z hľadiska vzniku mechanizmu zrážania vápnika a proteínu.

Calcifying CP sa považuje za najbežnejšiu formu CP nachádzajúcu sa v západoeurópskych krajinách, čo predstavuje 36 až 95% všetkých CP (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). Vo vysoko rozvinutých krajinách je kalcifikované HP primárne spojené so zneužívaním alkoholu, ktoré postihuje najmä mužov z vrstiev obyvateľstva vo veku 30-40 rokov.

V ázijských a afrických krajinách nemá kalcifikovaný HP spravidla žiadnu súvislosť so konzumáciou alkoholu, postihuje najmenej zámožné segmenty obyvateľstva, je rovnako často pozorovaný u mužov a žien od 10 do 20 rokov.

Obštrukčná chronická pankreatitída

Druhou najčastejšou formou CP je obštrukčná pankreatitída, charakterizovaná prítomnosťou stenózy pankreatických kanálikov na akejkoľvek úrovni. Vo vzorkách biopsie pankreasu sa zvyčajne nachádza atrofia acinárneho tkaniva s ložiskami fibrózy. Najčastejšie je obštrukcia lokalizovaná na úrovni ampulárneho tkaniva, zatiaľ čo existuje distálna intraduktálna hypertenzia s rozvojom dilatácie duktálneho systému. V prípade anatomickej fúzie koncových častí žlčových ciest a pankreatických kanálikov s obštrukčnou CP sa môže vyskytnúť dilatácia žlčových ciest.

Alkoholická pankreatitída

Bordalo z Portugalska (1984) navrhol novú hypotézu vývoja CP. Podľa jeho údajov, založených na anatomických a morfologických štúdiách, sa CP vyskytuje s predĺženým príjmom alkoholu, čo vedie k akumulácii lipidov vo vnútri buniek pankreasu ak rozvoju periakálnych fibrotických procesov. Autorka dospela k záveru, že podobne ako vývoj cirhózy pečene, dochádza k fibróze pankreasu v dôsledku nekrózy buniek acinárnej žľazy a chronickej otravy alkoholom. Túto hypotézu vážne vníma škola v Marseille, ktorej odborníci sa domnievajú, že v dôsledku otravy alkoholom sa v tkanivách pankreasu vyskytuje akumulácia oxidačných produktov, peroxidáz a oxidačných radikálov (J. M. Braganza a kol., 1983). Bolo dokázané, že dlhodobý príjem alkoholu zhoršuje funkcie pečene a pankreasu, čo vedie k akumulácii oxidačných radikálov a zníženiu hladiny antioxidantov, ako sú vitamíny C, E, riboflavín, beta-karotén, selén. Zmeny vo funkcii buniek pankreasu podľa tejto teórie vedú k zníženiu sekrécie lithostatínu a následne k tvorbe kamienkov v jeho kanáloch. Táto hypotéza je dôležitá, pretože po prvýkrát sa toxický účinok požitia alkoholu po dlhú dobu na dysfunkciu pankreasu, degeneráciu acinárnych buniek, rozvoj intrapancreatickej sklerózy, steatonekrózy a fibrózy potvrdil.

V súčasnosti sa najviac skúmali morfologické a patogenetické vlastnosti alkoholovej etiológie CP (H. Sarles, 1981; Kloppel a Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), ktorý sa vyznačuje obzvlášť silnými morfologickými zmenami v parenchýme a pankreatickom kanáli. Najpravdepodobnejšou formou alkoholu je primárny chronický priebeh ochorenia. Prijatie etylalkoholu po dlhú dobu spôsobuje cholinergný účinok, ktorý vedie k hypersekrécii proteínov acinárnymi bunkami.

Významným faktorom vo vývoji CP je nekróza intersticiálneho tukového tkaniva, čo vedie k výskytu perilobulárnej fibrózy. Keď spojivové tkanivo rastie medzi laločkami pankreasu, malé kanály sa stláčajú a v jeho duktálnom systéme sa vytvára hypertenzia, ktorá zabraňuje normálnemu odtoku pankreatickej šťavy. Za týchto podmienok sa vylučuje proteín, ktorý nie je vyvážený nadprodukciou vody a hydrogenuhličitanov, v malých kanáloch vo forme proteínových precipitátov, v ktorých sa ukladajú vápenaté soli a tvoria betóny pankreasu. Tieto zmeny prispievajú k rozvoju intra- a periduktálnej sklerózy, lokálnej stenózy a obštrukcie pankreatických kanálikov pri súčasnej dilatácii duktálneho systému.

Patognomické príznaky alkoholickej pankreatitídy sú:

  1. dilatáciu pankreatických kanálikov, metapláziu a deskvamáciu duktálneho epitelu;
  2. nerovnomernosť patologických zmien v rôznych častiach pankreasu (W. Boecker a kol., 1972; H. Sarles, 1974).

Tri teórie vývoja CP, o ktorých sa diskutovalo vyššie, ukazujú cesty poškodenia pankreatického acinárneho tkaniva, čo vedie k poruchám duktálneho systému. Boros a Singer (1984) naznačujú, že predĺžený príjem alkoholu v kombinácii s podvýživou spôsobuje rozvoj deštruktívnych zmien v epiteli kanálikov pankreasu s následnou tvorbou zrazenín a kameňov v nich. Na CP modeloch u zvierat autori ukázali (1991, 1992), že pri dlhodobom príjme alkoholu u zvierat je možný rozvoj obštrukčných procesov v pankreatických kanálikoch v dôsledku tvorby zrazenín a kameňov v nich. Porušenie výtoku žliaz sekrécie spôsobuje celý komplex klinického obrazu CP. Podobnosť morfologického obrazu periduktálnej fibrózy u rôznych typov CP vedie k myšlienke jednoznačnej úlohy autoimunitných procesov vo vývoji chronického zápalu pankreasu (J.Cavallini, 1997). Infiltrácia tkaniva pankreasu s lymfocytmi je proces spúšťania, ktorý spôsobí fibroplastický proces v periduktálnej oblasti. Z tohto hľadiska je patogenéza CP nasledovná: slabý odtok pankreatickej šťavy vedie k vyzrážaniu proteínov, tvorbe proteínových zrazenín a neskorších kameňov, čo spôsobuje obštrukčné procesy v kanálovom systéme a rozvoj kliník CP. Exogénne faktory, ako je alkohol a nikotín, ovplyvňujú litogenetickú schopnosť šťavy pankreasu a spôsobujú poškodenie epiteliálneho krytu duktálneho systému pankreasu. Všetky uvedené teórie vyžadujú jasné potvrdenie. R.P.Jalleh a kol. (1993), Cavallini (1997) naznačujú prítomnosť genetickej predispozície vo vývoji CP.

K.Hakamura (1982) v morfogenéze CP rozlišuje 2 štádiá:

  1. zápalové - pred tvorbou kameňov; typický je lalokovitý a mnohotvárny charakter šírenia zápalových ohnísk; a
  2. Calcific - od okamihu výskytu kalcifikovaných miest a kameňov v žľaze; viditeľné aj na bežných röntgenových snímkach: táto fáza je charakterizovaná obštrukciou kanálikov pankreasu.

Narušené trávenie a absorpcia živín v CP vedie k strate spotrebovaných proteínov, tukov a vitamínov s výkalmi. V dôsledku toho sa môže vyvinúť vyčerpanie, asténia, metabolické poruchy kostného tkaniva a zrážanie krvi.

© A.A. Shalimov, V.V. Grubnik, Joel Horowitz, A.I. Zaychuk, A.I.Tkachenko / Chronická pankreatitída. Moderné koncepcie patogenézy, diagnostiky a liečby. 2000

Chronická pankreatitída: od patogenézy po liečbu

Publikované v časopise:
Russian Medical Journal, zväzok 17, č. 19, 2009, s. 1283-1288

Pankreas (PZH) je jedným z najzáhadnejších orgánov gastrointestinálneho traktu. Stále existuje mnoho nevyriešených otázok, čo je vysvetlené zvláštnosťami umiestnenia pankreasu a nešpecifickými prejavmi mnohých jeho chorôb. Ako slávny pankreatolog GF slasal. Stručne povedané, „pankreas pomaly a neochotne odhaľuje svoje tajomstvá“ [1].

Celosvetovo sa za posledných 30 rokov zvýšil výskyt akútnej a chronickej pankreatitídy o viac ako 2 krát [2]. V Rusku bol zaznamenaný výraznejší nárast výskytu CP. Prevalencia pankreatických ochorení medzi dospelými za posledných 10 rokov sa teda zvýšila 3-krát a u adolescentov viac ako 4-krát. Predpokladá sa, že tento trend súvisí so zvýšením konzumácie alkoholu vrátane nízkej kvality, zníženej kvality potravín a všeobecnej životnej úrovne [3]. Typicky sa CP vyvíja vo veku 35-50 rokov a podiel žien sa medzi chorými zvýšil o 30%.

Hodnoty incidencie neustále rastú v dôsledku zlepšenia diagnostických metód, nedávneho objavenia sa nových metód vizualizácie pankreasu s vysokým rozlíšením, čo umožňuje detekciu CP v skorších štádiách ochorenia [4].

Chronická pankreatitída (CP) je pomaly progresívne zápalové ochorenie pankreasu, charakterizované fokálnou nekrózou v kombinácii s fibrózou, čo vedie k progresívnemu poklesu exo- a endokrinnej funkcie orgánu (aj po ukončení etiologického faktora). Konvenčne sa CP uvádza, keď zápalový proces v pankrease trvá viac ako 6 mesiacov. K CP zvyčajne dochádza pri epizódach exacerbácií a remisií.

Akútna a chronická pankreatitída. Odborník vie, aké dôležité je nakresliť čiaru medzi akútnou a chronickou pankreatitídou, pretože existujú zásadné rozdiely v taktike liečby týchto pacientov. Niekedy je extrémne ťažké vyvodiť túto líniu, pretože exacerbácia chronickej pankreatitídy v jej klinickom obraze je veľmi podobná OP a OP môže zostať nerozpoznaný (v 60% prípadov!), Prúdiť pod maskami iných gastrointestinálnych ochorení.

V diagnóze OP je najdôležitejším markerom zvýšenie hladiny amylázy v sére o viac ako 4-násobok.

Je známe, že akútna pankreatitída sa v 10% prípadov transformuje na chronickú (a vzhľadom na nerozpoznané epizódy OP častejšie).

Klasifikácia CP

I. Podľa klasifikácie Marseille - Rím (1988) prijatej v európskych krajinách sa rozlišujú tieto klinické formy CP:

  • obštrukčná,
  • kalcifikujúce,
  • zápalové (parenchymálne).

Chronická obštrukčná pankreatitída sa vyvíja v dôsledku obštrukcie hlavného kanála pankreasu. Lézia pankreasu je jednotná a nie je sprevádzaná tvorbou kameňov vo vnútri kanálov. V klinickom obraze s touto formou CP vedie vedúci syndróm pretrvávajúcej bolesti.

V prípade kalcifického CP sa v kanálikoch nachádzajú precipitáty proteínov alebo kalcifikácie, kamene, cysty a pseudocysty, stenóza a atresia, ako aj atrofia acinárneho tkaniva. Táto forma CP sa vyznačuje recidivujúcim priebehom s epizódami exacerbácie, ktoré sa v skorých štádiách podobajú akútnej pankreatitíde (chronická recidivujúca pankreatitída). Takýto CP má spravidla alkoholickú etiológiu.

Chronická parenchymálna pankreatitída je charakterizovaná rozvojom zápalových zápalov v parenchýme s prevahou mononukleárnych buniek v infiltrátoch a miestach fibrózy, ktoré nahrádzajú pankreatický parenchým. V tejto forme CP nie sú žiadne lézie kanálikov a kalcifikácií v pankrease. V klinickom obraze vedú pomalé progresívne príznaky exokrinnej a endokrinnej insuficiencie a absencia syndrómu bolesti (CP, bezbolestná forma).

II. Všeobecne akceptovaná klasifikácia CP v Rusku je klasifikácia navrhovaná V.T. Ivashkin a kol. [8], CP sa delí podľa niekoľkých kritérií:

  1. Morfologickými znakmi: 1) intersticiálna - edematózna; 2) parenchymálny; 3) fibro-sklerotická (induratívna); 4) hyperplastiku (pseudotumor); 5) cystická.
  2. Podľa klinických prejavov: 1) bolesť; 2) hypecretory; 3) astenoneurotická (hypochondrová); 4) latentné; 5) kombinované.
  3. Z povahy klinického priebehu: 1) zriedkavo sa opakuje; 2) často sa opakujúce; 3) perzistentné.
  4. Etiológiou: 1) alkoholický; 2) biliárne nezávislé; 3) dysmetabolické; 4) infekčné; 5) liečivé; 6) idiopatická.
  5. Komplikácie: 1) porušenie odtoku žlče; 2) portálna hypertenzia; 3) infekčné (cholangitída, abscesy); 4) zápalové (absces, cysta, parapancreatitída, "enzymatická cholecystitída", erozívna ezofagitída); 5) gastro-duodenálne krvácanie; 6) pleurálny výpotok, pneumónia, syndróm akútnej respiračnej tiesne, perinefritída, akútne zlyhanie obličiek; 7) exokrinné poruchy (diabetes mellitus, hypoglykemické stavy).

Etiológia CP

Hlavnými dôvodmi pre rozvoj KP sú:

  1. užívanie alkoholu - alkoholická pankreatitída (častejšie u mužov) v dávke viac ako 20–80 mg etanolu / deň. 8 - 12 rokov (podľa rôznych zdrojov) - 40 - 80% [5] a fajčenie tabaku;
  2. ZHD a duodenálne ochorenia - biliárna pankreatitída (častejšie u žien);
    • cholelitiáza je príčinou CP v 35–56%;
    • patológiu Oddiho zvierača (stenóza, striktúra, zápal, nádor);
    • duodenitis a peptický vred 12 ks. Peptický vred 12 PC v 10,5–16,5% prípadov je teda priamou príčinou vývoja CP [6].
  3. cystická fibróza (často u detí);
  4. dedičnej pankreatitídy. Najčastejšie v severnej Európe je jej frekvencia okolo 5% všetkých prípadov CP. Nedostatok etiologických faktorov a prípady pankreatitídy v rodine príbuzných pacientov umožňujú podozrenie na dedičnú formu pankreatitídy;
  5. idiopatickej pankreatitídy. Ak v čase štúdie nie je možné identifikovať etiologický faktor - 10 až 30% všetkých pankreatitíd;
  6. iné dôvody:
    • autoimunitnej pankreatitídy
    • systémové ochorenia a vaskulitída
    • vírusové (Coxsackie, CMV) a bakteriálne infekcie
    • helmintické invázie (opisthorchiasis)
    • metabolické poruchy (hyperlipidémia, diabetes mellitus, chronické zlyhanie obličiek atď.)
    • poruchy dýchania (ischemická pankreatitída)
    • vývojové anomálie pankreasu
    • úrazov, akútnej otravy.

Patogenéza CP

Základom patogenézy CP, bez ohľadu na príčinu, je predčasná aktivácia vlastných enzýmov, čo vedie k autolýze („samo-tráveniu“) pankreasu. Hlavným faktorom je konverzia trypsinogénu na trypsín priamo do kanálov a do tkaniva pankreasu (zvyčajne sa to deje v 12 ks), čo je extrémne agresívny faktor poškodzujúci pankreas, v dôsledku čoho sa vyvíja zápalová reakcia. Mechanizmy, ktoré sú základom predčasnej aktivácie enzýmu, sa budú líšiť v závislosti od základného etiologického faktora.

Účinok alkoholu na pankreas

V patogenéze alkoholickej pankreatitídy je zapojených niekoľko mechanizmov [7]:

  1. Etanol spôsobuje spazmus Oddiho zvierača, čo vedie k rozvoju intraduktálnej hypertenzie a steny kanálikov sa stávajú priepustnými pre enzýmy. Tieto sa aktivujú „spúšťaním“ autolýzy tkaniva pankreasu.
  2. Pod vplyvom alkoholu, kvalitatívne zloženie pankreasu zmeny šťavy, ktorá obsahuje nadmerné množstvo bielkovín a má nízku koncentráciu bikarbonátov. V tomto ohľade sú vytvorené podmienky na vyzrážanie proteínových precipitátov vo forme zátok, ktoré sú potom kalcifikované a okludované pankreatickými kanálmi (kalcifická pankreatitída).
  3. Etanol narúša syntézu fosfolipidov bunkových membrán, čo spôsobuje zvýšenie ich priepustnosti pre enzýmy.
  4. Priamy toxický účinok etanolu a jeho metabolitov na bunky pankreasu znižuje aktivitu enzýmu oxidázy, čo vedie k tvorbe voľných radikálov zodpovedných za rozvoj nekrózy a zápalu, po ktorých nasleduje fibróza a regenerácia tukového tkaniva pankreasu.
  5. Etanol prispieva k fibróze malých ciev s poruchou mikrocirkulácie.

Mechanizmy rozvoja biliárnej pankreatitídy

  1. Anatomická blízkosť sútoku bežných žlčových ciest a pankreatických kanálikov do dvanástnika z rôznych dôvodov môže viesť k refluxu žlče, v dôsledku čoho je trypsinogén aktivovaný.
  2. V dôsledku upchatia kanálika alebo liekovky dvanástnikovej papily sa v pankreatickom kanáli vyvinie hypertenzia s následným roztrhnutím drobných pankreatických kanálikov. To vedie k sekrécii sekrécie do parenchýmu žľazy a aktivácii tráviacich enzýmov. Časté recidívy biliárnej pankreatitídy sa zvyčajne vyskytujú počas migrácie malých a veľmi malých kameňov (mikrolitrov), najnebezpečnejšie sú kamene do veľkosti 4 mm.
  3. Bežnou príčinou, ktorá vedie k rozvoju CP, je duodenopankreatický reflux, ktorý sa vyskytuje na pozadí atónie Oddiho zvierača, najmä v prítomnosti duodenálnej hypertenzie.
  4. Patogénne faktory pre rozvoj CP v peptickom vrede sú:
    • opuch papily Vater (papillitis) so sekundárnou obštrukciou úniku sekrécie pankreasu.
    • hyperacidita žalúdočnej šťavy s nadmernou stimuláciou pankreasu kyselinou chlorovodíkovou, v podmienkach obtiažneho odtoku, to vedie k intraduktálnej hypertenzii.
  5. Často sa pri vývoji biliárnych CP vyskytuje kombinácia etiologických mechanizmov; napríklad u pacientov s cholelitiázou sa detegujú BDS nádory, peptická vredová choroba atď.

Ischémia. Ischemická pankreatitída sa vyskytuje pomerne často v starobe a starobe. Existuje niekoľko hlavných príčin ischémie pankreasu:

  • kompresia kmeňa celiakie zväčšila retroperitoneálne lymfatické uzliny, pankreatické cysty;
  • tlaku kŕmnych ciev zvýšeného pankreasu pri pseudotumorálnej pankreatitíde.
  • aterosklerotické lézie kmeňa celiakie;
  • tromboembolické;
  • diabetickej angiopatie.

Hyperlipidémia. Vysoké riziko pankreatitídy sa pozoruje pri zvýšení triglyceridov o viac ako 500 mg / dl. Mechanizmus vývoja CP je spojený s toxickými účinkami vysokých koncentrácií voľných mastných kyselín na pankreatické tkanivo, ktoré nemôžu byť úplne viazané sérovým albumínom v krvnej plazme.

Klinické prejavy CP

Najčastejšie klinické syndrómy v CP sú:

  • syndróm bolesti brucha,
  • syndróm exokrinnej pankreatickej insuficiencie,
  • syndróm endokrinnej poruchy
  • dyspeptický syndróm,
  • syndróm biliárnej hypertenzie.

1. Bolestivý syndróm

Bolesť sa môže vyskytnúť počas exacerbácie aj vo fáze remisie CP. Bolesť nemá jasnú lokalizáciu, ktorá sa vyskytuje v hornej alebo strednej časti brucha vľavo alebo uprostred, vyžarujúc dozadu, niekedy so šindľom. Viac ako polovica pacientov trpí bolesťou.

Môžeme rozlišovať nasledujúce mechanizmy pre rozvoj bolesti v CP:

  1. akútny zápal pankreasu (poškodenie parenchýmu a kapsúl);
  2. pseudocystu s perifokálnym zápalom;
  3. obštrukcia a dilatácia pankreatického a žlčového kanála;
  4. fibróza v oblasti senzorických nervov, vedúca k ich kompresii;
  5. tlak na okolitý nervový plexus zväčšenej pankreasu;
  6. stenóza a dyskinéza Oddiho zvierača. a) Bolesť spojená s pseudocystami a obštrukciou dýchacích ciest je značne zhoršená počas jedla alebo bezprostredne po ňom. Bolesť, zvyčajne obklopujúca, paroxyzmálna. Antisekrečné liečivá a pankreatínové prípravky (Panzinorm) významne znižujú bolesť, ktorá znižuje vylučovanie pankreasu mechanizmom spätnej väzby. b) Zápalová bolesť nie je závislá od príjmu potravy, je spravidla lokalizovaná v epigastrii, vyžarujúcej dozadu. Takéto bolesti sa zmierňujú analgetikami (NSAID, v závažných prípadoch - narkotickými analgetikami). C) Nadmerná pankreatická nedostatočnosť vedie k nadmernému rastu baktérií v tenkom čreve, čo tiež spôsobuje bolesť u významnej časti pacientov s CP. Tieto bolesti sú spôsobené zvýšeným tlakom v dvanástniku.

V neskorších štádiách CP, s rozvojom fibrózy, sa bolesť zmenšuje a môže zmiznúť v priebehu niekoľkých rokov. Potom sa prejavia prejavy exokrinnej insuficiencie.

2. Syndróm exokrinnej insuficiencie

Exkrečná nedostatočnosť pankreasu sa prejavuje porušením procesov trávenia a absorpcie čriev. Klinicky sa prejavuje:

  • hnačka (stolica 3 až 6 krát denne),
  • steatorrhea (vyskytuje sa, keď sekrécia pankreasu klesá o 10%, kash mushy, urážlivý, s leskom).
  • úbytok hmotnosti,
  • nevoľnosť,
  • občasné zvracanie,
  • strata chuti do jedla.

Syndróm nadmerného rastu baktérií v tenkom čreve, ktorý sa rýchlo prejavuje, sa vyvíja:

  • plynatosť,
  • rachot v žalúdku
  • grgnutie.

Neskôr sa spoja príznaky charakteristické pre hypovitaminózu.

Jadrom exokrinnej pankreatickej insuficiencie sú nasledujúce mechanizmy:

  1. zničenie acinárnych buniek, čo vedie k zníženej syntéze pankreatických enzýmov;
  2. obštrukcia kanála pankreasu, narušenie toku pankreatickej šťavy do dvanástnika;
  3. zníženie sekrécie bikarbonátu epitelom pankreatických kanálikov vedie k acidifikácii obsahu dvanástnika na pH 4 a nižšie, čo vedie k denaturácii pankreatických enzýmov a zrážaniu žlčových kyselín.

3. Syndróm žlčovej hypertenzie

Syndróm žlčovej hypertenzie sa prejavuje obštrukčnou žltačkou a cholangitídou a nie je nezvyčajný. Až 30% pacientov v akútnom štádiu CP má prechodnú alebo pretrvávajúcu hyperbilirubinémiu. Príčiny tohto syndrómu sú: - zvýšenie hlavy pankreasu s kompresiou terminálnej časti spoločného žlčovodu, choledocholitiázy a patológie BDS (kamienok, stenóza).

4. Syndróm endokrinných porúch

Zistilo sa u približne 1/3 pacientov. Základom vývoja týchto porúch je porážka všetkých buniek ostrovčekového aparátu pankreasu, v dôsledku čoho dochádza k nedostatku nielen inzulínu, ale aj glukagónu. To vysvetľuje vlastnosti priebehu diabetes mellitus pankreasu: tendencia k hypoglykémii, potreba nízkych dávok inzulínu, zriedkavý vývoj ketoacidózy, vaskulárne a iné komplikácie.

5. Príznaky spôsobené fermentémiou

  • Syndróm intoxikácie sa prejavuje celkovou slabosťou, zníženou apetítom, hypotenziou, tachykardiou, horúčkou, leukocytózou a zvýšenou ESR.
  • Symptóm Tuzhilina (príznak "červených kvapiek") objavenie jasne červených škvŕn na koži hrudníka, chrbta, brucha. Tieto škvrny sú cievne aneuryzmy a nezmiznú po stlačení.

Diagnostika HP

I. Údaje z prieskumu cieľa

II. Instrumentálne diagnostické metódy

  1. Ultrazvuková diagnostika chronickej pankreatitídy.
    • Transabdominálny ultrazvuk vám umožňuje určiť zmeny vo veľkosti pankreasu, nepravidelného obrysu, znížiť a zvýšiť jeho echogenitu, pseudocystu, kalcináty atď.
    • Endoskopická ultrasonografia (EUS) je diagnostická metóda, pri ktorej sa výskum vykonáva nie cez brušnú stenu, ale cez stenu žalúdka a dvanástnika. To vám umožní podrobne študovať štruktúru tkaniva pankreasu, stav duktálneho systému, identifikovať konkretie a vykonávať diferenciálnu diagnostiku pankreatitídy s rakovinou pankreasu.
  2. Počítačová tomografia je vysoko informatívna metóda, najmä v podmienkach zlej vizualizácie pankreasu ultrazvukom.
  3. ERCP umožňuje identifikovať patológiu spoločného žlčového a hlavného pankreatického kanála, určiť lokalizáciu obštrukcie a detegovať intraduktálne kalcináty.
  4. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou - najnovšie MRI programy, ktoré vám umožnia získať priamy obraz o pankreatických kanálikoch (ako v ERCP) bez invazívneho zásahu a zavedenia kontrastných látok.
  5. Prieskum X-ray brucha odhaľuje prítomnosť kalcifikácií v oblasti projekcie pankreasu, ktoré sú určené u 30% pacientov s CP.

III. Laboratórna diagnostika chronickej pankreatitídy

1. Klinická analýza krvi (s exacerbáciou CP, môže byť leukocytóza, zrýchlená sedimentačná rýchlosť erytrocytov. S rozvojom nedostatku proteínovej energie - anémia).

2. Štúdium obsahu (aktivity) enzýmov pankreasu:

  • amylázy v krvi a moči. V období remisie, CP môže byť normálne, s exacerbáciou sa mierne zvyšuje (o 30%) so zvýšením amylázy v sére nad 4 normy, mali by ste uvažovať o OP. Amyláza v moči je menej citlivým markerom OP ako amyláza v krvi;
  • elastáza 1 v krvi a stolici je vysoko citlivým markerom. Aktivita tohto enzýmu v krvi sa zvyšuje s pankreatitídou skôr ako hladina iných enzýmov a trvá dlhšie.

Enzymová imunotestová metóda na stanovenie elastázy 1 vo výkaloch je dnes „zlatým štandardom“ - najinformatívnejším z neinvazívnych metód na diagnostiku exokrinnej pankreatickej insuficiencie. Tento enzým je absolútne špecifický pre pankreas, nie je zničený pri prechode cez gastrointestinálny trakt, a čo je dôležité, výsledky testu nie sú ovplyvnené náhradnou enzýmovou terapiou. Exokrinná insuficiencia je diagnostikovaná znížením elastázy 1 na menej ako 200 ug / g výkalov.

3. Iné pankreatické enzýmy. Vysoko citlivé a špecifické testy, ktoré indikujú exacerbáciu ochorenia, sú zvýšenie aktivity lipázy v sére, ako aj sérový trypsín a zníženie koncentrácie inhibítora trypsínu. Avšak pri ťažkej fibróze pankreasu môže byť hladina sérových enzýmov aj pri exacerbácii ochorenia normálna alebo nízka.

4. Hodnotenie exokrinnej funkcie pankreasu:

  1. štandardná scatologická štúdia. Kritériami exokrinnej insuficiencie sú zvýšené hladiny neutrálneho tuku vo výkaloch a mydlách s mierne modifikovanými mastnými kyselinami. Zvýšené množstvo svalových vlákien vo výkaloch (creatorrhea) - je neskoršie ako steatorea, čo je známkou nedostatočnosti prostaty a naznačuje závažnejší stupeň poškodenia.
  2. kvantitatívne stanovenie tuku vo výkaloch je časovo náročný, ale pomerne informatívny test (normálne množstvo tuku vo výkaloch je menšie ako 5 g / deň.).
    • Metódy sondy - 1) test sekretín - pancreoimin (sekretín - cholecystokinín), 2) metóda nepriamej sondy (Lundov test). Testy sú informatívne, ale časovo náročné, drahé a môžu mať komplikácie. V súčasnosti sa používa zriedka.
    • Bezdotykové diagnostické metódy sú jednoduchšie, lacnejšie a prinášajú minimálne riziko komplikácií. Majú však menšiu citlivosť a špecifickosť ako metódy sondy. Všetky sú založené na perorálnom podávaní špecifických substrátov pre pankreatické enzýmy. Po interakcii s enzýmami pankreasu v moči a / alebo v sére sa určia produkty štiepenia, ktorých počet sa posudzuje podľa stupňa exokrinnej insuficiencie. 1) Bentiramidový test (NBT - PABA test). NBT - tripeptid špecifický pre chymotrypsín, rozdelený na PABA, ktorý je určený v moči; 2) jód-lipolový test: lipáza rozkladá jodolipol na jodidy, ktoré sa určujú v moči; 3) fluoresceín-dilaurátový test

5. Hodnotenie endokrinnej funkcie pankreasu. Poruchy metabolizmu uhľohydrátov v CP sú zistené u približne 1/3 pacientov. Všetkým pacientom s CP sa odporúča vykonať glukózový tolerančný test na detekciu IGT a DM.

Liečba CP

Keďže hlavným patogenetickým mechanizmom v CP je aktivácia vlastných enzýmov, hlavným cieľom patogenetickej terapie bude presne vylučovacia funkcia pankreasu. Dôležité je, že sa musíme snažiť znížiť našu sekréciu pankreasu nielen počas exacerbácie, ale aj v remisii CP. To je nevyhnutné na liečbu bolesti pankreasu a na zníženie stupňa zápalu v pankrease.

Hlavnými stimulátormi sekrécie pankreasu sú kyselina chlorovodíková, žlčové kyseliny, tuky, najmä živočíšneho pôvodu, alkohol. Je dôležité minimalizovať vplyv týchto faktorov na pankreas.

Diétna terapia

Alkohol je vylúčený vo všetkých štádiách CP bez ohľadu na príčinu jeho vývoja. Tiež vylúčiť slané, vyprážané a tučné jedlá. S exacerbáciou CP v prvých 2 dňoch sa odporúča hlad. Povolený je len príjem tekutín v množstve 1,0 - 1,5 litra za deň (5-6-krát 200 ml). Priraďte alkalickú minerálnu vodu bez plynu, boky bujónu, slabý čaj.

Keď sa Váš stav zlepšuje (zvyčajne 2. až 3. deň po nástupe exacerbácie), môžete pomaly rozširovať svoju diétu. Je dôležité dodržiavať základné princípy diétnej terapie u pacientov s CP - diéta by mala byť mechanicky a chemicky šetrná, nízkokalorická a mala by obsahovať fyziologickú normu proteínu (so zahrnutím 30% živočíšnej bielkoviny). Pretože tekuté potraviny a sacharidy stimulujú vylučovanie pankreasu a žalúdka v najmenšom rozsahu, orálne kŕmenie začína sliznicami, tekutými kašami z mliečnej kaše, zeleninovými pyré a želé. Pre mierne exacerbácie predpísané ovsené vločky alebo ryžová kaša na vode, cestoviny, nízkotučné bielkovinové potraviny.

farmakoterapia

Princípy liečby pankreatickej bolesti

1. Diéta a vylúčenie alkoholu!

2. Analgetiká. Pre rýchlu úľavu od bolesti je predpísaná postupná analgetická liečba [9] vrátane kŕčových analgetík. V neprítomnosti účinku sa neuroleptikum predpisuje v priebehu 3 - 4 hodín (droperidol 2,5 - 5 mg + fentanyl 0,05 - 0,1 mg IV. Často sa lidokaín 400 mg / deň často používa aj dodatočne / odkvapkáva (4)). ml 10% roztoku 100 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo glukózy.) V prípade syndrómu silnej bolesti, ktorý nie je možné liečiť, sa predpisujú omamné látky (promedol).

3. Pankreatické enzýmy. Na zmiernenie bolesti pankreasu je potrebný vysoký obsah lipázy a trypsínu. Dôležité je vylúčenie žlčových kyselín v enzýmovom prípravku.

PANZINORM FORTE 20000 spĺňa tieto požiadavky: Prípravok obsahuje v každej tablete bravčový pankreatín s enzymatickou aktivitou: lipázy 20000 PIECES Ph.Eur., Amylases 12000 PIECES Ph. Eur., Proteáza 900 EDU Ph. Eur. Liečivo je dostupné vo forme tabliet potiahnutých filmom. Jeho pankreatické enzýmy (lipáza, a-amyláza, trypsín, chymotrypsín) podporujú rozklad proteínov na aminokyseliny, tuky na glycerol a mastné kyseliny a škrob na dextríny a monosacharidy, čím sa znižuje stimulujúci účinok potravy na sekréciu RV. Trypsín tiež potláča stimulovanú sekréciu pankreasu a poskytuje analgetický účinok. Pankreatické enzýmy sa uvoľňujú z dávkovej formy v alkalickom prostredí tenkého čreva, pretože chránený pred pôsobením škrupiny žalúdočnej šťavy, čo tiež zvyšuje účinnosť tohto lieku. Maximálna enzymatická aktivita lieku je zaznamenaná v priebehu 30 - 45 minút. po užití.

Správny režim lieku je veľmi dôležitý. Aby sa zmiernil syndróm bolesti PANZINORM FORTE 20 000, je potrebné predpísať počas obdobia pôstu 1 tabletu každé 3 hodiny alebo 2 tablety každých 6 hodín (1 - 3 dni) a po obnovení príjmu potravy - 1 tab. počas 20 - 30 min. pred jedlom. Pri náhradnej terapii exokrinnej insuficiencie sa PANZINORM FORTE 20,000 podáva 1 - 2 tablety s jedlom.

4. Somatostatín a oktreotid sú predpisované hlavne v ťažkých exacerbáciách CP a OP.

5. Protizápalové liečivá. Na zníženie sekrécie pankreasu, inhibítorov protónovej pumpy (omeprazol) alebo H2-blokátorov (ranitidín) sa predpisujú antacidy obsahujúce hliník (rutacid), ktoré viažu žlčové kyseliny.

Substitučná multienzýmová terapia

Na kompenzáciu exokrinnej pankreatickej nedostatočnosti sa spravidla používajú vysoko aktívne enzýmové prípravky obsahujúce veľké dávky enzýmov (aspoň 10 000 IU lipázy). Substitučná terapia sa vyžaduje pri ochoreniach zahŕňajúcich atrofiu viac ako 90% orgánového parenchýmu [10]. Dávka enzýmov závisí od stupňa exokrinnej nedostatočnosti, ako aj od schopnosti pacienta dodržiavať diétu. Pri exokrinnej pankreatickej insuficiencii sa jedna dávka enzýmov pohybuje od 10 000 do 20 000 a niekedy až 30 000 jednotiek. lipáza. Účinnosť liečby sa hodnotí klinicky a laboratórne (scatologická štúdia, vylučovanie tuku výkalmi, test elastázy). Preukázaná účinnosť pri korekcii vylučovacej funkcie pankreasu má PANZINORM 10 000. Liek je dostupný vo forme kapsúl, z ktorých každá obsahuje pankreatín vo forme peliet, s lipázovou aktivitou 10 000 IU Ph. Eur, amyláza nie menej ako 7200 IU Ph. Eur., Proteázy nie menšie ako 400 IU Ph. Eur. Liečivo má vysokú enzýmovú aktivitu. PANZINORM 10 000 užíva 1 - 2 kapsuly s jedlom 3 p / deň.

Pri vhodne zvolenej dávke enzýmov u pacientov sa stabilizuje alebo zvyšuje hmotnosť, hnačka, flatulencia, abdominálna bolesť ustáva, mizne steatorrhea a creatoria. Pre život je predpísaný PANZINORM 10000 pre CP s exokrinnou insuficienciou. Dávky možno znížiť prísnou diétou s obmedzením tuku a bielkovín a zvýšiť ich expanziou.

Infúzna a detoxikačná terapia

V ťažkých exacerbáciách počas prvých dní exacerbácie sa intravenóznym tekutinám podávajú 3 alebo viac litrov / deň: reopolyglucín (400 ml / deň), hemodez (300 ml / deň), 10% roztok albumínu (100 ml / deň). ), 5 - 10% roztok glukózy (500 ml / deň), ktorý spolu so znížením bolesti a intoxikácie zabraňuje vzniku hypovolemického šoku.

Prečítajte Si O Prevencii Pankreatitídy

NET-ALKO

Aká je nebezpečná chuť hnisu v hrdle?

Čo znamená rachot a bolesť brucha?

Najužitočnejšie diéty pre bolesti žalúdka: menu, funkcie a odporúčania