Rakovina žalúdka

CT - počítačová tomografia

Ultrazvuk - ultrazvuk

D0-3 - objem pitvy lymfatických uzlín

1. 2014 Klinické odporúčania „Rakovina žalúdka“ (Asociácia onkológov Ruska).

Liečebný algoritmus

Obr. Vývojový diagram pre diagnostiku a liečbu pacienta s rakovinou žalúdka

Obr.

Obr.

Liečba liekmi

Kombinovaná liečba

Adjuvantná chemoterapia

• Odporúčaná adjuvantná chemoterapia u pacientov s karcinómom žalúdka s pT2-4N1-3M0.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

komentár:

V randomizovaných štúdiách sa ukázalo, že vymenovanie po chirurgickej liečbe D₂-disekcia lymfatických uzlín perorálneho fluórpyrimidínu S1 počas 12 mesiacov. v štádiu II-III viedla rakovina žalúdka k významnému zlepšeniu v 3-ročnom OS zo 70,1% na 80,1% a podávanie po operácii režimu XELOX počas 6 mesiacov zvýšilo trojročnú BRV z 59% na 74% (p + rakovina študuje sa žalúdok.

Perioperačná chemoterapia

Vykonajte 3 cykly polychemoterapeutických režimov CF, ECF, ECX alebo EOH, potom v neprítomnosti znakov neresekovateľnosti vykonajte operáciu, po ktorej sú predpísané ďalšie 3 cykly tej istej chemoterapie (celkovo 6 cyklov).

Účinnosť perioperačnej chemoterapie u pacientov s karcinómom žalúdka bola prvýkrát preukázaná v štúdii MAGIC (n = 503), ktorá zahŕňala aj pacientov s resekovateľnou kardioezofageálnou rakovinou a adenokarcinómom pažeráka. Kombinovaná liečba umožnila zlepšiť nielen 5-ročnú RRT, ale aj RH (1b).

V podobnej francúzskej štúdii viedla perioperačná chemoterapia v rámci programu CF k výraznému zvýšeniu 5-ročného prežitia: bez relapsov z 19% na 34%, celkovo z 24 na 38% (p = 0,02) (1b).

Výsledky týchto štúdií naznačujú, že perioperačná chemoterapia môže byť alternatívnou pooperačnou chemorádioterapiou operatívneho karcinómu žalúdka s disekciou lymfatických uzlín D_0-1. Účelnosť dodatočnej chirurgickej liečby pri disekcii lymfatických uzlín D₂ kontroverzné.

V súčasnosti je v štandardoch na liečbu pacientov s operabilným karcinómom žalúdka zahrnutá perioperačná chemoterapia v mnohých európskych krajinách (A), zatiaľ čo predpisovanie adjuvantnej chemoterapie u pacientov, ktorí nedostali chemoterapiu v predoperačnom štádiu, nie je štandardom.

Pooperačná chemoradiačná terapia

V Spojených štátoch bola chemoradiačná terapia prijatá ako štandardná adjuvantná liečba (lb, A).

Liečba bola sprevádzaná vysokou toxicitou stupňa 3 a 4. Výsledky 10-ročného pozorovania odhalili zlepšenie bez relapsu (HR = 1,51; p + karcinóm žalúdka

• Odporúča sa použitie trastuzumabu s chemoterapiou prvej línie.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

komentár:

Trastuzumab + 6-8 cyklov chemoterapie s následnou udržiavacou liečbou trastuzumabom až do progresie ochorenia. V budúcnosti, v závislosti od načasovania progresie ochorenia (pred alebo po 3 mesiacoch udržiavacej liečby), sa môže odporučiť buď 2-líniová chemoterapia alebo reindukcia režimu 1-línie.

Liečba liekom druhej línie

• Chemoterapia druhej línie sa odporúča u pacientov s ECOG PS = 0-2, nezaťažených závažnými sprievodnými ochoreniami.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

komentár:

Porovnanie taxánov a irinotekanu v druhej línii HT ukázalo ich rovnakú účinnosť. Podľa výsledkov štúdií fázy II môže kombinácia chemoterapie a bevacizumabu zvýšiť účinnosť liečby.

Princípy systémovej chemoterapie

- režimy chemoterapie odporúčané na liečbu adenokarcinómu žalúdka a PZH sú rovnako účinné a zameniteľné;

- pri výbere liečebného režimu je potrebné zvážiť všeobecný stav pacienta, počet a závažnosť súvisiacich ochorení, toxický profil režimov, ako aj stav HER2 nádoru;

- trojzložkové režimy chemoterapie môžu byť predpísané intaktným pacientom v uspokojivom všeobecnom stave (ECOG = 0-1), nezaťažované sprievodnými ochoreniami, bez narušenia funkcie vnútorných orgánov, predpokladom je možnosť týždenného monitorovania vedľajších účinkov a včasného zaradenia súbežnej liečby;

- v prítomnosti individuálnych kontraindikácií pre priradenie režimov úrovne spoľahlivosti 1 je výhodné použiť rovnako účinné kombinácie s priaznivejším toxickým profilom z plnenia modifikácií režimov kategórie 1 alebo kombinácií 2A-2B kategórie;

- je potrebné dodržiavať odporúčané dávky, režimy a trvanie podávania liekov, ktoré tvoria kombináciu, s potrebnou korekciou počas liečby;

- sú povolené alternatívne kombinácie a režimy protirakovinových liekov, berúc do úvahy dostupnosť liekov, praktické preferencie a kontraindikácie;

- výhodne infúziu, a nie tryskové označenie 5-FU;

- ekvivalentom podávania infúzie 5-FU je kapecitabín;

- cisplatina a oxaliplatina sú zameniteľné lieky, výber lieku je založený na toxickom profile;

- pre operatívne formy rakoviny žalúdka a PZhS je vhodnejší multidisciplinárny prístup

Kombinácia chemoterapie prvej línie

Epirubicín 50 mg / m2 (alebo doxorubicín 40 mg / m²) v / v tryske v deň 1 + Cisplatina 60 mg / m2 v / v kvapkách v 1. deň na pozadí hyperhydratácie a antiemetík + 5-FU 200 mg / m2 / deň x 24 hodín intravenózna infúzia od 1 do 21 dní.

Opakujte každé 3 týždne.

Úpravy ECF (1b, A)

Epirubicín 50 mg / m2 (alebo doxorubicín 40 mg / m2) v / v tryske v deň 1 + Oxaliplatina 130 mg / m2 v / v kvapkaní za deň 1 + 5-FU denne pri 200 mg / m2 / deň 24- hodinová w / v infúzia od 1 do 21 dní.

Opakujte každé 3 týždne.

Epirubicín 50 mg / m2 (alebo doxorubicín 40 mg / m2) v / v tryske v deň 1 + Cisplatina 60 mg / m2 v / v kvapkách v deň 1 na pozadí nadmernej hydratácie a antiemetík + kapecitabínu v dávke 625 mg / m 2 x 2 R / deň vo vnútri od 1 do 21 dní.

Opakujte každé 3 týždne.

Epirubicín 50 mg / m2 (alebo doxorubicín 40 mg / m2) v / v tryske v deň 1 + oxaliplatina 130 mg / m2 v / v kvapkách v deň 1 + kapecitabín v dávke 625 mg / m 2 x 2 r / deň ústami c 1 až 21 dní.

Opakujte každé 3 týždne.

Docetaxel 75 mg / m² intravenózna kvapkacia denne 1 + Cisplatina 75 mg / m² intravenózna kvapkacia na pozadí hyperhydratácie a antiemetiká denne 1 + 5-fluóruracil 750 mg / m² x24-hodinová infúzia v dňoch 1-5,

Opakujte každé 3 týždne.

Docetaxel 50 mg / m2 w / a kvapkať v deň 1 + Oksapiplatin 85 mg / m2 v deň 1 + kalciumfolinát 200 mg / m2 2-hodinová w / v infúzia v deň 1 + 5-FU 400 mg / m 2 / jet + 5-FU 2400 mg / m2 2x infúzia / infúzia 46 hodín denne 1-2.

Opakujte každé 2 týždne.

Cisplatina 100 mg / m 2 intravenózna infúzia v 1. deň na pozadí hyperhydratácie a antiemetík + 5-FU 1000 mg / m 2 / deň 24-hodinová intravenózna infúzia 1 - 5 dní.

Opakujte každé 4 týždne.

Irinotecan 80 mg / m² IV kvapká denne 1x1 raz týždenne počas 6 týždňov + kalciumfolinát 500 mg / m² IV kvapká 2 hodiny 1 deň raz týždenne počas 6 týždňov + 5 fluorouracilu 2000 mg / m2 IV infúzia 22 hodín 1 deň raz týždenne počas 6 týždňov.

Opakujte každých 8 týždňov.

Irinotecan 180 mg / m 2 denne + kalciumfolinát 400 mg / m x 2 hodiny w / v infúzia 1 deň + 5-FU 400 mg / m2 w / w prúd + 5-FU 2000-2600 mg / m 2 x 48 hodín v / v infúzii 1 deň.

Opakujte každé 2 týždne.

Kapecitabín 1000 mg / m2 x 2-krát denne v interiéri od 1 do 14 dní cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15. dňa cyklu + Cisplatina 80 mg / m2 v / v kvapkaní na pozadí nadmernej hydratácie a antiemetík 1 deň.

Opakujte každé 3 týždne.

Kapecitabín 1000 mg / m2 x 2-krát denne v interiéri od 1 do 14 dní cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15. dňa cyklu + Oxaliplatina 100-130 mg / m2 w / kvapka počas 1 dňa.

Opakujte každé 3 týždne.

Oksapiplatina 85 mg / m2 intravenózne kvapká za 1 deň + kalciumfolinát 200 mg / m 2 intravenózne kvapká 2 hodiny v 1 a 2 dňoch + 5-FU 400 mg / m2 v / v tryske + 5-FU Intravenózna infúzia 600 mg / m 2 x 22 hodín v 1. a 2. deň.

Opakujte každé 2 týždne.

Oksapiplatina 85-100 mg / m 2 v deň 1 + kalciumfolinát 200 mg / m2 2-hodinová w / v infúzia v deň 1 + 5-FU 400 mg / m2 w / w prúd + 5-FU 2400 mg / m 2 x v / v infúzii 46 hodín denne 1-2.

Opakujte každé 2 týždne.

T-XP (1b, A) (len ak je v nádore nadmerná expresia / amplifikácia HER-2)

Trastuzumab 8 mg / kg v prvý deň prvého cyklu, potom 6 mg / kg v deň 1 + kapecitabín 1000 mg / m² x 2-krát denne perorálne od 1. dňa do 14. dňa cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15 dní cyklus + Cisplatina 80 mg / m² w / kvapkanie počas 1 dňa na pozadí nadmernej hydratácie a antiemetík.

Opakujte každé 3 týždne.

Iné kombinované režimy (nie optimálne) (2B)

Etoposid 120 mg / m2 i / v kvapkať v dňoch 1-3 + kalciumfolinát 50 mg i / v jet počas 1-3 dní + 5-FU 500 mg / m2 i / v jet počas 1-3 dní,

Opakujte každé 3-4 týždne.

Etopozid 120 mg / m 2 intravenózne kvapká 1 r / deň v dňoch 4-6 + Doxorubicín 20 mg / m2 intravenózne v prúde v 1. a 7. deň Cisplatina 40 mg / m2 intravenózne 2 a 8 dní na pozadí hyperhydratácie a antiemetík.

Opakujte každé 3-4 týždne.

Monochemoterapia prvej línie (1a)

• 5-fluóruracil: 800 mg / m 2 / deň x 24 hodín za 1-5 dní každé 3–4 týždne
• Kalciumfolinát 200 mg / m2 2-hodinová intravenózna infúzia denne 1 + 5-FU 400 mg / m2 intravenózna tryska + 5-FU 2400 mg / m 2 x intravenózna infúzia 46 hodín denne 1 2

Opakujte každé 2 týždne.

• Kapecitabín: 2500 mg / m2 / deň, ro. (v 2 dávkach) od 1 do 14 dní, každé 3 týždne
• Irinotecan 150-180 mg / m2 1 krát za 2 týždne
• Irinotecan 250-350 mg / m2 raz za 3 týždne
• Docetaxel 60-75-100 mg / m² 1 každé 3 týždne
• 80 mg / m2 paclitaxelu v 1; 8; 15 dní každé 4 týždne
• Paclitaxel 135-175 mg / m² 1 čas za 3 týždne

Chemoterapia druhej línie (2B)

Irinotecan 150-180 mg / m2 1 krát za 2 týždne

Irinotecan 250-300 mg / m² raz za 3 týždne

Docetaxel v dávke 60-75 mg / m2 1 každé 3 týždne

80 mg / m2 paclitaxelu v 1; 8; 15 dní každé 4 týždne

Paclitaxel 135-175 mg / m² 1 čas za 3 týždne

Etoposid 120 mg / m 2 intravenózne kvapkať v dňoch 1 - 3 + kalciumfolinát 50 mg i / v jet v dňoch 1 - 3 + 5 - FU 500 mg / m 2 v lete 1 - 3 dni,

Každé 3-4 týždne.

Irinotecan 200-250 mg / m2 / deň 1 + Capecitabine 1000 mg / m² x 2-krát denne v interiéri od 1 do 14 dní cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15. dňa cyklu.

Opakujte každé 3 týždne.

Mitomycín 6 mg / m² IV denne 1 + Irinotecan 125 mg / m² v 1. a 8. deň.

Opakujte každé 3 týždne.

Neléčebná terapia

Endoskopická liečba skorého karcinómu žalúdka

• Odporúča sa vykonávať liečbu "skorého karcinómu žalúdka" pomocou endoskopických metód u vybranej skupiny pacientov (4, 5, 6, 7), pozri kritériá výberu pacientov pre endoskopickú resekciu sliznice.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

komentár:

Dôležitým klinickým znakom skorého karcinómu žalúdka je nízky výskyt lymfatických metastáz. Všeobecná frekvencia lézií regionálnych lymfatických uzlín v nádoroch kategórie T₁ nepresahuje 10–15%. Pri invázii do slizničnej vrstvy je toto číslo asi 3% a so zapojením submukóz dosahuje 20%. Pri kombinácii týchto príznakov, ako je invázia do sliznice, veľkosť nádoru je až 2 cm, typ I, IIa - b (pozri vyššie), vysoký alebo stredný stupeň diferenciácie, metastázy v lymfatických uzlinách sa prakticky nenašli.

Avšak aj pri nádoroch väčšieho rozsahu a invázii submukóznej vrstvy je poškodenie lymfatických uzlín zvyčajne obmedzené na jednu lymfatickú nádrž a metastázy do lymfatických uzlín druhého rádu sú extrémne zriedkavé, čo umožňuje ekonomickú gastrektómiu s obmedzeným množstvom zásahov na lymfatických kanálikoch.

Kritériá výberu pacientov pre endoskopickú resekciu sliznice:

• invázia do sliznice (vrátane rakoviny in situ; T_1a);
• adenokarcinóm s vysokým alebo stredným stupňom diferenciácie;
• I, IIa - b typ nádoru do veľkosti 2 cm bez ulcerácie;
• neprítomnosť klinicky determinovaných (endoUS, CT) metastáz do regionálnych lymfatických uzlín;
• neprítomnosť lymfovaskulárnej invázie.

Indikácie pre endoskopickú liečbu sa môžu rozšíriť u pacientov s vysokým rizikom chirurgického zákroku. Pri plánovaní endoskopickej liečby sa všetci pacienti podrobia komplexnému endoskopickému vyšetreniu s použitím moderných techník (CT, zväčšovacia endoskopia, NBI, chromoendoskopia, endosonografia) na stanovenie hĺbky invázie a určenie skutočných hraníc lézie, vrátane ložísk ťažkej dysplázie.

Možnosti endoskopickej liečby:

• Endoskopická resekcia sliznice (EMR);
• Endoskopická resekcia slizníc s submukóznou disekciou (ESD) - umožňuje vykonať en bloc resekciu nádorov vo väčšom rozsahu a radikálnejšie excitovať submukóznu vrstvu.

Najčastejšie komplikácie endoskopickej liečby sú krvácanie a perforácia, takže pacient musí byť pripravený na endoskopickú resekciu sliznice ako pri otvorenej operácii. Vo väčšine prípadov môže byť krvácanie ponechané pomocou endoskopických metód hemostázy. Po operácii sú inhibítory protónovej pumpy predpísané až do úplného vyfarbenia výsledného slizničného defektu.

Odstránený fragment sliznice sa podrobí plánovanému histologickému vyšetreniu. Po detekcii invázie nádoru do submukóznej vrstvy, nádorových buniek pozdĺž resekčnej hrany, detekcie zle diferencovaných foriem alebo prítomnosti lymfatickej invázie je indikovaná chirurgická liečba.

Chirurgická liečba

• Odporúča sa, aby chirurgická liečba rakoviny žalúdka T1-4NxM0.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ia) t

komentár:

Absolútne kontraindikácie rakoviny pre rakovinu žalúdka - prítomnosť vzdialených metastáz. Operácia v týchto prípadoch sa uskutočňuje len podľa životne dôležitých indikácií u pacientov s komplikovaným priebehom nádorového procesu (perforácia, krvácanie, stenóza) v resekčnom objeme, lymfadenektómia nie je zobrazená.

Relatívne kontraindikácie: izolovaná metastatická lézia vaječníkov.

S priamym šírením nádoru na susedné orgány a anatomické štruktúry (pečeň, pankreas, hrubé črevo, bránica) sa uskutočňujú kombinované operácie.

Plánovanie a realizácia chirurgickej liečby rakoviny žalúdka zahŕňa niekoľko krokov: výber operatívneho prístupu, výber objemu operácie na orgáne, intervencia na lymfatických kanálikoch (pitva lymfatických uzlín), výber spôsobu rekonštrukcie.

Voľba operatívneho prístupu závisí od úrovne šírenia nádoru do pažeráka a funkčného stavu pacienta.

• Pri karcinóme žalúdka bez zapojenia kardioezofageálneho uzla a pažeráka sa operácia vykonáva zo stredného laparotomického prístupu.
• S obmedzenými nádormi zahŕňajúcimi srdcovú zásuvku a prechodom do distálneho pažeráka sa môže použiť ľavý torakolaparotomický prístup alebo široká diafragmotómia z prístupu laparotómie.
• Pri rakovine s celkovou léziou žalúdka a prechodom na pažerák alebo rakovinu tela, ktorá sa rozšírila do proximálnej časti žalúdka a pažeráka, kombinovaný abdominotorický prístup nezlepšuje dlhodobé výsledky v dôsledku skorých lymfatických metastáz v brušnej dutine. V týchto prípadoch sa odporúča abdomino-mediastinálny prístup (v niektorých prípadoch s vysokým prienikom pažeráka, aby sa zabezpečila tvorba pažeráka a črevnej fistuly, je možné použiť ľavú torakotómiu pozdĺž šiesteho rebra).

Voľba objemu operácie na žalúdku

Hlavnými radikálnymi operáciami pri rakovine žalúdka sú gastrektómia, subtotálna distálna a subtotálna proximálna gastrektómia. Rozsah radikálnej chirurgie pri rakovine žalúdka by mal zahŕňať:

• odstránenie postihnutého žalúdka (alebo jeho zodpovedajúcej časti) ako jedinej jednotky s omentummi, vláknami a lymfatickými uzlinami regionálnych zón;
• priesečník orgánu vo vzdialenosti najmenej 5 cm od makroskopicky určeného okraja nádoru s typom rastu (typ I-II podľa Borrmanna) a nie menej ako 6 - 7 cm pri rakovine ulceróznych infiltračných a difúznych typov (typy III-IV od Borrmanna). Na potvrdenie radikálneho charakteru operácie sa vykoná urgentná morfologická štúdia resekčných hrán pozdĺž línie priesečníkov orgánov.

Distálna subtotálna resekcia žalúdka (DSS) je indikovaná na rakovinu antra žalúdka v neprítomnosti ložísk ťažkej dysplázie a rakoviny in situ v zostávajúcej časti žalúdka.

Je prijateľné uskutočniť distálnu subtotálnu resekciu u pacientov s nízkymi funkčnými rezervami, keď sa nádor šíri do dolnej tretiny žalúdka, ak má exofytické alebo zmiešané formy rastu (typy I-II podľa Borrmanna); Lymfatické uzliny, ktoré nie sú odstránené počas tejto operácie (ľavý paracardial, uzly v bráne sleziny), s rakovinou dolnej tretiny žalúdka sú zriedkavo postihnuté.

Proximálna subtotálna resekcia žalúdka (PCRH) je indikovaná pre rakovinu kardioezofageálneho prechodu, ako aj pre malé nádory hornej tretiny žalúdka exofytického alebo zmiešaného rastu.

Gastrektómia (HE) - úplné odstránenie žalúdka s regionálnymi lymfatickými uzlinami - je znázornené vo všetkých ostatných prípadoch. Pri resekovateľnom karcinóme žalúdka, ako je napríklad linitis plastica, nediferencované formy rakoviny, dedičný syndróm difúzneho typu, sa vykonáva len gastrektómia.

lymfadenektómia

• Odporúča sa vykonať štandardný objem pitvy lymfatických uzlín - D2 pri chirurgickej liečbe rakoviny žalúdka.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ia) t

komentár:

Porážka regionálnych lymfatických uzlín pri rakovine žalúdka je jedným z hlavných prognostických faktorov. Celková frekvencia lymfatických metastáz pri rakovine žalúdka dosahuje 47,7% a je priamo závislá od hĺbky invázie. Pre nádory T₁ frekvencia lymfatických uzlín nepresahuje 10-15% a pre tumory kategórie T_4b dosahuje 90%. Najčastejšie sa pri rakovine žalúdka ovplyvňujú lymfatické uzliny 1. a 2. rádu (č. 1–11) - 15,7 resp. 20,3% (IB).

Štandardný intervenčný objem lymfatického systému pre rakovinu žalúdka sa v súčasnosti považuje za odstránenie lymfatických uzlín 1 a 2 rádov (rozšírená lymfadenektómia D2). Rutinný výkon paraaortálnej lymfadenektómie (D. T₃) je nepraktická (A), pretože nezlepšuje prežitie pacientov a je sprevádzaná vyššou frekvenciou komplikácií (IA).

Výkonnosť vo všetkých prípadoch splenektómie pri rakovine žalúdka sa teraz považuje za nevhodnú (A), pretože neovplyvňuje prognózu a zvyšuje výskyt komplikácií a úmrtnosti (IA).

Indikácie splenektómie (C):

• priame šírenie nádoru na slezinu;
• lokalizácia T_3-4 nádory na zadnej stene a väčšie zakrivenie hornej tretiny tela žalúdka;
• intraoperačná trauma;
• prítomnosť detegovateľných metastáz v lymfatických uzlinách brán sleziny;
• nádorová invázia chvosta pankreasu a ciev sleziny.

Chirurgická liečba včasného karcinómu žalúdka

• U pacientov, ktorí nespĺňajú kritériá výberu endoskopického vyšetrenia, sa odporúča vykonať chirurgickú liečbu skorého karcinómu žalúdka.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ia) t

komentár:

V prípade skorého karcinómu žalúdka, ktorý nespĺňa kritériá výberu endoskopickej liečby (submukózna invázia, veľký rozsah, zle diferencované formy, ulcerované nádory), je indikovaný chirurgický zákrok (A).

Štandardný objem chirurgického zákroku na liečenie skorej rakoviny je podobný bežnejším formám a zahŕňa subtotálnu gastrektómiu alebo gastrektómiu s lymfadenektómiou. Vzhľadom na nízky výskyt lymfatických uzlín druhého poriadku podľa odporúčaní Japonskej asociácie pre karcinóm žalúdka (A) s adekvátnym a dostatočným množstvom lymfadenektómie pre nádory T₁ je odstránenie perigastrických lymfatických uzlín, ako aj lymfatických uzlín č. 7; 8a; 9 (lymfadenektómia D1 +).

Laparoskopická distálna subtotálna resekcia pre skorý karcinóm žalúdka poskytuje lepšie okamžité výsledky a nezhoršuje prognózu (IA). Podobné výsledky sa získali pre laparoskopickú gastrektómiu (IB). Laparoskopickú operáciu skorého karcinómu žalúdka možno odporučiť ako štandardnú chirurgickú liečbu spolu s obvyklými otvorenými zákrokmi (A).

Symptomatická liečba

Účelom OST (z angličtiny. Najlepšia podporná starostlivosť) je prevencia a zmiernenie symptómov ochorenia, udržanie kvality života pacientov a ich príbuzných bez ohľadu na štádium ochorenia a potrebu ďalších typov liečby. V prípade rakoviny žalúdka, opatrenia zamerané na zmiernenie hlavných symptómov prispievajú k zvýšeniu dlhovekosti.

Krvácanie je častou komplikáciou rakoviny žalúdka. Pacienti s akútnym krvácaním (vracanie krvi alebo meleny) majú vykonať urgentné endoskopické vyšetrenie. V závislosti od výsledkov štúdie sa vykonáva endoskopické krvácanie.

Stenóza nádoru

• Endoskopické odstránenie obštrukcie (rekanalizácia, zvracanie).
• Balónová dilatácia.
• Inštalácia samonapínacieho stentu v oblasti nádorovej stenózy.
• Chirurgická liečba (gastrojejunostómia, paliatívna resekcia / gastrektómia u vybraných pacientov).
• Perkutánna endoskopická alebo intervenčná gastrostómia u pacientov s dysfágiou.
• Endoskopická alebo chirurgická endoskopia u pacientov so stenózou na úrovni strednej alebo dolnej tretiny žalúdka.

Liečba bolesti

• Vzdialená radiačná terapia.
• Liečba liekmi.
• Lokoregionálna anestézia.

Liečba ascites

• Diuretiká.
• Punkciu.
• Intraperitoneálna chemoterapia. Cisplatina sa zvyčajne používa v dávke 50 až 80 mg.

Klinické odporúčania Rakovina žalúdka Skrátená verzia

POZRI INÉ KLINICKÉ ODPORÚČANIA

Rok schválenia 2018

Profesijné združenia

• Združenie onkológov Ruska
• Ruská spoločnosť klinickej onkológie

Obsah

1. Stručné informácie

1.1 Definícia

Rakovina žalúdka - malígny nádor vychádzajúci zo sliznice žalúdka.

1.2 Etiológia a patogenéza

Etiológia nie je úplne jasná.

Klinické odporúčania Syndróm respiračnej tiesne novorodenca (RDS) Skrátená verzia

Táto hrôza, hrôza mnohých chlapcov zničila a naďalej zabíja, ale dnes sa lieči.

Klinické odporúčania Neepiteliálne vaječníkové nádory Skrátená verzia

Veľmi morfologicky odlišné neoplazmy, ktoré sa vyskytujú v rôznom veku, a vo veľkom počte prípadov sa s nimi zaobchádza takmer rovnako a celkom úspešne.

Recommendations Klinické odporúčania Sivý zákal súvisiaci s vekom Skrátená verzia

Šošovka sa nerozjasní, neodkvapkáva do očí a koľko sú všetky lieky zbytočné, jediná cesta von je chirurgia. Ale ktorý objektív je lepší.

Klinické odporúčania Detská mozgová obrna Krátka verzia

Mozgová obrna je veľmi pochybná s progresiou ochorenia a stratou predtým nadobudnutých zručností, hľadaním genetických ochorení...

Recommendations Klinické odporúčania Rakovina prsníka Skrátená verzia

Onkológ mal šťastie, napísali vynikajúce odporúčania, ktoré každoročne vládnu a optimalizujú. Odporúčame vám pozrieť sa na koherentné algoritmy a jasné tabuľky v pôvodnom zdroji.

Odporúčania pre rakovinu žalúdka

(abstraktný preklad z angličtiny)

skratky:

AC (adenokarcinóm) - adenokarcinóm;
HDGC (dedičná difúzna rakovina žalúdka) - dedičná difúzna rakovina žalúdka;
GAPPS (adenokarcinóm žalúdka a proximálna polypóza žalúdka) - adenokarcinóm žalúdka a proximálna polypóza žalúdka;
GIST (gastrointestinálne stromálne nádory) - gastrointestinálne stromálne tumory;
EUS (endoskopický ultrazvuk) - endoskopický ultrazvuk;
(PET) -CT (pozitrónová emisná tomografia - CT) - pozitrónová emisná tomografia (PET) –KT;
EMR (endoskopická resekcia slizníc) - endoskopická resekcia v sliznici;
ESD (endoskopická submukózna disekcia) - endoskopická submukózna disekcia;
ECF chemoterapia - ECF-chemoterapia [epirubicín, cisplatina a fluorouracil];
ECX chemoterapia - ECX - chemoterapia (epirubicín, cisplatina, kapecitabín);
EOX chemoterapia - EOX - chemoterapia (epirubicín, oxaliplatina, kapecitabín);
EOF chemoterapia - chemoterapia (epirubicín, oxaliplatina, fluorouracil);
FLOT chemoterapia - FLOT režim (fluorouracil, kalciumfolinát, oxaliplatina, docetaxel);
CRT (pooperačná chemoradioterapia) - pooperačná chemoradioterapia;
RT (pooperačná rádioterapia) - pooperačná rádioterapia;
DFS (prežitie bez ochorenia) - prežitie bez ochorenia;
PFS (prežitie bez progresie) - prežitie bez progresie;
HR (miera rizika) - pomer rizika;
CI (interval spoľahlivosti) - interval spoľahlivosti;
PS (stav výkonnosti) - celkový stav pacienta;
MSI (mikrosatelitová nestabilita) - nestabilita mikrosatelity;
CIN (chromozomálna nestabilita) - nestabilita chromozómov;
IHC (imunohistochémia) - imunohistochémia;
ISH (in situ hybridizácia) je in situ hybridizačná metóda;
LOE (úroveň dôkazu) - úroveň dôkazu;
GOR (stupeň odporúčaní) - odporúčania pre klasifikáciu;
HIPEC (hypertermická intraperitoneálna chemoterapia) - hypertermická intraperitoneálna chemoterapia

Morbidita a epidemiológia
V roku 2012 bolo na celom svete diagnostikovaných takmer jeden milión (951 600) nových prípadov karcinómu žalúdka, čo viedlo k tomu, že tento stav bol zaznamenaný na celom svete

723 100 úmrtí [1]. Z nich

140 000 prípadov a

V Európe bolo zaznamenaných 107 000 úmrtí [2]. Rakovina žalúdka vykazuje významné globálne rozdiely v prevalencii. Najvyššie miery sú vo východnej Ázii, východnej Európe a Južnej Amerike, s nižšími sadzbami v Severnej Amerike a západnej Európe. V posledných 60 rokoch sa v západnej Európe a Severnej Amerike pozoroval postupný pokles incidencie karcinómu žalúdka av posledných rokoch bol zaznamenaný aj pokles v krajinách s vysokou prevalenciou. Tieto epidemiologické trendy sa líšia od relatívneho výskytu tumorov gastroezofageálneho prechodu, o ktorých sa diskutuje v samostatnej príručke. Rizikové faktory rakoviny žalúdka zahŕňajú mužské pohlavie (incidencia je dvakrát tak vysoká), infekcia Helicobacter pylori, užívanie tabaku, atrofická gastritída, čiastočná gastrektómia a Menetriaova choroba [3]. Regionálne rozdiely v rizikových faktoroch rakoviny žalúdka ovplyvňujú najčastejšie anatomické podtypy ochorenia. Distálna alebo análna rakovina žalúdka, ktorá je spojená s infekciou H. Pylori, konzumáciou alkoholu, diétou s vysokým obsahom soli, spracovaným mäsom a nízkym príjmom ovocia a zeleniny, je bežnejšia vo východnej Ázii. Nádory proximálneho žalúdka (kardia) sú spojené s obezitou a nádory gastroezofageálneho prechodu sú spojené s Barrettovým refluxom a pažerákom a sú častejšie v neázijských krajinách [4]. Rakovina žalúdka demonštruje „rodinnú akumuláciu“

10% prípadov a dedičné genetické predispozície sa nachádzajú v malej časti prípadov (

1% - 3%). Medzi takéto klinicky významné syndrómy patria: dedičné nepolypózne kolorektálne karcinómy, familiárna adenomatózna rakovina hrubého čreva, dedičný difúzny karcinóm žalúdka (HDGC), adenokarcinóm žalúdka a proximálna žalúdočná polypóza (GAPPS), Peutz Jegherov syndróm [5,6]. Ak existuje podozrenie na rodinnú anamnézu nádoru, napríklad HDGC, odporúča sa odporúčanie na genetické vyšetrenie (na základe medzinárodných klinických usmernení) [V, B] [7].

Diagnostické a patologické odporúčania:
Diagnóza musí byť založená na výsledkoch gastroskopickej alebo chirurgickej biopsie testovanej skúseným patológom a histologická odpoveď musí spĺňať kritériá WHO [IV, C]. U pacientov v ázijských krajinách je rakovina žalúdka často diagnostikovaná v skoršom štádiu ako v neázijských krajinách. V Japonsku a Kórei, kde je výskyt rakoviny žalúdka oveľa vyšší ako v západných krajinách, je skríning rakoviny žalúdka rutinným postupom. U pacientov sa vyvinú hlavné príznaky, ktoré môžu viesť k suspektnej rakovine žalúdka: zvyčajne zahŕňajú stratu hmotnosti, dysfágiu, dyspepsiu, vracanie, skorú sýtosť a / alebo anémiu z nedostatku železa. Deväťdesiat percent karcinómov žalúdka sú adenokarcinómy (AC) a podľa histologických prejavov sa delia na typy: difúzny typ (nediferencovaný) a intestinálny typ (dobre diferencovaný) (Lorenova klasifikácia). Nedávne rozsiahle štúdie molekulárnych subtypov identifikovali štyri podtypy rakoviny žalúdka na úrovni genómu, transkripcie a proteomiky. Tieto podtypy však ešte nemajú významný vplyv na liečebné režimy [8]. Tieto návody na klinickú prax sa nevzťahujú na zriedkavejšie ochorenia žalúdka, ako sú gastrointestinálne stromálne tumory (GIST), lymfómy a neuroendokrinné nádory. Ak je podozrenie na diagnózu karcinómu žalúdka, má sa vykonať na základe gastroskopie alebo chirurgickej biopsie, testovanej skúseným patológom a histológia by mala spĺňať kritériá WHO [IV, C].

Stanovenie stupňov a rizík
Odporúčanie: Počiatočná inscenácia a hodnotenie rizika by mali zahŕňať fyzikálne vyšetrenie, podrobný krvný obraz, testy funkcie pečene a obličiek, endoskopiu a počítačovú tomografiu (CT) hrudníka, brušnú dutinu panvových orgánov s vylepšením kontrastu (tabuľka 1) [V, A]. Laparoskopia sa odporúča u pacientov s resekovateľným karcinómom žalúdka [III, B]. Plánovanie multidisciplinárnej liečby až do konečného schválenia povinnej liečby [IV, C].
Dôkladný prístup k procesu inscenácie nádoru je nevyhnutný na zabezpečenie správneho výberu pacientov na liečbu. Odporúčané štúdie v počiatočných štádiách sú podrobne opísané v Tabuľke 1.
Identifikácia malígnych lymfatických uzlín na CT: nasledujúce príznaky sa často objavujú v malígnych lymfatických uzlinách nachádzajúcich sa na CT: 1) Priemer krátkej osi je 6-8 mm v perigastrických lymfatických uzlinách; 2) jasne zaoblené; 3) prítomnosť centrálnej nekrózy a 4) heterogénne alebo jasné kontrastné [9-11]. Citlivosť CT na detekciu a hodnotenie lymfatických uzlín sa však môže líšiť (62,5% - 91,9% pri systematickom prehľade) a neexistuje všeobecný konsenzus o špecifických diagnostických kritériách [12]. Endoskopický ultrazvuk (EUS) pomáha určiť proximálnu a distálnu časť nádoru a poskytuje ďalšie vyhodnotenie štádia T a N. Je však menej užitočný pre antrálne nádory [III, B]. EUS je presnejšia ako CT pri diagnostikovaní malígnych lymfatických uzlín: vzory spojené s malígnymi neoplazmami v EUS zahŕňajú hypoechogenitu, okrúhly tvar, hladkú, zreteľnú farbu a veľkosť> 1 cm [13, 14]. Pozitrónová emisná tomografia s počítačovou tomografiou (PET - CT) môže zlepšiť staging identifikáciou postihnutých lymfatických uzlín alebo metastatických ohnísk. PET však nemusí byť informatívny u pacientov s mucinóznymi alebo difúznymi nádormi [III, B]. Laparoskopia ± peritoneálne výplachy na účely detekcie malígnych buniek sa odporúča vo všetkých štádiách karcinómu žalúdka IB-III, ktoré sa považujú za potenciálne resekovateľné, aby sa vylúčili rádiologicky skryté metastázy. Fáza TNM by mala byť registrovaná podľa najnovšieho vydania Sprievodcu americkým spoločným výborom pre rakovinu (AJCC) / Úniou pre medzinárodnú kontrolu rakoviny (UICC) a usmerneniami pre inscenáciu [17, 18].

Plánovanie liečby
Plánovanie multidisciplinárnej liečby pred vykonaním akéhokoľvek rozhodnutia o liečbe je povinné. Kľúčovými členmi multidisciplinárneho tímu by mali byť lekári, lekárski a radiační onkológovia, rádiológovia a patológovia, ako aj iní lekári s potrebnými úzkymi špecialitami [IV, C].

Manažment lokálneho / lokoregionálneho ochorenia
Odporúčanie: Endoskopická resekcia je vhodná pre špecifickú vzorku veľmi skorých nádorov [III, B]. Pri karcinóme žalúdka štádia IB-III sa indikuje radikálna gastrektómia a u týchto pacientov sa odporúča perioperačná liečba [I, A]. Pacienti z lekárskeho hľadiska by mali podstúpiť resekciu D2 vo veľkých chirurgických centrách [I, B].

Chirurgická liečba
Chirurgická resekcia rakoviny žalúdka, najmä v jej raných štádiách, je potenciálne terapeutická. Väčšina pacientov sa však po resekcii vracia, takže kombinovaná liečba je štandardná pre ≥ štádium IB ochorenia. Stupeň resekcie sa stanoví vo fáze predoperačného vyšetrenia. Endoskopická resekcia sa môže uskutočniť pre veľmi skorý karcinóm žalúdka (T1a), ak je nádor jasne obmedzený na sliznicu, dobre diferencovanú, <2 cm a ulceruje [III, B]. Riziko vzniku metastatických lézií lymfatických uzlín v tejto skupine je takmer nulové. Vykonávajú sa dve formy endoskopickej resekcie:
1) Endoskopická resekcia v sliznici (EMR) je prijateľná pre lézie menšie ako 10–15 mm s veľkosťou s veľmi nízkou pravdepodobnosťou výraznej histológie (Paríž 0-IIa) [19].
2) Vedenie Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu však odporúča endoskopickú submukóznu disekciu (ESD) ako metódu voľby pre väčšinu povrchových neoplastických lézií žalúdka [IV, B] [19].
T1 nádory, ktoré nespĺňajú vyššie uvedené kritériá pre endoskopickú resekciu, vyžadujú chirurgický zákrok, aj keď menej rozsiahly ako iné karcinómy žalúdka (pozri nižšie). Disekcia lymfatických uzlín u T1 nádorov môže byť obmedzená na perigastrické lymfatické uzliny a zahŕňa lokálne N2 uzliny (D1 +, so zmenou v skupinách uzlín, ktoré boli podrobené pitve podľa miesta rakoviny). Mapovanie signalizačných lymfatických uzlín môže tieto prístupy ďalej modifikovať. Pre štádium IB-III karcinómu žalúdka je indikovaná radikálna gastrektómia. Medziľahlá resekcia žalúdka sa môže uskutočniť, ak sa medzi nádorom a gastroezofageálnym uzlom dá dosiahnuť makroskopický proximálny okraj 5 cm. Pri difúznych nádoroch sa odporúča hranica do 8 cm, inak sa indikuje kompletná gastrektómia [III, A]. U týchto pacientov sa odporúča perioperačná liečba. Široko sa diskutovalo o rozsahu nodulárnej disekcie sprevádzanej radikálnou gastrektómiou. Resekcia D1 zahŕňa odstránenie perigastrických lymfatických uzlín a D2 zahŕňa odstránenie perigastrických lymfatických uzlín a resekciu pozdĺž ľavej žalúdočnej, spoločnej pečene a slezinných artérií a celiakie [20]. Súčasná klasifikácia UICC / AJCC TNM (siedme vydanie) odporúča excíziu aspoň 15 lymfatických uzlín, aby sa zabezpečilo spoľahlivé štádium ochorenia. V ázijských krajinách skúsenosti z pozorovaní a randomizovaných štúdií ukazujú, že disekcia D2 vedie k vynikajúcim výsledkom v porovnaní s resekciou D1 [II, B]. V západných krajinách holandský [21], MRK [22] a taliansky [23] nepreukázali žiadny prínos v miere prežitia pri resekcii D2, hoci talianske navrhli tendenciu zlepšovať prežitie v závislosti od štádia ochorenia. u pacientov s T2-T4 liečených resekciou D2 [23].
Dlhodobé (15-ročné) pozorovanie v holandskej štúdii ukázalo nižšie miery regionálnej recidívy a mortality na rakovinu žalúdka s resekciou D2. Toto však bolo mierne kompenzované zvýšením pooperačnej mortality a výskytom pooperačných komplikácií [24]. Nedávny prehľad kvality pitvy lymfatických uzlín v tej istej štúdii naznačuje, že nesúlad s usmerneniami a štandardmi v resekčnej skupine D2 môže znamenať významný rozdiel v prežití medzi randomizovanými skupinami. To sa potvrdilo aj v talianskej štúdii [23]. Podľa konsenzu, v západných krajinách, takzvaných „relevantných“ k vyššie uvedeným kritériám by pacienti mali byť prevádzkovaní na disekcii D2, ktorá sa vykonáva v špecializovaných centrách s veľkým množstvom chirurgických zákrokov a pooperačnej starostlivosti [I, B] [25-27]. Výsledkom je, že intraoperačné komplikácie a úmrtnosť sú štandardizované na úrovni 15% a 3,0% [23, 28].
Pojem „zlepšená regenerácia“ zahŕňa všetky aspekty optimálnej perioperačnej starostlivosti o pacienta podstupujúceho gastrektómiu. Odporúčania sú uvedené v príslušných usmerneniach pre pooperačnú záchrannú spoločnosť (ERAS®) v tejto oblasti [29].
Laparoskopická operácia má potenciálny prínos v redukcii pooperačných komplikácií a skrátení času zotavenia. Hoci existovali obavy o možnosti zníženia počtu uzlín zozbieraných pre štúdiu s laparoskopickým prístupom, nedávna metaanalýza ukazuje, že množstvo získaného histologického materiálu lymfatických uzlín je porovnateľné pre oba prístupy [30]. Laparoskopická chirurgia sa stáva jednou z odporúčaných možností pre pacientov s včasným karcinómom žalúdka. Zatiaľ však nie je jasné, či laparoskopická operácia môže dosiahnuť rovnaké výsledky ako otvorená operácia pri rakovine žalúdka, ktorá vyžaduje lymfadenektomiu D2. Je možné, že vzhľadom na to, že sa vyvíjajú metódy na predpovedanie poškodenia lymfatických uzlín, pacienti s negatívnymi lymfatickými uzlinami by mali pracovať laparoskopicky, zatiaľ čo pacienti s predvídateľnými pozitívnymi lymfatickými uzlinami budú potrebovať otvorenú operáciu.

Perioperačná chemoterapia
Odporúčanie: Perioperačná (pred a pooperačná) chemoterapia kombináciou platiny / fluórpyrimidínu sa odporúča u pacientov s resekovateľným karcinómom žalúdka v štádiu ≥ IB [I, A].
Štúdia UK MRC MAGIC preukázala zlepšenie 5-ročného prežitia z 23% na 36% u pacientov s resekovateľným karcinómom žalúdka II. A III. Štádia, ktorí dostali šesť cyklov (tri predoperačné a tri pooperačné) perioperačné ECF chemoterapie [epirubicín, cisplatina a 5- fluorouracil (fluorouracil)] v porovnaní so samotným chirurgickým zákrokom [33]. Následná francúzska štúdia uviedla podobné výsledky použitím 28-dňového režimu perioperačnej cisplatiny a fluorouracilu [34]. V štúdii MAGIC sa zúčastnili prevažne pacienti s rakovinou žalúdka, zatiaľ čo vo francúzskej štúdii bola väčšina pacientov s nádormi proximálneho žalúdka. Perioperačný liečebný prístup sa teda môže považovať za založený na oboch sub-nádoroch. Štúdia EORTC, v ktorej boli pacienti náhodne rozdelení na chirurgickú liečbu plus alebo mínus dva týždne cisplatiny (50 mg / m 2) a fluorouracilu podľa de Gramonovej metódy, tiež ukázala zvýšenie miery resekcie R0 u pacientov, ktorí dostávali chemoterapiu, ale boli predčasne ukončené v dôsledku liečby. nedostatočná účasť pacientov, a preto neodhalili štatisticky významné zlepšenie miery prežitia [35]. Perioperačná chemoterapia je teda široko používaná ako štandard liečby v mnohých častiach Európy [I, A]. Keďže kapecitabín eliminuje potrebu trvalého centrálneho venózneho prístupu a nie je horší ako fluóruracil pri bežných rakovinách [36], počas perioperačnej liečby sa môžu navrhnúť režimy obsahujúce kapecitabín (ako ECX: epirubicín, cisplatina, kapecitabín, na rozdiel od ECF). ) [IV, C]. Možno uvažovať aj o ďalších dubletoch alebo dubletoch platiny / fluórpyrimidínu. Najmä oxaliplatina môže nahradiť cisplatinu [ako EOX (epirubicín, oxaliplatina, kapecitabín)], v prípade metastatickej lézie nie je horšia ako ECX [36]). Vplyv intenzifikácie dávky (napríklad s taxánmi) na perioperačnú chemoterapiu rakoviny žalúdka zostáva nejasný. U pacientov s prechodným ezofágom a gastroezofageálnym prechodom viedla zvýšená predoperačná chemoterapia z dvoch cyklov cisplatiny a kapecitabínu (CX) na štyri cykly ECX k zlepšeniu miery patologickej odpovede (sekundárny koncový bod), ale to neviedlo k zlepšeniu celkového prežívania (OS) [37]. ]. Štúdia nemeckej výskumnej skupiny AIO, ktorá skúma perioperačný režim FLOT (fluorouracil, kalciumfolinát, oxaliplatina, docetaxel) v porovnaní s ECF / X, ukázala vyššie miery patologickej odpovede na režim FLOT (15,6% oproti 5,8%). Tieto korelácie s výsledkami prežitia sa však očakávajú [38]. Na základe týchto štúdií môže byť pred chirurgickým zákrokom vhodné použiť akýkoľvek dublet alebo triplet fluoropyrimidínovej platiny, hoci najpresvedčivejší dôkaz je k dispozícii pre kombinácie cisplatina / fluorouracil-epirubicín. Odporúčaná dĺžka liečby je 2-3 mesiace. V súčasnosti neexistuje žiadny dôkaz na podporu používania perioperačnej terapie trastuzumabom alebo iným biologickým cieľovým činidlom, vrátane antiangiogénnych zlúčenín.

Adjuvantná terapia
Odporúčanie: Pacienti s karcinómom žalúdka v štádiu ≥IB, ktorí podstúpili operáciu bez predpisovania predoperačnej chemoterapie (napríklad z dôvodu nedostatočného pochopenia rozsahu chirurgického zákroku pred rozhodnutím o komplexnej terapii), sa odporúča CRT alebo adjuvantná chemoterapia [I, A]. U pacientov podstupujúcich predoperačnú chemoterapiu nemá pridanie pooperačnej rádioterapie (RT) žiadnu ďalšiu výhodu.

Chemorádiotarapia.
Štúdia zo Severnej Ameriky Intergroup-0116 ukázala, že adjuvantná liečba fluorouracilom / folinátom vápenatým (Q28) a tradične frakcionovanou RT (45 Gy v 25 frakciách) viedla k zlepšeniu OS v porovnaní s iba chirurgickým zákrokom (50% 3-ročné prežitie u pacientov, ktorí dostávali CRT oproti 41% v skupine s chirurgickou liečbou [39]). Po 10 rokoch sledovania zostáva zlepšenie v OS stále významné [I, A] [40]. Tento liečebný prístup je teda v súčasnosti považovaný za štandardnú liečbu v Spojených štátoch, hoci sa v Európe v širokej miere nepoužíval kvôli obavám z možných neskorých toxických účinkov a kvality operácie v rámci štúdie. Okrem toho,> 50% pacientov podstúpilo nedostatočnú (menej D1) lymfadenektómiu, čo naznačuje, že pooperačná CRT môže (hlavne) kompenzovať suboptimálnu operáciu [II, B]. Potvrdzujú to retrospektívne holandské údaje D1D2, ktoré dokazujú, že CRT znižuje výskyt lokálnych recidív po resekcii D1, ale neprospievajú pacientom, ktorí podstúpili resekciu D2 [41]. Iné randomizované a nerandomizované údaje však naznačujú potenciálny prínos pooperačnej CRT aj po optimálnej resekcii D2 [I, B] [42-45], čo je predmetom prebiehajúcich randomizovaných štúdií. Čo sa týka pacientov, ktorí podstúpili mikroskopickú neúplnú resekciu, retrospektívne porovnanie holandskej štúdie D1D2 ukázalo významné zlepšenie OS a zníženie výskytu lokálnych recidív pomocou CRT po resekcii R1, čo bolo potvrdené ďalšou retrospektívnou sérií [IV, B] [41, 46]. V moderných postoperačných režimoch CRT je vhodnejšie predpisovať RT ako súbežný režim chemoterapie na báze fluórpyrimidínu (v celkovej dávke 45 Gy v 25 frakciách s 1,8 Gy, 5 frakcií týždenne pomocou RT modulovanej intenzity) [IV, A] [47]. Klinický cieľový objem zahŕňa vrstvu žalúdka (so zvyškom žalúdka, keď je prítomný), anastomózy a odvodňovacie regionálne lymfatické uzliny [I, B] [44, 45].

Adjuvantná chemoterapia.
Štúdia ACTS-GC, ktorá hodnotila adjuvantnú chemoterapiu S-1 po resekcii D2 u ázijských pacientov, preukázala zlepšenie v OS u pacientov, ktorí dostávali adjuvantnú chemoterapiu [I, A] [48, 49]. V štúdii CLASSIC sa hodnotil dublet kapecitabínu a oxaliplatiny v podobnej populácii, čo súviselo s významne zlepšeným prežitím a prežitím bez ochorenia (DFS) [50, 51] v porovnaní s operáciou. V žiadnej z nasledujúcich situácií: S1-paklitaxel, tegafur a uracil (UFT) -aklitaxel alebo len UFT sa však nepreukázali zlepšené účinky (DFS ako primárny koncový bod) v porovnaní s monoterapiou S1 v dvoch randomizovaných štúdiách [52]. Historicky najväčší prínos bol s adjuvantnou chemoterapiou v ázijských štúdiách a získanie adjuvantnej chemoterapie v Európe u pacientov s resekovaným karcinómom žalúdka zostáva obmedzené z dôvodu zjavného nedostatku klinického prínosu a rutinného používania perioperačnej chemoterapie. Veľká individuálna metaanalýza adjuvantnej chemoterapie pri karcinóme žalúdka o 6% však potvrdila absolútny prínos pre chemoterapiu na báze fluorouracilu v porovnaní s chirurgickou liečbou [pomer rizika (HR) 0,82, 95% interval spoľahlivosti (CI) 0,76-0,90; P 3 mesiace po prvej chemoterapii môže byť vhodné zvážiť opakovaný priebeh liečby s rovnakou kombináciou liekov ako možnosť dodatočnej liečby [IV, C] [79]. U pacientov so symptomatickým, lokálne bežným alebo recidivujúcim ochorením je hypofrakcionovaná RT účinná a dobre tolerovaná liečba, ktorá môže znížiť pravdepodobnosť krvácania, obštrukčných symptómov alebo bolesti [III, B] [80]. Možnosti liečby môžu byť použité konzistentne v druhej a tretej línii, ale nie je jasný dôkaz o zjavnej účinnosti nad rámec liečby druhej línie.

Personalizovaná medicína a cielená terapia
Odporúčanie: Trastuzumab sa odporúča v kombinácii s chemoterapiou na báze platiny a fluórpyrimidínu u pacientov s HER2-pozitívnym spoločným karcinómom žalúdka [I, A].
Bolo dokázané, že rakovina žalúdka je charakterizovaná vysokou molekulárnou heterogenitou a môže byť spôsobená množstvom rôznych genetických a epigenetických anomálií. Nedávno boli popísané štyri podtypy rakoviny žalúdka v Atlasoch karcinómu genómu: vírus Epstein Barrovej, nestabilita mikrosatelitov (MSI), geneticky stabilné nádory a chromozomálne nestabilné (CIN) subtypy [8]. Každý podtyp je „obohatený“ špecifickými molekulárnymi abnormalitami, s určitým prekrytím. Konkrétne zmeny v počte kópií v onkogénoch kľúčových receptorových tyrozínkináz, ako napríklad HER2, EGFR, FGFR2 a MET, sú charakteristické pre CIN subtyp. Tieto výsledky majú potenciálne dôležité terapeutické dôsledky, pretože onkológovia sa snažia zamerať na kľúčovú patogenézu nádoru u každého pacienta. U HER2-pozitívneho karcinómu žalúdka (10–15% prípadov) štúdia fázy III ToGA preukázala klinicky a štatisticky významné zlepšenie v miere odpovede, PFS a OS s kombináciou trastuzumabu s dubletom cisplatiny / fluoropyrimidínu (medián OS 13,8 verzus 11,1 mesiaca, HR 0,74, 95% CI 0,60-0,91, P = 0,0048) [I, A] [81]. Výhody trastuzumabu boli ešte výraznejšie v podskupine s HER2-pozitívnymi nádormi s imunohistochemickými (IHC) 2+ / FISH + alebo IHC 3+ nádormi. U týchto pacientov sa medián OS zlepšil z 11,8 na 16,0 mesiacov (HR 0,65, 95% CI 0,51-0,83). Podľa štúdie ToGA bol liek Trastuzumab v Európe licencovaný na použitie pri HER2-pozitívnych ochoreniach (IHC3 + alebo 2+ / FISH +) v kombinácii s kapecitabínom alebo fluorouracilom a cisplatinou. Tento režim teraz predstavuje štandardnú liečbu pre týchto pacientov [I, A]. V posledných randomizovaných štúdiách fázy III zameraných na EGFR a MET-HGF však neboli zistené žiadne preukazné zlepšenia v OS na liečbu anti-EGFR a anti-MET / HGF [82-85]. Na rozdiel od toho nové údaje zo štúdií včasnej fázy naznačujú, že použitie imunoterapie, ako sú inhibítory PD-1 pembrolizumabu a nivolumabu, môže viesť k dlhodobej remisii u niektorých pacientov s pokročilým karcinómom žalúdka [86, 87]. Interakcia medzi imunoterapeutickými činidlami a inými známymi biomarkermi pre rakovinu žalúdka, ako je napríklad MSI, vyžaduje ďalšiu štúdiu. Tabuľka synopsie personalizovaného lieku je uvedená v tabuľke 2.

Osobitné situácie
Metastazektomii
Vo všeobecnosti pacienti s metastatickým karcinómom žalúdka nie sú resekovaní. Nekontrolované prípady ukázali predĺženie miery prežitia u vybraných pacientov, ktorí podstúpili metastazoktómiu pečene a pľúc a chirurgické odstránenie nádorov Krukenberg [V, C] [88-90]. V randomizovanej štúdii REGATTA sa zistilo (v populácii ázijských pacientov), ​​že gastrektómia u pacientov s obmedzenými metastatickými léziami nezlepšuje prežitie [I, A] [91]. Kým sa nepredložia ďalšie dôkazy, u pacientov s karcinómom žalúdka by sa mali experimentálne považovať gastrektómia aj metastazektómia.

Peritoneálne metastázy
Niekoľko malých randomizovaných štúdií v populácii ázijských pacientov ukázalo významné zlepšenie miery prežitia pri adjuvantnej hypertermickej intraperitoneálnej chemoterapii (HIPEC) u pacientov s vysokým rizikom recidivujúceho karcinómu žalúdka. Tieto výsledky však neboli potvrdené v populácii neázijských pacientov [92, 93]. U pacientov s pokročilými peritoneálnymi metastázami existujú údaje z randomizovaných štúdií v Ázii, ktoré podporujú použitie cytoreduktívnej chirurgie plus HIPEC u vybraných pacientov [94]. Náhodné údaje však nie sú dostatočné pre neázijských pacientov. Sériová francúzska štúdia preukázala strednú mieru prežitia v chirurgii plus HIPEC v 9,2 mesiacoch, s 5-ročnou mierou prežitia 13% pre všetkých pacientov a 23% pre tých, ktorí mali kompletnú cytoreduktívnu operáciu [IV, C] [95]. V súčasnosti sa tento prístup nedá odporúčať mimo kontextu klinických štúdií.

Rakovina signálneho kruhu
Adenokarcinóm s prstencovou bunkou je vždy spojený so zlou prognózou. Retrospektívne prípady naznačujú, že tento podtyp rakoviny žalúdka môže byť menej citlivý na chemoterapiu a CRT [IV] [96, 97]. Dôkazy však nestačia na to, aby v tejto kategórii pacientov predpisovali štandardnú chemoterapiu alebo chirurgické prístupy.

Pozorovanie, dlhodobé komplikácie a prežitie
V prípadoch resekovateľného karcinómu žalúdka spôsobuje zložitosť liečby často príznaky, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú kvalitu života. Pravidelné pozorovanie vám umožňuje študovať a liečiť symptómy, poskytovať psychologickú podporu a uľahčiť včasnú detekciu relapsov, hoci neexistuje dôkaz, že by to zlepšilo prežitie [III, B] [98, 99]. Následné pozorovanie sa musí prispôsobiť konkrétnemu pacientovi a štádiu ochorenia [V, B] [100]. Podpora výživy sa odporúča u pacientov v štádiách radikálnej alebo paliatívnej liečby, pričom sa zohľadňujú vitamínové a minerálne nedostatky [V, B] [101, 102]. Pokiaľ ide o pokročilú rakovinu, identifikácia pacientov pre chemoterapiu druhej línie a klinické štúdie si vyžaduje pravidelné monitorovanie identifikácie symptómov progresie ochorenia až do významného klinického zhoršenia [IV, B]. Ak je podozrenie na recidívu / progresiu ochorenia, potom je potrebné študovať klinickú anamnézu pacienta, vykonať fyzikálne vyšetrenie a podať odporúčanie na krvné testy. Rádiologické štúdie sa majú vykonať u pacientov, ktorí sú kandidátmi na ďalšiu chemoterapiu alebo RT [IV, B]. Agresívna povaha rakoviny žalúdka a historicky slabé výsledky aj v prípadoch operabilnej rakoviny znamenajú, že koncepcia prežitia sa len začína rozvíjať. Dlhodobé účinky, neskoré účinky terapie a psychosociálne účinky liečby boli doteraz nedostatočne pochopené.