Chronické príznaky a príznaky pankreatitídy

Chronická pankreatitída je progresívne zápalové sklerotické ochorenie pankreasu, charakterizované symptómami postupnej náhrady parenchýmu orgánu spojivovým tkanivom a rozvojom exokrinnej a endokrinnej nedostatočnosti žliaz. V tomto článku sa budeme zaoberať príznakmi chronickej pankreatitídy a hlavnými príznakmi chronickej pankreatitídy u ľudí.

Príznaky chronickej pankreatitídy

Pre chronickú obštrukčnú pankreatitídu je charakteristický pretrvávajúci symptóm bolesti.

Chronická zápalová pankreatitída je charakterizovaná symptómami: pomaly progresívnymi príznakmi exokrinnej a endokrinnej insuficiencie a absenciou bolesti.

Pre chronickú kalcifickú pankreatitídu sú charakteristické príznaky - recidivujúci priebeh s epizódami exacerbácie, v skorých štádiách pripomínajúcich akútnu pankreatitídu so syndrómom silnej bolesti.

Objektívna štúdia zaznamenala symptómy ako suchosť a odlupovanie kože, glositída, stomatitída (zmeny spôsobené hypovitaminózou). Pacienti majú spravidla nedostatok telesnej hmotnosti. Na koži hrudníka, brucha, chrbta, môžete niekedy nájsť malé jasne červené škvrny zaoblený tvar, 1 - 3 mm vo veľkosti, ktoré nezmiznú pri stlačení (Tugilsha príznak). Palpácia pankreasu je možná len pri cystických a neoplastických procesoch. Lokálna palpačná citlivosť pankreasu je zistená u polovice pacientov. Stanoví sa pozitívny symptóm phrenicusu.

Príznaky chronickej pankreatitídy

Hlavným patogenetickým znakom vývoja chronickej pankreatitídy je aktivácia vlastných enzýmov (trypsinogén, chymotrypsinogén, proelastáza a fosfolipáza A), po ktorých nasleduje poškodenie tkaniva žľazy. To spôsobuje symptómy: rozvoj edému, nekrózu koagulácie a nakoniec fibrózu tkaniva pankreasu. V dôsledku smrti acinárnych buniek a obštrukcie intra-pankreatických kanálikov je tok pankreatických enzýmov do lúmenu dvanástnika znížený, čo vedie k symptómom exokrinnej pankreatickej insuficiencie. V dôsledku porážky Langerhansových ostrovčekov sa vyvíja nedostatočná a endokrinná funkcia pankreasu. Klinické príznaky sú rozvoj hypoglykemického syndrómu (v dôsledku nedostatku glukagónu) a diabetes mellitus (v dôsledku nedostatku inzulínu).

Prevalencia chronickej pankreatitídy

Frekvencia chronickej pankreatitídy sa podľa klinických údajov pohybuje od 0,2 do 0,6% v celkovej populácii. Pre populáciu 100 000 ročne sa zaznamená 7 až 10 nových prípadov chronickej pankreatitídy. Epidemiologické, klinické a patologicko-anatomické štúdie naznačujú, že známky morbidity rástli vo všetkých krajinách v poslednej štvrtine 20. storočia. To je spojené so zvýšením alkoholizmu, zvýšenými príznakmi gastrointestinálnych ochorení a ochorení žlčových ciest.

Klasifikácia chronickej pankreatitídy

Podľa klasifikácie prijatej v európskych krajinách sa rozlišujú nasledujúce príznaky klinických foriem chronickej pankreatitídy.

  • Najbežnejšou formou je chronická kalcifikačná pankreatitída, ktorá predstavuje 49 až 95% všetkých pankreatitíd.
  • Chronická obštrukčná pankreatitída je druhou najbežnejšou formou chronickej pankreatitídy.
  • Chronická zápalová (parenchymálna) pankreatitída sa vyskytuje zriedkavo.

Príčiny chronickej pankreatitídy

Alkohol je hlavným etiologickým príznakom, najmä u mužov. Symptómy alkoholickej pankreatitídy sú diagnostikované u 25-50% všetkých pacientov. Je dokázané, že použitie alkoholu v dennej dávke 80-120 ml čistého etanolu po dobu 3-10 rokov vedie k rozvoju chronickej pankreatitídy. Kombinácia systematického užívania alkoholu s fajčením zvyšuje riziko príznakov chronickej pankreatitídy.

U 25-40% pacientov (väčšinou žien) sú príčinami chronickej pankreatitídy príznaky ochorenia žlčových ciest (dyskinéza, cholecystitída). Choroby veľkej dvanástnikovej papily (papility, podivnosť, nádory). Strava s výrazne obmedzeným obsahom bielkovín a tukov (podvýživa). Chronická pankreatitída sa vyskytuje pri konzumácii menej ako 30 g tuku a 50 g proteínu denne. Po období podvýživy sa pankreas stáva zraniteľnejší voči iným etiologickým faktorom, najmä alkoholu.

Príznaky dedičných metabolických porúch niektorých aminokyselín (lyzín, cysteín, arginín, ornitín atď.) Vedú k vzniku symptómov určitej formy chronickej pankreatitídy - vrodenej (familiárnej) chronickej pankreatitídy. Pankreas môže byť ovplyvnený toxickými látkami (napríklad rozpúšťadlami), liekmi (azatioprín, hydrochlorotiazid, furosemid, merkaptopurín, metyldopa, estrogény, sulfónamidy, tetracyklín, NSAID).

Hyperlipidémia pri chronickej pankreatitíde

Vývoj symptómov chronickej pankreatitídy je možný v podmienkach dlhodobej hyperkalcémie, napríklad v prípade hyperparatyroidizmu alebo predávkovania ergokalciferolom. Infekčné ochorenia (najčastejšie infekčná parotitída). Príznaky poranenia pankreasu, vrátane chirurgického zákroku.

Dedičná predispozícia V rodinách, kde sú pacienti s chronickou pankreatitídou, je pravdepodobnosť vzniku jej príznakov vyššia ako u všeobecnej populácie. Bola zaznamenaná častá kombinácia ochorenia s krvnou skupinou 0 (1).

Patomorfológia chronickej pankreatitídy

Chronická kalcifická pankreatitída je charakterizovaná príznakmi nerovnomerných lobulárnych lézií pankreasu. Kanály, väčšinou malé, sú narezané alebo stenotické, v lúmene sú zistené proteínové prechpigaty alebo kalcifikáty, kamene. Acinarové tkanivo je atrofované, niekedy sú nájdené cysty a pseudocysty.

Symptómy chronickej obštrukčnej pankreatitídy sa vyvíjajú v dôsledku obštrukcie hlavných alebo hlavných pankreatických kanálikov. Symptómy pankreatickej lézie sa vyskytujú nad miestom obštrukcie, sú rovnomerné a nie sú sprevádzané tvorbou kameňov vo vnútri kanálikov.

Chronická parenchymálna pankreatitída je charakterizovaná príznakmi vývoja ohnísk zápalu v parenchýme s prevahou mononukleárnych buniek v infiltrátoch a oblastiach fibrózy, ktoré nahrádzajú pankreatický parenchým. V tejto forme nie sú žiadne známky poškodenia kanálikov a kalcifikácií v pankrease.

Bolesť pri chronickej pankreatitíde

Lokalizácia bolesti pri chronickej pankreatitíde závisí od prevládajúcej lézie jednej alebo inej anatomickej časti pankreasu. Symptómy bolesti pri chronickej pankreatitíde ľavej hypochondrium alebo naľavo od pupka sa vyskytujú, keď je ovplyvnený chvost pankreasu. Pri symptómoch lézií tela pankreasu pri chronickej pankreatitíde je bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti.

S porážkou hlavy pankreasu so symptómami chronickej pankreatitídy je bolesť lokalizovaná v Chauffardovej zóne. V prípade úplného poškodenia orgánu je bolesť v hornej časti brucha difúzna vo forme „pásu“ alebo „polopásov“. Bolesť sa vyskytuje alebo sa zhoršuje po 40-60 minútach po jedle (najmä korenisté, vyprážané, mastné). Symptomatická bolesť sa zvyšuje v polohe na chrbte a oslabuje v sede s miernym trupom dopredu. Ožarovanie bolesti je možné v oblasti srdca, v ľavom lopatke, ľavom ramene (ktoré imituje angínu) a niekedy v ľavej ileálnej oblasti. Pri povahe bolesti môže byť náhly, ostrý, s postupným zvyšovaním alebo konštantným, matným, utláčajúcim, zhoršeným po jedle.

Symptómy dyspeptického syndrómu pri chronickej pankreatitíde

Dyspeptický syndróm je charakterizovaný symptómami, ako je napínanie, pálenie záhy, nevoľnosť. Tieto symptómy sú spojené s dyskinéziou zostupujúceho duodena a duodenostázy.

Príznaky exokrinnej insuficiencie pri chronickej pankreatitíde

Exokrinná pankreatická insuficiencia je charakterizovaná príznakmi zhoršeného črevného trávenia a absorpcie, rozvoja nadmerného mikrobiálneho rastu v tenkom čreve. Výsledkom je, že u pacientov sa vyvinie hnačka, steatorea, flatulencia, bolesť brucha, svrbenie, nevoľnosť, epizodické zvracanie, strata chuti do jedla, úbytok hmotnosti a neskoršie príznaky typické pre polyhypovitaminózu.

Steatorrhea slúži ako skorý príznak exokrinnej pankreatickej insuficiencie. Ľahký steatorrhea spravidla nie je sprevádzaný klinickými príznakmi. V ťažkej steatorrhea, hnačka sa objaví 3 až 6 krát denne, kash je kašovitý, plodný, s mastným leskom. Ak však pacient redukuje príjem tukových potravín alebo používa pankreatické enzýmy pri liečbe, znižuje sa steatorea a môže dokonca zmiznúť. Menej často sa u pacientov s chronickou pankreatitídou pozoruje vodnatá hnačka.

U významnej časti pacientov je zaznamenaný úbytok hmotnosti kvôli porušeniu procesov trávenia a absorpcie v črevách, ako aj kvôli strate chuti do jedla, prísnej diéte a niekedy dokonca hladovaniu kvôli strachu z provokácie bolestivého útoku. Nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (vitamín A, D, E a K) je zriedkavý, hlavne u pacientov so symptómami závažného a predĺženého steatorrhea. Niektorí pacienti s chronickou pankreatitídou majú príznak nedostatku vitamínu Bi2. Klinické príznaky nedostatku vitamínu Bi2 sú však zriedkavé, pretože podávanie enzýmových prípravkov a produktov bohatých na tento vitamín veľmi rýchlo kompenzuje toto porušenie.

Príznaky endokrinnej insuficiencie pri chronickej pankreatitíde

Približne 1/3 pacientov vykazuje poruchy metabolizmu sacharidov vo forme hypoglykemického syndrómu, v polovici z nich sú pozorované klinické príznaky diabetu. Základom vývoja symptómov týchto porúch pri chronickej pankreatitíde je porážka buniek inzulínového aparátu, čo vedie k nedostatku nielen inzulínu, ale aj glukagónu. To vysvetľuje zvláštnosti diabetes mellitus pankreasu: tendenciu k hypoglykémii, potreba nízkych dávok inzulínu, zriedkavý vývoj ketoacidózy, vaskulárne a iné komplikácie.

V závislosti od formy ochorenia môže prevážiť jeden z vyššie uvedených príznakov.

Štúdie chronickej pankreatitídy

Laboratórne výskumné metódy sa používajú na identifikáciu symptómov zápalového procesu v pankrease, hodnotenie jeho aktivity a určenie stupňa poškodenia exokrinných a endokrinných funkcií orgánu.

Identifikácia príznakov zápalového procesu a hodnotenie jeho aktivity

Vo všeobecnosti môže mať krvný test príznakov chronickej pankreatitídy leukocytózu a zvýšenú ESR. Zvýšená aktivita enzýmov pankreasu: amyláza, trypsín a lipáza (špecifickejšia ako stanovenie amylázy) v sére a moči, elastáza v krvi a stolici. Príznaky zmien v ukazovateľoch sekrécie pankreasu (enzýmy, bikarbonáty, objem šťavy) pri skúmaní obsahu dvanástnika pred a po stimulácii sekretínom, pankreozyminom (sekrécia hypercitrečného typu v počiatočných štádiách chronickej pankreatitídy a hypokretórií - počas vývoja fibrózy žľazy).

Identifikácia príznakov exokrinnej pankreatickej insuficiencie

Štúdium výkalov. Symptómy sú typické: polyfecalia (viac ako 400 g / deň, výsledky sú spoľahlivé pri denných výkaloch po dobu 3 dní), steatorrhea, creatorea (10 alebo viac svalových vlákien v zornom poli, znak závažnej pankreatickej nedostatočnosti).

Secretin-pankreoziminovy ​​(cerulein) test. Pankreatický imín (dávka 1 U / kg) alebo ceruleín (dávka 75 ng / kg) pankreas reaguje so sekréciou malého množstva šťavy bohatej na enzýmy a chudobného na bikarbonát. Po zavedení hormónu sa obsah dvanástnika odoberá 40 minút, po čom sa vstrekne sekretín (v reakcii železo vylučuje veľa šťavy bohatej na hydrogenuhličitan a chudobný na enzýmy) rýchlosťou 1 U / kg a obsah dvanástnika sa odoberá ďalších 80 minút.

PABK test (benthiramin) vyhodnocuje výsledok prijímania 0,5 g tripeptidu kyseliny para-aminobenzoovej (bentiramín). Výsledok sa považuje za patologický, ak sa menej ako 50% bentiramínu vylučuje do moču počas 6 hodín so symptómami chronickej pankreatitídy. Sulfónamidy, mäso, brusnice, enzýmy pankreasu skresľujú výsledky štúdie.

Lundov test je založený na schopnosti špeciálnej zmesi (15 g olivového oleja, 15 g sušeného mlieka, 45 g glukózy, 15 ml ovocného sirupu, až 300 ml destilovanej vody) spôsobiť endogénnu produkciu sekretínov a pankreozyminových hormónov produkovaných duodenálnou sliznicou. Duodenálna šťava sa odoberá 2 hodiny - 30 minút pred zavedením stimulu (bazálna sekrécia) a 90 minút po ňom (stimulovaná sekrécia).

Identifikácia symptómov endokrinnej pankreatickej insuficiencie pri chronickej pankreatitíde

Identifikácia príznakov endokrinnej pankreatickej insuficiencie pri chronickej pankreatitíde je redukovaná na stanovenie koncentrácie glukózy v krvnej plazme a glykemického profilu (dvojhrudková glykemická krivka charakteristická pre diabetes mellitus).

Inštrumentálne metódy na skúmanie príznakov chronickej pankreatitídy

Inštrumentálne výskumné metódy sú zamerané na vizualizáciu zmien v pankrease, hlavnej papile duodena, veľkých žlčovodoch, hlavnom kanáliku pankreasu. Prístrojové metódy sú tiež dôležité pre vylúčenie objemných formácií pankreasu (nádory, cysty).

Identifikácia zmien vo veľkosti, konfigurácii a hustote pankreasu

Röntgenové metódy výskumu. Prieskum X-ray brušných orgánov umožňuje detekciu kalcifikácií v tkanive pankreasu. Röntgenové vyšetrenie žalúdka a dvanástnika s kontrastnými odhaľujú príznaky - dyskinézu, duodenostázu, zmeny polohy a tvaru dvanástnika. Duodenografia v hypotónii pri chronickej pankreatitíde (röntgenové vyšetrenie v podmienkach umelej hypotenzie dvanástnika spôsobenej zavedením anticholinergík) vám umožňuje zistiť zvýšenie pankreatickej hlavy.

Ultrazvuk sa používa na identifikáciu veľkosti, nerovnomerných kontúr, zníženej echogenity, heterogenity štruktúry pankreasu, pseudocysty na príznaky chronickej pankreatitídy.

CT sa používa vtedy, keď predchádzajúce metódy nie sú dostatočne informatívne.

Vizualizácia veľkého dvanástnikového papily a veľkých žlčovodov

FAGDS sa vykonávajú s kontrolou hlavnej duodenálnej papily, intravenóznej choleografie, rádionuklidovej cholecystografie.

Identifikácia príznakov zmien vo veľkom kanáli pankreasu

Na tento účel sa používa endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia. Táto štúdia umožňuje detegovať príznaky difúznych zmien v duktálnom systéme: striedanie rozšírení a zúžení hlavného pankreatického kanála, deformácie a nerovnosti stien, deformácie bočných vetiev.

Eliminácia hromadných procesov

Ultrazvuk, CT, biopsia žľazy sa používajú primárne av niektorých prípadoch angiografia ciev pankreasu so symptómami chronickej pankreatitídy.

Diagnóza chronickej pankreatitídy

Chronická pankreatitída sa musí odlišovať od žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, chronickej cholecystitídy, chronickej enteritídy a kolitídy, chronického abdominálneho ischemického syndrómu, rakoviny pankreasu.

Príznaky peptického vredu

Tieto anamnézy, spojenie medzi bolesťou a príjmom potravy, sezónnosť exacerbácií a neprítomnosť hnačky hovoria v prospech peptického vredu. Pri palpácii sa zistí lokálna bolestivosť v epigastriu v štúdii žalúdočnej šťavy - hypersekrécie (nepriame znamenie peptického vredu). Keď röntgenové a endoskopické vyšetrenie odhalí charakteristické príznaky.

Charakteristickým znakom cholecystitídy je syndróm bolesti v pravej hypochondriu s ožiarením doprava a hore, bolesť pri pohmate v pravej hypochondriu, príznaky Kera, Grekov-Ortner, Murphy. Na diagnostiku výpočtovej cholecystitídy, vysoko informatívneho ultrazvuku a cholecystocholangiografie. Keď röntgenové a endoskopické vyšetrenie odhalí charakteristické zmeny.

Príznaky enteritídy, kolitídy

Pre enteritídu a kolitídu je charakteristickým znakom absencia výrazných porúch vonkajšej a vnútornej sekrécie pankreasu. Na diferenciálnu diagnostiku pomocou röntgenových, endoskopických a bakteriologických štúdií hrubého čreva a, ak je indikované, tenkého čreva.

Symptómy abdominálneho ischemického syndrómu

Diagnóza abdominálneho ischemického syndrómu sa môže robiť na základe počúvania systolického šelestu v epigastrickej oblasti a obštrukcie celiakie alebo nadradenej mesenterickej artérie zistenej na selektívnom aortógrame v priamych a šikmých projekciách.

Príznaky rakoviny pankreasu

Diagnóza rakoviny pankreasu je objasnená ultrazvukom, selektívnou angiografiou, CT, biopsiou pankreasu pod ultrazvukom alebo CT.

Chronická pankreatitída

Chronická pankreatitída (CP) je chronické zápalové dystrofické ochorenie pankreasu, ktoré spôsobuje, že v priebehu patologického procesu dochádza k porušeniu priechodnosti jeho kanálikov, sklerózy parenchýmu a významnému porušeniu exo-endokrinných funkcií.

Pri tejto chorobe sa pod vplyvom etiologických činidiel vyvíjajú degeneratívne procesy v tkanive žľazy, nahrádzajú sa spojivom, napriek tomu, že sa vyvíja vplyv kauzatívneho faktora a exokrinnej a endokrinnej insuficiencie.

Existujú primárne a sekundárne CP. Pri primárnej pankreatitíde je zápalový proces spočiatku lokalizovaný v pankrease. Sekundárny (konkomitantný) CP sa vyvíja na pozadí iných ochorení, najčastejšie zažívacích orgánov (peptický vred, dvanástnikový vred, zápalové ochorenia žlčových ciest atď.) (A.L. Grebenev, 1996).

Epidemiológia chronickej pankreatitídy

Prevalencia ochorenia je 25 prípadov na 100 000 obyvateľov, výskyt v Európe a Spojených štátoch je 4-8 na 100 000 obyvateľov.

Trvale stúpajúci trend v incidencii - za posledných 30 rokov - 2-krát, primárna invalidita pacientov je okolo 15%. Úmrtnosť v prípade komplikácií pankreatitídy dosahuje 5,1%, dlhodobé skúsenosti s ochorením (viac ako 20 rokov) zvyšujú riziko vzniku rakoviny pankreasu 5-násobne (A.V. Kalinin, A.I. Khazanov 2002).

Etiológia chronickej pankreatitídy Choroba je polyetiologická, za príčinné faktory sa považujú:

Zneužívanie alkoholu

Hlavnou príčinou vývoja CP je zneužívanie alkoholu. Podľa zahraničných autorov získaných v posledných rokoch sa frekvencia alkoholickej pankreatitídy pohybuje od 40 do 95% všetkých etiologických foriem ochorenia, častejšie u mužov.

Pitie 100 g alkoholu alebo 2 litre piva denne po dobu 3-5 rokov vedie k histologickým zmenám pankreasu. Klinicky výrazné prejavy chronickej pankreatitídy sa vyvíjajú u žien po 10 - 12 rokoch au mužov 17 - 18 rokov po nástupe systematickej konzumácie alkoholu.

Pri vývoji alkoholickej pankreatitídy je tiež dôležitá určitá geneticky determinovaná predispozícia. Kombinácia zneužívania alkoholu a nadmerného príjmu potravy bohatého na tuky a bielkoviny tiež prispieva k rozvoju chronickej alkoholickej pankreatitídy.

Choroby žlčových ciest a pečene

ochorenia žlčových ciest sú príčinou vzniku CP u 25-40% pacientov, často u žien.

Choroby dvanástnika a veľkého dvanástnikového papily

Vývoj pankreatitídy je možný pri ťažkej a dlhodobej chronickej duodenitíde (najmä pri atrofii duodenálnej sliznice a nedostatku endogénneho sekretínu).

Choroba je podporovaná duodenálnym divertikulom, najmä v periosteu.

Vývoj CP môže byť komplikáciou žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu - s prenikaním vredu umiestneného na zadnej strane žalúdka alebo dvanástnika do pankreasu.

Alimentárny faktor

Je známe, že bohatý príjem potravy, najmä mastný, korenistý, vyprážaný vyvoláva exacerbáciu CP. Spolu s tým významný pokles obsahu bielkovín v strave prispieva k zníženiu sekrečnej funkcie pankreasu a vývoju CP. Podporuje rozvoj CP aj polyhypovitaminózy. S nedostatkom bielkovín a vitamínov sa pankreas stáva oveľa citlivejším na účinky iných etiologických faktorov. Možný vývoj CP asociovaný s genetickými poruchami metabolizmu proteínov v dôsledku nadmerného vylučovania jednotlivých aminokyselín močom - cysteínu, lyzínu, arginínu, ornitínu.

Vplyv liekov

V niektorých prípadoch môže byť CP spôsobená príjmom (najmä dlhých) určitých liekov: cytostatík, estrogénov, glukokortikoidov atď. Najčastejšie súvisiacou väzbou rekurentnej pankreatitídy s liečbou glukokortikoidmi. Sú opísané prípady vývoja CP počas liečby sulfónamidmi, nesteroidnými protizápalovými liekmi, tiazidovými diuretikami, inhibítormi cholínesterázy.

Bolo zistené, že niektoré vírusy môžu spôsobiť rozvoj akútnej aj chronickej pankreatitídy. Umožnila úlohu vírusu hepatitídy B (je schopná replikácie v bunkách pankreasu), podskupiny vírusu Coxsackie B. t

EI Tkachenko, S.S. Batkov (1993) preukázal prítomnosť protilátok proti antigénu vírusu Coxsack B u 1/3 pacientov s chronickou pankreatitídou a častejšie u jedincov s antigénmi HLA CW2. Presvedčivým dôkazom úlohy vírusov pri vývoji CP je detekcia protilátok proti RNA u 20% pacientov, čo je spojené s replikáciou vírusov obsahujúcich RNA.

Poruchy obehového systému v pankrease

Zmeny v cievach zásobujúcich pankreas (výrazné aterosklerotické zmeny, trombóza, embólia, zápalové zmeny v systémovej vaskulitíde) môžu spôsobiť rozvoj CP. V patogenéze tzv. Ischemickej pankreatitídy, ischémie pankreasu, acidózy, aktivácie lyzozomálnych enzýmov, nadmernej akumulácii iónov vápnika v bunkách, zvýšení intenzity procesov oxidácie voľných radikálov a akumulácii peroxidových zlúčenín a voľných radikálov je dôležitá aktivácia enzýmov proteolýzy.

Chronická pankreatitída: definícia a prevalencia

Chronická pankreatitída je chronická, trvajúca viac ako 3 mesiace, zápalové ochorenie pankreasu, charakterizované progresívnym, rekurentným priebehom, zvyšujúcimi sa fokálnymi alebo deštruktívnymi zmenami v jeho parenchýme, rozvojom fibrózy, zmenami v duktálnom systéme a porušovaním rôznych stupňov endokrinných a exokrinných funkcií.

Epidemiológia chronickej pankreatitídy

Za posledných 30 rokov sa výskyt chronickej pankreatitídy celosvetovo zvýšil viac ako 3-krát. V Európe je toto číslo 4 - 7,8 na 100 tisíc obyvateľov ročne. V Rusku bol zaznamenaný výraznejší rast.

U detí je incidencia pankreatitídy 9 - 20 prípadov na 100 000 obyvateľov av prípade dospelých 26,4 - 50 prípadov.

Chronická pankreatitída: moderný prístup k diagnostike a liečbe

O článku

Autor: Serebrova S.Yu. (FSBEI HE "Prvá Moskovská štátna zdravotnícka univerzita pomenovaná podľa IM Sechenov" Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie; Spolková štátna rozpočtová inštitúcia "Vedecké centrum pre vyšetrovanie zdravotníckych pomôcok" Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva)

Pre citáciu: Serebrova S.Yu. Chronická pankreatitída: moderný prístup k diagnostike a liečbe Rakovina prsníka. 2008. №1. 30

V súčasnosti ochorenia, ktoré sa vyskytujú s poklesom enzymatickej funkcie pankreasu a sliznice tenkého čreva, zaujímajú významné miesto v štruktúre ochorení gastrointestinálneho traktu.

V súčasnosti ochorenia, ktoré sa vyskytujú s poklesom enzymatickej funkcie pankreasu a sliznice tenkého čreva, zaujímajú významné miesto v štruktúre ochorení gastrointestinálneho traktu.
Trávenie začína v ústnej dutine mletím potravy a čiastočným chemickým ošetrením amylázy obsiahnutej v slinách. Proteíny sa denaturujú v žalúdku za účasti kyseliny chlorovodíkovej a tam sa podrobia hydrolýze katalyzovanej pepsínom. V dvanástniku je kocka jedla zmiešaná so sekréciou žlče a pankreasu, čo vedie k spusteniu mnohých chemických reakcií transformácie polymérov na nízkomolekulové zlúčeniny, ktoré môžu byť absorbované. Brušné trávenie sa vykonáva hlavne pomocou pankreatických enzýmov, ktoré hydrolyzujú proteíny, tuky, sacharidy. Živiny, pôsobiace na duodenálne chemoreceptory, stimulujú tvorbu týchto pankreatických enzýmov, pre ktoré sú substrátmi. Na druhej strane, enzýmy sú selektívnymi inhibítormi samo-sekrécie, ktorá je základom samoregulácie duodenopankreatu na základe negatívnej spätnej väzby. Zníženie sekrečnej aktivity pankreasu sa pozoruje pri poklese M-cholinergných a peptidergických (sekretínových a cholecystokinínových) stimulačných účinkov na ne a pri aktivácii adrenergného inhibičného mechanizmu. Endogénnymi faktormi, ktoré zvyšujú množstvo vylučovaných pankreatických enzýmov, sú cholecystokinín, gastrín, bombesín, substancia P, sekretín, vazoaktívny intestinálny polypeptid, histamín, oxid dusnatý. Somatostatín, glukagón, pankreatický polypeptid, gastrický inhibičný peptid, enkefalíny, kalcitonín, peptid Y, peptid YY, noradrenalín inhibujú sekréciu enzýmov. Okyslenie obsahu dvanástnika (dekompenzácia alkalizácie v antru žalúdka pri dvanástnikovom vrede) vedie k stimulácii tvorby sekretínu so zvýšením produkcie bikarbonátu pankreasu. Hydrogenuhličitany pankreatického pôvodu zase neutralizujú zvyšky kyseliny chlorovodíkovej a poskytujú úroveň pH potrebnú na aktiváciu pankreatických enzýmov [4,9,11].
Pankreatické enzýmy sú vylučované do lúmenu dvanástnika v aktívnom stave alebo vo forme proenzýmov.

  • α-amyláza (rozkladá polysacharidy škrobu a glykogénu na maltózu a maltotriózu) a lipázu (delí triglyceridy na mono, diglyceridy a mastné kyseliny) sa vylučuje v aktívnej forme. Súčasne metabolizmus lipidov závisí od množstva tukových kvapôčok, ktoré sa podrobujú emulgácii za účasti žlčových kyselín. Proteolytické enzýmy sa izolujú vo forme proenzýmov a ich aktivácia sa uskutočňuje v lúmene tenkého čreva pri určitej hodnote pH za účasti enterických enzýmov (enterokinázy) alebo v dôsledku vzájomných katalytických účinkov. Pri nedostatočnej produkcii bikarbonátu pankreasom, keď pH nedosiahne úroveň potrebnú na aktiváciu proteolytických enzýmov, bude rozpad proteínov menej účinný. Pri pH približne 6, s účasťou enterokinázy, sa trypsinogén premieňa na aktívny trypsín, ktorý zase aktivuje pro-enzýmy chemo-trypsínu, elastázy a karboxypeptidázy A a B, trypsín štiepi proteínové molekuly prevažne v zónach arginínu a lyzínu, chemotrypsín v oblastiach aromatických aminokyselín leucín, glutamín, metionín. Elastín (proteín spojivového tkaniva) je zničený iba elastázou. Karboxypeptidáza A a B štiepia vonkajšie väzby proteínov. Hydrolýza proteínov pankreatickými enzýmami vedie k tvorbe peptidov s nízkou molekulovou hmotnosťou a glukózy. Konečné štádium štiepenia oligopeptidov a transport aminokyselín nastáva na vilách apikálneho povrchu enterocytov za účasti črevných a adsorbovaných pankreatických peptidáz. Keď sa pankreatické enzýmy presúvajú do koncových častí tenkého čreva, ich aktivita sa znižuje, avšak proteázy a amylázy sú odolnejšie ako lipáza, ktorá je inaktivovaná znížením pH chymy a vplyvom rovnakých proteáz. V podmienkach exokrinnej pankreatickej insuficiencie je nedostatok lipázy ešte výraznejší. To vysvetľuje skutočnosť, že narušenie trávenia tukov sa vyvíja skôr ako škrob a bielkoviny [4,10,12].
    Príčiny abnormálneho trávenia môžu byť odlišné. Hydrolýza tukov sa môže znížiť s nedostatkom žlčových kyselín (vrodená patológia, obštrukčná žltačka, primárna žlčová cirhóza, závažné parenchymálne ochorenie pečene, poruchy enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín). Ale najčastejšie a významnou príčinou porúch luminální hydrolýzy sú ochorenia pankreasu, ktoré vedú k nedostatku jeho funkčné tkanivá a exokrinné insuficiencie: chronická pankreatitída, medzisúčtu alebo celková pankreatektomií, rakoviny slinivky brušnej, cystickej fibrózy, enterokinázy redukčné aktivitu (Zollinger-Ellisonov syndróm, deficit pankreozymínom a sekretin).
    Termín chronická pankreatitída predstavujú skupinu chronických ochorení pankreasu rôznej etiológie, prevažne zápalové povahy s fázovo progresívnou fokálnou, segmentálna alebo difúzne degeneratívne alebo deštruktívne zmeny jeho exokrinné tkaniva atrofia žľazovej prvky (pankreotsitov) a ich nahradenie spojivové (vláknité) tkaniva, zmeny duktálny systém pankreasu s tvorbou cyst a kameňov s rôznym stupňom exokrinného a endokrinného narušenia th funkcie [4,6].
    Za posledných tridsať rokov bol zaznamenaný viac ako dvojnásobný nárast chronickej a akútnej pankreatitídy. Skutočné údaje o incidencii je ťažké citovať a výskyt chronickej pankreatitídy v populácii rôznych krajín sa pohybuje od 0,2 do 0,68%. Choroba je diagnostikovaná u 6-8% gastroenterologických pacientov. V rozvinutých krajinách je chronická pankreatitída výrazne „mladšia“: priemerný vek pacientov s touto diagnózou sa znížil z 50 na 39 rokov, u pacientov sa podiel žien zvýšil o 30%. Existuje 8,2 nových prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Prevalencia chronickej pankreatitídy podľa pitiev je od 0,01 do 5,4%, s priemerom 0,3–0,4%. Výskyt patológie sa neustále zvyšuje v dôsledku používania alkoholu a zlepšených diagnostických metód; Podiel alkoholickej pankreatitídy sa zvýšil zo 40 na 75%. Zaznamenáva sa aj zvýšenie výskytu karcinómu pankreasu, ktorý sa vyvíja na pozadí chronickej pankreatitídy. V Rusku je pozorovaný ešte výraznejší nárast incidencie: napríklad prevalencia chronickej pankreatitídy u detí je 9 - 25 prípadov a medzi dospelými - 27 - 50 prípadov na 100 000 obyvateľov [5,8,11].
    Chronická pankreatitída je polyetiologické ochorenie. Hlavnými príčinami primárnej patológie sú alkohol, dedičnosť, diétne chyby (nedostatok bielkovín v strave, bohatý príjem tukov a bielkovinových potravín na pozadí chronického príjmu alkoholu), používanie určitých liekov (azatioprín, 6-merkaptopurín, hydrochlorotiazid, metyldopha, sulfónamidy (sulfasalazín), tetracyklíny, glukokortikoidy, estrogény atď.), chronická pankreatická ischémia, autoimunitné ochorenia [3,6]. Dôvody výskytu sekundárnej chronickej pankreatitídy vytvrdzovanie koncovej časti spoločného žlčovodu), hemochromatóza („bronzový diabetes“: cirhóza, chronická pankreatitída, saha diabetes mellitus, epidemická parotitída, hyperparatyroidizmus (metabolický vápnik, fosfor, kalcifikácia v pankrease), papilitída (podivné), papillostenóza, duodenálny papilárny divertikl, atď. Ochorenia, pri ktorých dochádza k zvýšeniu tlaku v dvanástniku (peptický vred, arteriomesenterická kompresia), môžu viesť k refluxu priesvitného obsahu do pankreatického kanála a rozvoju chronickej pankreatitídy [2,3,9,14]. Rizikové faktory zahŕňajú hyperlipidémiu, hyperkalcémiu, cukrovku, fajčenie, spotrebu kávy, dusičnany a dusitany používané v poľnohospodárstve, niektoré priemyselné látky a chemikálie, soli ťažkých kovov (stroncium, zinok, olovo) [3].
    Pokiaľ ide o patogenézu chronickej pankreatitídy, je potrebné poznamenať, že u významnej časti pacientov je hlavným faktorom zvýšenie tlaku v duktálnom systéme s aktiváciou enzýmov v pankrease a autolýzou. Vstup aktivovaných enzýmov do krvi vedie k deštruktívnym zmenám v iných orgánoch a tkanivách: obličkách, pľúcach, centrálnom nervovom systéme, tukovom tkanive atď. Bežnou príčinou progresie chronickej pankreatitídy je ukladanie proteínových precipitátov v malých kanáloch. Vo vírusovej etiológii pankreatitídy najvýznamnejším patofyziologickým javom nie je autolýza, ale progresia fibrózy v dôsledku bunkovej degenerácie a zrýchlenia apoptózy. Vo všetkých formách a variantoch patogenézy chronickej pankreatitídy hrajú významnú úlohu zmeny v mikrocirkulačnom systéme, ktoré vedú k hypoxii buniek žliaz a k zvýšeniu hladiny cAMP v nich, čo zasa prispieva k aktivácii transportu Ca2 + do buniek. Výsledkom je nadmerná saturácia buniek vápnikom, jeho nadmerné hromadenie v mitochondriách, čo vedie k separácii oxidácie a fosforylácie. Ďalej nasleduje deenergizácia buniek a rast procesov dystrofie [6,15].
    Chronická pankreatitída je morfologicky charakterizovaná nepravidelnou sklerózou, deštrukciou a nenapraviteľnou stratou parenchýmu pankreasu, ktorá môže byť fokálna, segmentovaná alebo difúzna (väčšina pacientov má kalcifikáciu). Obštrukčná chronická pankreatitída je samostatná nozologická forma, charakterizovaná všeobecnou expanziou duktálneho systému, proximálne k miestu oklúzie.
    Je známych viac ako 40 variantov klasifikácie chronickej pankreatitídy. V roku 1983 sa na II. Medzinárodnom sympóziu v Marseille rozhodlo rozdeliť dve formy ochorenia:
    I. Chronická pankreatitída s fokálnou nekrózou, segmentovou alebo difúznou fibrózou s:
    a) kalcifikácie;
    b) rozšírenie a deformácia potrubného systému upchávky;
    c) zápalovú infiltráciu, tvorbu cyst.
    II. Chronická obštrukčná pankreatitída, ktorá je charakterizovaná expanziou a (alebo) deformáciou duktálneho systému, atrofiou parenchýmu, difúznou fibrózou proximálnou k miestu oklúzie kanálika.
    V závislosti od klinických príznakov sa navrhuje rozlišovať nasledujúce formy chronickej pankreatitídy:
    a) latentné (subklinické), keď sa zistia morfologické zmeny v pankrease; orgánová dysfunkcia je pozorovaná, ale nie sú žiadne odlišné klinické príznaky ochorenia;
    b) bolestivá chronická pankreatitída, charakterizovaná prítomnosťou opakujúcich sa alebo pretrvávajúcich bolestí brucha;
    c) bezbolestná chronická pankreatitída, vyskytujúca sa exo a (alebo) endokrinná insuficiencia pankreasu s komplikáciami alebo bez komplikácií.
    So všetkými nepopierateľnými výhodami, Marseilleova klasifikácia z roku 1983 nie je vždy použiteľná v širokej klinickej praxi: je možné klasifikovať formu ochorenia len na základe histologického vyšetrenia biopsií pankreasu získaných laparotómiou alebo endoskopickou retrográdnou pankreatitídou-cholangiografiou.
    Marseille - rímska klasifikácia (1988) je modifikáciou Marseilles (1983) a zahŕňa tri hlavné typy chronickej pankreatitídy:
    I. Chronická kalcifikácia pankreatitídy (prítomnosť kalcifikácií pankreasu alebo možnosť ich vývoja v budúcnosti). Najčastejšou príčinou tejto formy ochorenia je alkohol. V dôsledku zápalu a zmien v štruktúre najmenších kanálikov pankreasu sa sekrécia zahusťuje a vytvára dopravné zápchy bohaté na bielkoviny a vápnik. V tomto procese zohráva dôležitú úlohu pokles koncentrácie lithostatínu (proteínu, ktorý zabraňuje tvorbe kameňa).
    II. Chronická obštrukčná pankreatitída (pozorovaná s výrazným zúžením hlavného kanála pankreasu alebo jeho hlavných vetiev, alebo bradavky Fater). Príčiny vývoja: alkohol, ochorenie žlčových kameňov, trauma, nádor, vrodené chyby. Zriedka sa vyskytli.
    III. Chronická parenchymálna - fibrózna (zápalová) pankreatitída je tiež relatívne zriedkavá forma.
    V roku 1990 Ivashkin V.T. et al. navrhovanej klasifikácie chronickej pankreatitídy
    1. Morfologickými znakmi:
    1) intersticiálne - edematózne; 2) parenchymálny; 3) fibro-sklerotická (induratívna); 4) hyperplastiku (pseudotumor); 5) cystická.
    2. Podľa klinických prejavov:
    1) bolesť; 2) hypecretory; 3) astenoneurotická (hypochondrová); 4) latentné; 5) kombinované.
    3. Z povahy klinického priebehu: t
    1) zriedkavo sa opakujúce; 2) často sa opakujúce; 3) perzistentné.
    4. Podľa etiológie:
    1) biliárne nezávislé; 2) alkoholické; 3) dysmetabolické; 4) infekčné; 5) liečivé; 6) idiopatická.
    5. Komplikácie:
    1) porušenie odtoku žlče; 2) portálna hypertenzia; 3) infekčné (cholangitída, abscesy); 4) zápalové (absces, cysta, parapancreatitída, "enzymatická cholecystitída", erozívna ezofagitída); 5) gastro-duodenálne krvácanie; 6) pleurálny výpotok, pneumónia, syndróm akútnej respiračnej tiesne, perinefritída, akútne zlyhanie obličiek; 7) exokrinné poruchy (diabetes mellitus, hypoglykemické stavy) [5, 7].
    Pri opise klinických prejavov chronickej pankreatitídy sa rozlišuje niekoľko syndrómov.
    Syndróm exokrinnej insuficiencie sa prejavuje úbytkom hmotnosti a dyspeptickými poruchami. Dôsledkom nedostatku lipázy je zvýšenie stolice až na 2-4 alebo viackrát denne, abdominálna distenzia, nadmerná tvorba plynu, polyfecalia, steatorea. S výrazným nedostatkom lipázy si pacienti všimnú určitý druh „pankreatickej stoličky“ - veľký, plodný, šedivý odtieň. Povrch výkalov môže byť pokrytý tenkým filmom tuku, ktorý mu dáva akýsi "lesklý" charakter. Absorpcia vitamínov rozpustných v tukoch je zhoršená. Trofické poruchy (suchá koža, otupenosť a krehkosť nechtov a vlasov, praskliny v rohoch pier, na jazyku atď.) Sú zriedkavé v prípade poruchy brušného tráviaceho syndrómu.
    Zápalové-deštruktívne syndróm. Zápal, skleróza a tvorba cysty môžu byť sprevádzané kompresiou spoločného žlčovodu, rozvojom žltačky s Acholiou a svrbením. Žltačka sa objavuje alebo zvyšuje častejšie po bolestivom útoku, ktorý sa opakuje v prírode. Hyperbilirubinémia sa vyskytuje u 1/3 pacientov. Pri chronickej pankreatitíde možno pozorovať fenomén „odchýlky“ enzýmov, t. zvýšili ich vstup do krvi, čo je spôsobené porušením integrity parenchýmu žľazy alebo duktálnej hypertenzie.
    Bolesťový syndróm sa zvyčajne vysvetľuje porušením odtoku pankreatickej šťavy a duktálnej hypertenzie, ako aj zapojením do chronického zápalového procesu parietálneho peritoneum, cicatricial zmeny parapankreatického vlákna a susediacich orgánov (tabuľka 1). Bolesť je zvyčajne konštantná, často neznesiteľná, zhoršuje sa tým, že sa uberajú mastné, korenené jedlá lokalizované v epigastrickej oblasti a obopínajú. Ožarovanie závisí od lokalizácie zápalovo-degeneratívneho procesu v pankrease: ak je poškodená žľaza žľazy, bolesť vyžaruje do pravej hypochondrium, telo do epigastrickej oblasti a chvost do ľavej hypochondria. Približne 10% pacientov má ožiarenie bolesti v oblasti srdca. Existuje závislosť syndrómu bolesti na povahe potraviny: pri chronickej alkoholickej pankreatitíde, ktorá sa často vyskytuje na pozadí výraznej stimulácie vonkajšej sekrécie, sa často vyskytuje bolesť po požití akútnych a kyslých potravín; pri cholangiogénnej pankreatitíde sa po požití tukových potravín vyskytne bolesť.
    Syndróm endokrinného zlyhania: častý vývoj hypoglykemických stavov v dôsledku nízkych hladín glukagónu v sére alebo hyperglykémie, najmä vo výške zápalovo-deštruktívneho syndrómu. Prejavujú sa útoky vlka hladu a príznaky cukrovky s menšou potrebou inzulínu. Vyvíja sa „pseudo-pankreatická triáda“: hyperglykémia, sucho v ústach a smäd bez ketoacidózy.
    Asteno-vegetatívny syndróm - slabosť, podráždenosť, najmä „na lačný žalúdok“, poruchy spánku, zhoršený výkon.
    Dyspeptický syndróm sa prejavuje zmenou chuti do jedla (pred anorexiou), nevoľnosťou, zvracaním, neprinášajúcim úľavu, averziou z mastných jedál, slintaním, plynatosťou, opuchom čriev, hnačkou (niekedy striedajúcou sa so zápchou).
    Dyskinetický syndróm - hnačka a niekedy zápcha (v dôsledku nízkeho príjmu tuku a vlákniny, črevná atónia) [3,4,13].
    Frekvencia výskytu hlavných klinických príznakov chronickej pankreatitídy je uvedená v tabuľke 2.
    Chronická pankreatitída je komplikovaná diabetom, črevnej disbióze, nešpecifické reaktívne hepatitída pseudocysty, rakoviny pankreasu, hypovolemický šok (spojené so vstupom do krvného vazoaktívne kalikreín a kinínového so zvýšenou vaskulárnej permeabilitu a propotevanie plazmy do medzibunkového priestoru, zníženie cirkulujúceho objemu krvi), vývoj gastrointestinálneho krvácania (v dôsledku trombózy žily sleziny), stenózy distálneho spoločného žlčovodu (kvôli t e edém pankreasu hlavy, aspoň príčinou vývoja sú pseudocysty) stenóza duodenálnej žiarovky, abscesy pankreas a sú k nim tkaniva v susedstve, pankreatickej ascites (v dôsledku prasknutia pankreatického kanálika, keď je tlak v ňom), peritonitída, fistuly a stenóza hrubého čreva, reaktívna pohrudnica, pneumónia, tvorba fistúl, arteriopatie dolných končatín, anémia, encefalopatia, splenomegália (zriedkavo), hepatomegália (v dôsledku vývoja mastnej degenerácie) a atď. [3,5,6].
    Laboratórna diagnostika. U väčšiny pacientov s chronickou pankreatitídou sa nezmenil celkový krvný obraz počas remisie av čase exacerbácie. definícia
  • α-amyláza si zachováva dôležitosť pri rozpoznávaní exacerbácií chronickej pankreatitídy. Hlavnými metódami používanými na diagnostiku exokrinnej pankreatickej insuficiencie sú scatologické štúdie, priame testy exokrinnej funkcie (sekretín - pankreoimín alebo sekretín - ceruleín, LUNDT - test a jeho modifikácie), nepriame testy vylučovacej funkcie, ktoré nevyžadujú duodenálnu intubáciu (PABC - príslovie), ktoré nevyžadujú duodenálnu intubáciu (PABC - príslovie). test benthyramínu, sérový imunoreaktívny trypsín, test fekálnej elastázy –1).
    Moderné metódy inštrumentálnej diagnostiky umožňujú určiť zmeny vo veľkosti pankreasu, nepravidelného obrysu, znižovania a zvyšovania jeho echogenity, pseudocysty (ultrazvuk, CTG), známok zväčšenia hlavy (hypotonická duodenografia), kalcinátov, duodenálnej dyskinézy alebo duodenostázy (röntgen), rôznych zmien v dyskinéze duktálnej systém (cholecystocholangiografia, EHPGR, wersungografia) a vo vaskulárnom systéme pankreasu (selektívna angiografia) [3,5].
    Podmienky, v ktorých je potrebná diferenciálna diagnóza chronickej pankreatitídy, sú uvedené v Tabuľke 3.
    Hlavným spôsobom kompenzácie exokrinnej pankreatickej insuficiencie je enzýmová substitučná liečba. Chronická pankreatitída je jednou z indikácií na vymenovanie lieku Mezim® forte 10000 - liek s enzymatickou aktivitou amylázy 7500 IU Ph. Eur, Lipase 10 000 ED Ph. Eur a proteáza 375 IU Ph. Eur. Prvé liečivá obsahujúce pankreatín sa líšili nízkou klinickou účinnosťou, ktorá bola spojená s ich rýchlou inaktiváciou žalúdočnej kyseliny chlorovodíkovej. Мезим® forte 10000 sa vyrába vo forme enterosolventných tabliet. Pretože pankreatická lipáza je najcitlivejšia na deštrukciu súvisiacu s kyselinou, absorpcia tukov a zlúčenín rozpustných v tukoch bude závisieť úplne od kvality enterickej membrány. Preto by sa mala najvyššia klinická účinnosť očakávať od osvedčeného lieku vyrobeného dobre známym výrobcom [17]. Pre skoršiu aktiváciu proteolytických enzýmov a ich kontakt s epitelom proximálneho tenkého čreva sa odporúča kombinované použitie enzýmových prípravkov s inhibítormi produkcie žalúdočnej kyseliny [4]. Pacient musí byť upozornený, že tablety Mezim® Forte 10000 sa majú prehltnúť bez žuvania, aby nedošlo k poškodeniu enterického povlaku. Liek by sa nemal používať súčasne s tekutými produktmi, ktorých pH je vyššie ako 5,5 (napríklad s mliekom), pretože to vedie k predčasnému zničeniu jeho škrupiny.
    Dávka pankreatických enzýmov sa vyberie s prihliadnutím na závažnosť ochorenia, závisí od veku pacienta a radu ďalších individuálnych faktorov, kvantitatívneho a kvalitatívneho zloženia použitého prípravku. Je potrebné poznamenať, že proteolytické enzýmy by sa mali dávkovať s mimoriadnou opatrnosťou, pretože pri použití vysokých dávok týchto enzýmov sa môže vyvinúť iatrogénna fibrózna kolitída. Pri liečení liekov obsahujúcich pankreatické enzýmy sú možné aj alergické reakcie, podráždenie kože v perianálnej oblasti a sliznice ústnej dutiny a použitie vysokých dávok enzýmov môže viesť k hyperypyróze, ktorá vyzráža kyselinu močovú v trubicovom aparáte obličiek a vytvára podmienky pre rozvoj. urolitiáza [16,18,20]. Indikátory účinnosti substitučnej terapie sú zlepšenie subjektívnych pocitov pacienta, absencia neutrálneho tuku vo výkaloch.
    Štúdie ukázali, že u pacientov s miernym poklesom vonkajšej sekrécie pankreasu pri chronickej pankreatitíde MezimO forte 10,000 účinne korigoval klinické a laboratórne prejavy nedostatočnosti funkcie exokrinných orgánov. Dospelo sa k záveru, že vzhľadom na pozitívny účinok lieku na zníženie závažnosti bolesti sa liek môže použiť na monoterapiu u jedincov trpiacich bolestivou formou chronickej pankreatitídy s miernymi poruchami funkcie exokrinnej pankreasu [13].
    Dôvodom neúčinnosti substitučnej liečby môže byť nesprávna diagnóza, steatorea extra pankreatického pôvodu (giardiáza, celiakia, nadmerné mikrobiálne sedenie tenkého čreva), porušenie spôsobu užívania lieku (zníženie frekvencie, asynchrónny príjem potravy), strata aktivity lieku v dôsledku jeho dlhé alebo nesprávne skladovanie, inaktivácia enzýmu v kyslom obsahu žalúdka.
    MezimO forte 10000 s adekvátnym výberom dávkovacieho režimu, berúc do úvahy individuálne charakteristiky pacienta, rešpektujúc integritu enterickej membrány je účinným, bezpečným a cenovo dostupným prostriedkom na korekciu exokrinnej insuficiencie pri chronickej pankreatitíde.


    literatúra
    1. Belousova E.A., Nikitina N.V., Mishurovskaya TS, Tsodikov G.V. Syndróm bolesti brucha pri chronickej pankreatitíde // Farmateka. - 2007. - P. 29–34.
    2. Vasiliev, Yu.V. Dysfunkcia Oddiho zvierača ako jedného z faktorov pre rozvoj chronickej pankreatitídy: liečba pacientov // Journal "Difficult Patient". - 2007. №5.
    3. Choroby pankreasu. http://www.therapy-handbook.medexplorer.ru/panc.php
    4. Kalinin A.V. Porušenie brušného trávenia a jeho lekárska korekcia // Klinické perspektívy v gastroenterológii, hepatológia. - 2001. - N 3. - s.
    5. Kalinin A.V., Khazanov A.I., Sesivtsev V.N. Chronická pankreatitída: etiológia, liečba a prevencia. Metodické odporúčania. Štátny ústav povýšenia lekárov Ministerstva obrany Ruskej federácie, odbor gastroenterológie, Moskva, 1999
    6. Minushkin O.N. Chronická pankreatitída: niektoré aspekty patogenézy, diagnostiky a liečby // CONSILIUM MEDICUM. - 2002. - zväzok 4. - №1.
    7. Minushkin O.N. Chronická pankreatitída: epidemiológia, etiológia, klasifikácia // Farmateka. - 2007. - №2. - s. 53–56.
    8. Okhlobystin A.V., Buklis E.R. Moderné možnosti liečby chronickej pankreatitídy // Ošetrujúci lekár: Časopis pre praktického lekára. - 2003 - № 5. - P. 32–36.
    9. Prsty A.I. Syndróm bolesti na klinike chronickej pankreatitídy // Lekársky interdisciplinárny vedecký a praktický časopis „Bolesť a jej liečba“. - 2000 - № 12. - http://www.painstudy.ru/matls/pabdo/xronich_pankreatit.htm
    10. Parfenov A.I. Príspevok A.M. Ugoleva vo vývoji enterológie // Ros.zhurn.gastroenterol., Hepatol., Koloproktol. - 1993. - №3. - C.6–12.
    11. Samsonov A.A. Moderná farmakoterapia chronickej pankreatitídy // Ruské lekárne. - 2007. - №3 - С.30–32.
    12. Ugolev A.M. Fyziológia a patológia parietálneho (kontaktného) trávenia. - L., 1967. - 216s.
    13. Shifrin OS Fermentačné prípravky pri liečbe exokrinnej pankreatickej insuficiencie // CONSILIUM MEDICUM. - 2007. - zväzok 9. - №1.
    14. Shishkin I.M. Diagnostika a chirurgická liečba chronickej pľúcnej cholecystitídy a chronickej pankreatitídy s arteriomesenterickou duodenálnou kompresiou // Auth. diss.... Cand. med. Sciences. - Perm, 2001. - 46s.
    15. Yakovenko A.V., Yakovenko E.P. Chronická pankreatitída. Praktické prístupy k terapii // Choroby zažívacích orgánov (pre špecialistov a praktických lekárov): knižnica rakoviny prsníka. - 2007. - zväzok 9. - № 2. - s.
    16. Fakty o látkach a porovnania. Zoznam produktov tráviacich enzýmov. K dispozícii na adrese: http://online.factsandcomparisons.com/printsection.aspx?id–7696§ion=prodlist. Prístupné 29. marca 2006.
    17. Hendeles, L., Dorf, A., Stecenko, A., Weinberger, M. Liečba subjektov generických pankrelipázových kapsúl: korelácia s in vitro lipázovou aktivitou // JAMA. - 1990. - Vol. - P.29–61.
    18. Lee J., Ip W., Durie P. Je fibrózna kolonopatia imunitne sprostredkovaným ochorením? Arch. Dis. Child. - 1997. - Vol.77. - №1. - P.66-70.
    19. Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronická pankreatitída // Am. - 2007. - Zv. 76. - № 11. - Р.1679–1688.
    20. Schibli S., Durie P.R. Tullis E.D. Správne používanie enzýmov pankreasu // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2002. - Vol.8. - №6. - S. 542–546.

    Poškodenie pečene je bežnou patológiou a zaujíma dôležité miesto v str.