Výživa enterálnej sondy

Always. Ale najmä u pacientov, ktorí nemôžu konzumovať> 70% potrebných potravín ústami. Podávanie enterálnej trubice je indikované pre pacientov, ktorí utrpeli ťažké traumatické poškodenie mozgu (

6. Je potrebné riediť roztoky pred prvým enterálnym kŕmením?

Nie. Chov zvyčajne oneskoruje dosiahnutie výsledkov. Okrem toho osmolarita roztoku je len predpokladom hnačky.

7. Ako liečiť hnačku spôsobenú enterálnou výživou?

Pri miernej alebo stredne ťažkej hnačke sa nevyžaduje špeciálna liečba. V prípade ťažkej hnačky je potrebné znížiť kŕmenie, predpísať fixačné prípravky, odobrať šmuhy a urobiť úrodu Clostridium difficile. Musíte sa pozrieť na mapu stretnutí na tému elixíry obsahujúce sorbitol, laxatíva, zmäkčovadlá stolice a látky zvyšujúce pohyblivosť. Pri práci s riešeniami je potrebné dodržiavať pravidlá asepsy. Existujú správy o úspešnom používaní laktobacilov (jogurtu) na liečbu hnačky spôsobenej antibiotikami.

8. Môže roztok na enterálnu výživu plne vyhovovať požiadavkám tekutín na telo?

Väčšina roztokov 1 kcal / ml (štandard) obsahuje 85% objemových (objemových percent) vody. Súčasne obsahujú 2-kcal / ml roztoky 70% obj. Vody. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti dostávajú pacienti dostatočné množstvo tekutiny s viacerými infúziami. Pacientom v bežných oddeleniach alebo prijímajúcich výživnú sondu by však malo byť pridelené ďalšie množstvo tekutiny. Ďalej sú uvedené všeobecné odporúčania týkajúce sa dennej potreby tekutín u pacientov.

Ak teda odhadovaná denná potreba tekutiny u pacienta s hmotnosťou 60 kg je 2400 ml a kŕmenie sondy poskytuje 2000 ml voľnej vody denne, musíte dodatočne pridať 200 ml tekutiny dvakrát denne.

9. V akom režime sa má enterálne kŕmenie vykonať?

Podávanie enterálnej trubice sa vykonáva kontinuálne, bolus alebo cykly. U najťažších pacientov, ktorí vyžadujú zavedenie enterických roztokov pod pylorom, je výhodné kontinuálne podávanie. Bolus kŕmenie sa vykonáva u najstabilnejších pacientov, ak sa zmes zavedie do žalúdka. Cykly nočného kŕmenia zoid sú indikované pacientom, ktorí čiastočne dostávajú potravu ústami a postupne prechádzajú cez plnú orálnu výživu.

10. Je enterálna výživa lepšia ako úplná parenterálna výživa (SPT)?

Áno. Enterálne podávané látky sú lepšie tolerované. Spôsobuje menej metabolických komplikácií a pomáha udržiavať normálnu črevnú sliznicu.

Uskutočnilo sa 5 komparatívnych štúdií kompletnej parenterálnej výživy (SPT) s nedostatkom výživy vo všeobecnosti as včasnou enterálnou výživou. Ukázalo sa, že s SPT sa septické komplikácie vyvíjajú oveľa častejšie.

Štandardné výživové prípravky pre enterálnu výživu u dospelých

Keď pacient kvôli svojej chorobe nemôže alebo nechce jesť a zároveň stráca váhu, potom mu je predpísaná enterálna výživa. Na rozdiel od parenterálnych je táto metóda fyziologickejšia. Ak je to potrebné, vykonajte enterálnu výživu cez žalúdočnú trubicu, musíte vyvinúť schému a spôsob jej implementácie.

Čo to je?

Enterálna a parenterálna výživa je kŕmenie pacienta v kritickom stave, v bezvedomí, ktorý nemôže jesť sám.

Metóda enterálnej výživy sa vykonáva oslabeným pacientom, aby sa udržal nutričný stav pacienta, znížila strata bielkovín alebo obnovili nutričné ​​nedostatky. Enterálna výživa môže byť predpísaná pre pankreatitídu alebo pre diabetikov - príčiny môžu byť odlišné. Jeho výhodou je zachovanie funkčnosti gastrointestinálneho traktu. Nedostatok potravy v čreve spôsobuje atrofiu sliznice, zabraňuje prenikaniu mikroorganizmov do črevnej steny (bakteriálna translokácia). Okrem toho je použitie enterálnej terapeutickej výživy jednoduchšie a lacnejšie ako parenterálne podávanie zmesí živín.

Indikácie a kontraindikácie

Existujú rôzne indikácie a kontraindikácie pre jeho správanie. Toto označenie je:

• normálne fungujúce črevo;
• zvýšenie celkového metabolizmu (často katabolizmu) organizmu;
• neschopnosť pacienta jesť nezávisle (kóma, ťažké zranenia, popáleniny).

Enterálna výživa spôsobuje komplikácie a kontraindikácie:

• intestinálna obštrukcia;
• nezvratné zvracanie;
• hnačka;
• krvácanie žalúdka;
• intestinálnu ischémiu;
• zápal pobrušnice;
• črevnej fistuly.

Existujú rôzne typy enterálnej výživy a výber druhov závisí od stavu pacienta. Kŕmenie sa neuskutočňuje ústami, vykonáva sa cez žalúdočnú, črevnú trubicu na enterálne kŕmenie alebo cez gastrostóm, ileostómiu. Ak teda potrebujete dlhodobé kŕmenie, možnosť aspirácie, je žiaduce urobiť gastrostómiu alebo ileostómiu. Bežná mäkká gastrická trubica sa môže používať na krátku dobu, pretože môže spôsobiť rozvoj dekubitov u oslabených pacientov. Toto je tiež uložené pacientom, ktorí nemajú možnosť vložiť sondu (obštrukčné ochorenia nosohltanu, pažeráka).

komplikácie

Aspirácia emetických mas je jednou z hrozných komplikácií pri použití sondy. Aby ste sa tomu vyhli, musíte si vybrať správny spôsob zavádzania jedla, ktorý sa umiestni na miesto žalúdočnej črevnej trubice.

Iné komplikácie sú spojené s porušením gastrointestinálneho traktu (hnačka, zvracanie, nadúvanie). Môže sa objaviť aj porucha všeobecného metabolizmu, acidobázická rovnováha, pomer stopových prvkov v krvi. Preto, aby sa identifikovali v čase a pokúsili sa ich napraviť, počas enterálneho kŕmenia je potrebné vykonať laboratórne, biochemické krvné testy a stanoviť acidobázickú rovnováhu a elektrolyty aspoň raz týždenne.

Režimy kŕmenia

Enterálne výživové režimy sa vyberajú individuálne pre každého pacienta. Zmes sa môže podávať pacientovi:

• s konštantnou rýchlosťou nepretržite;
• kvapkať celý deň s prestávkou na noc;
• periodicky 4-6 hodín;
• bolus (v malých porciách);
• v normálnom režime.

Systém pre špecializovanú enterálnu výživu pre dospelých môže pomôcť pri organizovaní konštantného alebo cyklického podávania zmesi.

Zmesi pre dospelých

Prípravky a prostriedky na enterálnu výživu dospelých sa líšia od prípravkov pre dojčatá a môžu byť ako elementárne, to znamená, že obsahujú určitý súbor živín a polymérny, s určitým vzorcom. Zmesi polymérov pre enterálnu výživu sú suché a kvapalné, napríklad liek ako Nutrizon. Pre enterálnu výživu existujú aj poloprvkové zmesi - takéto zmesi sú vyváženejšie a vhodné pre širokú škálu pacientov. Štandardné výživové zmesi pre enterálnu výživu u dospelých by nemali obsahovať laktózu, glutén, mať vysoký kalorický obsah a nízku osmolaritu a nemali by byť príliš viskózne. Najčastejšie, spolu so zmesou musí zadať ďalší objem vody.

V niektorých prípadoch pacienti netolerujú zmesi, preto sa musí pridať parenterálne podávanie zmesí živín. Ak je pacient dobre tolerovaný a zmes sa postupne obnovuje, potom sa prenesie do normálneho kŕmenia.

Vytvoril som tento projekt, aby som vám jednoducho povedal o anestézii a anestézii. Ak ste dostali odpoveď na otázku a stránka bola pre vás užitočná, budem rád, že podporím, pomôžu ďalej rozvíjať projekt a kompenzovať náklady na jeho údržbu.

Enterálna a parenterálna výživa

30. október 2018

Všeobecné informácie

V modernej medicíne je umelá výživa jedným z hlavných typov liečby v nemocnici. Používa sa v rôznych oblastiach medicíny. Pri niektorých chorobách nestačí, aby pacient dostal prirodzenú výživu (ústami), alebo je to z určitých dôvodov nemožné. V tomto prípade aplikujte ďalšiu alebo základnú umelú výživu.

Zaviesť ho rôznymi spôsobmi. Najčastejšie sa to vykonáva počas chirurgických zákrokov u pacientov s nefrologickými, gastroenterologickými, onkologickými a geriatrickými chorobami. V tomto článku sa budeme zaoberať typmi umelej výživy v modernej medicíne, ako aj vlastnosťami enterálnej a parenterálnej výživy.

Kto potrebuje výživnú podporu

Enterálna a parenterálna výživa je zameraná na poskytovanie nutričnej podpory, tj komplexu terapeutických opatrení, ktorých účelom je identifikovať a napraviť porušovanie nutričného stavu organizmu.

S včasným poskytovaním výživovej podpory je možné výrazne znížiť počet a frekvenciu infekčných komplikácií a úmrtí, ako aj stimulovať rehabilitáciu pacientov.

Nutričná podpora môže byť taká úplná, ak je hlavná alebo všetka ľudská potreba výživy poskytovaná umelo a čiastočne, ak je táto výživa doplnkom k obvyklej.

Existuje mnoho indikácií pre umelú výživu. Ak zhrnieme, potom hovoríme o akýchkoľvek chorobách, v ktorých je primeraná prirodzená výživa nemožná. Spravidla ide o ochorenia gastrointestinálneho traktu, metabolické problémy.

Základné princípy podpory výživy

Poskytovanie podpory výživy sa vykonáva s prihliadnutím na niekoľko dôležitých zásad:

• Včasnosť - musíte začať praktizovať umelú výživu čo najskôr - dokonca ešte pred začiatkom nutričných porúch.
• Adekvátnosť - je dôležité, aby diéta pokrývala energetické potreby tela a bola optimálne vyvážená.
• Optimálnosť - táto výživa je nevyhnutná, kým sa stav výživy nestabilizuje.
• Posúdenie energetických potrieb pacienta - je dôležité správne zhodnotiť energetické potreby pacienta v EP a PP.

Enterálna a parenterálna výživa: rozdiel

V medicíne sú určené nasledovné typy výživy: enterálna (sonda) a parenterálna (intravaskulárna).

enterálnej

Enterálna výživa je druh doplnkovej terapeutickej výživy, v ktorej pacient dostáva špeciálne zmesi a vstrebávanie potravy je fyzicky adekvátne cez sliznicu gastrointestinálneho traktu. Jedlo v tomto prípade môže byť požité cez ústa alebo cez trubicu v čreve alebo žalúdku.

Podľa spôsobu podávania sa enterálna výživa (EP) delí na:

• použitie EP cez trubicu alebo dúšok (tekuté hyperkalorické zmesi na enterálnu výživu; prípravky z práškových zmesí (používané u pacientov podľa indikácií));
• sondy (cez nosný otvor do žalúdka, cez nos do duodena alebo jejuna, dvojkanálová sonda);
• cez sondu, ktorá sa zavedie do stómie (diera v brušnej stene).

Je potrebné poznamenať, že kŕmenie sondy by sa nemalo vykonávať doma, pretože je dôležité kontrolovať správnosť vloženia a polohy sondy.

Moderná medicína ponúka vhodné pomôcky pre EP. Jeho realizácia umožňuje špeciálne čerpadlo, ktoré je pripojené k gravitačnému systému. Takéto zariadenie je možné zakúpiť v lekárňach.

V prípade potreby sa pre dospelých a deti používajú špeciálne zmesi rôznych výrobcov - Nestlé (Nestlé Modulen, atď.), Nutricia (Nutricia Nutrizon) atď. Ďalšie informácie o názve charakteristík takýchto liekov nájdete na stránkach výrobcov.

Takéto zmesi sú rozdelené do týchto kategórií: t

• Nutričné ​​moduly sú zmesi s jednou živinou (bielkoviny, tuky alebo sacharidy). Používa sa na odstránenie nedostatku určitých látok. Môže byť tiež použitý s inými liekmi, aby plne uspokojil potreby potravín.
• Na dosiahnutie vyváženej výživy sa používajú polymérne zmesi. Môže sa použiť ako na kŕmenie ústami, tak aj na podávanie do skúmavky. Pacientom sa často predpisujú zmesi bez laktózy.

parenterálnej

Parenterálna výživa (PP) je metóda, pri ktorej živiny vstupujú do tela intravenóznou infúziou. V tomto prípade nie je zahrnutý gastrointestinálny trakt. Takáto špeciálna diéta sa praktizuje, ak pacient z nejakého dôvodu nemôže jesť sám, alebo ju nedokáže absorbovať ústami. Podobné praktiky sa praktizujú aj v prípade nedostatočnej výživy ústami a pacient potrebuje ďalšiu výživnú podporu.

Na vykonávanie tohto typu príjmu potravy sa používajú prípravky na parenterálnu výživu. Takéto lieky sa podávajú, ak existujú vhodné indikácie. Hlavným cieľom ich zavedenia je zabezpečiť, aby sa zmes zložiek (živín) dostala v množstve, ktoré plne zodpovedá potrebám pacienta. Je dôležité, aby bol príjem čo najbezpečnejší a nevyvolával komplikácie.

Takáto výživa umožňuje dlhodobo poskytnúť pacientovi energetické a proteínové potreby. Pre pacientov z rôznych vekových skupín a pre rôzne ochorenia sa používa iné zloženie. Ale vo všeobecnosti, tak pre novorodencov, ako aj pre pacientov akéhokoľvek iného veku, adekvátne vybrané riešenia umožňujú znížiť mortalitu a trvanie hospitalizácie.

V medicíne sa používa nasledujúca klasifikácia liekov na parenterálnu výživu:

• aminokyseliny pre PP;
• tukové emulzie;
• multivitamínové komplexy;
• kombinované prostriedky.

Zvyčajne sa fondy PP rozdeľujú do dvoch skupín:

• proteínové prípravky (roztoky aminokyselín, proteínové hydrolyzáty);
• energie (sacharidové a tukové roztoky).

Všetky tieto nástroje si môžete kúpiť v lekárni na predpis.

Enterálna výživa

Špecializovaná enterálna výživa sa predpisuje ľuďom, u ktorých funguje gastrointestinálny trakt, ale zároveň nemôžu zo špecifického dôvodu konzumovať dostatočné množstvo živín.

Živiny sú biologicky významné prvky (stopové prvky a makroprvky), ktoré sú potrebné na zabezpečenie normálneho fungovania tela zvieraťa alebo osoby.

Použitie enterálneho príjmu potravy je vhodnejšie ako parenterálne podávanie v dôsledku nasledujúcich bodov:

• funkcie a štruktúra gastrointestinálneho traktu sú lepšie chránené;
• menej komplikácií;
• cena zmesí pre EP je nižšia;
• s EP nie je nutné dodržiavať prísnu sterilitu;
• umožňuje lepšie poskytnúť telu potrebné podklady.

V medicíne sú uvedené nasledujúce indikácie enterálnej výživy: t

• predĺžená anorexia;
• kóma, narušenie vedomia;
• zlyhanie pečene;
• ťažký nedostatok proteínovej energie;
• neschopnosť prijímať jedlo ústami kvôli zraneniu krku alebo hlavy;
• metabolického stresu v dôsledku kritických podmienok.

Indikácie na jeho použitie sú určené nasledovne: t

• Ak pacient nie je schopný jesť (poškodené prehĺtanie, nedostatok vedomia atď.).
• Ak pacient nemusí jesť (gastrointestinálne krvácanie, akútna pankreatitída atď.).
• Ak pacient nechce jesť (anorexia, infekčné ochorenia atď.).
• Ak zvyčajné jedlo nespĺňa potreby (popáleniny, zranenia atď.).

Použitie EP sa tiež odporúča pri príprave čreva na chirurgický zákrok u ťažko chorých pacientov, pri zatváraní kožných brušných fistúl a pri adaptácii tenkého čreva po rozsiahlej resekcii alebo chorobe, ktorá môže vyvolať malabsorpciu.

Kontraindikácie pre EP

Absolútne kontraindikácie použitia enterálnej výživy sú:

• Klinicky vyjadrený šok.
• Úplná črevná obštrukcia.
• Intestinálna ischémia.
• GI krvácanie.
• Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka vykonať ES.

Relatívne kontraindikácie vykonávania EDS sú:

• Ťažká hnačka.
• Obštrukcia čiastočného čreva.
• Vonkajšie malé fistuly.
• Pankreatická cysta, akútna pankreatitída.

Spôsoby enterálnej výživy

Spôsob EP sa volí v závislosti od stavu pacienta, jeho choroby a schopností zdravotníckeho zariadenia, v ktorom sa zdržiava. Existujú nasledujúce typy režimov takéhoto výkonu:

• s konštantnou rýchlosťou;
• cyklické;
• periodické (relácie);
• bolus.

Zmiešať výber

Výber zmesi závisí od mnohých faktorov: všeobecný stav, ochorenie, režim atď.

Bez ohľadu na to, ktorá zmes sa vyberie pre pacienta, je dôležité vziať do úvahy skutočnosť, že žiadna z týchto zmesí neposkytuje telu denné požiadavky na tekutiny. Preto musí pacient dodatočne odobrať vodu.

Na enterálnu výživu v modernej medicíne nepoužívajte zmes detskej výživy alebo potravín pripravených z prírodných produktov. Pre dospelých nie sú vhodné kvôli nerovnováhe.

Aké komplikácie sú možné

Aby sa zabránilo komplikáciám, je veľmi dôležité striktne dodržiavať všetky pravidlá ES. Ale ak existuje určitá komplikácia, potom sa zastaví enterálne kŕmenie.

Vysoká frekvencia komplikácií je spôsobená tým, že sa často používa u kritických pacientov, u ktorých sú postihnuté orgány a telesné systémy. Pravdepodobne výskyt týchto typov komplikácií:

• infekčné (sinusitída, aspiračná pneumónia, otitis, atď.);
• gastrointestinálne (zápcha, hnačka, nadúvanie, atď.);
• metabolizmu (metabolická alkalóza, hyperglykémia, hypokalémia atď.).

Táto klasifikácia neberie do úvahy tie komplikácie, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku techniky enterálneho kŕmenia - blokovania a migrácie sond, ich sebaobnovenia atď.

Na zníženie rizika komplikácií je dôležité dodržiavať všetky odporúčania týkajúce sa prípravy zmesi a jej zavedenia.

Parenterálna výživa

Parenterálna výživa je zameraná na udržanie a obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov a acidobázickej rovnováhy v tele. S jeho pomocou je možné poskytnúť telu plastové a energetické substráty, makro a mikroelementy a vitamíny.

Parenterálna výživa sa odporúča používať v nasledujúcich prípadoch:

• Ak nie je možné orálne alebo enterálne požitie.
• Ak má pacient výrazný hypermetabolizmus alebo došlo k významnej strate bielkovín, EP neumožňuje prekonať nedostatok živín.
• Potreba času na odstránenie črevného trávenia.

Úplný PP je ukázaný, ak nie je možné jesť potravu prirodzene alebo cez sondu a súčasne sú katabolické procesy zosilnené a anabolické procesy sú inhibované, je zaznamenaná negatívna bilancia dusíka:

• V období po rozsiahlych chirurgických zákrokoch v brušnej dutine alebo pri komplikáciách v pooperačnom období.
• V období po vážnych zraneniach - po vážnych popáleniach, viacnásobných poraneniach.
• V prípade porušenia proteínovej syntézy alebo jej zvýšeného rozkladu.
• Pacienti s resuscitáciou, ktorí si nie sú vedomí po dlhú dobu, alebo s náhlym porušením gastrointestinálneho traktu.
• V prípade neuropsychiatrických ochorení - anorexia, odmietnutie jedla atď.
• Pri závažných infekčných ochoreniach.

Klasifikácia PP

V medicíne sú definované nasledujúce typy PP:

• Plné (celkové) - celé množstvo denných potrieb tela pre živiny, ako aj udržiavanie metabolických procesov na správnej úrovni zabezpečuje PP.
• Neúplné (čiastočné) - majú za cieľ kompenzovať nedostatok tých zložiek, ktoré z určitého dôvodu nie sú absorbované enterálnou výživou. Pracuje ako doplnok k iným druhom potravín.
• Zmiešané umelé je kombináciou EP a PP, pričom žiadny z týchto typov nemá prednosť.

Ako urobiť PP

Živiny sa podávajú vo forme, ktorá je primeraná metabolickým potrebám buniek. Proteíny sa zavádzajú vo forme aminokyselín, sacharidov - monosacharidov, tukov - tukových emulzií.

Pre PP použitie elektronických regulátorov kvapky, infúzne pumpy. Je veľmi dôležité prísne dodržiavať rýchlosť zavádzania vhodných živných substrátov. Infúzia sa uskutočňuje určitou rýchlosťou počas 24 hodín. Rýchlosť by nemala byť vyššia ako 30-40 kvapiek za minútu, aby sa zabránilo preťaženiu enzýmových systémov.

Infúzne systémy je potrebné meniť raz za 24 hodín.

Ak sa uskutočňuje kompletný PP, glukózové koncentráty sú nevyhnutne zahrnuté v zmesi.

Pacient zostávajúci na PP potrebuje tekutinu v množstve 30 ml / kg telesnej hmotnosti. Pri patologických stavoch by mala byť tekutá výživa hojnejšia.

Existuje niekoľko spôsobov podávania PP:

• hodiny;
• predĺžená infúzia (do 20 hodín);
• cyklické (počas 8-12 hodín).

Existuje tiež množstvo dôležitých požiadaviek na lieky, ktoré sa používajú pre PP:

• Musia mať nutričný účinok (v kompozícii sú všetky dôležité látky pre telo v správnom množstve a pomere).
• Je dôležité, aby telo dopĺňali tekutinou, pretože v mnohých patologických stavoch dochádza k dehydratácii.
• Je žiaduce, aby fondy mali stimulačný a detoxikačný účinok.
• Je dôležité, aby ich používanie bolo bezpečné a pohodlné.

kontraindikácie

Stanovia sa nasledujúce absolútne kontraindikácie pre PP:

• poruchy elektrolytov, šok, hypovolémia;
• schopnosť viesť primeranú enterálnu a orálnu výživu;
• zlyhanie pacienta alebo jeho opatrovníka;
• alergické prejavy na zložky PP;
• ak PP nezlepší prognózu ochorenia.

Existuje tiež množstvo kontraindikácií na použitie špecifických liekov na parenterálne podávanie.

Aké komplikácie sú možné

Komplikácie pri používaní parenterálnej výživy sú rozdelené do nasledujúcich typov:

• engineering;
• metabolická;
• organopatologicheskie;
• septik.

Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je dôležité striktne dodržiavať všetky pravidlá zavádzania riešení a prísne monitorovať ukazovatele homeostázy.

zistenie

Nutričná podpora je nevyhnutnou súčasťou intenzívnej starostlivosti o rôzne patologické stavy. Najbezpečnejšou metódou je jej realizácia cez tráviaci trakt. V niektorých prípadoch je však potrebná alternatívna metóda - parenterálna výživa, ktorá sa používa, keď nie je možné vykonávať enterálne podávanie.

Recenzia ukazuje, že parenterálna výživa je drahšia metóda. Okrem toho, jeho použitie vyžaduje prísnu sterilitu a prísne dodržiavanie určitej miery podávania, ktorá je často zložitá technicky poskytnúť. Okrem toho pri plnej parenterálnej výžive v dôsledku nečinnosti čreva dochádza k jej atrofii.

Fyziologickejšou metódou je enterálna výživa. Pri jeho aplikácii sa nevyžaduje striktná sterilita. V zmesiach pre EP obsahuje všetky potrebné zložky, jeho realizácia umožňuje zachovať stav gastrointestinálneho traktu v normálnom stave a zabrániť mnohým komplikáciám. Preto, ak existuje takáto príležitosť, enterálna výživa by sa mala zvoliť na podporu výživy. Takéto rozhodnutie by však malo vždy robiť len skúsený a skúsený lekár.

Vzdelanie: Vyštudovala lekársku fakultu Rivne State Basic Medical College. Vyštudovala Štátnu lekársku univerzitu vo Vinnitse. M.I.Pirogov a stáž na jeho základni.

Prax: V rokoch 2003 až 2013 pracovala ako farmaceutka a vedúca lekárne. Za dlhoročnú prácu získala diplom a vyznamenanie. Lekárske články boli publikované v miestnych publikáciách a na rôznych internetových portáloch.

Enterálna (sonda) výživa

Ak nie je možné kŕmiť cez ústa, výživné roztoky sa môžu podávať cez trubicu do žalúdka alebo tenkého čreva (v závislosti od situácie), takže potravinové látky môžu prejsť prirodzenými transformáciami [I]. Príjem potravy v črevnom lúmene, okrem brušného a parietálneho trávenia a absorpcie živín, poskytuje niekoľko výhod. Jedným z nich je trofický účinok enterálnej výživy sondy na sliznicu - bariéra, ktorá oddeľuje črevné mikroorganizmy od krvného obehu. Táto okolnosť priťahuje veľkú pozornosť, pretože črevo je v súčasnosti považované za vstupnú bránu infekcie, ktorá u kriticky chorých pacientov spôsobuje sepsu.

Trophy a sepsa

Jedným z najpresvedčivejších argumentov na podporu enterálnej výživy (oproti parenterálnej) je, že úplný zvyšok čreva spôsobuje atrofiu jeho sliznice [1, 2]. Degeneratívne zmeny v črevnej stene sa vyskytujú po niekoľkých dňoch odpočinku a pokračujú, napriek držaniu plnej parenterálnej výživy (intravenózne) [2]. Degeneratívne zmeny sa pohybujú od skrátenia a atrofie mikrovĺn až po úplnú deštrukciu povrchu črevnej sliznice, čo je za žiadnych okolností nežiaduce.

V tomto prípade sa predpokladá, že degeneratívne zmeny v sliznici sú spôsobené absenciou živín v črevnom obsahu, ktoré sú normálne zachytené epitelovými bunkami a použité na energiu. V tomto procese môžu mať proteíny v aminokyselinách osobitnú úlohu; Okrem toho je glutamín identifikovaný ako hlavné „palivo“ epitelu tenkého čreva [4]. Enterálna výživa môže tiež stimulovať uvoľňovanie trofických látok (napríklad imunoglobulínu A, žlč v iných) a tým nepriamo prispievať k regenerácii sliznice [2].

Zničenie sliznice, vyplývajúce z nedostatku enterálnej výživy, povedie k porušeniu absorpcie živín počas jej obnovy. To môže vysvetliť fenomén hnačky z prejedania, pozorované po dlhom období odpočinku čreva. V tomto ohľade je zrejmá potreba pokračovať v enterálnej výžive v objeme dostatočnom na zabránenie prejedaniu syndrómu.

premiestnenie

Črevná sliznica tiež slúži ako ochranná bariéra, ktorá izoluje patogénne mikroorganizmy v jej dutine od cirkulujúcej krvi [2]. Ak je táto bariéra zničená, potom môžu patogénne mikroorganizmy napadnúť sliznicu a získať prístup k cievam. Tento proces sa nazýva translokácia. Translokácia môže byť najdôležitejšou príčinou latentnej sepsy u vážne chorých pacientov [2-5], ktorá sa považuje za prvý krok k syndrómu zlyhania viacnásobných orgánov [5]. Tento syndróm poskytuje vysokú letalitu a podľa niektorých výskumníkov je hlavnou príčinou smrti u kriticky chorých pacientov.

V súčasnosti nie je známa úloha potravinových látok podávaných enterálne, pri udržiavaní bariérovej funkcie sliznice a prevencii translokácie. Existencia tejto nutričnej funkcie však upozorňuje na kŕmenie sondy ako súčasť antibakteriálneho obranného systému tela, ktorý pomáha predchádzať sepsi u vážne chorých pacientov. Pripomienky v tejto oblasti možno zhrnúť takto: t

enterálna výživa je schopná zaistiť absorpčnú funkciu sliznice tenkého čreva a podieľať sa na udržaní ochrannej bariéry separujúcej patogénne mikroorganizmy čreva od systémového obehu. Takéto neživivé účinky môžu byť rovnako dôležité ako trofická funkcia enterálnej výživy.

Enterálna (sonda) výživa

Ak nie je možné kŕmiť cez ústa, môžu byť výživové roztoky podávané cez trubicu do žalúdka alebo tenkého čreva (v závislosti od situácie), takže potravinové látky môžu prejsť prirodzenými transformáciami.

Trophy a sepsa

Jedným z najpresvedčivejších argumentov na podporu enterálnej výživy (oproti parenterálnej) je, že úplný zvyšok čreva spôsobuje atrofiu jeho sliznice. Degeneratívne zmeny v črevnej stene sa už vyskytujú v priebehu niekoľkých dní odpočinku a pokračujú napriek úplnej parenterálnej výžive (intravenózne). Účinok enterálnej výživy na štruktúru črevnej sliznice je znázornený na obr. 40-1 (údaje získané v experimente na zvieratách kŕmených krmivom zbaveným proteínu). Horný mikrofotografia zobrazuje normálnu sliznicu tenkého čreva s niekoľkými výrastkami prstov. Tieto výrastky sa nazývajú microvilli. Zvyšujú vnútorný povrch čreva (záhyby, vlákna a krypty takmer 500-krát), čo sa podieľa na absorpcii živín. Spodná mikrosnímka ukazuje zmeny v sliznici, ktoré nastali po 1 týždni u zvieraťa, ktoré dostalo potravu so zníženým obsahom proteínov a nedostatočnou energetickou hodnotou. Degeneratívne zmeny sa pohybujú od skrátenia a atrofie mikrovĺn až po úplnú deštrukciu povrchu črevnej sliznice, čo je za žiadnych okolností nežiaduce.

V tomto prípade sa predpokladá, že degeneratívne zmeny v sliznici sú spôsobené absenciou živín v črevnom obsahu, ktoré sú normálne zachytené epitelovými bunkami a použité na energiu. V tomto procese môžu mať proteíny v aminokyselinách osobitnú úlohu; Okrem toho je glutamín identifikovaný ako hlavné „palivo“ epitelu tenkého čreva. Enterálna výživa môže tiež stimulovať uvoľňovanie trofických látok (napríklad imunoglobulínu A, žlč v iných) a tým nepriamo prispievať k regenerácii sliznice.

Zničenie sliznice, vyplývajúce z nedostatku enterálnej výživy, povedie k porušeniu absorpcie živín počas jej obnovy. To môže vysvetliť fenomén hnačky z prejedania, pozorované po dlhom období odpočinku čreva. V tomto ohľade je zrejmá potreba pokračovať v enterálnej výžive v objeme dostatočnom na zabránenie prejedaniu syndrómu.

Črevná sliznica tiež slúži ako ochranná bariéra, ktorá izoluje patogénne mikroorganizmy v jej dutine od cirkulujúcej krvi. Ak je táto bariéra zničená, ako je napríklad znázornené na obr. 40-1 (spodný mikrograf), patogény môžu napadnúť sliznicu a získať prístup k cievam. Tento proces sa nazýva translokácia. Translokácia môže byť najdôležitejšou príčinou latentnej sepsy u vážne chorých pacientov, je považovaná za prvý krok k syndrómu viacnásobného zlyhania orgánov. Tento syndróm poskytuje vysokú letalitu a podľa niektorých výskumníkov je hlavnou príčinou smrti u kriticky chorých pacientov.

V súčasnosti nie je známa úloha potravinových látok podávaných enterálne, pri udržiavaní bariérovej funkcie sliznice a prevencii translokácie. Existencia tejto nutričnej funkcie však upozorňuje na kŕmenie sondy ako súčasť antibakteriálneho obranného systému, ktorý pomáha predchádzať sepsi u vážne chorých pacientov. Pripomienky v tejto oblasti možno zhrnúť takto: t

enterálna výživa je schopná zaistiť absorpčnú funkciu sliznice tenkého čreva a podieľať sa na udržaní ochrannej bariéry separujúcej patogénne mikroorganizmy čreva od systémového obehu. Takéto neživivé účinky môžu byť rovnako dôležité ako trofická funkcia enterálnej výživy.

PRÍRUČKA O PODÁVANÍ PROBE

Nasledujúce odporúčania týkajúce sa kŕmenia v skúmavkách sú prevzaté z oficiálneho dokumentu Americkej spoločnosti pre parenterálnu a enterálnu výživu.

Pri absencii kontraindikácií sa odporúča úplná enterálna výživa v nasledujúcich situáciách:

1. Vyčerpaná choroba, nedostatočne kŕmená (ústami) počas posledných 5 dní.

2. Dobre kŕmení ľudia, hladujúci od 7 do 10 dní.

3. Pacienti s rozsiahlymi popáleninami.

4. Po subtotálnej (až 90%) resekcii tenkého čreva.

5. Keď je vonkajšia fistula tenkého čreva s malým množstvom výtoku (menej ako 500 ml / deň).

Po resekcii sondy tenkého čreva pomáha pri regenerácii zvyšnej časti sliznice. Hoci v súčasnosti neexistuje žiadny jednoznačný špecifický účinok enterálnej výživy na popáleniny, existuje dôvod domnievať sa, že môže zabrániť výskytu sepsy a strate veľkého množstva bielkovín z čriev v popáleninách.

Umelá enterálna výživa (v akomkoľvek množstve) cez sondu je kontraindikovaná v nasledujúcich prípadoch: Klinicky závažný šok. Intestinálna ischémia. Obštrukcia čriev. Odmietnutie pacienta alebo jeho opatrovníka z takejto výživy, v súlade s politikou nemocníc a existujúcimi zákonmi.

Nasledujúce stavy sú relatívne kontraindikácie plnej enterálnej výživy, ale nevylučujú ju v malom objeme (čiastočná výživa):

1. Čiastočná obštrukcia čreva.

2. Ťažká neznesiteľná hnačka.

3. Vonkajšia fistula tenkého čreva s výtokom viac ako 500 ml / deň.

4. Závažná pankreatitída alebo pseudocysta pankreasu.

V týchto situáciách môžu byť niektorí pacienti zaradení do enterálnej výživy v malom objeme. Jej cieľom nie je pokryť náklady na energiu, ale zachovať integritu črevnej sliznice.

NAPÁJACIA ENERGIA NAZOENTERYA PROBE (NESENTERA POWER FOOD)

Potravinové látky sa zvyčajne vstrekujú cez špeciálne sondy, ktoré sa prenášajú nosom do žalúdka alebo dvanástnika. Na začiatku boli sondy hrubé (14-16 jednotiek Charrierovej stupnice) tuhých skúmaviek umiestnených v žalúdku. Moderné sondy sú omnoho užšie (8 jednotiek. Charrier), sú pružnejšie a majú väčšiu dĺžku, čo umožňuje tenkému črevu blikať. Moderné sondy sú vhodnejšie pre pacientov, znižujú riziko refluxu a aspiračnej pneumónie. Hlavnou nevýhodou tenkých sond je možnosť asymptomatickej intarácie priedušnice a pneumotoraxu.

Ak chcete vypočítať dĺžku sondy, ktorá sa dostane do žalúdka, keď sa vstrekne cez nos, musíte pridať vzdialenosť od špičky nosa k uchu a od ucha k procesu xiphoidu. Na zavedenie tenkej ohybnej sondy je potrebný tuhý vodič, ktorý uľahčuje jeho prechod cez hrtan a horné dýchacie cesty. Úzke trubice ľahko prechádzajú okolo napuchnutých manžiet endotracheálnych trubíc. Pacienti, ktorí potrebujú enterálnu výživu, sú často mentálne neadekvátni, preto ak sonda náhodne zasiahne priedušnicu, kašeľ a iné príznaky intubácie sa nemusia vyskytnúť. V dôsledku toho môže byť sonda vložená hlboko do pľúc a (ak je perforovaná) do pleurálnej dutiny.

OVLÁDANIE NAD POLOHOU PROBE

Prípad sondy narážajúcej na pľúca je znázornený na obr. 40-2 (RTG RTG hrudníka). Rádiokontrastný koniec tenkej sondy je viditeľný v pravej pľúca. Röntgenové vyšetrenie sa uskutočnilo po zavedení sondy pacientovi na kŕmenie. U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti často neexistujú žiadne zjavné príznaky, ktoré by naznačovali, že sonda spadla do priedušnice. To podčiarkuje potrebu vhodnej vzorky na monitorovanie správnej polohy sondy po každej injekcii a pred kŕmením.

X-ray hrudníka. Štandardnou praxou je röntgen hrudníka po každom vložení sondy. Aj keď týmto spôsobom môžete potvrdiť intratakálnu polohu sondy (pozri obr. 40-2), pravidlo má výnimky. Napríklad sonda viditeľná pod tieňom kopule diafragmy môže byť stále v hrudnej dutine, pretože zadný costodiaphragmatic sinus klesá na úroveň tela L_IY. Aby sa presne určilo umiestnenie sondy, je potrebné mať v laterálnej projekcii röntgenový snímok, ale je pomerne ťažké urobiť takéto röntgenové žiarenie od pacienta ležiaceho v posteli.

Počúvaním. Bežnou metódou stanovenia polohy sondy je auskultácia ľavého horného kvadrantu brucha počas zavádzania vzduchu cez sondu. Zvlnený zvuk v hypochondriu potvrdzuje umiestnenie sondy v žalúdku. Aj v tomto prípade sú však možné chyby, pretože zvuky prichádzajúce zo sondy umiestnenej v spodných častiach hrudníka môžu byť prenášané do horného vonkajšieho kvadrantu brucha. V súčasnosti sa auskultizácia nepovažuje za spoľahlivý spôsob potvrdenia správnej polohy sondy.

Stanovenie pH obsahu žalúdka. Aspirácia obsahu žalúdka môže pomôcť len vtedy, ak je kyslá. Príjem sekrétov s pH nižším ako 3,0 môže potvrdiť umiestnenie sondy v žalúdku. Pri použití tenkej sondy však často nie je možné odsávanie, pretože sa pod vplyvom podtlaku zrúti. Táto okolnosť obmedzuje hodnotu aspiračného testu.

Záver. Po každom vložení sondy je potrebné kontrolovať jej polohu jedným alebo druhým spôsobom. Ak je možné odsať kvapalinu s pH nižším ako 3,0, môže to potvrdiť umiestnenie sondy v žalúdku. V iných prípadoch sa po každej injekcii sondy má vykonať RTG hrudníka. Obvykle postačuje priama projekcia, pretože pravdepodobnosť zasunutia sondy do zadného osteo-diafragmatického sínu (ako je stanovené na röntgenových snímkach v laterálnej projekcii) je malá.

Živné roztoky sa môžu zavádzať cez sondu priamo do žalúdka alebo dvanástnika v závislosti od rozhodnutia lekára, pretože neexistuje presvedčivý dôkaz o výhode jednej alebo inej polohy sondy,

Žalúdočné kŕmenie. Podávanie intragastrickej tekutiny má výhody spojené s rezervoárovou funkciou žalúdka a riediacim účinkom jeho šťavy. Žalúdočná šťava, zmiešaná s nutričným roztokom, môže znížiť jej koncentráciu a následne znížiť riziko hnačky. Okrem toho sú pufrovacie kapacity živného roztoku navrhnuté tak, aby sa zabránilo stresovým vredom žalúdka a krvácaniu z nich (pozri kapitolu 5). Napokon, natiahnutie žalúdka zavedením živného roztoku bude stimulovať sekréciu trofických látok, ako je imunoglobulín A a žlč, aby sa zachovala integrita sliznice žalúdka a čriev.

Hlavnou nevýhodou gastrického kŕmenia je možnosť regurgitácie a odsávania tekutiny do pľúc. Uvádza sa, že takáto komplikácia sa vyskytuje u 1-38% pacientov, hoci jej skutočnú frekvenciu je ťažké stanoviť. Táto komplikácia sa značne líši u rôznych populácií pacientov: je najväčšia u paralyzovaných pacientov, ako aj u pacientov s komatózou.

Duodenálne kŕmenie. Výhodou duodenálnej sondy je zníženie rizika refluxu a aspiračnej pneumónie. V súčasnosti však neexistuje žiadny dôkaz na podporu tohto názoru. Negatívne vlastnosti podávania dvanástnika zahŕňajú obtiažnosť vedenia sondy cez vrátnik a zvýšenú pravdepodobnosť hnačky. Ak sa rozhodne o dvanástnikovom kŕmení, nasledujúce techniky môžu pomôcť viesť sondu cez strážcu. Vložte sondu vo vzdialenosti najmenej 85 cm od špičky nosa (v tomto prípade sa obalí v žalúdku) a potom počkajte 24 hodín.V 2/3 prípadov počas tejto doby sonda preniká do dvanástnika. Ak sonda spontánne neprejde 24 hodín do dvanástnika, pacient by mal byť položený na pravú stranu niekoľko hodín a potom by sa mala skontrolovať poloha sondy pomocou röntgenového vyšetrenia. U pacientov s atóniou žalúdka (najmä pri diabetes mellitus) môže migrácia sondy cez vrátnik stimulovať metoklopramid (v dávke 10 mg 15 minút pred zavedením sondy). Ak všetky uvedené udalosti zlyhajú, je potrebná fluorografia.

Odporúčania. Dávam prednosť kŕmeniu žalúdka vďaka jeho menovaným výhodám, najmä trofickému účinku. Okrem toho neexistuje presvedčivý dôkaz, že kŕmenie dvanástnikom znižuje riziko aspiračnej pneumónie. Na identifikáciu možnej aspirácie často pridávame potravinové farbivá do roztokov živín a kontrolujeme farbu výtoku z horných dýchacích ciest.

ZAČIATOK PODÁVANIA PROBE

Prvou úlohou je zabezpečiť, aby bolo napájanie sondy bezpečné pri zvolenej hlasitosti a frekvencii. Druhou úlohou je zvoliť si počiatočnú stravu a spôsob ďalšieho kŕmenia.

ZNÍŽENIE OBSAHU GASTRICU

Aby sa zaistila bezpečnosť gastrického kŕmenia, je vždy potrebné vykonať testovaciu injekciu tekutiny pred jej začatím. Voda alebo izotonický roztok chloridu sodného v množstve zodpovedajúcom hodinovému objemu potravy sa vstrekne cez sondu počas 1 hodiny, potom sa sonda zablokuje 30 minút, potom sa odsaje kvapalina, ktorá zostala v žalúdku. Ak je množstvo tekutiny menšie ako polovica vstrekovaného množstva, režim kŕmenia sa považuje za vhodný. Avšak so značným zvyškovým objemom je lepšie začať s malými dávkami. Pri vykonávaní tohto testu nie je nikdy možné vstrekovať celú kvapalinu naraz, pretože to môže spôsobiť dramatické natiahnutie žalúdka s oneskorením jeho obsahu a vytvorenie oveľa väčšieho zvyškového objemu ako pri pomalom zavádzaní.

Všeobecne prijatá metóda spočíva v nepretržitej infúzii - 16 hodín denne. Prerušované infúzie vo väčšej miere napodobňujú proces prirodzeného príjmu potravy, ale objemy potrebné na uspokojenie denných potrieb sú veľké. V dôsledku toho sa zvyšuje riziko aspirácie a hnačky. Pacienti ľahšie tolerujú predĺžené infúzie, čo umožňuje dosiahnuť vyššie zvýšenie telesnej hmotnosti a pozitívnu bilanciu dusíka.

REŽIM POČIATOČNÉHO KRMIVA

Tradičný prístup k podávaniu sondy zahŕňa štartovací režim, ktorý spočíva v tom, že najprv vstrekujú živný roztok pri nízkej rýchlosti a potom postupne zvyšujú objem a rýchlosť podávania, aby sa dosiahlo predpísané množstvo v priebehu niekoľkých dní. Racionálne zrno je, že sliznica tráviaceho traktu je čas regenerovať. Hlavnou nevýhodou štartovacieho režimu je, že dosiahnutie plnej výživy si vyžaduje určitý čas, čo často nie je prípad počiatočného vyčerpania pacienta.

Význam štartovacieho režimu ako rutinnej praxe pre všetkých pacientov bol hodnotený v dvoch klinických štúdiách. Jedna z nich bola vykonaná za účasti zdravých ľudí a ďalších - pacientov so zápalovým ochorením čriev. Obe štúdie ukázali, že úplné nasogastrické podávanie do trubice sa môže začať okamžite (bez štartovacieho režimu) bez toho, aby to spôsobilo akékoľvek negatívne účinky.

Odporúčania. Štartovací režim pre kŕmenie žalúdka nemusí byť potrebný, pretože žalúdočná šťava riedi živný roztok a zvyšuje jeho toleranciu. V tomto ohľade je štartovací režim ponechaný pre pacientov s významným reziduálnym objemom žalúdka, dlhým obdobím odpočinku čreva, depresívnym duševným stavom.

Gastrostómia je tvorba vonkajšej žalúdočnej fistuly chirurgickým zákrokom za účelom chronického enterálneho kŕmenia pacienta (najmä tých pacientov, ktorí od seba občas extrahujú nasoenterické sondy). Kedysi sa myslelo, že kŕmenie cez gastrostomickú trubicu znižuje riziko vdýchnutia v porovnaní s nazogastrickým kŕmením, ale nie je to tak. Gastrostómia môže byť vytvorená buď tradičným spôsobom (chirurgické uloženie) alebo použitím endoskopu. Obe metódy majú svoje pozitívne a negatívne stránky vrátane komplikácií. Voľba jednej alebo druhej metódy spravidla závisí od skúseností každej nemocnice.

Perkutánna endoskopická gastrostómia (Cheg)

Perkutánna metóda bola aplikovaná v roku 1979 ako lacnejšia alternatíva k tradičnej gastrostómii. Na obr. 40-3, je demonštrovaná v súčasnosti vyvinutá PEG technika s použitím Foleyho katétra. Prostredníctvom endoskopu vloženého do žalúdka nafúknite žalúdok takým spôsobom, aby sa jeho predná stena dostala do prednej brušnej steny. Lúč svetla vychádzajúci z endoskopu je viditeľný na koži. Označuje bod, kde je žalúdok najbližšie k prednej brušnej stene. Vedenie katétra v puzdre (priemer 9 jednotiek na stupnici Charrier) sa vloží cez kožu použitím Seldingerovej techniky (pozri kapitolu 4). Potom sa cez puzdro vloží do žalúdka Foleyov katéter. Jeho balónik sa nafúkne, katéter sa vytiahne späť, kým sa balónik pevne pritlačí k stene žalúdka a potom sa v tejto polohe olemuje k prednej brušnej stene.

Uvádza sa, že keď je vykonaný skúseným personálom, PEG je úplne bezpečný. Miera komplikácií, ktoré sú nám známe, sa pohybuje od 2 do 75%. Najzávažnejšou komplikáciou je únik črevného obsahu do brušnej dutiny, čo môže viesť k smrti pacienta. V súvislosti s možnosťou komplikácií je potrebné vykonať gastrostómiu buď s obštrukciou pažeráka alebo, ak je to potrebné, s dlhodobou enterálnou výživou.

Výhodou jejunostómie je skutočnosť, že peristaltika tenkého čreva je obnovená bezprostredne po operácii brucha. Jejunum sa môže použiť na okamžité kŕmenie po operácii pažeráka, žalúdka, žlčových ciest, pečene, sleziny a pankreasu. Riziko aspirácie pri kŕmení cez ňu je veľmi malé (hoci výskum v tejto oblasti nebol vykonaný). Hlavné kontraindikácie: enteritída (lokálna a radiačná), črevná obštrukcia vzdialená od kŕmnej trubice.

Obr. 40-3. Perkutánna endoskopická gastrostómia pomocou puzdra vedenia katétra a katétra Foley.

JEDNODUCHOVÁ JEDNOTKA A KATETOR

Hejunostómia sa vykonáva ako dodatočná manipulácia na konci laparotómie. Netrvá dlhšie ako 5-10 minút. Na obr. 40-4 ukazuje priechod eyostomického katétra. Slučka jejuna po imobilizácii sa približuje k prednej brušnej stene. Ihla 14 vytvára tunel v sliznici jejuna. Potom sa ejnostomický katéter č. 16 vedie tunelom do črevného lúmenu a do neho vo vzdialenosti 30-40 cm, katéter sa privedie na povrch kože a olemuje sa k nemu a jeho intraperitoneálna časť je pokrytá parietálnym peritoneom.

Metóda kŕmenia Tenké črevo nemá v žalúdku žiadnu rezervoárovú kapacitu. Ak nepoužijete režim štartéra, objaví sa hnačka. Izotonická zmes živín sa zvyčajne zriedi na 1/4 počiatočnej koncentrácie a najprv sa podáva rýchlosťou 25 ml / h. Rýchlosť infúzie sa zvyšuje o 25 ml / h každých 12 hodín, až kým sa nedosiahne požadovaná rýchlosť. Od tohto bodu sa koncentrácia živného roztoku postupne zvyšuje v priebehu niekoľkých nasledujúcich dní. Enterálnu výživu v plnej miere možno dosiahnuť touto metódou po 4 dňoch. Kŕmenie sa vykonáva každých 6 hodín.

Komplikáciou. Možnosť vzniku závažných komplikácií je vysoká. Len jedna správa označuje pooperačnú úmrtnosť 8%! Najčastejšie sa vyskytuje hnačka a oklúzia kŕmnych skúmaviek. V súčasnosti sa ejunostómia odporúča používať len ako dočasné opatrenie.

ZLOŽENIE PRÍSLUŠNÉHO ROZPOČTU

Počet liečiv (zmesí živín) pre enterálnu výživu sa každým rokom zvyšuje. Nasledujúce úvahy pomôžu pri výbere lieku pre konkrétneho pacienta.

Obr. 40-4. Jejunostomická ihla a katéter.

ENERGETICKÁ HODNOTA PRÍPRAVY

Energetická hodnota každého liečiva je určená predovšetkým obsahom sacharidov. Niektoré príklady liekov s rôznou hustotou energie (na základe 1 ml zmesi živín):

1,1,0 kcal / ml (Osmolit, Isocal a zabezpečené prípravky);

2,1,5 kcal / ml (liek zaistiť Plus);

3,2,0 kcal / ml (prípravky Isocal HCN a Osmolit HN).

Zmesi živín s kalorickým obsahom 1 kcal / ml sú izotonické v plazme a sú primárne určené na podávanie do tenkého čreva. Lieky s väčšou hustotou energie sú uprednostňované vtedy, keď má byť objem kvapaliny obmedzený. Mali by sa podávať hlavne v žalúdku. Tajomstvo týchto roztokov rozriedi živné roztoky a zníži riziko hnačky.

Osmolalita zmesí živín sa pohybuje od 300 do 1100 m / kg N₂Oh a je určená ich hustotou energie. Hoci neexistuje žiadna zrejmá súvislosť medzi osmolalitou zmesí a výskytom hnačky, je žiaduce obmedziť osmolalitu výživných roztokov u pacientov s hnačkou, buď podávaním liečiv do žalúdka, alebo použitím izotonických zmesí.

Typická americká strava odporúča, aby proteín pokryl približne 10% nákladov na energiu. Väčšina zmesí na enterálnu výživu poskytuje proteín s 20% celkových kalórií. Kompozície s vysokým obsahom bielkovín (podiel energetickej hodnoty proteínu 22-24%) sa používajú u obetí so zraneniami a popáleninami. Neexistuje však žiadny presvedčivý dôkaz, že živiny bohaté na bielkoviny zlepšujú výsledok.

1. Proteín poskytuje menej ako 20% celkových kalórií (väčšina liekov).

2. Proteín poskytuje viac ako 20% celkového kalorického obsahu (Sustacal, traumatické prípravky).

Ako je známe, intaktný proteín sa neabsorbuje a jeho štiepenie proteolytickými enzýmami je samozrejme oveľa pomalšie ako štiepenie už čiastočne hydrolyzovaného proteínu. Prípravky obsahujúce proteínové hydrolyzáty sa prednostne predpisujú na poruchy štiepenia a absorpcie (malabsorpcia) a ochorenia spojené s rýchlym prechodom potravy (napríklad so syndrómom krátkeho čreva). Predpokladá sa, že živné zmesi s peptidmi môžu mať pri podávaní sondy účinok protivopolozhny, ale to si vyžaduje potvrdenie.

1. Nepoškodený proteín obsahuje prípravky Isocal, Osmolite.

2. Hydrolyzovaný proteín obsahuje lieky Vital, Reabolan.

Tuky sú reprezentované buď triacylglycerolmi s dlhým reťazcom (TDC) alebo triacylglycerolmi so stredným reťazcom (TSC). TSC je ľahšie absorbovaná ako TDC a je výhodnejšia pre pacientov s malabsorpciou. Väčšina prípravkov na enterálnu výživu obsahuje TDC, ale niektoré majú oba typy triacylglycerolov (napríklad v Isocal a Osmolite).

Rastlinné vlákna obsahujú mnoho polysacharidov, ktoré sú odolné voči metabolizmu obvyklým spôsobom. Existujú dva typy vlákien.

1. Fermentovateľné vlákna (celulóza a pektín) sa metabolizujú črevnými baktériami s tvorbou limitujúcich karboxylových kyselín mastných sérií s krátkym reťazcom (kyselina octová, propiónová a kyselina maslová). Tieto kyseliny sa môžu použiť ako zdroj energie pre sliznicu hrubého čreva. Vlákna tohto typu oneskorujú vyprázdňovanie žalúdka a môžu byť užitočné pri liečení hnačky.

2. Nefermentovateľné vlákna (ligníny) sa nerozkladajú črevnými baktériami a zmenou osmotického tlaku priťahujú tekutinu do črevného lúmenu. Nefermentovateľné vlákna zvyšujú objem fekálnych hmôt a urýchľujú ich pohyb črevami, pôsobia ako laxatíva (pomáhajú pri liečbe zápchy).

V súčasnosti existujú dve komerčné zmesi na enterálnu výživu obsahujúce rastlinné vlákna a každá z nich má rovnaké množstvo vlákien oboch typov:

1. Obohatiť - 12,5 g vlákien na liter.

2. Jevita - 13,5 g vlákien na liter.

Lieky obsahujúce rastlinné vlákniny sa odporúčajú na chronické podávanie do trubíc (hoci ich priaznivý účinok na hnačku nie je konštantný). Zmesi s rastlinnými vláknami sú kontraindikované u pacientov s poškodením pečene, pretože fermentovateľné vlákna prispievajú k proliferácii baktérií v hrubom čreve. Vlákna môžu byť pridané do zmesí vo forme Metamucil (obsahuje nefermentovateľné vlákna) alebo Kaopectate (obsahuje fermentované vlákna).

Kvapalné výživové zmesi na enterálnu výživu sú klasifikované podľa zloženia živín alebo jednoduchosti vstrebávania. Hlavné charakteristiky zmesí pre enterálnu výživu sú uvedené nižšie.

Zmiešané zmesi sú tekuté formy bežnej stravy. U dospelých, ktorí nemôžu tolerovať laktózu, spôsobujú hnačku.

Indikácie: zvyčajne sa predpisujú starším pacientom so zdravým gastrointestinálnym traktom, ktorí nemôžu jesť sami.

Príklad: Zhoda B (príprava kalórií 1 kcal / ml).

Prípravky bez laktózy: štandardné lieky používané na výživu pacientov v nemocnici. Dospelí ich tolerujú ľahšie ako zmesi zmiešaného zloženia.

Indikácie: pacienti so zdravým gastrointestinálnym traktom, ktoré netolerujú laktózu.

Príklady: Izokálne, Zaistenie, Sustacal a Osmolit (hustota energie 1 kcal / ml); Sustacal NS a zaistite Plus (kalórie 1,5 kcal / ml); Magnacal a Isocal HCN (kalórie 2 kcal / ml).

Zmesi špecifického chemického zloženia na uľahčenie trávenia obsahujú hydrolyzovaný proteín namiesto intaktného proteínu.

Indikácie: zhoršená schopnosť rozložiť bielkoviny a absorbovať živiny.

Príklady: Kritické HN, Vital HN, Citrotein, Isotein, Travasorb HN a Precision HN.

Elementárne formulácie obsahujú kryštalické aminokyseliny. Väčšina živín sa ľahko vstrebáva: úplná absorpcia sa vyskytuje v počiatočnej časti tenkého čreva.

Indikácie: obmedzená schopnosť absorbovať živiny. Zvyčajne predpísané pre výživu cez eunostomu.

Príklady: Vivonex a Vivonex T.E.N (hustota energie liečiv 1 kcal / ml).

Nasledujúce ochorenia a patologické stavy viedli k vytvoreniu zmesi špeciálneho zloženia, ktoré spĺňa potreby pacientov v danej situácii.

Pečeňová encefalopatia. Lieky používané pri tomto ochorení sú bohaté na aminokyseliny s rozvetvenými postrannými reťazcami (ARBT), najmä valín, leucín atď. Hepatická encefalopatia je výsledkom akumulácie aromatických aminokyselín v mozgu (napríklad fenylalanín, atď.). ARBTS inhibujú penetráciu aromatických aminokyselín cez hematoencefalickú bariéru. Príklady: Hepaticaid a Travenol Hepatický.

Trauma / stres. Zmesi používané na poranenia a stres sú tiež bohaté na ARBT (50% z celkového počtu aminokyselín v porovnaní s 25-30% v bežných zmesiach). Ich použitie je odôvodnené skutočnosťou, že množstvo stresových hormónov podporuje hydrolýzu proteínov v kostrových svaloch a zavedenie exogénnych APRC zabraňuje rozkladu proteínov na energiu. Energetická hustota liečiv je asi 1 kcal / ml; sú veľmi hyperosmolárne (až 900 mosm / kg N₂O).

Príklad: Trauma-Aid HBS.

Renálne zlyhanie. Zmesi používané na zlyhanie obličiek sú bohaté na esenciálne (esenciálne) aminokyseliny a neobsahujú ďalšie elektrolyty. Deštrukcia esenciálnych aminokyselín obmedzí zvýšenie dusíka močoviny v krvi, pretože dusík bude znovu zavedený v cykloch syntézy neesenciálnych aminokyselín.

Príklady: Travasorb Renal a Amino Aid.

Respiračná porucha. Prípravky obsahujú malé množstvo sacharidov obohatených o tuky. Používajú sa na obmedzenie výroby CO.₂ u pacientov s ťažkou pľúcnou patológiou. Zmesi by mali poskytovať aspoň 50% celkovej energetickej hodnoty na úkor tukov. Hlavným nedostatkom potravy je malabsorpcia tukov a steatorea.

Bežné komplikácie kŕmenia trubice sú hnačka a obsah žalúdka reflux do horných dýchacích ciest. Hnačka je podrobne popísaná v 6. kapitole.

Hnačka sa vyskytuje u 10 - 20% pacientov, ktorí dostávajú enterálnu kŕmnu trubicu. Osmotické sily a čiastočne malabsorpcia živín ju čiastočne spôsobujú.

Stolica neobsahuje krv. Príznaky sepsy tiež chýbajú. V prípade pochybností o diagnóze môžu pomôcť nasledujúce opatrenia a odporúčania: Je potrebné vyhnúť sa použitiu látok, ktoré potláčajú črevnú motilitu. S najväčšou pravdepodobnosťou nepomôžu, ale naopak môžu prispieť k rozvoju črevnej obštrukcie. Je potrebné použiť izotonické živné roztoky, ktoré by sa mali zavádzať do žalúdka. Je potrebné vylúčiť akékoľvek hypertonické lieky pridané do výživných zmesí. Nepodávajte antacidá obsahujúce síran horečnatý, ako aj iné lieky, ktoré prispievajú k výskytu hnačky (napríklad teofylín). Zvážte použitie fermentovateľných vlákien, ako je pektín. Vlákna tohto typu oneskorujú vyprázdňovanie žalúdka, pomáhajú účinnejšie znižovať osmotickú koncentráciu živných roztokov. Pektín sa môže pridávať do živných roztokov vo forme kaopectátu (30 ml, 2 alebo 3 krát denne) alebo nespracovanej jablkovej šťavy (100 ml na dennú kŕmnu dávku). Pri kŕmení tenkého čreva znížte rýchlosť podávania o 50% a pomaly ju zvyšujte počas nasledujúcich 3 - 4 dní. Nesnažte sa riediť zmes živín, pretože riedenie zvyšuje obsah vody v exkrementoch. Začnite parenterálnu (intravenóznu) výživu, aby sa zabránilo negatívnej bilancii dusíka počas regulácie enterálneho kŕmenia. NESMIE ZASTAVIŤ PODÁVANIE PROBE, pretože to v budúcnosti zhorší hnačku, keď sa rozhodnete pokračovať v zavádzaní potravy cez skúmavku.

Riziko refluxu žalúdka do horných dýchacích ciest je prehnané. Podľa niektorých autorov sa frekvencia dokumentovaných ambícií pohybuje od 1 do 44%. Predpokladalo sa, že frekvenciu aspirácie možno znížiť zavedením sond do tenkého čreva, ale to sa nepotvrdilo. U pacientov so zvýšenou pravdepodobnosťou aspirácie (napríklad u pacientov v komatóznom stave) sa jej diagnóza môže uľahčiť pridaním potravinárskych farbív do injekčného lieku: aspirácia povedie k zmene farby výtoku z horných dýchacích ciest.

Úzke sondy pre enterálnu výživu sa môžu stať nepriechodnými u približne 10% pacientov. Zvyčajným dôvodom je tvorba korku z prilepenej zmesi živín. Možnosť obštrukcie je možné znížiť premytím sondy 10 ml teplej vody pred a po každom kŕmení. V intervaloch medzi zavedením liekov musí byť sonda naplnená vodou a upchatá. Ak sa sonda stane nepriechodnou, potom sa môže použiť niekoľko účinných metód. Spravidla sa používajú špeciálne vyvinuté riešenia - Coke Classic, Mountain Dew a Adolf's Tenderiser (papain). Zvlášť účinný liek Viokase. 1 tableta Viokase sa rozpustí spolu s 1 tabletou hydrogenuhličitanu sodného (324 mg) v 5 ml vody a potom sa táto zmes vstrekne do sondy a stlačí sa 5 minút. Ak to nepomôže, musíte vymeniť sondu.