Epidemiologické, klinické a pitevné štúdie naznačujú zvýšenie výskytu CP za posledných 30 rokov na svete o 2-násobok. Je to spôsobené zlepšenými metódami diagnostikovania ochorenia, zvýšeným výskytom gastrointestinálnych ochorení, vrátane ochorení žlčových ciest a hlavnej papily duodena ako pozadia pre CP, ako aj zvýšeným požívaním alkoholu v niektorých krajinách, zvýšeným vystavením nepriaznivým environmentálnym faktorom. ovplyvnením bunkového genómu sú oslabené rôzne ochranné mechanizmy (schopnosť trypsínu pre autolýzu, inhibítor pankreatického trypsínu).
Z klinického a sociálneho hľadiska je potrebné brať do úvahy progresívny charakter tohto utrpenia, jeho mimoriadne negatívny vplyv na kvalitu života pacientov. Častejšie, CP má progresívny priebeh s postupným zvyšovaním exokrinnej pankreatickej insuficiencie, pretrvávajúcej perzistencie bolesti, keď pacienti vyžadujú prísnu, často celoživotnú diétu a nepretržitú lekársku starostlivosť.
Extrémne závažná prognostická hodnota CP je neodmysliteľne spojená s rizikom komplikácií, pričom úmrtnosť dosahuje 5,5%. Globálna tendencia k zvýšeniu výskytu akútnej a chronickej pankreatitídy a v Rusku je situácia dramatická v dôsledku zvýšenia prevalencie CP nielen medzi dospelými (27,4–50 prípadov na 100 tisíc obyvateľov), ale aj medzi adolescentmi a mladými ľuďmi. Vo vyspelých krajinách, CP výrazne "vyzeral mladšie" - priemerný vek, pretože diagnóza tohto ochorenia sa znížila z 50 na 39 rokov, podiel žien sa zvýšil o 30%, podiel alkoholickej pankreatitídy sa zvýšil zo 40 na 75%. Zaznamenáva sa tiež rast komplikovaných foriem CP, vrátane takých strašných komplikácií, ako je karcinóm pankreasu a diabetes mellitus. Nebezpečenstvo diabetes mellitus na pozadí CP je prítomnosťou epizód "rannej" hypoglykémie.
Napriek zlepšeniu kvality diagnózy CP, predovšetkým pomocou inštrumentálnych metód - ultrazvuku, počítačovej tomografie, zobrazovania magnetickou rezonanciou a pokročilých laboratórnych testov, je včasné rozpoznanie CP jedným z ťažkých problémov gastroenterológie.
Vďaka všeobecnému zavedeniu štandardov diagnostiky a liečby Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo 17. apríla 1998, č. 125, sa v gastroenterológii zlepšilo poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rôznych štádiách ochorenia.
Zlepšená liečba a preventívna starostlivosť o pacientov s CP, v závislosti od etiologického faktora. Bola vyvinutá diferencovaná taktika manažmentu vrátane konzervatívnej, endoskopickej a chirurgickej liečby.
Zhromažďovanie rozsiahlych, neustále aktualizovaných nových informácií viedlo k tomu, že je vhodné stručne ich prezentovať v stručnej systematickej forme.
Význam chronickej pankreatitídy
Preto je dôležité zabezpečiť vysokú kvalitu diagnostiky rôznych foriem ochorenia, zlepšiť a štandardizovať princípy voľby lekárskej taktiky, intenzívnej terapie a chirurgických zákrokov.
Účelom hodiny je: - vytvorenie metodologického základu pre diagnostiku akútnej pankreatitídy a jej jednotlivých foriem;
- stanovenie indikácií pre ďalšie inštrumentálne a laboratórne výskumné metódy s interpretáciou ich výsledkov;
- hodnotenie závažnosti a prognostických kritérií pre priebeh ochorenia;
- výber taktiky liečby akútnej pankreatitídy a jej komplikácií.
Základné znalosti požadované na tému:
Anatómia pankreasu.
Embryogenézy.
Topografická anatómia.
Krvné zásobovanie
Inervácie.
Histologická štruktúra.
Fyziológia pankreasu.
Hlavné vlastnosti.
Pankreatické enzýmy.
Pankreas - pankreas - jedna z najväčších zažívacích a endokrinných žliaz ľudského tela, s veľkosťou a hmotnosťou horšou ako pečeň. Jeho názov pochádza z gréckych slov rap (všetky všeobecne) a krémy (mäso), je to orgán pozostávajúci z „všetkého mäsa“.
1.1. Nepárový ľudský orgán - pankreas - je položený v III - V. týždni vnútromaternicového života z dvoch ventrálnych a jedného chrbtového výrastku strednej časti embryonálneho čreva. Telo a chvost pankreasu sa tvoria z dorzálneho puku, z ventrálnej - pečene, žlčníka a hlavy pankreasu. Teda orgány hepatopankreatoduodenálnej zóny majú najbližšie spojenie v období embryogenézy a hlava pankreasu je spojená so žlčovodom (toto je kľúčový bod v chápaní etiopatogenetického spojenia mnohých chorôb tohto orgánu).
1.2. Pankreas v jeho dlhej osi sa nachádza v priečnom smere, retroperitoneálne, vľavo od stredovej čiary, v epigastrickej oblasti. Rozlišuje hlavu („hlavu“), tŕň, telo a chvost („chvost“). Za normálnych podmienok, hlava pankreasu vykonáva podkovu dvanástnika a jej telo a chvost, pohybujúce sa po spodnej dutej žile, chrbtici a aorte, siahajú až k slezine na úrovni bedrových stavcov I-III.
V projekcii isthmu, medzi dolnou horizontálnou časťou dvanástnika a hlavou pankreasu prechádza nadradená mezenterická žila, ktorá sa spája so žilou sleziny a tvorí portálnu žilu; na ľavej strane mezenterickej žily ide nadradená mesenterická artéria. Na hornom okraji pankreasu je niekoľko z nich pokrytých slezinnou artériou a žilou. Mesocolonová transvrsumová línia pripevnenia prebieha pozdĺž spodného okraja upchávky. Z tohto dôvodu sa pri akútnej pankreatitíde už v počiatočnom štádiu vyskytuje pretrvávajúca črevná paréza.
V rohu medzi hlavou pankreasu a hornej prenosové časti dvanástnika časti horizontálne rozprestiera smerom nadol spoločného žlčovodu, ktorý spája s hlavným pankreasu (Wirsung) potrubie ústi do určitej anatomické tvorba dvanástorníka stenu - veľké vredy papily dvenatsatiperstnoy (BSDK Vater alebo bradaviek). Vo väčšine prípadov je terminálny segment choledochusu úplne obklopený pankreatickým tkanivom.
99% ľudí má ďalší vylučovací kanál. Je už kratší ako pankreas, vo väčšine prípadov odkvapkáva hlavu a spája sa s pankreatickým kanálom v krku.
1.3. Prívod krvi do pankreasu je vyrobený z troch zdrojov: 1) a. gastroduodenalis, z ktorého sa rozširujú predné a zadné horné pankreatoduodenálne artérie; 2) a. pancreatoduodenalis inferior; 3) a. lienalis, ktorá dodáva krv hlavne do tela a chvosta pankreasu.
Plavidlá dodávajúce pankreas, dávajú vetvy len k nemu, ale nedávajú tkanivám umiestneným za žľazou (s výnimkou portálovej hypertenzie).
Výtok krvi prebieha cez hornú zadnú pancreatoduodenálnu žilu, ktorá odoberá krv z hlavy žliaz a tečie do portálnej žily, prednej hornej pancreatoduodenálnej žily, ktorá prúdi do systému hornej mezenterickej žily, spodnej pankreatoduodenálnej žily, ktorá prúdi do hornej mesenterickej žily alebo do medulárnej žily. Z tela a chvosta prúdi krv cez malé pankreatické žily cez slezinovú žilu do portálnej žily.
1.4. Inervácia sa vykonáva hlavne ľavým nervom vagus a postganglionickými vláknami ľavých celiakálnych nervov, zatiaľ čo extrahepatické žlčovody sú inervované pravým nervom vagus.
1.5. Základom histologickej štruktúry pankreasu je lobul. Skladá sa z acini - skupiny buniek, ktoré majú schopnosť vylučovať pankreatické enzýmy.
Endokrinnú žľazu predstavuje skupina endokrinných buniek nazývaná Langerhansove ostrovčeky. 80% ostrovov sa nachádza v tele a chvoste orgánu. Existujú tri typy buniek - α, β a θ. α-bunky vylučujú glukagón, β-bunky - inzulín, θ-bunky - somatostatín. Vyrobí sa tiež množstvo ďalších biologicky aktívnych látok, ako je kalikreín, vagotonín, trofón-hormón atď. Možnosť regenerácie insulárneho tkaniva pankreasu je minimálna v porovnaní s regeneráciou acinárnych buniek a buniek duktálneho epitelu.
2.1. Funkcie pankreasu v tele sú veľmi rôznorodé. Tento orgán hrá významnú úlohu v procese trávenia a metabolizmu sacharidov. Menej študovaný je účinok pankreasu na pečeň, kardiovaskulárny systém, zrážanie krvi, systém tvorby krvi.
Počas dňa sa vylúči v priemere 1000-1500 ml pankreatickej šťavy. Reakcia pankreatickej šťavy je zásaditá (pH 8,71-8,98).
2.2. Hlavnou zložkou pankreatickej šťavy sú enzýmy, pod vplyvom ktorých procesy, ktoré začínajú v ústnej dutine a žalúdku pokračujú.
Proteolytické enzýmy (trypsín, chymotrypsín, zhlastaza, nukleáza) sa vylučujú do kanálikov žľazy v inaktívnej forme. V dvanástniku pôsobením enterokinázy sa trypsinogén premieňa na trypsín, ktorý zase aktivuje ďalšie proteolytické enzýmy.
Lipolytické enzýmy (lipáza, fosfolipáza A a B), stojace v inaktívnej forme, sú aktivované v dôsledku pôsobenia žlčových kyselín a histidínu.
Glykolytické enzýmy (amyláza, invertáza) sa na rozdiel od iných enzýmov vylučujú v aktívnej forme.
Mechanizmus sekrécie pankreasu je neurohumorálny.
Inhibítormi sekrécie sú glukagón, somatostatín, kalcitonín, pankreatín, vazopresín, epinefrín a noradrenalín, prostaglandíny, anticholinergiká, hypokalcémia, hypoglykémia. Väčšina inhibítorov sekrécie pankreasu je vylučovaná samotnou žľazou.
Pri odstránení pankreasu sa predpokladá, že funkciu trávenia potravy predpokladajú proteázy, diastázy a intestinálne lipázy, ktoré vhodnou diétou poskytujú dostatočnú absorpciu potravy.
Hlavné otázky, ktoré sú predmetom analýzy.
Význam rôznych faktorov v etiológii akútnej pankreatitídy.
Úloha pankreatických enzýmov v patogenéze akútnej pankreatitídy.
Klasifikácia akútnej pankreatitídy a jej komplikácií.
Patomorfológia a patofyziológia rôznych foriem akútnej pankreatitídy.
Príznaky akútnej pankreatitídy.
Diagnostické schopnosti metód inštrumentálneho výskumu, indikácie pre nich, interpretácia výsledkov výskumu.
Základné princípy konzervatívnej terapie.
Indikácie pre chirurgickú liečbu. Chirurgická taktika pre akútnu pankreatitídu.
Komplikácie akútnej pankreatitídy a princíp ich liečby.
Potrebné praktické zručnosti.
vybrať si z anamnézy sťažností pacientov charakteristických pre pankreatitídu;
správne zozbierať históriu a stanoviť etiologické faktory akútnej pankreatitídy;
identifikovať príznaky akútnej pankreatitídy počas fyzického vyšetrenia (symptóm svalovej ochrany, Curt, vzkriesenie, Mayo-Robson, atď.);
interpretovať laboratórne parametre (krvná leukocytóza, krvná amyláza, diastáza moču atď.);
urobiť diferenciálnu diagnózu s infarktom myokardu, perforovaným žalúdočným vredom a dvanástnikovým vredom, akútnou cholecystitídou, intestinálnou obštrukciou, trombózou mezenterických ciev;
predpísať v plnej konzervatívnej terapii;
určiť indikácie pre chirurgický zákrok;
Obsah základných pojmov a definícií na túto tému.
Etiológie. Podľa domácich a zahraničných výskumníkov je príčinou OP približne 140 rôznych faktorov. Hlavné sú uvedené v tabuľke.
Chronická pankreatitída: znaky klinického prejavu ochorenia a komparatívne hodnotenie účinnosti liečby závislej od dávky s multenzýmovými liekmi na liečbu a prevenciu recidívy ochorenia
O článku
Na citáciu: Butorova L.I., Vasiljev A.P., Kozlov I.M., Kuz'michev S.B., Popova T.N., Eletskaya A.O., Egorycheva M.P., Rassypnova L.I. Chronická pankreatitída: znaky klinického prejavu ochorenia a komparatívne hodnotenie účinnosti terapie závislej od dávky s multienzýmovými prípravkami na liečbu a prevenciu recidívy ochorenia // BC. 2008. №7. Pp
Chronická pankreatitída
ako zdravotno-sociálny problém
Problém chronickej pankreatitídy (CP) je jedným z naliehavých prípadov v modernej gastroenterológii. Jej extrémna ostrosť a aktuálnosť ovplyvňujú nielen čisto klinické, ale aj sociálne a ekonomické aspekty zdravotnej starostlivosti tejto kategórie pacientov.
Frekvencia CP na celom svete sa jednoznačne zvyšuje. Za posledných 30 rokov došlo k viac ako dvojnásobnému nárastu výskytu. Zvlášť dramatický nárast prevalencie CP v Rusku. Za posledných 10 rokov sa výskyt mladých ľudí a adolescentov zvýšil štyrikrát [G.V. Rymarchuk a kol., 2003]. Zdá sa, že tento trend je v prvom rade spôsobený zvýšením konzumácie alkoholu, a teda aj zvýšením počtu pacientov s alkoholickým CP a po druhé iracionálnou nevyváženou stravou (vysoký výskyt cholelitiázy ako jednej z hlavných príčin biliárnej pankreatitídy). Na druhej strane je hyperdiagnostika CP. Široká škála tráviacich porúch, často nesúvisiacich s pankreasom, „echogénna heterogenita“ pankreasu, zistená ultrazvukom, sa často považuje za dostatočný základ diagnózy.
Podľa mnohých autorov sa prevalencia CP v populácii rôznych krajín pohybuje od 0,2 do 0,68% a medzi pacientmi s gastroenterologickým profilom dosahuje 6–9%. Každý rok má CP - 8,2 - 10 ľudí na 100 tisíc obyvateľov. Prevalencia ochorenia v Európe je 25 - 26,4 prípadov na 100 tisíc obyvateľov, v Rusku je to 27,4 - 50 na 100 tisíc u dospelej populácie a 9 - 25 prípadov na 100 tisíc detí. Lopatkina T.N. 1997, G.V. Tsuman a kol. 2000]. V praxi gastroenterológa, polikliník, pacienti s CP tvoria približne 35 - 45% a na gastroenterologickom oddelení nemocnice - až 20 - 45%.
Prognóza ochorenia je determinovaná charakterom priebehu pankreatitídy: časté ataky bolestivých foriem CP sú sprevádzané vysokým rizikom komplikácií, ktorých mortalita je až 5,5% [Yu.A. Nesterenko, 2000]. Externá nedostatočnosť pankreasu je zle korigovaná, často zachovaná a progreduje (aj keď sa uskutočňuje substitučná liečba enzýmom) a nevyhnutne vedie k poruchám v nutričnom stave pacientov, dystrofickým zmenám vnútorných orgánov.
Dôležitý medicínsky a sociálny význam problémov s CP je spôsobený jeho širokým rozšírením medzi zdatnou populáciou (CP sa zvyčajne vyvíja vo veku 35 - 50 rokov), ktorý je charakterizovaný dlhodobým chronickým progresívnym priebehom, ktorý negatívne ovplyvňuje kvalitu života pacientov a vedie k čiastočnej alebo úplnej invalidite. Postihnutie s CP dosahuje 15% [M. Jaakkola a kol., 1998].
Z klinického a sociálneho hľadiska sú dôležité také črty chronickej pankreatitídy ako progresívny priebeh s postupným zvyšovaním exokrinného deficitu, dlhotrvajúcou a rýchlo sa vracajúcou bolesťou a dyspepsiou, s akoukoľvek chybou vo výžive, ktorá na jednej strane spôsobuje potrebu častých nákladných lekárskych opatrení a liekov. pozorovanie na druhej strane vyžaduje od pacienta, aby neustále dodržiaval režim abstinencie a diéty, pričom užíval enzým pastieri.
Nepriaznivý progresívny priebeh CP svedčí o vysokej mortalite. Počas prvých desiatich rokov po potvrdení diagnózy alkoholického CP a začiatku konzervatívnej liečby zomrie viac ako 30% pacientov av priebehu 20 rokov - približne 50% pacientov [Lankisch P.G.1993, Ivashkin V.T. a kol., 1996]. Riziko transformácie CP pri rakovine pankreasu je 5% a významne sa zvyšuje so zvýšením trvania ochorenia a veku pacientov [Gubergrits NB, Khazanov AI].
Skupina expertných pankreatologov v roku 1995 urobila nasledujúcu definíciu: „Chronická pankreatitída je aj naďalej tajomným procesom nejasnej patogenézy, nepredvídateľným klinickým priebehom a až do konca nezrozumiteľných prístupov k jej liečbe“ [Steer a kol., N Engl J Med, 1995].
Bohužiaľ, aj dnes, problémy klasifikácie, diagnostiky, liečby a dokonca aj definície chronickej pankreatitídy ostávajú nevyriešené. Väčšina výskumníkov pod pojmom CP spája heterogénnu skupinu chronických ochorení pankreasu rôznych etiológií, najmä zápalových.
Avšak proces zápalu v prípade CP má svoje vlastné charakteristiky. Morfologické zmeny v tkanivách orgánov sú spojené s účinkami vlastných enzýmov žľazy, ktoré v dôsledku intraorganickej aktivácie (transformácia z neaktívnych prekurzorov na aktívne formy enzýmov) majú škodlivý účinok na tkanivo žliaz, sú ireverzibilné, vedú k progresívnej fibróze, striktúre kanálikov, atrofii acinov a často aj ostrovčekovým aparátom s rozvojom pankreatickej insuficiencie. Intersticiálne tkanivo, intraorganické cievy a nervy sú zapojené do patologického procesu. Opakované ataky pankreatitídy spôsobujú progresívne anatomické a funkčné poškodenie pankreasu, ktoré nie je nikdy úplne obnovené. Podľa väčšiny lekárov je patologický proces pankreasu v CP nevratný, postupuje stále (aj v remisii ochorenia).
V súčasnosti je pankreatitída považovaná za jedinú chorobu, ktorá má dve fázy priebehu: akútnu pankreatitídu, exacerbáciu chronickej rekurentnej pankreatitídy (fáza hyperenzýmu), ktorá sa v neskorom štádiu postupne transformuje do hypofermentálnej fázy. Možno však odôvodnene predpokladať, že v niektorých prípadoch je debut patologického procesu v pankrease, ktorý sa vyskytuje ako akútna pankreatitída, v skutočnosti exacerbáciou tejto latentne sa vyskytujúcej CP. Pomer akútnej a chronickej pankreatitídy je 1: 5 [Khazanov A.I. 1999].
Vlastnosti semiotiky
chronickej pankreatitídy
Klinické prejavy CP sú dynamické, vývoj symptómov je determinovaný tak progresívnou deštrukciou samotného žľazového tkaniva, ako aj transformáciami v duktálnom systéme a ostrovným aparátom a nevyhnutne vznikajúcimi fyziologickými a anatomickými zmenami v orgánoch topograficky a funkčne spojených s pankreasovou žľazou. Rozmanitosť a polymorfizmus klinických symptómov závisí od štádia a rozsahu patologického procesu v žľaze, od prítomnosti a závažnosti exo-endokrinnej insuficiencie, od vývoja komplikácií a súvisiacich ochorení, ktoré sa niekedy dostávajú do popredia.
Chronická pankreatitída nie je lokálne utrpenie, obmedzené na choledochoudenodenopánkreatickú zónu. Vyznačuje sa veľmi rozsiahlou paletou klinických prejavov: bolestivými a dyspeptickými syndrómami, trofologickými poruchami, poruchami metabolizmu sacharidov, komplexmi symptómov zápalovej a enzymatickej intoxikácie, alergickými reakciami a potravinovou intoleranciou.
V debute av počiatočnom štádiu ochorenia (s priemernou dĺžkou 1–5 rokov) je najzávažnejší syndróm bolesti. V období rozsiahlych klinických príznakov (5 až 10 rokov) sú hlavnými prejavmi ochorenia bolesť a príznaky exokrinnej a inkrementálnej insuficiencie pankreasu. Po 7–10 rokoch je zaznamenaný pokles patologického procesu alebo rozvoj komplikácií [Khazanov A.I., 1999].
Vyšetrili sme 315 pacientov s CP [159 (50,5%) - alkoholickej etiológie, 156 (49,5%) - závislých od žlčových ciest s trvaním ochorenia dlhším ako 5 rokov. Možnosti debutovej choroby a charakter syndrómu bolesti sú uvedené v tabuľkách 1,2,3.
Keďže fibróza a kalcifikácia parenchýmu a atrofia acinárnych a ostrovčekových buniek sa zvyčajne vyskytujú po 7-15 rokoch od nástupu ochorenia, bolesť zvyčajne ustupuje, ale postupuje sa s nedostatkom pankreasu. V 248 (78,7%) z vyšetrených pacientov s trvaním ochorenia 6 až 10 rokov sa CP prejavila kombináciou syndrómu bolesti s klinickými príznakmi vylučovacej nedostatočnosti pankreasu.
Syndróm exokrinnej insuficiencie v CP je heterogénny, jeho vývojové mechanizmy môžu byť spôsobené absolútnou (primárnou) pankreatickou insuficienciou spojenou so znížením produkcie enzýmu a relatívnou (sekundárnou) nedostatočnosťou pankreasu v dôsledku porušenia ich aktivácie alebo deštrukcie (tabuľka 4).
Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch sa sekundárna insuficiencia pankreasu vyvíja na pozadí neporušenej exokrinnej funkcie pankreasu (diétne chyby: užívanie nadmerného množstva mastných, vyprážaných, korenených jedál, alkoholu), ako aj už existujúcej primárnej exokrinnej insuficiencie, čo ju výrazne zhoršuje. Podľa našich údajov 44,1% pacientov s CP v počiatočnom období aj v štádiu remisie vykazovalo klinické príznaky sekundárnej exokrinnej pankreatickej insuficiencie, ktorá je zjavne spojená s nedostatočnou aktiváciou alebo inaktiváciou enzýmov v čreve. Najrýchlejšie zvýšenie klinických príznakov exokrinnej insuficiencie a agresívneho priebehu je charakteristické pre chronickú pankreatitídu alkoholickej etiológie.
Exokrinnú pankreatickú insuficienciu nesprevádzajú len symptómy zhoršeného trávenia. Takmer dôležitejší je jeho priamy dôsledok na intenzitu syndrómu bolesti. Iba u 67 (21,3%) ľudí v skúmanej skupine pacientov s CP trvajúcich viac ako 5 rokov sa zistil pokles alebo úplné vymiznutie syndrómu abdominálnej bolesti. U 248 (78,7%) pacientov bola zaznamenaná kombinácia syndrómu bolesti a príznakov exokrinnej pankreatickej insuficiencie.
Deficit pankreatických enzýmov (absolútnych alebo relatívnych) mechanizmom spätnej väzby iniciuje produkciu sliznice pancreozymin-cholecystokinínu duodenálneho. Pankreatický imín vstupujúci do krvného riečišťa zase stimuluje sekréciu pankreasu. V podmienkach CP to prispieva k zintenzívneniu deštruktívnych mechanizmov (zhoršenie autolýzy, zápalových a deštruktívnych zmien v tkanive žliaz, zvýšenie intraduktálnej hypertenzie) a vedie k zvýšeniu bolesti brucha (hyperenzymatický typ). U 98 (39,5%) pacientov 10 rokov po nástupe ochorenia bola abdominálna bolesť brucha sprevádzaná „vyhýbaním sa“ enzýmov v krvi. U väčšiny pacientov (68,7%), ako sa zvýšila exokrinná pankreatická insuficiencia, boli bolesti typické pre enteropankreatický syndróm (Tabuľka 5) častejšie a často sa vyskytovala kombinácia viacerých príčin.
Tráviace enzýmy pankreasu sú jedným z hlavných faktorov hydrolytického štiepenia potravy. V CP je pankreas v odozve na selektívnu stimuláciu nekoordinovaný v zložení, neadekvátny, pokiaľ ide o množstvo uvoľňovania enzýmu. To spôsobuje kaskádu patofyziologických reakcií v dôsledku neadekvátneho spracovania prichádzajúcich potravín:
1) oneskorenie evakuácie živín zo žalúdka (skorá sýtosť, prepad a opuch v epigastrickej oblasti, svrbenie, nevoľnosť, zvracanie);
2) porušenie brušného a parietálneho trávenia (osmolarna hnačka; steatorrhea; bolesť brucha v dôsledku zvýšeného intraintestinálneho tlaku; sekrečná hnačka v dôsledku stimulácie sekrečnej aktivity enterocytov produktmi, ktoré sú výsledkom hydroxylácie črevných baktérií nestráveného tuku; meteorizmus v dôsledku tvorby zvýšeného množstva mikroflóry črevnej mikroflóry z vlhkých baktérií; hydrolýza živín v tenkom čreve, ktoré nie sú absorbované);
3) narušenie absorpcie živín (metabolické poruchy proteínov, tukov a sacharidov, polyhypovitaminóza, imunodeficiencia, úbytok hmotnosti, celková slabosť, znížená pracovná schopnosť);
4) zvýšenie bazéna oportúnnych a patogénnych flóry v zažívacom trakte (hyper- alebo čreva dyskinéza z objaví hypokinéza zhoršiť gastrointestinálne príznaky a dyspepsia asthenoneurotic syndróm a Hypovitaminóza, mikrobiálnej kontaminácii biliárneho systému, močových ciest, alergické syndróm - svrbenie kožné vyrážky, polyartralgia).
Proces trávenia a absorpcie je neoddeliteľne spojený s motilitou gastrointestinálneho traktu a rýchlosťou prechodu chyme cez tráviaci trakt. Hlavné enzýmové zložky sekrécie pankreasu (amyláza, trypsín, chymotrypsín, lipáza) majú rôzny stupeň štiepnej aktivity, keď sa chyme pohybuje distálne pozdĺž čreva. Nedostatok enzýmov v 12 - PK vedie k neúplnému rozštiepeniu zložiek potravinového chymu, čo urýchľuje tranzit a viac a viac presúva proces trávenia do distálnych častí čreva, čím sa zhoršuje jeho menejcennosť. To vedie k reťazcu progresívnych metabolických porúch nielen v metabolizme proteínov a tukov, ale aj v procese absorpcie vitamínov rozpustných v tukoch A, D, E a K. Klinické prejavy tejto hypovitaminózy (bledosť, suchosť a znížený turgor kože, krehké nechty, vypadávanie vlasov), subkutánne krvácanie, krvácanie ďasien, cheilitis, angulózna stomatitída, zmeny kože pellagroid) môžu byť prvými príznakmi pankreatogénnej malabsorpcie a my sme zistili u 28% pacientov s CP.
V dôsledku pridania sekrečnej zložky vývoja hnačky sa objavujú klinické príznaky, ktoré sú spojené so zhoršenou rovnováhou elektrolytov (16,5% vyšetrených pacientov). Bolesť a slabosť svalov, poruchy srdcového rytmu sú častejšie vo forme úderov, s nedostatkom draslíka. Pozitívny symptóm svalového svalu v dôsledku zvýšenej neuromuskulárnej excitability, pocitu necitlivosti pier a prstov, záchvatov, difúznej osteoporózy, niekedy osteomalácie a zlomenín kostí - v prípade zhoršeného metabolizmu vápnika a fosforu a zníženej absorpcie vitamínu D. Tachykardia, hypotenzia, suchá koža a sliznice - s nedostatkom sodíka.
Dôsledkom metabolických porúch je rýchlo sa zvyšujúca strata telesnej hmotnosti, a čo je najdôležitejšie - hlboké multiorgánové funkčné a dystrofické poruchy (mastná hepatóza, kardiomyopatia, polyglandulárna insuficiencia, imunodeficiencia, progresívna svalová atrofia). Zaznamenali sme pokles telesnej hmotnosti u 252 (80%) pacientov.
Pacienti s CP sú chronicky chorí ľudia, ktorí často ťažko reagujú na svoju chorobu a potrebu liečby. Uvedomenie si chronickej povahy ochorenia s možnými dlhodobými a častými recidívami, potreba neustáleho dodržiavania diéty, odmietnutie piť alkohol sú príčinou prudkého poklesu kvality života, rozvoja hypochondrickej nálady (28%), depresie (22%), zníženého sebahodnotenia (29%), pesimizmu pri hodnotení životných vyhliadok (21%).
Údaje mnohých výskumníkov a našich vlastných skúseností ukazujú, že u väčšiny pacientov s syndrómom recidívy recidívy bolesti sa zvyšuje nutričná nedostatočnosť, pokrok osobnosti sa mení aj napriek primeranej klinickej odpovedi na substitučnú liečbu enzýmom.
V tejto súvislosti vznikajú prirodzené otázky: potrebujeme enzýmovú substitučnú terapiu pred vývojom klinických prejavov exokrinnej insuficiencie, je postačujúce použiť indikátory merania koprogramu a fekálnej elastázy pri výbere dávky enzýmu? Týka sa to tak pacientov s akútnou pankreatitídou, ako aj pacientov s CP s recidivujúcim ochorením so zachovanou alebo zníženou exokrinnou funkciou pankreasu.
Úloha enzýmových prípravkov
pri liečbe chronickej pankreatitídy
Všetky enzýmové prípravky, ktoré sa používajú pri liečbe CP, majú dva hlavné ciele: 1) redukčný syndróm bolesti - skoré indikácie, 2) kompenzácia exokrinnej pankreatickej insuficiencie - neskoré indikácie [Gubergrits NB 2005].
Vďaka výskumu fyziológov sa dokázalo, že exokrinné funkcie pankreasu sú samoregulačné podľa princípu spätnej väzby. Zvýšenie sekrécie pankreasu je spôsobené substrátom citlivým na trypsín, ktorý je vylučovaný proximálnym črevným traktom a následne pomenovaný faktor uvoľňujúci cholecysto-kinín (faktor uvoľňujúci HC). V prítomnosti proteolytického enzýmu trypsín sa samotný faktor uvoľňujúci HK (ako peptid) zničí. Keď potravinový proteín vstupuje do dvanástnika, trypsín sa vynakladá na hydrolýzu dutín chyme polypeptidov v dutine, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie faktora uvoľňujúceho HK a teda k expresii cholecystokinínu - pancreozymínu stimulujúceho sekréciu pankreasu.
V mnohých štúdiách v posledných rokoch sa presvedčivo preukázalo, že intraintestinálne podávanie trypsínu alebo chymotrypsínu inhibuje vylučovanie pankreatických enzýmov v dôsledku inaktivácie faktora uvoľňujúceho HC. Korotko GF et al. Nielen na experimentálnych modeloch, ale aj u pacientov s duodenálnou fistulou bol detailne skúmaný účinok perorálne podávaných proteáz (trypsín a chymotrypsín), lipázy a amylázy na sekréciu jednotlivých zložiek pankreatickej šťavy. Na základe vykonanej práce sa uvádza pankreato-korekčná aktivita exogénnych enzýmov s dostatočným obsahom proteáz. Keď k tomu dôjde, dochádza k zníženiu celkového objemu vonkajšej sekrécie pankreasu, k zníženiu intraduktálneho napätia a tlaku v parenchýme orgánu, čo vedie k zníženiu ischémie a natiahnutiu kapsuly, čím sa dosiahne analgetický účinok.
Na zaručenie „začlenenia“ tejto spätnej väzby väčšina domácich a zahraničných pankreatologov odporúča použitie enzýmových prípravkov na zmiernenie bolesti, ktoré spĺňajú nasledujúce požiadavky:
1) vysoká koncentrácia enzýmov, predovšetkým proteáz (nie menej ako 600–1000 U. F.I.P na príjem);
2) prítomnosť enterického povlaku na vylúčenie predčasnej inaktivácie v žalúdku;
3) pracovný rozsah enzýmov v rozsahu pH 4,5-5,5;
4) minimálna veľkosť pankreatínových granúl, ktorá prispieva k rýchlemu premiešaniu liečiva s jedlom a simultánnej evakuácii do dvanástnika.
Na základe uvedených požiadaviek na enzýmové prípravky je možné konštatovať, že iba dvojplášťové mini sférické formy pankreatínu, ktoré majú veľkosť 0,8-1,2 mm, im plne zodpovedajú. Príkladom takýchto liečiv je CREON (tabuľka 6).
Doteraz boli publikované výsledky niekoľkých zahraničných štúdií kontrolovaných placebom, ktoré dokazujú účinnosť minimikrosférických foriem pankreatínu pri znižovaní bolesti pri CP znížením sekrečného napätia pankreasu počas tráviacej fázy [Kuhneit P., Miundios S., Adier G. 1995; Lipoid B.C., 1998]. V našej krajine v publikáciách Gubergrits NB, Ivashkina V.T., Ivanova Yu.V., Mayeva IV, Yakovenko E.P. a mnohí ďalší autori ukázali, že Creonov analgetický účinok sa realizuje pri 600-1000 U. F.I.P. proteázy na recepcii (1 - 2 kapsuly Creon 10 000 alebo 1 kapsula Creon 25 000).
Dôležité pri liečbe CP s Creonom sú také skutočnosti, že súbežne s redukciou syndrómu bolesti sú potlačené zápalové zmeny v pankrease a inhibujú sa procesy fibrózy. IV Maev a kol. (2003) ukázali, že liečba kreónom v adekvátnych dávkach vedie k zníženiu hladiny prozápalovej krvi (IL - 8, TNF -?) A zvýšeniu hladiny protizápalových (IL - 10) cytokínov, čo je zníženie hodnôt TGF - odrážajúcich fibrogenézu.
Ak je na zníženie intenzity bolesti v CP dôležitá proteázová aktivita enzýmových prípravkov, aktivita lipázy je dôležitá pre substitučnú liečbu. Zníženie sekrécie lipázy v CP sa vyvíja skôr a je výraznejšie v porovnaní s inými enzýmami. Súčasne, ak nedostatok pankreatických proteáz a amylázy môže byť do určitej miery kompenzovaný intestinálnymi proteázami, peptidázami, amylázami a amylázou slín, potom sú kompenzačné schopnosti slinnej a žalúdočnej lipázy oveľa nižšie a nemôžu zabrániť porušeniu brušnej hydrolýzy tuku. Okrem toho sa lipáza rýchlejšie ako iné enzýmy zničí znížením intraduodenálneho pH. V podmienkach okyslenia črevného obsahu sa redukuje zrážanie žlčových kyselín, narúša sa tvorba miciel, v dôsledku čoho je absorpcia tukov ďalej narušená.
Hlavným účelom substitučnej terapie pankreatickým enzýmom je teda zabezpečiť dostatočnú lipázovú aktivitu v 12 - PK (aspoň 30000 U.F.P.P. na jedlo). Je známe, že účinok kyseliny chlorovodíkovej na pankreatické enzýmy ničí až 90% ich počtu, preto sa väčšina enzýmových prípravkov vyrába v membránach odolných voči kyselinám. Aby sa však zabezpečilo normálne trávenie tukov, je potrebné: rýchle homogénne miešanie enzýmov s trávou a ich súčasný prechod tráviacim kanálom. Preto by sa pri vykonávaní substitučnej liečby mala zamerať nielen na obsah lipázy v produkte, ale aj na formu jej uvoľňovania. Väčšina enzýmových prípravkov prichádza vo forme piluliek alebo tabliet s veľkosťou najmenej 5 - 8 mm. Je známe, že počas tráviaceho obdobia môžu pevné častice s veľkosťou nie väčšou ako 2 mm prechádzať zo žalúdka cez vrátnik (optimálna veľkosť je 1,4 mm). Väčšie častice, najmä enzýmové preparáty v tabletách alebo dražé, sú evakuované v interdigestívnom období, keď potravinový chyme už chýba v 12-PC.
Preto je pre substitučnú terapiu v CP, ako aj pre zmiernenie bolesti optimálnym liečivom Creon (tabuľka 7). Pri požití sa želatínová kapsula liečiva rozpustí v priebehu 1 - 2 minút, množstvo minimikrosfér (od 280 do 500 častíc s priemerom 1,0 - 1,2 mm) sa rovnomerne rozloží v žalúdku, zmieša sa s jedlom a tým sa zvýši tráviaci potenciál vďaka veľkému množstvu kontaktných povrchov. Creonove mini-mikroskopy spolu s potravinami postupne vstupujú do 12-PC. Keď je pH obsahu dvanástnika vyššie ako 5,5, škrupiny mikrosfér sa rozpúšťajú a enzýmy začínajú pôsobiť v celej chyme. Súčasne sa prakticky reprodukujú fyziologické procesy trávenia, keď sa pankreatická šťava vylučuje po častiach v reakcii na pravidelný príjem potravy zo žalúdka. Početné štúdie s vysokou mierou spoľahlivosti ukázali, že na dosiahnutie klinického výsledku ekvivalentného Creon je potrebná jedna dávka 20 až 30 tabliet alebo piluliek.
Podľa indexu bezpečnosti CREON tiež prevyšuje všetky ostatné enzýmové prípravky. Vysoký index bezpečnosti umožňuje použitie Creon v pediatrickej praxi, začínajúc u dojčiat.
V súvislosti s vyššie uvedeným sme uskutočnili štúdiu na porovnanie účinnosti multenzýmovej terapie (minimalizované sférické a tabletové dávkové formy pankreatínu) pri chronickej pankreatitíde súvisiacej so žlčou v remisnej fáze. Pacienti s alkoholickou etiológiou ochorenia boli zo štúdie vylúčení z dôvodu neschopnosti kontrolovať abstinenčný režim a pravidelného používania enzýmových prípravkov.
Ciele štúdie:
1) študovať dynamiku klinických prejavov chronickej pankreatitídy súvisiacej so žlčou v priebehu liečby minimus-sférickými alebo tabletovými formami enzýmových prípravkov;
2) identifikovať vzory štrukturálnych zmien v pankrease a nutričný stav pacientov s chronickou pankreatitídou na pozadí dlhodobého užívania multienzýmových prípravkov;
3) vyhodnotiť prognostickú hodnotu včasného začlenenia multienzýmových prípravkov do liečebného režimu pre pacientov s chronickou biliárnou pankreatitídou.
Materiálové a výskumné metódy
V súlade s cieľom a cieľmi bola na základe GVKG vykonaná otvorená, randomizovaná prospektívna štúdia 156 pacientov (102 žien, 54 mužov, priemerný vek 51 ± 3,2 roka). N. N. Burdenko a centrálne polikliniky Moskvy.
Pozorovacia skupina zahŕňala pacientov s chronickou pankreatitídou spojenou so žlčou s trvaním ochorenia najmenej 5 rokov s preukázanou organickou patológiou žlčníka, bežným žlčovodom, Oddiho sfinkterom, hlavnou dvanástnikovou papillou v kombinácii s jedným alebo viacerými príznakmi:
1) klinické a laboratórne - bolesť a dyspeptické syndrómy; príznaky exokrinnej insuficiencie - steatorea, strata hmotnosti, hypoalbuminémia, pokles obsahu fekálnej elastázy - 1 menej ako 200 µg / g;
2) údaje o metódach radiačného vyšetrenia - stanovenie zmien v hustote, konfigurácii a veľkosti pankreasu, poruchy motoriky vo forme zrýchleného alebo oneskoreného vyprázdňovania žalúdka a dvanástnika.
Pacienti boli zo štúdie vylúčení, ak boli prítomné nasledujúce ochorenia a syndrómy: cholelitiáza, cysty, abscesy, kalcifikácia pankreasu, defekty intraduktálneho plnenia, ochorenia pečene akejkoľvek etiológie, erózne a ulcerózne lézie gastrointestinálnej sliznice, malígne ochorenia akéhokoľvek miesta.
Na diagnostiku sme použili pracovnú klasifikáciu navrhnutú akademikom V.T. Ivashkin (1990), schválený Ruskou gastroenterologickou asociáciou (1992). Štrukturálne zmeny v pankrease boli hodnotené ultrazvukom alebo CT na základe Cambridge klasifikácie štrukturálnych zmien.
Algoritmus prieskumu zahŕňal 3 fázy.
V prvom štádiu (inpatient) sa uskutočnilo komplexné vyšetrenie pacientov, randomizácia a liečba, ktorá zahŕňala (podľa indikácií) inhibítory protónovej pumpy, antispasmodiká, antacidá, oktreotid a Creon 25 000 pre každé jedlo.
Vzhľadom na to, že počiatočný bolestivý abdominálny syndróm a symptómy dyspepsie rôznej závažnosti boli zaznamenané u všetkých pacientov, prvá fáza štúdie sa skončila v čase pretrvávajúcej úľavy klinických prejavov ochorenia, normalizácie zmenených laboratórnych parametrov (leukocytóza, ESR, hyperfermentémia, cytolýza a syndrómy cholestázy). Trvanie prvej fázy štúdie bolo 17 ± 1,8 dní.
Separácia pacientov do 3 skupín sa uskutočnila na základe výsledkov testu elastázy: 1 g. - 56 (35,9%) ľudí - bez exokrinnej nedostatočnosti, 2 gr. - 56 (35,9%) pacientov so strednou exokrinnou insuficienciou, 3 gr. - 44 (28,2%) pacientov - s ťažkou exokrinnou insuficienciou.
Na konci prvej fázy liečby sa pre všetkých pacientov odporúčala monoterapia Creonom v individuálne zvolenej dávke počas 6 mesiacov (štádium II pozorovania). Pacienti 1 g. menovaný - 50000 Ed. F.I.P / deň., 2 g. - 100 000 jednotiek. F.I.P / deň, 3 g. - 150000 Ed. F.I.P / deň.
Súlad s odporúčaným liečebným režimom vykonalo 86 (55,1%) pacientov. 70 (44,9%) pacientov vykazovalo nízku komplianciu v dôsledku nepravidelného podávania indikovaného lieku, jeho ľubovoľnú náhradu tabletami alebo pilulkami multienzýmových prípravkov alebo úplným zrušením enzýmov. Na tomto základe boli pacienti rozdelení do dvoch podskupín (tabuľka 8):
A - pacienti, ktorí dokončili návrh štúdie (n = 86),
B - pacienti pozorovali do 6 mesiacov po ukončení hospitalizácie, ale neužívali Creon (n = 70).
Dynamické vyšetrenie po 6 mesiacoch od začiatku pozorovania zahŕňalo klinické, laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie.
Tretia etapa prieskumu trvala 3 roky, počas ktorých pacienti podskupiny A pokračovali v užívaní Creon® v individuálne vybraných dávkach, pacienti podskupiny B užívali tabletované multienzýmové prípravky: 1B gr. - mezim - forte na 1 karte. 3 krát denne, 2B a 3B gr. - Panzinorm Forte - záložka H 2. x 3 krát denne.
Každých šesť mesiacov sa uskutočnilo dynamické vyšetrenie, primeranosť klinickej odpovede na enzýmovú terapiu, dynamika trofologického stavu a štrukturálne zmeny pankreasu a kvalita života bola hodnotená pacientom.
Výsledky a diskusia
Ako bolo uvedené skôr, na začiatku obdobia ambulantného pozorovania bol syndróm bolesti brucha zatknutý u všetkých pacientov s chronickou bronchitídou.
Na pozadí monoterapie Creonom (podskupina A), v jednotlivých dávkach, zaznamenali epizódy recidívy bolesti brucha počas celého pozorovacieho obdobia len 12,8% pacientov a bolesť brucha nebola výrazná a perzistentná (tabuľka 9, obr. 1).
V podskupinách B, bez ohľadu na stupeň exokrinnej insuficiencie, bola frekvencia recidív bolesti brucha vo všetkých štádiách pozorovania významne vyššia ako u pacientov v podskupine A. Po 6 mesiacoch pozorovania sa pozorovali opakované záchvaty bolesti v 31,4% za 3 roky - v 92,8% ( Tabuľka 10), ktorá vyžadovala ďalšie podávanie analgetík, antispasmodík, antisekrečných liečiv týmto pacientom. 21 (32,3%) ľudí z podskupiny B dostalo hospitalizáciu.
Opakovaný výskyt hnačkového syndrómu v podskupinách A na pozadí individuálne zvolenej dávky Creon po 3 rokoch sledovania bol pozorovaný u 16,2% pacientov (hlavne 3 μg). V podskupinách B bol počas obdobia ambulantného pozorovania opakovaný hnačkový syndróm v 61,4%, hlavne pacienti 2B a 3B gr. (obr. 2, tab. 11)
Dynamika recidívy syndrómu hnačky u skúmaných pacientov korelovala s údajmi o teste elastázy a koprogramu. Počas sledovania II a III v podskupine A sa zvýšil počet pacientov s normálnymi hladinami testu elastázy, počet pacientov s ťažkou exokrinnou insuficienciou sa znížil. U pacientov v podskupine B sa tieto ukazovatele zmenili na horšie: ak na začiatku pozorovania 31 pacientov zo skupiny B vykazovalo normálne ukazovatele elastázového testu, potom len po 3 rokoch 23. U 7 pacientov bola pozorovaná progresia exokrinnej insuficiencie zo skupiny 2B, z ktorej prešli na skupinu 2B. skupina 3B (tabuľka 12).
Pri Creonovej terapii sa v skupinách 2A a 3A vyskytovala tendencia k zníženiu výskytu steatoryy (v skupine 1A, steatorea nebola pozorovaná počas ambulantného obdobia). V skupine 2B a 3B bol výskyt neutrálnych tukov, mydiel, mastných kyselín a svalových vlákien vo výkaloch výrazne vyšší ako v zodpovedajúcich podskupinách A, pričom najväčšie zmeny vo všetkých ukazovateľoch koprogramu v podskupine 3B po 36 mesiacoch sledovania.
U 85 pacientov sa na začiatku štúdie zistil deficit telesnej hmotnosti napriek adekvátnej klinickej odpovedi na enzýmovú terapiu. Je pozoruhodné, že v 10 (6 z 1A a 4 z 1B) sa pozorovalo zníženie telesnej hmotnosti na pozadí zachovanej exokrinnej funkcie pankreasu. Pokles indexu telesnej hmotnosti (BMI) u 70 opýtaných sa považoval za mierne výrazný (BMI 20,0–18,5). U 11 pacientov bol BMI stanovený v rozsahu 18,4-17,1, čo indikovalo výrazný deficit telesnej hmotnosti, u 4 pacientov bol BMI 04/02/2008 Algoritmus vyšetrenia a liečby pacientov.
Termín „hepatitída“ označuje syndróm charakterizujúci zápalové lézie.
Doteraz svetová zdravotnícka literatúra predstavuje obrovské množstvo údajov.
© Rakovina prsníka (Russian Medical Journal) 1994-2019
Zaregistrujte sa a získajte prístup k užitočným službám.
- Lekárske kalkulačky
- Zoznam vybraných článkov vo vašej špecializácii
- Videokonferencie a ďalšie