Osobitnú diskusiu si zasluhuje otázka stanovenia štádia ochorenia. Nakoniec sa stanovuje na základe histologického vyšetrenia nádoru, hĺbky invázie črevnej steny, poškodenia lymfatických uzlín, stupňa diferenciácie nádoru, prítomnosti slizníc, crikoidných buniek, voľných alebo infiltrovaných resekčných hrán, venóznej alebo perineurálnej invázie a lymfoplasmacytózy.
V ideálnom prípade by sa malo odobrať najmenej 12 lymfatických uzlín spolu s odstráneným prípravkom na správne a presné stanovenie štádia. Navrhujú sa rôzne klasifikácie CRC podľa jednotlivých fáz.
Jedným z najpohodlnejších a najčastejšie používaných sa považuje klasifikácia Dux, ako aj jej modifikácie. Tieto sú založené na prítomnosti alebo neprítomnosti dvoch patologických príznakov kolorektálneho karcinómu, ktoré určujú prognózu - poškodenie lymfatických uzlín a hĺbku invázie nádoru črevnej steny. V modifikácii Astler - Koller sa hĺbka invázie rozlišuje ako nezávislá prognostická premenná.
Klasifikácia kolorektálneho karcinómu v jednotlivých štádiách
Primárny nádor (T):
Tx: nie je dostatok údajov na vyhodnotenie primárneho nádoru
T0: Primárny nádor nie je detegovaný.
Rakovina in situ
T1: Nádor infiltruje submukózu
T2: Nádor ovplyvňuje správnu svalovú vrstvu
T3: Nádor preniká do svalovej vrstvy a preniká do podvrstvovej vrstvy alebo sa odkryje peritoneálnym tkanivom obklopujúcim hrubé črevo a konečník.
T4: Nádor napadá viscerálne peritoneum alebo sa priamo šíri do susedných orgánov a tkanív.
Regionálne lymfatické uzliny (N):
Nx: nie je dostatok údajov na vyhodnotenie regionálnych lymfatických uzlín
N0: Žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách
N1: Metastázy v 1-3 lymfatických uzlinách obklopujúcich hrubé črevo alebo konečník
N2: Metastázy v 4 alebo viacerých lymfatických uzlinách obklopujúcich hrubé črevo alebo konečník
N3: Metastázy v akejkoľvek lymfatickej uzline pozdĺž cievneho zväzku
Vzdialené metastázy (M):
Mx: nie je dostatok údajov o prítomnosti vzdialených metastáz
M0: Žiadne vzdialené metastázy
M1: Existujú vzdialené metastázy
TNM Stage a Dux:
Stupeň 0 (Dukes -): Tis, NO, M0
Stupeň I (podľa Dukes A): T1, NO, M0, T2, NO, MO
Stupeň II (podľa Dux V): T3, N0, M0, T4, N0, M0
Štádium III (podľa Dux C): akékoľvek T, N1, M0, akékoľvek T, N2-3, MO
Stupeň IV (Dukes -): Ľubovoľný T, akýkoľvek N, M1
Klasifikácia vévodov v úprave Astler-Kollera:
A: Nádor je obmedzený na sliznicu
B: Poškodenie črevnej steny
B1: Nádor ohraničený črevnou stenou
B2 (mikro): Mikroskopické znaky klíčenia črevnej steny
B2 (makro): Makroskopické príznaky klíčenia črevnej steny
B3: Zapojenie susedných orgánov
C: Poškodenie regionálnych lymfatických uzlín
C1: Nádor v črevnej stene
C2 (mikro): Mikroskopické znaky klíčenia črevnej steny
C2 (makro): Makroskopické príznaky klíčenia črevnej steny
C3: Zapojenie susedných orgánov
D: Existujú vzdialené metastázy.
Okrem parametrov, ktoré sa používajú pri chirurgickom stagingu, majú nasledujúce faktory nepriaznivý vplyv na prognózu ochorenia u pacientov s primárnym kolorektálnym karcinómom: ulcerácia primárneho nádoru, adhézie na susedné orgány, rektálna lézia, perforácia orgánovej steny alebo intestinálna obštrukcia, mladý vek a vysoké hladiny CEA pred operáciou, Podľa väčšiny klinických štúdií je Dukesov klasifikačný systém a jeho modifikácie najpresnejšie z hľadiska predikcie.
Klasifikácia kolorektálneho karcinómu
Systém TNM je rozšírený (systémy Dux a Astler-Koler sa nepoužívajú): T = primárny nádor, N = postihnutie lymfatických uzlín, M = vzdialené metastázy. Nasleduje TNM klasifikácia rakoviny hrubého čreva.
a) Primárny nádor
Tx Primárny nádor nie je možné hodnotiť.
T0 Žiadne príznaky primárneho nádoru.
Rakovina in situ: intraepiteliálna alebo invazívna vo svojej vlastnej vrstve
T1 Nádor rastie pod sliznicovou vrstvou
T2 Nádor rastie do vlastného svalového obalu
T3 Nádor preniká cez svalovú vrstvu do podvrstvovej vrstvy alebo do neperitonizovaných tkanív parakokových / pararekálnych tkanív.
T4 Nádor postihuje viscerálne peritoneum alebo priamo preniká do susedných orgánov.
b) Regionálne lymfatické uzliny (N)
Nx Regionálne lymfatické uzliny nie je možné vyhodnotiť
N0 Žiadne metastázy do regionálnych lymfatických uzlín
N1 Metastázy v 1-3 regionálnych lymfatických uzlinách
N2 Metastázy v> 4 regionálnych lymfatických uzlinách
c) Vzdialené metastázy (M)
Mx Prítomnosť vzdialených metastáz nemôže byť hodnotená.
M0 Žiadne vzdialené metastázy
Ml Vzdialené metastázy
d) Dĺžka resekcie
Rx Prítomnosť zvyškového nádoru nie je možné hodnotiť.
R0 Žiadny reziduálny nádor
R1 Zvyškový nádor sa stanoví mikroskopicky
Zostatkový nádor sa stanoví makroskopicky
d) Modifikátory
p Patologické hodnotenie
c Klinické hodnotenie
a ultrasonografické hodnotenie
Hodnotenie po chemorádioterapii
e) Klinické staging založený na najvýznamnejšej zložke TNM
- Stupeň I M0 + N0 => T1 alebo T2
- Stupeň II M0 + N0 => T3 alebo T4
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
- Stupeň III M0 => N +, akékoľvek T
IIIA T1-T2N1 M0
IIIB T3-T4 N1 M0
III akékoľvek T N2 M0
- Stupeň IV M1, akékoľvek T, akékoľvek N
1 - Progresia genetického defektu vedúceho k rozvoju kolorektálneho karcinómu. Predpokladá sa, že takýto sled udalostí nastáva často, ale nemusí nevyhnutne zahŕňať všetky zmeny a nie vždy zodpovedá špecifikovanému poradiu udalostí.
2 je schéma ilustrujúca výskyt rakoviny v rôznych častiach hrubého čreva.
3 - Fázy vývoja rakoviny hrubého čreva podľa Dukeho (schéma):
A - nádor je obmedzený na črevnú stenu;
B - klíčenie svalovej vrstvy bez postihnutia lymfatických uzlín v procese;
C1 - klíčenie všetkých vrstiev črevnej steny so zapojením najbližších lymfatických uzlín;
C2 - rovnaké ako v stupni C1, plus porážka vzdialených lymfatických uzlín.
4 - Metastázy s centrálnou kalcifikáciou u pacienta so žltačkou spôsobenou diseminovaným kolorektálnym karcinómom (bez klinických príznakov lézií hrubého čreva). Počítačová tomografia.
Kolorektálny karcinóm
Kolorektálny karcinóm alebo karcinóm hrubého čreva je malígny nádor pozostávajúci z epiteliálneho tkaniva a postihuje slepého, hrubého čreva a / alebo konečníka, vrátane jeho análneho rezu.
převládání
V poslednom desaťročí došlo k progresívnemu nárastu počtu pacientov s kolorektálnym karcinómom, ktorý v súčasnosti zaujíma druhé miesto (po rakovine pľúc) vo všetkých lokalitách rakoviny.
Vo svete je každoročne registrovaných viac ako 800 tisíc nových (primárnych) prípadov kolorektálneho karcinómu a 440 tisíc úmrtí. Výskyt rakoviny slepého čreva a hrubého čreva dosiahol 11,6 prípadov na 100 tisíc obyvateľov u mužov a 9,2 na 100 tisíc - u žien a rakoviny konečníka - 11 prípadov na 100 tisíc mužov a 7,1 na 100 tisíc mužov. u žien.
V Nemecku sa každý rok diagnostikuje 50 000 primárnych prípadov kolorektálneho karcinómu. Zvlášť veľa ľudí trpiacich kolorektálnym karcinómom v Dánsku, Írsku a Holandsku: 58-61 prípadov na 100 tisíc.
u mužov a 40-43 prípadov na 100 tisíc žien.
V Rusku sa za posledných 50 rokov počet primárnych prípadov kolorektálneho karcinómu zvýšil 7-krát. Uvádza sa, že za 10 rokov sa počet pacientov s kolorektálnym karcinómom zvýšil o 22% a dosiahol 46 tisíc / rok.
Je dôležité poznamenať, že výskyt kolorektálneho karcinómu je oveľa vyšší v priemyselných krajinách Európy a Severnej Ameriky ako v rozvojových krajinách Afriky, Ázie a Južnej Ameriky. V USA sa každoročne zistí 150 tisíc nových prípadov kolorektálneho karcinómu, z ktorých 55-60 tisíc zomrie. Vo veku 70 rokov má kolorektálny karcinóm 4,4% mužov a 3,2% žien.
V Spojenom kráľovstve je ročný primárny výskyt kolorektálneho karcinómu 30 tisíc, z toho 17 tisíc je smrteľných; v Holandsku - 8400 prípadov kolorektálneho karcinómu, z ktorých 4400 zomrie. V Japonsku za posledných 20 rokov (1990 - 2010) počet primárnych prípadov kolorektálneho karcinómu vzrástol 2,5-krát, najmä vo veľkých mestách a priemyselných centrách boli hlásené mnohé primárne prípady kolorektálneho karcinómu.
V Moskve od roku 1996 do roku 2001 (nad 5 rokov) sa primárny výskyt kolorektálneho karcinómu zvýšil 1,5-krát: z 19,6 na 30 prípadov na 100 tisíc obyvateľov a úmrtnosť - 2-krát: z 9,1. do 19,5 na 100 tisíc
V európskych krajinách av USA sú primárne prípady kolorektálneho karcinómu zaznamenané s frekvenciou 50-75 na 100 tisíc obyvateľov av Rusku za posledných 10 rokov (2000-2010) je každý rok diagnostikovaných 40-46 tisíc pacientov s kolorektálnym karcinómom. Kým v rozvinutých krajinách je kolorektálny karcinóm častejšie lokalizovaný v hrubom čreve ako v priamom (pomer 2: 1), v rozvojových krajinách je tento pomer 1: 1. Problém kolorektálneho karcinómu sa v poslednej dobe stal jedným z najnaliehavejších medicínskych a sociálnych problémov, ktoré si vyžadujú najbližšiu pozornosť výskumníkov.
Stručná anatomická a fyziologická esej
Hrubé črevo je distálna časť čreva, ktorá začína na ileocekálnom sfinkteri (Bauhinia ventil) a končí análnym otvorom.
Celková dĺžka hrubého čreva (hrubého čreva) je 1,5-2 m. Hrubé črevo zapadá do brušnej dutiny. Rozlišuje tri hlavné úseky: cekum s procesom v tvare červa, ktorý sa nachádza pod „sútokom“ v hrubom čreve ileum; hrubého čreva a konečníka. Dvojbodka je potom rozdelená do vzostupného, priečneho, zostupného a sigmoidného hrubého čreva a má dve ohyby (pečeň a slezinu). Sigmoidné hrubé črevo (promontorium) prechádza do konečníka. Konečník (konečník) sa nachádza v panvovej dutine, má dĺžku 15-16 cm a končí v oblasti rozkroku. Neexistuje žiadny gaustre a žiadne mesentery hrubého čreva sigmoidu. V konečníku je konečník (anus), horná ampula (3-6 cm od nej), médium (7-11 cm) a horná (12-15 cm). Zadný povrch konečníka opakuje priebeh krížovej kosti a kostrč. Celková dĺžka análneho kanála je 1,5-4 cm, jeho horná časť je pokrytá prechodným epitelom (50% nádorov análneho kanála je karcinóm skvamóznych buniek). Análny rez sa skladá hlavne zo svalových prvkov, ktoré tvoria análny sfinkter, ktorý vykonáva funkciu uzáveru, čím zabezpečuje retenciu výkalov a plynov. Rozlišujte vnútorný sfinkter hladkého svalstva, ktorý je obklopený vonkajším zvieračom, pozostávajúci z priečne pruhovaných svalov.
Dvojbodka má tri membrány:
1) sliznice so submukóznou vrstvou;
2) sval;
3) serózny.
V submukóznej vrstve sú cievy, ktoré kŕmia hrubé črevo a nachádzajú sa v ňom submukózne nervové plexy (Meissneri). Intermuskulárny nervový plexus (Auerbachi) je lokalizovaný medzi vonkajšími a vnútornými svalovými vrstvami a podružný nervový plexus sa nachádza medzi svalovými a seróznymi membránami. Celková kapacita hrubého čreva 2-5 litrov.
Sliznica hrubého čreva tvorí kruhové záhyby; v ňom sa položia pohárikové bunky produkujúce hlien. Je pokrytá cylindrickým epitelom a nemá klky. Tu je absorpcia vody a elektrolytov a tvorba výkalov.
Svalová membrána hrubého čreva sa skladá z dvoch vrstiev: pevnej vnútornej (kruhovej) a vonkajšej (pozdĺžnej), tvoriacej 3 pásky (taeniae) 1 cm široké, ktoré "zvlňujú" hrubé črevo, čím vytvárajú početné výčnelky typu haustras - bay.
Veľká časť hrubého čreva sa nachádza intraperitoneálne; iba zadné povrchy vzostupných a zostupných častí, ako aj pravý a ľavý oblúk sú lokalizované retroperitoneálne, čo vytvára podmienky pre klíčenie kolorektálneho karcinómu v retroperitoneálnom tuku, v dvanástniku a pankrease. V hrubom čreve, viac v jeho ľavej časti, sú tučné suspenzie (appendices epiploicae).
Na hranici tenkého a hrubého čreva sa nachádza Voroliusov ileocekálny sfinkter (Bauhinia ventil), ktorý reguluje prenos črevného obsahu z tenkého do hrubého čreva a zabraňuje jeho pohybu v opačnom smere. Sfinker sa skladá z kruhovo rozmiestnených vlákien hladkého svalstva a je ohybom, ktorý má tvar zložených pier, smerom k zúženej časti smerom k hrubému črevu. Počas prechodu obsahu tenkého čreva v hrubom čreve sa zvierač pravidelne (každých 30-60 s) otvára, prechádza 10-15 ml do hrubého čreva. V hrubom čreve prebieha posledná fáza hydrolýzy požitého jedla, hlavne v dôsledku enzýmov tenkého čreva a (čiastočne) šťavy hrubého čreva obsahujúceho malé množstvo enzýmov (katepsín, peptidáza, lipáza, amyláza, nukleáza, alkalická fosfatáza) a fosfolipidy. Posilnenie sekrécie hrubého čreva prebieha pod vplyvom mechanickej stimulácie jeho sliznice. Počas dňa z tenkého čreva v hrubom čreve vstupuje do 1,5-2 litrov obsahu. Po odsatí vody a elektrolytov cez konečník sa za deň odstráni 150 až 200 g vylúčených výkalov. Sigma vstupuje do konečníka v ostrom uhle, čo zabraňuje návratu fekálnych hmotností do sigmoidného hrubého čreva.
Sliznica hrubého čreva neustále kolonizuje obrovské množstvo mikrobiálnych asociácií, ktoré tvoria jeho rezidentnú mikroflóru (17 rodín, 45 rodov, 400 až 500 druhov). Väčšina z nich sú povinné anaeróby (bifidobaktérie, bakteroidy atď.) - až 90%; ďalších 8–9% sú fakultatívne aeróby (laktobacily, vysokokvalitné E. coli, enterokoky atď.). Podiel fakultatívnej a prechodnej mikroflóry (klostrídia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, atď.) Nepredstavuje viac ako 1-2%. Objem mikrobiódy hrubého čreva, ktorý má schopnosť adherovať, sa nachádza v blízkosti steny, pričom vytvára mikrokolonie, chránené pred vonkajšími vplyvmi exo-polysacharidovo-mucínovým biofilmom. Menšia časť mikroorganizmov zostáva v lúmene hrubého čreva. Vzťah mikroorganizmu s mikrobiózou hrubého čreva je postavený na princípoch vzájomnosti. Každé 2 až 4 dni dochádza k úplnej obnove epitelu hrubého čreva (kolonocyty): je neustále odmietaný a „vylievaný“ do dutiny hrubého čreva spolu s mikrobiálnymi mikrokoloniami umiestnenými na jeho povrchu, ktoré tvoria 30-50% výkalov.
Normobiocenóza hrubého čreva poskytuje množstvo dôležitých funkcií pre makroorganizmus: odolnosť proti kolonizácii, imunologická ochrana; podieľa sa na metabolických procesoch, syntetizuje niektoré vitamíny, mediátory a mnoho ďalších. a kol.
S potlačením eubiózy hrubého čreva (antibiotiká, akútne črevné infekcie, atď.) V hrubom čreve sa začnú množiť a potom podmienečne patogénne a patogénne mikroorganizmy dominujú - vyvíja sa dysbióza hrubého čreva rôzneho stupňa. Motilita hrubého čreva je reprezentovaná malými a veľkými kyvadlovými pohybmi a peristaltickými kontrakciami hladkých svalov, ktoré zabezpečujú miešanie a podporu (pasáž) fekálnych hmotností cez hrubé črevo. Hrubé črevo sa redukuje s frekvenciou 8-16 krát / min a rekta - 24-25 krát / min.
Existujú:
• časté, ale slabé skratky typu I s amplitúdou 6-12 cm vody. 5 až 12 s;
• silné a dlhé skratky typu II s amplitúdou vodnej hladiny 12 - 15 cm s trvaním 45 - 120 s;
• tonické kontrakcie typu III s amplitúdou vodného stĺpca 3 - 10 cm, trvajúce 15 s.
Peristaltické vlny môžu byť kombinované s anti-peristaltikom. Motorická funkcia hrubého čreva je regulovaná intramurálnymi nervovými plexusmi a extramurálne umiestnenými autonómnymi gangliami. Motorický aparát hrubého čreva je riadený kardiostimulátormi - kardiostimulátormi, ktoré generujú pomalý potenciál. V patologických procesoch v hrubom čreve (vrátane kolorektálneho karcinómu) sa vyvíjajú motorické dysfunkcie hrubého čreva (hyper a hypomotor, tachy a bradyarytmie, hyper a hypotonické), ktoré vytvárajú podmienky pre chronickú zápchu a koprostázu, ktoré sú založené na funkčných stavoch. a organické procesy, vrátane kolorektálneho karcinómu.
Existujú aj hormonálne mechanizmy na reguláciu motility hrubého čreva: črevné hormóny (motilín stimuluje motilitu, somatostatín a enkefalíny ho inhibujú), ako aj serotonínové signalizačné systémy a myogénne mechanizmy pôsobiace spontánne vznikajúcou aktivitou hladkého svalstva, ako aj v reakcii na napínanie, mechanické a chemických dráždivých látok. Pôsobenie defekácie je svojvoľné pôsobenie: akumulácia v ampulke konečníka, ktorá pôsobí ako prírodný rezervoár, výkaly spôsobujú defekát, keď sa dosiahne určitá úroveň tlaku (40 - 50 cm vodný stĺpec). Pod kontrolou mozgovej kôry dochádza k svojvoľnému pôsobeniu defekácie za účasti hypotalamu a limbických štruktúr. Stred defekácie je lokalizovaný v oblasti centrálneho predného gyrusu mozgu. Nedobrovoľná defekácia je možná vďaka primárnemu reflexnému oblúku, ktorý je uzavretý v lumbosakrálnej mieche.
V prípade defekácie sa jedná o: vnútorné a vonkajšie análne zvierače, ktoré reflexívne relaxujú, keď sa konečník napína fekálnou hmotou, ako aj kontrakcie bránice a brušných svalov, znižuje objem a zvyšuje tlak v brušnej dutine na 200-220 cm vody. Art. Imunitný systém hrubého čreva predstavujú solitárne lymfatické folikuly obsahujúce imunokompetentné bunky (T a B lymfocyty) a interepiteliálne lokalizované lymfocyty schopné modulovať imunitné odpovede a stimulovať syntézu sekrečných imunoglobulínov A (sIgA) plazmatickými bunkami, ktoré vykonávajú dôležité ochranné funkcie v hrubom čreve,
klasifikácia
Etiológia kolorektálneho karcinómu ešte nebola objasnená.
Patogenéza rozlišuje:
• dedičný familiárny nepolypózny kolorektálny karcinóm (Lynchov syndróm);
• dedičný kolorektálny karcinóm pri familiárnej adenomatóze;
• sporadická (nededičná) kolorektálna rakovina.
Podiel dedičných foriem kolorektálneho karcinómu nepredstavuje viac ako 4-6% a sporadický kolorektálny karcinóm - 94-96%.
Podľa povahy rastu kolorektálneho karcinómu rozlišujeme:
• exofytická forma kolorektálneho karcinómu;
• endofytická forma kolorektálneho karcinómu;
• zmiešaná forma kolorektálneho karcinómu v tvare podšálky, charakterizovaná kombináciou dvoch predchádzajúcich foriem. Exofytický kolorektálny karcinóm rastie prevažne v lúmene hrubého čreva; je to drobivý, ľahko zraniteľný nádor, ktorý má značnú veľkosť; často komplikované krvácaním, ale zriedka okluduje lumen hrubého čreva. Nachádza sa častejšie v pravej, širšej časti hrubého čreva.
Endofytický kolorektálny karcinóm sa šíri hlavne v hrúbke steny hrubého čreva, čo spôsobuje, že jeho lúmen sa pomerne rýchlo zužuje a fekálna hmota sa oneskoruje. Lokalizuje sa zvyčajne v ľavej, užšej časti.
Histologická štruktúra kolorektálneho karcinómu je rozdelená na:
• adenogénne;
• skvamózne (frekvencia 10 rokov, kolorektálny karcinóm sa vyvíja v 9%,> 20 rokov - v 30%,> 25 rokov - v 50% av neprítomnosti primárnej sklerotizujúcej cholangitídy - v 2, 5 a 10%).
Morfologickým rizikovým faktorom kolorektálneho karcinómu pri ulceróznej kolitíde môže byť prítomnosť výrazných dysplastických zmien v bunkách epitelu hrubého čreva, ktoré sú v 43% prípadov spojené s rozvojom invazívneho kolorektálneho karcinómu. V 90% prípadov predchádza vývoj sporadického kolorektálneho karcinómu adenomatózne polypy vyvinuté v starobe, ktoré sú prediktormi malígnej transformácie.
Niektorí autori rozlišujú triádu rizikových faktorov kolorektálneho karcinómu:
1) adenomatózne polypy;
2) staroba;
3) dedičné predispozície a ponúkajú model karcinogenézy v hrubom čreve:
- mutáciu génu supresívneho nádoru adenomatózneho polypu;
- mutácia génu p53 a delécia 18q, ako posledný stupeň karcinogenézy v hrubom čreve.
Všetky génové mutácie, ktoré sa podieľajú na vývoji sporadického kolorektálneho karcinómu, sú prítomné aj počas karcinogenézy u pacientov s ulceróznou kolitídou, ale frekvencia ich detekcie v nich je omnoho nižšia.
Klinický obraz
Neskorá diagnóza kolorektálneho karcinómu je spojená s významným intervalom medzi nástupom ochorenia a jeho prvými klinickými prejavmi. To vysvetľuje neskorú liečbu pacientov pre lekárov. Avšak aj po objavení sa prvých príznakov ochorenia (krv v stolici, bolesť brucha, oneskorené vyprázdňovanie čriev atď.) 50% pacientov pôjde k lekárovi až po 6 mesiacoch a 22% po 12 mesiacoch. Lekári diagnostikujú kolorektálny karcinóm do 2 týždňov po liečbe len v 5,2%, po 6-12 mesiacoch - v 28,3%, po 1 roku alebo viac - v 32,5% prípadov. V počiatočnom obehu je diagnóza kolorektálneho karcinómu stanovená iba u 37%.
Hlavným dôvodom neskorej diagnózy kolorektálneho karcinómu je nedostatok onkologickej ostražitosti lekárov, ktorí ani nepredpisujú základný výskum na detekciu kolorektálneho karcinómu. Pacienti sa najčastejšie obracajú na terapeuta (52,3%) ako na chirurga (41,7%), ale ani v 53% prípadov im dokonca neposkytujú ani digitálne rektálne vyšetrenie a sigmoidoskopiu.
Hlavné klinické prejavy kolorektálneho karcinómu možno zoskupiť nasledovne: t
• oneskorenie evakuačnej funkcie hrubého čreva (chronická zápcha) až po čiastočnú intestinálnu obštrukciu;
• črevné krvácanie (skrytá krv vo výkaloch alebo krvácanie čriev);
• tenesmus (falošné nutkanie na defekáciu) - hlavne keď sa rakovina nachádza v sigmoide alebo konečníku;
• bolesť brucha (s črevnou obštrukciou, klíčenie rakoviny v susedných tkanivách, rozvoj perifokálneho zápalového procesu);
• prehmatanie nádoru cez abdominálnu vrstvu (alebo počas digitálneho vyšetrenia konečníka);
• anémia (ako výsledok skrytého alebo zjavného črevného krvácania), často s pravostranným karcinómom hrubého čreva;
• úbytok hmotnosti (v neskorých štádiách kolorektálneho karcinómu - s karcinomatózou a prítomnosťou vzdialených metastáz).
Neexistujú žiadne špecifické, patognomonické symptómy kolorektálneho karcinómu. Ďalšie príznaky kolorektálneho karcinómu. Pri čiastočnej črevnej obštrukcii a ťažkej intoxikácii sa objavia: anorexia, nevoľnosť a zvracanie; pocit ťažkosti a plnosti, plynatosť, pretrvávajúca zápcha, občas striedanie hnačky.
Keď kolorektálny karcinóm postihuje sigmoid a konečník, vo výkaloch je prímes krvi (75-90%), niekedy hlienu a hnis. Keď sa objaví akttefecation pocit nedokonalého vyprázdnenia konečníka, prítomnosť cudzieho telesa. V neskorých štádiách kolorektálneho karcinómu pacienti rýchlo strácajú hmotnosť, anémiu, všeobecnú slabosť a rastúcu únavu.
Pozoruje sa objektívne vyšetrenie v neskorších štádiách kolorektálneho karcinómu: bledosť kože a viditeľné sliznice, zvýšenie objemu brucha a prehmatanie segmentov hrubého čreva - hmatná tvorba nádoru. Keď sa stanovia metastázy do pečene hepatomegália, hustá nodulárna pečeň; zvýšenie inguinálnych lymfatických uzlín, zriedkavo - supraclavikulárne a axilárne.
Štúdia prsta na konečníku (v kolennej polohe u pacienta) v 25% prípadov umožňuje hmatové vyšetrenie nádoru v jeho distálnych oblastiach vo forme hustého útvaru, ktorý zužuje jeho lúmen; určiť rozsah lézie, pohyblivosť (alebo nehybnosť) nádoru, stav celulózy panvových a panvových lymfatických uzlín; zistiť krv na rukavici.
V niektorých prípadoch je kolorektálny karcinóm komplikovaný masívnym krvácaním, zhoršenou črevnou priechodnosťou, perifokálnym zápalom, perforáciou hrubého čreva. S progresívnou stenózou hrubého čreva sa objavuje prerušovaná bolesť brucha rôznej intenzity, ktorá sa zvyšuje po každom jedle, príznakoch čiastočnej obštrukčnej črevnej obštrukcie. Synchrónna rakovina sa vyvíja v 4–6% prípadov v iných častiach hrubého čreva.
diagnostika
Okrem klinického vyšetrenia sa pri diagnostike kolorektálneho karcinómu používajú rôzne laboratórne a inštrumentálne metódy, ktorých obsah sa značne líši.
Včasná diagnóza kolorektálneho karcinómu sa môže stanoviť len náhodným sigmoidoskopickým vyšetrením u 2-3% asymptomatických pacientov. Včasná diagnóza kolorektálneho karcinómu sťažuje dlhé obdobie skrytého alebo maskovaného priebehu. Najprístupnejšie a informatívne skríningové metódy na diagnostiku kolorektálneho karcinómu sú testy na okultnú krv v stolici.
Hemoccult test (Greegor-Veber Hemoccult-test) je založený na stanovení peroxidázovej aktivity hemoglobínu (Hb) vo výkaloch s použitím vzorky s guajakovou živicou. Keď k tomu dôjde, je indikovaná peroxidázová aktivita, ktorá umožňuje detegovať Hb, myoglobín, hém a nehemové peroxidázy v podložných sklíčkach so špeciálnymi hotovými kartónovými obalmi. Vzorky výkalov sa skúmajú počas 3 dní s výhradou diétnych obmedzení: vylúčenie potravín obsahujúcich peroxidázu (mäso, surová zelenina - reďkovky, repa atď.) Z potravy, ako aj doplnky železa a kyseliny askorbovej. Citlivosť metódy je 53-82%.
Imunochemický test na okultnú krv vo výkaloch sa uskutočňuje s použitím protilátok proti ľudskému Hb globínu (hemaglutinačná metóda). Na rozdiel od hemokultúrneho testu táto metóda nereaguje na prítomnosť neľudskej peroxidázy obsiahnutej v zelenine a ovocí, a preto nevyžaduje dodržiavanie diéty, čo zjednodušuje štúdiu. Ide o skríningové metódy.
Existujú aj iné laboratórne metódy diagnostiky kolorektálneho karcinómu:
• hemoporfyrínový test, ktorý je založený na reakcii fluorescencie dekarboxylovaných porfyrínov;
• Stanovenie rýchlosti proliferácie buniek štúdiom určitých jadrových proteínov (Ki-67, PCNA, DNA polymeráza). Index proliferácie PCNA (jadrový antigén proliferujúcich buniek) a Ki-67 môžu slúžiť ako kritériá pre prognózu kolorektálneho karcinómu, ako je indikované nadexpresiou PCNA.
• stanovenie fekálneho kalprotektínu, proteínu viažuceho vápnik v cytoplazme neutrofilov, aktivovaných makrofágov a monocytov. Citlivosť metódy je 10 ng / ml a CA 19-9> 37-40 U / ml. Diagnostická hodnota má 10-násobné zvýšenie CEA a 3-násobku CA 19-9. Okrem toho zvýšenie CEA môže slúžiť ako indikátor recidívy kolorektálneho karcinómu po operácii a CA 19-9 indikuje riziko smrti. Ako skríningové metódy diagnózy kolorektálneho karcinómu sú nevhodné, pretože sa zvyšujú v iných miestach rakoviny, ako aj v ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe.
• Testovanie DNA vo výkaloch je založené na skutočnosti, že kolorektálny karcinóm je ochorenie nahromadených mutácií, ktoré sú koncentrované v rakovinových tkanivách a môžu byť detegované vo výkaloch. Panel markerov DNA zahŕňa mutácie APC, k-ras a p53; Citlivosť metódy je 52%, špecificita - 94%.
Instrumentálne diagnostické metódy
V diagnóze rakoviny hrubého čreva a konečníka sa na detekciu nádoru v dolnom hrubom čreve používajú flexibilné (optické vlákna) a rigidná sigmoidoskopia, ktoré určujú jeho lokalizáciu, dĺžku, rastový vzor (exo- a endofytický) a vykonávajú cielenú biopsiu na histologické vyšetrenie. Namiesto biopsie sa môžu z povrchu nádoru odobrať odtlačky výterov pomocou paralonového tampónu na cytologické vyšetrenie na sklíčku (diagnóza sa zhoduje s 95,6%).
Kolonofibroskopia - alternatívny skríning kolorektálneho karcinómu; vykonáva sa raz s časovým intervalom 5 rokov; kombinovaná s cielenou biopsiou (citlivosť metódy - 95%). Toto je nákladná štúdia vyžadujúca špeciálnu prípravu čriev; sú možné komplikácie (krvácanie - u 0,3%, perforácia - u 0,1%, najmä u pacientov starších ako 60 rokov). Biopsia spôsobuje veľké nádory nádoru. Virtuálna kolonoskopia zahŕňa počítačovú tomografiu s analýzou transformovaného obrazu pripomínajúcu optický kolonoskop. Transabdominálna a endoskopická ultrasonografia odhalila prítomnosť hmoty v brušnej dutine, ohniská (metastázy) v pečeni a lymfatických uzlinách, šírenie kolorektálneho karcinómu v okolitých orgánoch (neinvazívna metóda).
Počítačová tomografia umožňuje určiť stupeň invázie nádoru, prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách (19-67%), v pečeni (90-95%). Irrigoskopia a -grafovanie si zachovávajú svoju diagnostickú hodnotu; umožňujú určiť lokalizáciu nádoru, dĺžku lézie, jej dezintegráciu, klíčenie v susedných orgánoch a tkanivách, komplikácie (fistula, abscesy, črevná obštrukcia, perforácia). Keď exofytický rast nádoru odhalí defekt vyplnenia s nepravidelnými kontúrami, zúžením lúmenu hrubého čreva, malígnym reliéfom sliznice, suprastenotickou dilatáciou hrubého čreva. Použite dvojitý kontrast, röntgenové vyšetrenie na viacerých projektoch.
liečba
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu zahŕňa radikálne odstránenie primárneho nádoru jeho drenážnym lymfatickým systémom. Podstata chirurgického zákroku pri resekcii postihnutého segmentu hrubého čreva (nádor, mezentéria a zapojený do nádorového procesu orgánu alebo tkaniva). Pri resekcii segmentu hrubého čreva postihnutého rakovinou je potrebné ustúpiť od okraja nádoru v proximálnom smere o 10-12 cm, v distálnom o 3-5 cm, dôležitá je starostlivá predoperačná príprava: presné určenie polohy kolorektálneho karcinómu, rozsah lézie hrubého čreva, prítomnosť metastáz v nádore. regionálne lymfatické uzliny; zapojenie sa do nádorového procesu susedných orgánov a tkanív.
Pred chirurgickým zákrokom sú pacientom predpísané osmotické laxatíva: polyetylénglykol (forlax, Fortrans; 15% síran horečnatý: 1 polievková lyžica 6-8 krát denne) a tiež tekutý parafín (po 30 ml) 2-3 krát denne. Niektorí autori odporúčajú použiť 3 litre lavážneho roztoku (volemické laxatívum) 18-20 hodín pred operáciou. Aby sa zabránilo vysokohodnotnej intestinálnej infekcii a dysbióze hrubého čreva, rad chirurgov odporúča na začiatku operácie a pooperačnom období požitie črevných antiseptík a antibiotík (ciprofloxacín, rifaximín). Charakter operácie by mal byť individualizovaný: resekcia segmentu hrubého čreva postihnutého rakovinou; ľavostranná alebo pravostranná hemikolektómia s transverzorectálnou anastomózou; subtotálna resekcia hrubého čreva; sigmoidektómia s descendorektálnou anastomózou, atď.
V prípade karcinómu konečníka sa vykonáva abdominovo-perinálna exstirpácia a vytvorenie umelého uzamykacieho zariadenia z laloku hladkého svalstva steny distálneho hrubého čreva pri perineálnej kolostómii alebo sa abdominálna resekcia konečníka používa na vytvorenie koloanálnej anastomózy. Pri komplikáciách kolorektálneho karcinómu a prítomnosti metastáz v pečeni a ďalších orgánoch existuje potreba viacstupňových multiorgánových operácií. V poslednom čase sa rozšírila laparoskopická technológia chirurgických zákrokov pre kolorektálny karcinóm.
V štádiu II-III sa kolorektálny karcinóm kombinuje s chirurgickou liečbou s adjuvantnou chemoterapiou a radiačnou terapiou, ktoré znižujú riziko recidívy kolorektálneho karcinómu a vývoja nádorov inej lokalizácie. Pri chemoterapii kolorektálneho karcinómu používajú: 5-fluóruracil (5-FU) v jednorazovej dávke 425 mg / m2 intravenózne, intraarteriálne a rektálne, ako aj leukovorín v dávke 20 mg / m2 počas 6 mesiacov po operácii a na zníženie ich toxických účinkov, ktoré sú predpísané. interferón a2a. Ako chemoterapia pre 2. líniu sa predpisuje Tomudex, Elaksatin, Xeloda. Z nových chemoterapeutík možno nazvať: kalkcitabín, oxalipatín, ironecan, ktorých účinnosť sa študuje. Odporúča sa kombinovať chemoterapiu s kyselinou listovou a imunomodulátormi (Levamisol atď.).
prevencia
Pri prevencii kolorektálneho karcinómu môže mať obohatenie rôznych jedál s vláknami v dávke 20 až 30 g / deň určitú hodnotu. Vláknina absorbuje vodu, napučiava, zvyšuje objem fekálnej hmoty a uľahčuje ich tranzit, čím eliminuje funkčnú zápchu (64-72%) a znižuje riziko kolorektálneho karcinómu. Tiež je užitočná diéta obsahujúca uhličitan vápenatý v dávke 3 g / deň počas 3-4 rokov. Bolo zistené, že extracelulárny vápnik má antikarcinogénny účinok, aktivuje receptory citlivé na vápnik a tým zvyšuje obsah intracelulárneho vápnika, ktorý je schopný inhibovať rast transformovaných buniek hrubého čreva a stimulovať ich diferenciáciu. Riziko vzniku kolorektálneho karcinómu môžete znížiť pridaním kyseliny listovej (folátu) do potravy počas 5 rokov v dávke 400 mcg / deň; zatiaľ čo riziko kolorektálneho karcinómu sa znižuje o 50%. Určitá úloha pri prevencii kolorektálneho karcinómu patrí k antioxidantom (vitamín E, selén atď.), Ako aj k miernej fyzickej námahe a odvykaniu od fajčenia.
Na prevenciu rakoviny kolorektálneho karcinómu sa odporúča aspirín a príbuzné nesteroidné protizápalové lieky: peroxikam, sulindac atď., Ale môžu spôsobiť rozvoj eróznych ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu. Uprednostňuje sa menovanie selektívnych liekov zo skupiny nesteroidných protizápalových liekov: celekoxib (400 mg / deň, 6 mesiacov). Nesteroidné protizápalové lieky blokujú metabolické cesty cyklooxygenázy (COX-2) a lipo-oxygenázy a kyseliny arachidónovej a syntézu prostaglandínov a leukotriénov a tiež inhibujú nukleárny faktor kB (NFkB) a p38-kinázu, čím sa predchádza oxidačnému stresu. Predpokladá sa, že nesteroidné protizápalové lieky nepriamo inhibujú aktiváciu karcinogénov inhibíciou receptorov proliferácie peroxizómov (peroxysóm je organoid pečeňových buniek obsahujúcich katalázu a hydrolytické enzýmy podieľajúce sa na metabolizme peroxidových zlúčenín).
Znížiť riziko vzniku kolorektálneho karcinómu u pacientov s ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou 5-amino-salicylová kyselina (5-ASA) lieky: mesalazín, salofalk a (menej) sulfas-lasín. Aktiváciou procesov apoptózy malígnych buniek inhibujú rýchlosť proliferácie 2-6 krát. Dávka mesalazínu 1,2 g / deň počas 4-6 týždňov. Zároveň sa významne znižuje riziko kolorektálneho karcinómu u pacientov s ulceróznou kolitídou.
V prípade ulceróznej kolitídy v kombinácii s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou sa prípravky ursodeoxycholovej kyseliny používajú na prevenciu kolorektálneho karcinómu: Ursosan, Ursofalk v dávke 10-12 mg / kg telesnej hmotnosti / deň. Kyselina ursodeoxycholová znižuje obsah sekundárnych žlčových kyselín: deoxycholických a litocholových, s toxicitou a koncentráciou mastných kyselín vo výkaloch, ktoré prispievajú k urýchleniu proliferácie buniek sliznice hrubého čreva, vzniku epiteliálnej dysplázie a kolorektálneho karcinómu. Problém rakovinového karcinómu nie je ani zďaleka konečným rozhodnutím. Komplexné komplexné štúdie onkológov (chirurgov, morfológov), biochemikov, genetikov sú potrebné na určenie príčin a mechanizmov rozvoja prekanceróznych zmien v rakovine hrubého čreva a kolorektálneho karcinómu, ako aj exogénnych a endogénnych faktorov ovplyvňujúcich zvýšenie počtu pacientov s rakovinou hrubého čreva a konečníka v posledných desaťročiach. Je potrebné zlepšiť spôsoby chirurgickej a chemoterapeutickej liečby kolorektálneho karcinómu a jeho prevencie.
Klasifikácia kolorektálneho karcinómu
Doteraz existuje rad klasifikácií kolorektálneho karcinómu na základe rôznych znakov: stupeň invázie črevnej steny nádorom, histologické charakteristiky, lokalizácia nádoru v hrubom čreve atď. Nižšie sú najčastejšie používané klasifikácie.
Klasifikácia ICD-10
cal Cecal ZNO
ћ ZNO procesu vermiform
ћ ZNO vzostupne
ћ pečeňový ohyb hrubého čreva
попере ZN priečneho hrubého čreva
ћ ZNO splenická ohyb hrubého čreva
ћ ZNO zostupného hrubého čreva
сиг ZNO sigmoidné dvojbodky
• Poškodenie hrubého čreva mimo jednej alebo viacerých z vyššie uvedených lokalizácií
NO ZNO dvojbodka nešpecifikovanej lokalizácie
NO ZNO rektosigmoidnej zlúčeniny
прямой ZNO rectum
ћ Malígny novotvar anusu (análneho otvoru) a análneho kanála
ћ ZNO anus nešpecifikovanej lokalizácie
ћ análny kanál ZNO
ћ ZNO kloakogénna zóna
ћ Poškodenie konečníka, análneho otvoru a análneho kanála nad jednou alebo viacerými z vyššie uvedených lokalizácií
Klasifikácia Dukes
tumor A-nádor v črevnej stene, v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy
tumor B-nádor presahuje črevnú stenu, v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy
ћ C-metastázy do regionálnych lymfatických uzlín (nezáleží na tom, či črevná stena rastie alebo nerastie)
Klasifikácia vévodov podľa modifikácie Aster et Coller (1953)
ћ A - nádor nepresahuje sliznicu;
1 B1 - nádor preniká do svalovej vrstvy, ale nie do serózy a neexistujú žiadne regionálne metastázy;
ћ B2 - klíčenie všetkých vrstiev črevnej steny, ale bez regionálnych metastáz;
3 B3 - klíčenie v susedných orgánoch a tkanivách, ale bez regionálnych metastáz;
ћ C1 - poškodenie regionálnych lymfatických uzlín bez klíčenia črevnej steny;
ћ C2 - klíčenie seróznej membrány a prítomnosť regionálnych metastáz;
ћ D - prítomnosť vzdialených metastáz.
TNM klasifikácia, 6. vydanie
Primárny nádor (T):
- Tx - nie je dostatok údajov na vyhodnotenie primárneho nádoru;
- T0 - žiadne príznaky primárneho nádoru;
- Tis - karcinóm in situ; Je to nádor, ktorý je lokalizovaný v suterénovej membráne (intraepiteliálna lokalizácia) alebo vo svojej vlastnej vrstve (intra slizničná membrána) bez toho, aby sa rozšíril za svalovú vrstvu sliznice na submukóznu vrstvu;
- T1 - nádor infiltruje submukóznu vrstvu;
- T2 - nádor infiltruje vlastnú svalovú membránu;
- T3 - nádor infiltruje do podpovrchovej vrstvy alebo do paraintestinálnej alebo pararektálnej celulózy, ktorá nie je pokrytá peritoneom;
- T4 - nádor sa šíri do susedných orgánov alebo štruktúr a / alebo viscerálnych peritoneálnych invázií.
Regionálne lymfatické uzliny (N):
- Nepostačujúce údaje na posúdenie stavu regionálnych LU;
- N0- žiadne známky metastatického poškodenia regionálnych lymfatických buniek;
- N1 - metastatická lézia od 1 do 3 regionálnych LU;
- N2 - metastázy sú definované v 4 alebo viacerých regionálnych LU.
Nádor v adrektálnom adipóznom tkanive, ktorý má tvar a hladké kontúry zodpovedajúce LU, ale bez histologických znakov reziduálneho lymfatického tkaniva, je zaradený do kategórie pN ako metastáza v regionálnej LU. Ak má uzol nepravidelné kontúry, musí byť zaradený do kategórie T a dodatočne kódovaný ako V1 (mikroskopicky zistiteľná venózna invázia) alebo V2 (makroskopická venózna lézia) v dôsledku vysokej pravdepodobnosti invázie žily.
Vzdialené metastázy (M):
- Mx - nie je dostatok údajov na vyhodnotenie vzdialených metastáz;
- M0 - chýbajú vzdialené metastázy;
- M1 - vzdialené metastázy.
Zmeny v siedmom ročníku klasifikácie TNM:
V roku 2009 bolo navrhnuté 7. vydanie klasifikácie TNM, ale oficiálne na mnohých klinikách ešte nebolo použité:
Primárny nádor (T):
- T4 - nádor sa šíri do susedných orgánov alebo štruktúr a / alebo viscerálnych peritoneálnych invázií;
- T4a - nádor vyvoláva viscerálne peritoneum
- T4b - nádor priamo napáda iné orgány a / alebo štruktúry
Regionálna LU (N):
- N1 - metastatická lézia od 1 do 3 regionálnych lymfatických uzlín;
- N1a - v jednej lymfatickej uzline;
- N1b - v 2-3 lymfatických uzlinách;
- N1c - skríning nádorov v podpovrchovej vrstve bez prítomnosti lymfatických uzlín;
- N2 - metastázy sú definované v 4 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách;
- N2a - 4-6 postihnuté lymfatické uzliny;
- N2b - 7 alebo viac postihnutých lymfatických uzlín;
Vzdialené metastázy (M):
- Mx - parameter je z klasifikácie odstránený;
- M1 - vzdialené metastázy.
- M1a - lézia jedného orgánu
- M1b - lézia viac ako jedného orgánu alebo diseminácia peritoneu
Epidemiológia a klasifikácia kolorektálneho karcinómu
V súčasnosti väčšina výskumníkov rozlišuje 3 hlavné histologické formy rakoviny hrubého čreva: rakovinu žliaz alebo adenokarcinóm (70-75% prípadov), rakovinu tuhých látok (až 20%) a koloidný alebo slizničný karcinóm (8-17% prípadov).
Medzinárodná klasifikácia TNM:
Stupeň 0 - Tis (rakovina in situ).
Stupeň I - T1N0M0, T2N0M0.
Stupeň II - T3N0M0, T4N0M0.
Stupeň III - všetky hodnoty T, N1-3M0.
Stupeň IV - všetky hodnoty T a N, M1.
T1 - nádor napadne sliznicu a submukózu čreva.
T2 - nádor preniká do svalovej vrstvy črevnej steny.
T3 - nádor preniká do podkožného tkaniva alebo neperitoneálnych častí čreva.
T4 - invázia nádoru do presných tkanív a susedných orgánov.
Tx - Primárny nádor nie je možné hodnotiť.
N1 - jedna až tri metastatické regionálne lymfatické uzliny.
N2 - viac ako tri postihnuté lymfatické uzliny.
N3 - porážka lymfatických uzlín pozdĺž hlavných ciev konečníka. M0 - žiadne vzdialené metastázy.
M1 - existujú vzdialené metastázy.
Klasifikácia kolorektálneho karcinómu, schválená Ministerstvom zdravotníctva ZSSR dňa 10.8.1980:
I st. - malý dobre definovaný mobilný nádor lokalizovaný na
malá časť sliznice a submukózy (menej ako polkruh črevnej steny). Regionálne metastázy chýbajú.
II A Čl. - nádor, ktorý zaberá polovicu obvodu čreva, nevychádza
za jeho hranicami; chýbajú regionálne metastázy.
II B Čl. - Nádor rovnakej veľkosti s prítomnosťou regionálnych metastáz.
III A Čl. - nádor, ktorý zaberá viac ako polovicu črevnej steny, klíčim
serózna membrána, ale bez regionálnych metastáz.
III B Čl. - nádor s rovnakým stupňom šírenia s metastázami do regiónu
lymfatických uzlín.
IV A Čl. - nádor akejkoľvek veľkosti, klíčiaci susedné orgány, ale bez
regionálne a vzdialené metastázy
IV B Čl. - nádor s rovnakým stupňom prevalencie, ale so vzdialenými metastázami a akýmikoľvek variantmi regionálnych metastáz.
Klinické skupiny pacientov s rakovinou.
Ia - pacienti s podozrením na rakovinu.
I b - pacienti s prekanceróznymi neoplazmami.
II - pacienti so zhubnými nádormi, ktorí sú vystavení špeciálnym ochoreniam
(chirurgia, ožarovanie, chemoterapia).
II - pacienti s malígnymi nádormi, ktoré sú vystavené radikálu
III - prakticky zdraví ľudia, ktorí sú vyliečení z rakoviny [8].
IV - pacienti so zhubnými nádormi, ktoré sú predmetom symptómu
Kolorektálny karcinóm
Štatistika výskytu zhubných novotvarov. Rizikové faktory a klasifikácia kolorektálneho karcinómu, jeho klinické prejavy a diagnostické metódy. Vlastnosti chirurgickej liečby a chemoterapie. Algoritmus riadenia pacientov.
Ministerstvo školstva Ruskej federácie
Novosibirská štátna univerzita
Interné oddelenie
na tému: "Kolorektálny karcinóm"
Študent MedF gr
Klasifikácia kolorektálneho karcinómu
Diagnostické metódy kolorektálneho karcinómu
Liečba kolorektálneho karcinómu
Algoritmus riadenia pacienta
Metódy endoskopickej liečby včasnej rakoviny
V roku 2008 bolo v Rusku zaregistrovaných 31 732 nových prípadov rakoviny hrubého čreva a 23 987 prípadov kolorektálneho karcinómu.
V štruktúre výskytu zhubných novotvarov mužskej populácie zaujíma rakovina hrubého čreva 5. miesto (5,7%), ženská populácia - 4. miesto (7%).
Podiel kolorektálneho karcinómu na výskyte malígnych novotvarov u mužskej populácie je 5,1% (6. miesto), ženská populácia - 4,7% (8. miesto).
Vo všeobecnosti je rakovina hrubého čreva a konečníka druhou najčastejšou rakovinou u mužov a tretia u žien.
Nárast absolútneho počtu pacientov s rakovinou hrubého čreva v rokoch 2003 až 2008 bol 11,6% u mužov a 13,4% u žien; rakovina konečníka - 8% u mužov a 5% u žien.
V štruktúre úmrtnosti ruskej populácie pred malígnymi novotvarmi je kolorektálny karcinóm druhý po rakovine pľúc. V roku 2008 zomrelo na rakovinu hrubého čreva v Rusku 37 901 ľudí, z toho 21 219 na rakovinu hrubého čreva a 16 692 na rakovinu konečníka. V štruktúre úmrtnosti mužov sa rakovina hrubého čreva umiestňuje na 4. mieste (5,6%), rakovina rekta na 5. mieste (5,3%); u žien je rakovina hrubého čreva na treťom mieste (9,5%), rakovine rekta - 5. miesto (6,4%).
V rokoch 2003 až 2008 sa úmrtnosť na rakovinu hrubého čreva v Rusku zvýšila o 5,2% u mužov ao 8,1% u žien. [3]
Riziko vzniku kolorektálneho karcinómu u európskej populácie je 4-5%. To znamená, že počas života jedného z 20 ľudí ochorie na rakovinu tejto lokalizácie.
Jedným z hlavných predispozičných faktorov je charakter výživy obyvateľstva. Nasledujúce dietetické faktory zvyšujú riziko rakoviny hrubého čreva: nadmerná konzumácia živočíšnych tukov, jesť potraviny, ktoré sú príliš nízke vo vlákne, nadmerné jedlo a pitie alkoholu (najmä piva). Nasledujúce faktory znižujú riziko kolorektálneho karcinómu: jesť potraviny s vysokým obsahom vlákniny, vitamíny D a C, vápnik.
Dôležitými rizikovými faktormi sú genetické syndrómy: familiárna difúzna polypóza, Peutz-Jeghersov syndróm, Gardnerov syndróm, Turkova choroba atď. Niektoré formy kolorektálneho karcinómu sú dedičné. Patrí medzi ne dedičný polypózny kolorektálny karcinóm (NNRK) (Lynch I syndróm a Lynch II syndróm).
Prekancerózne ochorenia hrubého čreva zahŕňajú: jednotlivé a viacpočetné adenómy (polypy) hrubého čreva, ulceróznu kolitídu, Crohnovu chorobu. Detekcia polypov hrá mimoriadne dôležitú úlohu pri prevencii výskytu rakoviny, pretože rakovina hrubého čreva sa najčastejšie vyvíja z polypov a nie de novo. Riziko degenerácie polypu hrubého čreva pri rakovine je vysoké: s polypom menším ako 1 cm - 1,1%, 1-2 cm - 7,7%, viac ako 2 cm - 42%, v priemere - 8,7%.
Rizikové faktory zahŕňajú aj vek pacienta nad 50 rokov, predtým prenesený karcinóm ženských genitálií a prsníka, predtým transferovaný karcinóm hrubého čreva, rodinnú onkologickú anamnézu, hypotézu, hypotenziu a intestinálny atón u starších pacientov (chronická zápcha), prítomnosť endogénnych karcinogénov v črevnom obsahu (indol, skatol, guanidín, metabolity steroidných hormónov), chronická traumatizácia sliznice hrubého čreva v miestach fyziologických zákrut [1].
Klasifikácia kolorektálneho karcinómu
Doteraz existuje rad klasifikácií kolorektálneho karcinómu na základe rôznych znakov: stupeň invázie črevnej steny nádorom, histologické charakteristiky, lokalizácia nádoru v hrubom čreve atď. Nižšie sú najčastejšie používané klasifikácie.
ž Cecal optic
ћ ZNO procesu vermiform
ћ ZNO vzostupne
ћ pečeňový ohyb hrubého čreva
попере ZN priečneho hrubého čreva
ћ ZNO splenická ohyb hrubého čreva
ћ ZNO zostupného hrubého čreva
сиг ZNO sigmoidné dvojbodky
• Poškodenie hrubého čreva mimo jednej alebo viacerých z vyššie uvedených lokalizácií
NO ZNO dvojbodka nešpecifikovanej lokalizácie
NO ZNO rektosigmoidnej zlúčeniny
прямой ZNO rectum
ћ Malígny novotvar anusu (análneho otvoru) a análneho kanála
ћ ZNO anus nešpecifikovanej lokalizácie
ћ análny kanál ZNO
ћ ZNO kloakogénna zóna
ћ Poškodenie konečníka, análneho otvoru a análneho kanála nad jednou alebo viacerými z vyššie uvedených lokalizácií
s Klasifikácia Dukes
ž A-nádor v črevnej stene, žiadne metastázy do regionálnych lymfatických uzlín
tumor B-nádor presahuje črevnú stenu, v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy
ћ C-metastázy do regionálnych lymfatických uzlín (nezáleží na tom, či črevná stena rastie alebo nerastie)
s Klasifikácia vévodov podľa modifikácie Aster et Coller (1953)
ž A - nádor neprekračuje sliznicu;
1 B1 - nádor preniká do svalovej vrstvy, ale nie do serózy a neexistujú žiadne regionálne metastázy;
ћ B2 - klíčenie všetkých vrstiev črevnej steny, ale bez regionálnych metastáz;
3 B3 - klíčenie v susedných orgánoch a tkanivách, ale bez regionálnych metastáz;
ћ C1 - poškodenie regionálnych lymfatických uzlín bez klíčenia črevnej steny;
ћ C2 - klíčenie seróznej membrány a prítomnosť regionálnych metastáz;
ћ D - prítomnosť vzdialených metastáz.
Primárny nádor (T):
- Tx - nie je dostatok údajov na vyhodnotenie primárneho nádoru;
- T0 - žiadne príznaky primárneho nádoru;
- Tis - karcinóm in situ; Je to nádor, ktorý je lokalizovaný v suterénovej membráne (intraepiteliálna lokalizácia) alebo vo svojej vlastnej vrstve (intra slizničná membrána) bez toho, aby sa rozšíril za svalovú vrstvu sliznice na submukóznu vrstvu;
- T1 - nádor infiltruje submukóznu vrstvu;
- T2 - nádor infiltruje vlastnú svalovú membránu;
- T3 - nádor infiltruje do podpovrchovej vrstvy alebo do paraintestinálnej alebo pararektálnej celulózy, ktorá nie je pokrytá peritoneom;
- T4 - nádor sa šíri do susedných orgánov alebo štruktúr a / alebo viscerálnych peritoneálnych invázií.
Regionálne lymfatické uzliny (N):
- Nepostačujúce údaje na posúdenie stavu regionálnych LU;
- N0- žiadne známky metastatického poškodenia regionálnych lymfatických buniek;
- N1 - metastatická lézia od 1 do 3 regionálnych LU;
- N2 - metastázy sú definované v 4 alebo viacerých regionálnych LU.
Nádor v adrektálnom adipóznom tkanive, ktorý má tvar a hladké kontúry zodpovedajúce LU, ale bez histologických znakov reziduálneho lymfatického tkaniva, je zaradený do kategórie pN ako metastáza v regionálnej LU. Ak má uzol nepravidelné kontúry, musí byť zaradený do kategórie T a dodatočne kódovaný ako V1 (mikroskopicky zistiteľná venózna invázia) alebo V2 (makroskopická venózna lézia) v dôsledku vysokej pravdepodobnosti invázie žily.
Vzdialené metastázy (M):
- Mx - nie je dostatok údajov na vyhodnotenie vzdialených metastáz;
- M0 - chýbajú vzdialené metastázy;
- M1 - vzdialené metastázy.
Zmeny v siedmom ročníku klasifikácie TNM:
V roku 2009 bolo navrhnuté 7. vydanie klasifikácie TNM, ale oficiálne na mnohých klinikách ešte nebolo použité:
Primárny nádor (T):
- T4 - nádor sa šíri do susedných orgánov alebo štruktúr a / alebo viscerálnych peritoneálnych invázií;
- T4a - nádor vyvoláva viscerálne peritoneum
- T4b - nádor priamo napáda iné orgány a / alebo štruktúry
Regionálna LU (N):
- N1 - metastatická lézia od 1 do 3 regionálnych lymfatických uzlín;
- N1a - v jednej lymfatickej uzline;
- N1b - v 2-3 lymfatických uzlinách;
- N1c - skríning nádorov v podpovrchovej vrstve bez prítomnosti lymfatických uzlín;
- N2 - metastázy sú definované v 4 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách;
- N2a - 4-6 postihnuté lymfatické uzliny;
- N2b - 7 alebo viac postihnutých lymfatických uzlín;
Vzdialené metastázy (M):
- Mx - parameter je z klasifikácie odstránený;
- M1 - vzdialené metastázy.
- M1a - lézia jedného orgánu
- M1b - lézia viac ako jedného orgánu alebo diseminácia peritoneu
- Akékoľvek T, akékoľvek N, M1
- Ľubovoľné T, akékoľvek N, M1a
- Akékoľvek T, akékoľvek N, M1b
Z histogenetického hľadiska sú nádory hrubého čreva veľmi heterogénnou populáciou buniek, z ktorých niektorí majú schopnosť diferencovať sa v rôznych smeroch. V tomto ohľade je zrejmé, že onko-morfologickí špecialisti sa snažia vyvinúť optimálne histologické klasifikácie ľudských nádorov, čo odráža na jednej strane ich histogenetickú afiláciu a na druhej strane identifikáciu rôznych nosologických foriem, ktoré majú nerovnaký klinický (vrátane prognostický) význam.
V súčasnosti je v onkologickej praxi všeobecne uznávaná medzinárodná histologická klasifikácia črevných nádorov (J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Podľa toho sa všetky novotvary hrubého čreva delia na nádory epiteliálnej a neepiteliálnej povahy:
adenomatóza (adenomatózna črevná polypóza)
Cartioid (vysoko diferencovaný endokrinný nádor)
Glukagónový peptid a nádor produkujúci PP / PYY
Difúzny veľký lymfóm
Atypický lymfóm Burkitt
Makroskopický obraz malígnych nádorov hrubého čreva závisí do určitej miery od štádia vývoja a od času ich detekcie.
Existujú štyri hlavné formy rastu nádoru.
1. exofytické polypoidné raky rastúce hlavne v črevnom lúmene;
2. endofytové ulcerózne formy rakoviny, charakterizované intraorganizačným rastom;
3. difúzne infiltračné formy, ktoré sú charakterizované intraparietálnym šírením rakovinových buniek a nakoniec;
4. prstencové formy rakoviny s kruhovým postihnutím črevnej steny okolo celého obvodu a zúžením jej lúmenu.
Posledné dve formy sú charakterizované neprítomnosťou makroskopicky viditeľných priehľadných okrajov nádoru s okolitými normálnymi tkanivami tohto orgánu.
V mikroskopických (histologických) štúdiách kolorektálneho karcinómu je najčastejšou nosologickou formou adenokarcinóm. V medzinárodnej medzinárodnej histologickej klasifikácii WHO sa odporúča uviesť stupeň jeho histologickej diferenciácie, ktorá je vysoko, stredne a slabo diferencovaná.
V mikroskopickom opise rakoviny hrubého čreva, okrem histologickej formy, hĺbky invázie nádoru do črevnej steny, prítomnosti alebo neprítomnosti metastáz v perikolárnych lymfatických uzlinách, mitotickej aktivity, prítomnosti alebo neprítomnosti rakovinových buniek pozdĺž operačnej línie rezu, povahy rastu nádoru v porovnaní s okolitým tkanivom ( tzv. invazívna predná časť). Ten môže byť posunutý stranou vo forme jasne ohraničeného uzla, difúzne infiltrujúceho alebo zmiešaného.
Okrem vyššie uvedených príznakov, ktoré majú dôležitú prognostickú hodnotu pre klinický priebeh ochorenia, je žiaduce uviesť stupeň lymfocytovej a fibroblastickej strómovej reakcie.
Najčastejším (až 75-80% prípadov) histologickými formami kolorektálneho karcinómu je adenogénny karcinóm - adenokarcinóm rôzneho stupňa diferenciácie. Druhé miesto z hľadiska frekvencie je slizničný adenokarcinóm (do 10-12%), ktorý je charakterizovaný nadprodukciou hlienu rakovinovými bunkami. Diagnóza adenokarcinómu slizníc sa navyše overuje v prípadoch, keď viac ako 50% celého nádoru tvoria „jazerá“ extracelulárneho hlienu obsahujúceho acinárne komplexy rakovinových buniek. Po ďalších histologických formách nasleduje rakovina krikózy (až 3 - 4%) a karcinóm dlaždicových buniek (až 2%). Izolácia rakovinového karcinómu crikoidu je založená na vlastnostiach jeho histologickej štruktúry (viac ako 50% rakovinových buniek sa nachádza v izolácii a obsahuje významné množstvo intracytoplazmatického hlienu, ktorý tlačí jadro na okraj bunky) a klinický priebeh. Tak, medzi pacientmi s rakovinou krikózy, prevažne mladí ľudia (do 40 rokov). Nádory tejto histologickej formy sú charakterizované výrazným infiltračným rastom bez jasných hraníc s okolitými tkanivami hrubého čreva, častými, v porovnaní s inými nozologickými jednotkami, výskytom metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.
Šupinaté a žľazové skvamózne nádory sú zriedkavé nosologické formy. Čisté skvamózne nádory sa najčastejšie vyskytujú v prechodovej zóne medzi konečníkom a análnym kanálom. Príznaky keratinizácie sú spravidla mierne alebo úplne chýbajú. Na overenie karcinómov žľazovitých skvamóznych buniek sú potrebné presvedčivé histologické znaky ich glandulárnej a skvamóznej diferenciácie.
Nediferencovaná rakovina - nemá špecifické histologické znaky, ktoré možno pripísať jednej z vyššie uvedených morfologických foriem. Spravidla má výrazný infiltračný rast a včasnú metastatickú léziu regionálnych lymfatických uzlín.
Endokrinné nádory sú najčastejšie lokalizované v konečníku (54% všetkých prípadov), po ktorých nasleduje slepé črevo (20%), sigmoid (7,5%), rekto-sigmoid (5,5%), vzostupný tračník (5%), Veľkosti neoplaziem sa spravidla pohybujú od 1 do 5 cm v priemere. Majú vzhľad samotného uzla a sú umiestnené pod sliznicou, ktorá vyzerá neporušená.
Histologicky sú karcinoidné tumory v typických prípadoch tvorené bunkami malej veľkosti so zaoblenými jadrami. Nádorové bunky tvoria široké pásy, vlákna a bunky. Niekedy sú umiestnené vo forme acini alebo rozety. Malígne karcinoidy majú väčšie veľkosti (viac ako 1 cm v priemere s ulceráciou sliznice). Existujú určité ťažkosti vo svetelno-optickej diferenciácii benígnych a malígnych variantov týchto novotvarov. Treba zdôrazniť, že na overenie diagnózy nádorov endokrinných buniek je potrebné vyšetrenie elektrónovým mikroskopom (detekcia malých elektrón-hustých granúl) a / alebo imunohistochemické farbenie synaptopyzínu a chromogranínu.
Primárne kolorektálne lymfómy sú zriedkavé nozologické formy a tvoria približne 0,2% všetkých novotvarov tohto orgánu. Najčastejšími B-bunkovými lymfómami sú typ MALT, menej často lymfómy z buniek plášťovej zóny vo forme mnohopočetnej lymfomatóznej polypózy. Lokalizovaný spravidla v distálnom čreve, konečníku a análnom kanáli. Makroskopicky predstavujú uzlové alebo polypoidné formácie. Môže byť jeden alebo viac. Na uskutočnenie histologickej diagnózy je žiaduce uskutočniť imunohistochemickú štúdiu a študovať ultraštruktúru nádorových buniek.
Benígne a malígne nádory mezenchymálnej povahy sa vyskytujú v hrubom čreve od približne 0,5 do 3% všetkých nádorov. Najčastejšie sú lokalizované v konečníku a slepom čreve, ostatné časti hrubého čreva sú menej často postihnuté.
Lipómy pozostávajúce zo zrelého tukového tkaniva sú zvyčajne lokalizované v submukóznej vrstve hrubého čreva alebo sigmoidu. U pacientov s neurofibromatózou sa často kombinujú kolorektálne neurofibrómy a schwanómy. Vaskulárne nádory sa delia na benígne (hemangiómy, lymfangiómy) a malígne (angiosarkómy). Rectum leiomyomas, pozostávajúce z diferencovaných buniek hladkého svalstva, má výskyt malých polypoóznych útvarov a vzniká z lamina muscularis mucosae.
Leiomyosarkóm sa musí odlišovať od tzv. gastrointestinálne stromálne nádory (GIST). Termín (GIST) sa v súčasnosti používa na označenie špecifickej skupiny gastrointestinálnych mezenchymálnych nádorov, predtým označených ako leiomyómy, bunkové leiomyómy, leiomyoblastómy a leiomyosarkómy. Verifikácia GIST je založená na použití imunohistochemického stanovenia receptora na tyrozínkinázovej aktivite c-kit onkoproteínu (CD 117) a CD-34. Leiomyosarkóm je charakterizovaný neprítomnosťou uvedených markerov a pozitívnou reakciou na desmin. Je potrebné poznamenať, že približne 30% GIST má klinicky malígny priebeh s rozvojom vzdialených metastáz do pečene, pľúc a kostí.
Morfologická definícia histologického typu nádorov hrubého čreva niekedy spôsobuje objektívne ťažkosti u patológa. V takýchto prípadoch by sa mali široko používať ďalšie morfologické metódy, a to imunohistochémia a elektrónová mikroskopia. [3]
Nádory rôznych častí hrubého čreva majú niekoľko spoločných znakov, ale pre každú lokalizáciu má svoje vlastné charakteristiky.
Rakovina pravej polovice hrubého čreva (slepý, vzostupný tračník, pečeňový oblúk).
Pre rakovinu pravej polovice hrubého čreva sú charakteristické nasledujúce príznaky:
1) hypertermická reakcia (subfebrilná teplota a vyššia),
2) slabosť, anémia, úbytok hmotnosti;
3) prítomnosť hmatného nádoru v brušnej dutine;
4) tupá boľavá bolesť a ťažkosť v pravej hypochondriu;
5) toxicko-anemický syndróm;
Pre nádory tohto miesta je charakteristický dlhý latentný priebeh, v ktorom sa príznaky črevnej obštrukcie vyskytujú neskoro.
Rakovina ľavej polovice hrubého čreva (ohyb sleziny, zostupný tračník, sigmoidné hrubé črevo)
Pre nádory tejto lokalizácie sú charakteristické nasledujúce príznaky:
1) patologický výtok z konečníka (krvavé, slizničné, hnisavé),
2) prítomnosť črevných porúch (tenesmus, zápcha, hnačka alebo ich striedanie)
3) porušenie črevnej priechodnosti (chronickej alebo akútnej obštrukčnej črevnej obštrukcie).
Rakovina konečníka a análneho kanála
Pre rakovinu konečníka a análneho kanála je charakteristický jasný klinický príznak. Patologický výtok z konečníka - najcharakteristickejší príznak tohto ochorenia. Tiež sa vyznačujú nasledujúcimi vlastnosťami:
1) Patologický výtok z konečníka (krv, hlien, hnis).
2) Poruchy funkcie čriev: zápcha, hnačka.
3) Tenesmus (až 15-20 krát denne) (diferenciálna diagnóza sa vykonáva s úplavicou).
4) Bolesť v konečníku počas stolice alebo neustále.
5) Všeobecné prejavy: anémia, úbytok hmotnosti, zlá chuť do jedla, slabosť, zemitá farba kože (v počiatočných štádiách sú zriedkavé, charakteristické pre pokročilé formy).
6) Zmena tvaru výkalov (páskovitých alebo ovčích). [4]
Rad príznakov zistených pri rakovine konečníka vyplýva z možného klíčenia nádoru v susedných orgánoch: močového mechúra u mužov alebo vagíny u žien. V prvom prípade nastáva tvorba rektovických fistúl, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť vzostupná infekcia močových ciest, močenie z konečníka, plyn, výkaly z uretry. V druhom prípade sa vyvíjajú rektovaginálne fistuly, ktoré sa prejavujú vylučovaním výkalov a plynov z pošvy.
Dnes, oncoproctologists sú s väčšou pravdepodobnosťou stretnúť fázy III a IV rakoviny hrubého čreva, keď v niektorých prípadoch už nie je možné pomôcť pacientovi. Preto je hlavnou úlohou modernej medicíny nájsť nové výskumné metódy, ktoré by dokázali odhaliť chorobu v ranom štádiu vývoja, čo výrazne zníži úmrtnosť na rakovinu hrubého čreva a konečníka, ako aj organizáciu hromadného skríningu populácie s cieľom identifikovať skoré štádiá ochorenia. A takáto práca je v plnom prúde. Svetová gastroenterologická spoločnosť sa vyvinula veľastupňovitý prístup k skríningu kolorektálneho karcinómu, pozostáva zo súboru odporúčaní v závislosti od rôznych úrovní zdrojov, počnúc I (najvyššia) a končiac úrovňou VI (minimálne zdroje) [2].
Prvá úroveň Nižšie uvedené odporúčania sa uplatňujú v krajinách s relatívne vysokou úrovňou zdrojov (finančné, odborné, inštrumentálne) a so zvýšeným rizikom CRC v populácii (údaje IARC), v ktorých je riešenie tohto problému prioritou verejného zdravia.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu u osôb s miernym rizikom. Kolonoskopia pre mužov a ženy s priemerným rizikom od 50 rokov a každých 10 rokov bez prítomnosti faktorov, ktoré môžu viesť k zvýšeniu rizika.
l Odporúčania na vykonanie skríningu u jedincov so zvýšeným rizikom CRC: t
* Osoby s rodinnou anamnézou CRC alebo adenomatóznych polypov.
* Osoby s príbuznými prvého stupňa (rodičia, bratia alebo sestry, deti) s rakovinou hrubého čreva alebo adenomatóznymi polypy identifikovanými pred 60 rokmi, alebo dvaja príbuzní prvého stupňa s CRC v ktoromkoľvek veku, odporúčajú začať kolonoskopiu vo veku 40 rokov alebo vo veku 10 rokov menej ako vek, v ktorom sa zistilo, že CRC je v prvom príbuznom v ich rodine, pričom táto štúdia sa opakuje každých 5 rokov.
* Osoby s príbuznými prvého stupňa, u ktorých sa zistili CRC alebo adenomatózne polypy vo veku nad 60 rokov, alebo dvaja príbuzní druhého stupňa s CRC, sa majú podrobiť skríningu s použitím rovnakej metódy ako u pacientov s priemerným rizikom, ale začínajúc od pacientov s CHOCH. 40 rokov.
* Jednotlivci s jedným druhým príbuzným (babička alebo dedko, teta alebo strýko) alebo tretí (pradedo alebo prababička, bratranec alebo sestra) o stupni vzťahu s CRC, odporúčajú skríning ako stredne rizikový jedinec.
* Osoby, ktoré majú geneticky diagnostikovanú SAP alebo riziko jej vývoja, ktoré neboli vykonané genetickým testovaním, od 10 do 12 rokov, je potrebné vykonávať sigmoidoskopiu ročne, aby sa včas zistili možné prejavy genetickej patológie. Výsledky genetického testovania by sa mali obzvlášť starostlivo analyzovať u osôb s rizikovými rizikami. Oddelenia genetického poradenstva by mali viesť proces genetického skríningu a diskutovať o potrebe kolostómie.
* Osoby s geneticky alebo klinicky diagnostikovanou NNKR alebo so zvýšeným rizikom ich vývoja by mali byť kolonoskopiou každé 1-2 roky od veku 20-25 rokov alebo 10 rokov pred najmladším vekom, v ktorom bol karcinóm hrubého čreva zistený u ktoréhokoľvek člena rodiny. Genetické vyšetrenie na detekciu NNCR by mali vykonávať príbuzní prvého stupňa jedincov so zavedenou dedičnou defektnou génovou mutáciou. Táto štúdia by sa mala vykonať v prípadoch, keď nie je známy charakter rodinnej mutácie, ale je zavedené jedno z prvých troch modifikovaných kritérií pre Bethesdu.
* Osoby s anamnézou IBD, adenomatóznej polypózy alebo CRC potrebujú viac lekárskeho dohľadu ako skríning. Príslušné smernice o spôsobe vykonávania takéhoto pozorovania sú uverejnené v literatúre.
Druhá úroveň. Odporúčania sú rovnaké ako pre prvú úroveň, ale používajú sa s obmedzenými možnosťami kolonoskopie.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu u osôb s miernym rizikom. Kolonoskopia pre mužov a ženy s miernym rizikom vo veku 50 rokov v neprítomnosti faktorov, ktoré môžu viesť k jej zvýšeniu, raz za život.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu u jedincov so zvýšeným rizikom. Na vykonanie skríningu u týchto osôb je potrebné dodržiavať rovnaké smernice ako na prvej úrovni.
Tretia úroveň Rovnaké odporúčania sa používajú ako pre prvú úroveň, ale používajú sa s obmedzenými možnosťami kolonoskopie a dostupnosťou flexibilnej sigmoidoskopie.
l Odporúčania na skríning s priemerným stupňom rizika. Flexibilná sigmoidoskopia pre mužov a ženy s priemerným stupňom rizika od veku 50 rokov každých 5 rokov v neprítomnosti faktorov, ktoré môžu viesť k zvýšeniu rizika. Ak sa objavia nálezy so sigmoskopiou, vykoná sa kolonoskopia.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu u jedincov so zvýšeným rizikom. Rovnaké odporúčania sa používajú ako na prvej úrovni.
Štvrtá úroveň Rovnaké odporúčania sa používajú ako pre tretiu úroveň, ale používajú sa s obmedzenými možnosťami kolonoskopie a flexibilnej sigmoskopie.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu s priemerným stupňom rizika. Flexibilná sigmoskopia u mužov a žien s priemerným rizikom vzniku ochorenia raz vo veku 50 rokov bez prítomnosti faktorov, ktoré môžu zvýšiť riziko. S dostupnosťou diagnostickej kolonoskopie by sa mala vykonať v prípade nálezov počas sigmoidoskopie alebo prítomnosti CRC.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu u jedincov so zvýšeným rizikom. Rovnaké odporúčania sa používajú ako na prvej úrovni.
Piata úroveň Odporúčania sú rovnaké ako na štvrtej úrovni, ale používajú sa s veľmi obmedzenými možnosťami diagnostickej kolonoskopie.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu u osôb s miernym rizikom. Flexibilná sigmoidoskopia u mužov a žien so stredným rizikom raz vo veku 50 rokov. Diagnostická kolonoskopia sa vykonáva len v prípade, že sa zistí rakovina.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu pre osoby so zvýšeným rizikom ochorenia. Odporúčania závisia od možnosti kolonoskopie.
Šiesta úroveň. Odporúčania sú rovnaké ako pre prvú úroveň, ale uplatňujú sa s extrémne obmedzenými možnosťami kolonoskopie a sigmoskopie.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu u osôb s miernym rizikom. ASCS ročne u mužov a žien s priemerným stupňom rizika od veku 50 rokov, pri absencii faktorov, ktoré môžu zvýšiť stupeň rizika. Použitie konkrétneho testu závisí od možností kolonoskopie a dietetických preferencií populácie. Diagnóza je stanovená na základe výsledkov kolonoskopie alebo irigoskopie.
l Odporúčania na vykonávanie skríningu pre osoby so zvýšeným rizikom ochorenia. Rozhodnutie o screeningu ľudí v tejto kategórii závisí od dostupnosti kolonoskopie. V prípade jeho nedostupnosti sa skríning vykonáva rovnakým spôsobom ako u osôb s priemerným stupňom rizika.
Analýza CTC a fekálnej DNA sa vykonáva len v niektorých krajinách s dostatočnými zdrojmi. Tieto štúdie sa môžu používať u mužov a žien s priemerným rizikom ochorenia vo veku od 50 rokov, ktorí odmietajú vyšetrenie pomocou štandardných metód.
Diagnostické metódy kolorektálneho karcinómu
Táto najjednoduchšia štúdia, ktorá nevyžaduje prítomnosť akéhokoľvek zariadenia, umožňuje identifikovať 70% všetkých karcinómov konečníka a určiť stupeň ich lokálnej distribúcie. Najväčšou a bohužiaľ veľmi častou chybou v skríningu je ignorovanie tejto výskumnej metódy pri preventívnych prehliadkach. Vyšetrenie konečníka prstom sa vykonáva vtedy, keď pacient stojí na chrbte alebo na boku s kolenami vytiahnutými do žalúdka alebo do polohy kolena. Ak nie je možné dostať sa k nádoru pacientovým prstom, vyšetrujú sa v polohe v drepe - v okamihu namáhania sa nádor trochu posunie a stane sa hmatným.
2. Hemoccult test (fekálny okultný krvný test).
Začiatkom 60-tych rokov sa v roku 1977 zaviedla do všeobecnej klinickej praxe metóda detekcie skrytej krvi vo výkaloch pacienta. Táto metóda je založená na známej Weberovej guajakovej reakcii, ktorú modernizoval Gregor a nazval "hemoccult test". Test hemokultúry obsahuje filtračný papier nasiaknutý v roztoku guajakovej živice. Pacient aplikuje fekálne hmoty na jednu stranu tohto papiera a na zadnú stranu filtračného papiera sa aplikuje činidlo. Ak je v stolici voľný hemoglobín, filtračný papier sa zmodrá, pretože hemoglobín katalyzuje oxidáciu guajakovej živice peroxidom vodíka. Živica Guaiac zmení svoju farbu v prítomnosti klenovej peroxidázy, avšak táto vlastnosť živice vedie k tomu, že reaguje s inými peroxidázami, ktoré môžu byť prítomné vo výkaloch, ako je zelenina, ovocie a peroxidázy červeného mäsa. V dôsledku toho je potrebné pred štúdiou dodržiavať určitú diétu, aby sa zabránilo falošne pozitívnym výsledkom.
3. Markery kolorektálneho karcinómu.
Nádorové markery sú skupinou proteínov, hormónov, enzýmov, receptorov a iných produktov bunkového metabolizmu, ktoré môžu byť produkované zvýšeným množstvom nádorových buniek. Väčšina nádorových markerov sa tiež produkuje v ľudskom tele v normálnom, ale v oveľa menšom množstve.
Medzi markery definované v krvnej plazme REA je jediné odporúčané pre použitie. Malo by sa stanoviť, aby sa sledovala účinnosť liečby a včasná diagnóza relapsu každé 2-3 mesiace počas 3 rokov po diagnostike (Duffy et al. 2007). Miera jeho zvýšenia má tiež prediktívnu hodnotu. Okrem toho sa študujú nasledujúce markery:
CEA (rakovinový embryonálny antigén, angl. CEA). Heterogénna skupina glykoproteínov (najmenej 13 geneticky regulovaných druhov) v malom množstve syntetizovanom mnohými bunkami dospelého organizmu. Vo veľkých množstvách sa syntetizuje fetálnymi bunkami a bunkami určitých malígnych nádorov. V zhubných nádoroch koreluje zvýšenie hladiny CEA s objemom hmoty nádoru (rozsah procesu). Špecifickosť CEA pre kolorektálny karcinóm sa pohybuje od 30% do 80%, citlivosť - približne 40%. CEA je zriedkavo zvýšená pri včasných formách CRC, ale v prítomnosti diseminovaného ochorenia je zvýšená u 85% pacientov (Fletcher. 1986). Existujú pozorovania, že dobre diferencované adenokarcinómy a nádory vzostupného hrubého čreva často vedú k zvýšeniu CEA. Normálne je zvýšená u asi 5% populácie, u fajčiarov sa pozoruje zvýšenie (zvyčajne nie viac ako 200% hornej hranice normy). Zvýšenie množstva benígnych ochorení, ale v oveľa menšom rozsahu ako pri malígnych ochoreniach: pri rôznych ochoreniach pečene (cirhóza, hepatitída), žalúdka (peptický vred), črevách, pankrease (pankreatitída), prsiach, pľúcnych infekciách, emfyzéme, zlyhaní obličiek, Prípady zvýšeného CEA boli opísané pre takmer všetky formy a lokalizácie adenokarcinómov, avšak diagnostická hodnota a rozsah je zvyčajne obmedzený na kolorektálny karcinóm. Počas tehotenstva sa môže zvýšiť až na 200% -300% hornej hranice normálu.
CA 19-9 (sacharid-antigén 19-9, sialyrovanny antigén Lewis). Onkofetálny antigén je normálne detekovaný u plodu a môže byť detegovaný v nízkych koncentráciách na sliznici gastrointestinálneho traktu av pankrease. Je odvodený iba žlčou, takže jeho hladina prudko stúpa pri všetkých ochoreniach, ktoré spôsobujú cholestázu. Pri rakovine senzitivity a špecifickosti pankreasu dosahuje 80% a 90%. Pri rakovine žalúdka a kolorektálneho karcinómu sa zvyšuje v 20-40% prípadov. Môže byť významne zvýšená v prítomnosti cholestázy akejkoľvek povahy, mierne zvýšená pri akútnej a chronickej pankreatitíde, cirhóze pečene, cystickej fibróze. Približne 5% -10% populácie CA 19-9 sa nevyrábalo
CA 242 (sacharid-antigén 242). Glykoproteín, analóg CA 19-9, ktorý je exprimovaný na inom mucin apoproteíne. Pri kolorektálnom karcinóme je citlivosť 39%, špecificita - 87%. Môže byť zvýšená pri benígnych ochoreniach pečene, pankreasu a niektorých ďalších, ako aj pri adenokarcinómoch rôznych miest.
TIMP-1 (tkanivový inhibítor metaloproteináz-1). Tkanivový inhibítor metaloproteináz-1, proteín exprimovaný rôznymi tkanivami tela. Môže hrať úlohu v proliferácii buniek a chrániť ich pred apoptózou. Pri kolorektálnom karcinóme je citlivosť 63%, špecificita - 56%.
TS (tymidylátsyntetáza). Tkanivový marker kolorektálny karcinóm katalyzuje konverziu deoxyuridín monofosfátu na deoxytymidín monofosfát, ktorý je jediným zdrojom syntézy tymidínu. Zvýšené hladiny TS v štúdiách boli spojené s horšou prognózou kolorektálneho karcinómu a rezistenciou na chemoterapiu 5-FU a jej derivátmi.
MSI (mikrosatelitová nestabilita). MSI je tkanivový marker kolorektálneho karcinómu. Mikrosatelity sú repetitívne krátke (1-5 nukleotidy) sekvencie DNA. Miksatelitická nestabilita - strata alebo pridanie takej mikrosatelitovej alelickej sekvencie, ktorá vzniká v dôsledku nedostatku génu opravy opravy DNA (MMR). MSI je náhradný marker pre Lynchov syndróm a môže byť tiež použitý na stanovenie prognózy a predikcie odpovede CRC na adjuvantnú terapiu. MSI je pozitívny prognostický marker, ak je k dispozícii, výsledky liečby CRC sa zlepšili o 15% (Popat a kol. 2005). Na druhej strane je menej pravdepodobné, že CRC s MSI bude reagovať na liečbu 5-FU a jej derivátov.
P53 je tkanivovým markerom kolorektálneho karcinómu, je to tumor supresorový gén a kóduje transkripčný faktor podieľajúci sa na regulácii apoptózy, angiogenézy a bunkového cyklu. Mutácie génu p53 sú detegované u približne polovice pacientov s CRC a zjavne sa vyskytujú relatívne neskoro v procese onkogenézy, v štádiu transformácie dysplastických polypov na invazívnu rakovinu. p53 je významným negatívnym prognostickým faktorom a tiež hrá úlohu pri rezistencii nádoru na radiačnú terapiu (Munro a kol. 2005).
K-RAS - tkanivový marker kolorektálneho karcinómu, onkogénu, proteínu viažuceho guanín, ktorý sa podieľa na prenose signálov, ktoré ovplyvňujú bunkovú proliferáciu a indukciu apoptózy. Mutácia K-RAS je stanovená u 40-50% pacientov s CRC a je spojená s horšou prognózou (Andreyev et al. 1998) a rezistenciou na cielené lieky - protilátky proti receptoru epidermálneho rastového faktora (EGFR). Prognostickú úlohu mutácie K-RAS nemožno považovať za plne preukázanú, pretože existuje dôkaz, že iba jej špecifický typ, ktorý sa vyskytuje len u 10% pacientov, je spojený s horšou prognózou (Andreyev et al. 2001).
· DCC (odstránené v kolorektálnom karcinóme). DCC je tkanivový marker pre kolorektálny karcinóm, proteín kódovaný génom DCC. Podľa predbežných štúdií môže byť expresia DCC významným pozitívnym prognostickým faktorom (Shibata a kol. 1996). Vyskytuje sa u približne polovice pacientov s CRC.
DPD (dihydropyrimidín dehydrogenáza). DPD je jedným z hlavných enzýmov, ktoré sa podieľajú na katabolizme 5-FU, pod jeho vplyvom, ktorý sa premieňa na fluór-5,6-dihydrouracil, a potom na ureidopropionát fluóru a nakoniec na fluór-b-alanín. DPD sa nachádza primárne v pečeni, kde dochádza k 80% katabolizmu 5-FU. Nízka expresia DPD určuje účinnosť liečby 5-FU u pacienta, ale zároveň je negatívnym prognostickým faktorom (Tsuji a kol. 2004). Zníženie koncentrácie DPD pod vplyvom tegafuru alebo enyluracilu sa dokonca navrhlo ako spôsob zvýšenia účinnosti chemoterapie 5-FU. Na druhej strane úplná absencia DPD je nebezpečným dedičným autozomálne recesívnym syndrómom, ktorý môže byť spojený s rozvojom potenciálne letálnych komplikácií liečby 5-FU (primárne v dôsledku neutropénie). Frekvencia výskytu syndrómu DPD však nie je dostatočne vysoká na to, aby odporučila rutinné stanovenie tohto enzýmu.
TP (tymidylát-fosforyláza). TP je tkanivový marker CRC, enzým zodpovedný za konverziu FU na aktívnu aktívnu zložku. TP, podobne ako TS, je proteín S-fázy, ktorý hrá kľúčovú úlohu v regulácii bunkovej proliferácie a ich prechode cez S-fázu. Vysoké úrovne TP blokujú účinok FU (Metzger a kol. 1998) a tiež prispievajú k stimulácii angiogenézy, podobnej účinku VEGF (Takebayashi a kol. 1995).
4. Endoskopické metódy
l Flexibilná sigmoskopia. Flexibilná sigmoskopia umožňuje priamo skúmať vnútorný povrch hrubého čreva vo vzdialenosti 60 cm od konečníka. Pomocou tejto metódy môžete identifikovať kolorektálne polypy a nádory, ako aj odstrániť polypy a odobrať vzorky tkanív na histologické vyšetrenie. Výhody flexibilnej sigmoskopie:
l - postup môže vykonávať lekár aj výskumný pracovník kategórie prvej pomoci;
menej času ako pri kolonoskopii;
l - ľahšia a rýchlejšia príprava čreva na štúdium;
- mierna frekvencia komplikácií v štúdii, ktorá nie je sprevádzaná polypektómiou;
- použitie sedatív nie je potrebné.
Samozrejmou nevýhodou tejto metódy je však možnosť skúmať len ľavú stranu hrubého čreva. Špecifickosť flexibilnej sigmoidoskopie je 98-100% (s niekoľkými falošne pozitívnymi výsledkami), ale jej citlivosť na celé hrubé črevo je len 35-70% kvôli prítomnosti veľkého počtu pravostranných adenómov, ktoré sa vyskytujú v neprítomnosti distálne umiestnených nádorov a môžu byť vynechané, keď vedenie flexibilnej sigmoskopie.
Sigmoskopia sa používa na skríning, včasnú detekciu a prevenciu rakoviny u asymptomatických jedincov. Štúdie kontroly prípadov ukazujú, že skríning pomocou sigmoskopie znižuje úmrtnosť na rakovinu hrubého čreva o 60-70% v populácii v oblasti štúdie. Závažné komplikácie sa vyskytujú v jednom z 10 000 prípadov.
l Rektoromanoskopia. S rigidným rektoskopom je možné kontrolovať až 30 cm distálneho hrubého čreva, tj análneho kanála, celého konečníka a distálneho sigmoidného hrubého čreva. Súčasne je možná biopsia podozrivých patologických štruktúr s cieľom ich morfologického štúdia.
l fibrokolonoskopie. S flexibilným kolonoskopom s vláknovou optikou je možné kontrolovať všetky časti hrubého čreva, od konečníka po ventil bauhinia, aby sa identifikovala nielen rakovina, ale aj malé polypy, aby sa vykonala biopsia všetkých podozrivých oblastí. Táto metóda je najpresnejšia, ale aj najdrahšia zo všetkých vyššie uvedených, takže by mala byť vykonaná v záverečnom štádiu vyšetrenia hrubého čreva.
ћ Irrigoskopia s dvojitým kontrastom. Použitie báriovej klyzmy s dvojitým kontrastom (so vzduchom) umožňuje skúmať reliéf sliznice hrubého čreva, identifikujúc takmer všetky kolorektálne rakoviny a prevažujúci počet polypov väčších ako 1 cm až doposiaľ, spôsob vyšetrenia hrubého čreva podávaním bária na os. Táto metodicky chybná štúdia často dáva nesprávne výsledky a musí byť silne odsúdená.
uted Kolonografia s počítačovou tomografiou („virtuálna kolonoskopia“) - Vrstvená spirálová počítačová tomografia skenujúca brušnú dutinu a panvu s následným digitálnym spracovaním a analýzou obrazu môže vytvoriť dvoj- a trojdimenzionálnu rekonštrukciu lumen hrubého čreva („virtuálna kolonoskopia“). Vykonanie tejto štúdie vyžaduje vzduchovú insufláciu na nafúknutie čreva na maximálny možný objem (približne 2 litre vzduchu v miestnosti alebo oxidu uhličitého) a na predčistenie čriev laxatívami.
a Meta-analýza štúdií, v ktorých boli CTC použité na detekciu kolorektálnych polypov a rakoviny, ukázala, že v prítomnosti veľkých polypov (<10 mm) bola senzitivita a špecificita 93 a 97%. Avšak pri kombinácii veľkých a stredných polypov (6 mm) sa citlivosť a špecificita metódy znížila na 86%. V štúdii polypov rôznych veľkostí sa významne zmenili rozdiely v indexoch citlivosti (45 - 97%) a špecifickosti (26 - 97%). Zatiaľ čo citlivosť CTC pri detekcii rakoviny a veľkých polypov je celkom uspokojivá, pri určovaní polypov s veľkosťou 6-9 mm sa nemôže považovať za takú. Vážnou prekážkou pri používaní CPC pri skríningu pacientov s vysokým rizikom sú ťažkosti pri diagnostikovaní plochých útvarov v čreve. Okrem toho, aby bolo možné vykonať CTC ako skríningový postup, musí byť pacient znovu vystavený ionizujúcemu žiareniu. Nedávno zavedená multikanálová alebo viacvrstvová technológia skrátila čas skenovania a znížila dávku žiarenia pri zachovaní vysokého rozlíšenia spôsobu. V Európe sa študuje kolonografia magnetickej rezonancie na rovnaký účel.
ћ Treba poznamenať, že veľkosť polypov zistených pri CTC, v ktorých by mal byť pacient určený na kolonoskopiu, ešte nebola stanovená. To výrazne zvyšuje náklady na skríning. Ďalšou nevýhodou je, že CTC vyžaduje kompletnú prípravu čreva. Ak sa pacientom predpisuje aj kolonoskopia a existujúce možnosti neumožňujú vykonanie oboch testov v ten istý deň, je potrebné opakovať kompletnú prípravu čriev. Okrem toho, extraintestinálne nálezy môžu vyžadovať ďalšie rádiologické a chirurgické vyšetrenia, ktoré tiež povedú k zvýšeným nákladom. Závažné komplikácie počas CPC sú zriedkavé. Magnetická rezonančná kolonografia
ervation Pozorovanie Rg abdominálna
Štúdia transrektálneho ultrazvuku
6. Analýza výkalov na obsah DNA (TP53, BAT26, K-ras)
7. Definícia nádoru M2-PK vo výkaloch. Pyruvátkináza, kľúčový enzým metabolizmu glukózy, existuje vo forme rôznych izoforiem charakterizovaných tkanivovou špecifickosťou. Pyruvátkináza typu L bola nájdená v pečeni a proximálnych renálnych tubuloch, pyruvátkináze typu R v erytrocytoch, pyruvátkináze typu M1 vo svaloch a mozgu a v pynevátkináze typu M2 v pľúcach. Vo svojej aktívnej forme sa všetky izoformy enzýmov skladajú zo štyroch identických podjednotiek (tj sú to tetraméry). S rozvojom nádoru sa počet počiatočných tkanivovo špecifických izoenzýmov znižuje a nádorové bunky začínajú produkovať nádor M2-PK. Ako sa zvyšuje množstvo M2-PK, izoenzým, ktorý spočiatku pozostával zo 4 podjednotiek, sa štiepi na dimér s nižšou aktivitou. V nádorových tkanivách, kde je proces bunkového delenia veľmi aktívny, bunky uprednostňujú tzv. "Metabolický skrat" pre zachovanie energie. Dimérna forma M2-PK charakteristiky nádorových buniek sa nazýva „nádor M2-PK“. Dimerizácia M2-PK nastáva v dôsledku fosforylácie alebo v dôsledku priamej väzby onkoproteínov a vedie k zníženiu aktivity enzýmu, ako aj v prípade glukózy pri syntéze nukleových kyselín, fosfolipidov a aminokyselín.
Prítomnosť nádorového M2-PK v relatívne vysokých koncentráciách v rakovinových bunkách je prospešná pre nádor. Medziprodukty s vysokou energiou sa môžu použiť priamo na syntézu.
Liečba kolorektálneho karcinómu
malígna chemoterapia kolorektálneho karcinómu
Jediná radikálna liečba kolorektálneho karcinómu je chirurgická. V prípade rakoviny pravej polovice hrubého čreva sa operácia vykonáva v objeme pravostrannej hemikolektómie, v prípade rakoviny ľavej polovice - ľavostrannej hemikolektómie. Pre malé tumory sigmoidného hrubého čreva je možná resekcia sigmoidného hrubého čreva. Pri vykonávaní týchto operácií je povinné odstrániť všetky regionálne lymfatické uzliny pozdĺž hlavných zásobovacích plavidiel: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, ktorá by mala byť sprevádzaná vysokou ligáciou týchto ciev.
Najväčšie technické ťažkosti pre chirurga vznikajú počas operácií rakoviny konečníka. Pri nádoroch lokalizovaných v rektigigide a hornom ampulárnom rekte je operáciou voľby abdominálna (alebo predná) resekcia konečníka. Pri tejto operácii sa v súčasnosti používajú zošívacie stroje, a to domáce (CC-28, AKA-2, ASC) a zahraničné (EEA). Pri rakovine stredného rektálneho delenia rekta je operáciou voľby abdominálna análna resekcia rekta so zaradením do análneho kanála sigmoidu a ďalších častí hrubého čreva. Pri rakovine dolného amporálneho rekta a análneho kanála je zvyčajným objemom operácie abdominálna perinálna exstirpácia rekta s tvorbou jedinej sigmoidostómie v ľavej ileálnej oblasti [8]. Pri aplikácii moderných metód predoperačného ožarovania s využitím termorádioterapie pri rakovine dolnej ampulózy konečníka je niekedy možné vykonať operáciu zachovania zvierača - abdominálnu-análnu resekciu rekta s redukciou sigmoidu.
otherapy Chemoterapia sa považuje za neoddeliteľnú súčasť kombinovanej a komplexnej liečby II-IV štádií kolorektálneho karcinómu. Od osemdesiatych rokov minulého storočia boli jedinými liekmi v dôsledku randomizovaných štúdií, ktoré preukázali svoju účinnosť pri adjuvantnej liečbe kolorektálneho karcinómu, antimetabolity z fluórpyrimidínovej skupiny, najmä 5-fluóruracilu. V súčasnosti zostáva najbežnejšou adjuvantnou terapiou 5-fluóruracilom (s leukovorínom) u onkológov. Trvanie liečby je 6 mesiacov. V poslednom desaťročí sa objavilo množstvo nových liekov s vysokou protinádorovou aktivitou. Kapecitabín (perorálny fluórpyrimidín), oxaliplatina. Lieky, ktoré sú monoklonálnymi protilátkami: bevacizumab (anti-VEGF) - inhibuje rast krvných ciev, ktoré kŕmia nádor, cetuximab (anti-EEGFR) a panitumumab (anti-EEGFR). Vyvinuli rôzne schémy na používanie kombinácií liekov. Najčastejšie používanou liečbou je klinika Mayo (5-FU a nízke dávky leukovorínu): - bolusové podávanie 5-FU (450 mg / m2) a leukovorínu (20 mg / m2) podávané denne počas 5 dní každých 28 dní. Okrem toho sa používajú nasledujúce režimy:
regime Nemecký režim AIO (kyselina folinová (leukovorín), 5-FU, irinotekán):
ћ režim deGramont (leucovorin 5-FU):
mode Režim FOLFOX4 (oxaliplatina, leukovorín a 5-FU):
mode Režim FOLFOX6 (oxaliplatina, leukovorín a 5-FU):
ћ Režim FOLFIRI (kyselina listová, 5-FU a irinotekan):
IF IFL alebo Saltz (irinotekan, 5-FU a leucovorín).
ћ Levamisolový režim (5-FU a levamisol).
• Roswell Park alebo NSABP (5-FU a vysoké dávky leukovorínového) režimu.
U pacientov s procesom štádia II nádoru sa častejšie používa režim kliniky Mayo. U pacientov so štádiom III sa všeobecne akceptuje použitie oxaliplatiny v terapii (režim FOLFOX4). [5]
Ďalšie zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby kolorektálneho karcinómu je možné použitím kombinovaných metód liečby, vrátane ožarovania a chemoterapie. Počas operácií kolorektálneho karcinómu je predoperačná rádioterapia bežná na všetkých popredných svetových klinikách. Podľa štandardnej metódy sa vykonáva v krátkom kurze 5 Gy denne, 5 sedení, v SOD = 25 Gy. V prípade rakoviny s nižšou ampulózou, ktorá má vysoký sklon k relapsu, sa odporúča pridať modifikátory ionizujúceho účinku, napríklad mikrovlnnú hypertermiu. V prípade poškodenia regionálnych lymfatických uzlín nachádzajúcich sa vo vzdialenej príprave, po operácii kolorektálneho karcinómu, sa odporúča pridať radiačnú terapiu 2 Gy denne na SOD = 60 Gy, na rakovinu hrubého čreva - adjuvantnú chemoterapiu podľa jednej schémy alebo inej. Použitie rádioterapie na rakovinu rekta podľa ruského Centra pre výskum rakoviny znížilo počet recidív z 19,7% čisto chirurgickou metódou na 9,6% v kombinovanej liečbe a 5-ročná miera prežitia sa zvýšila z 51,7 na 72,2. % [2].
Algoritmus riadenia pacienta
V prehľade na tému "Moderné prístupy k chemoterapii pri komplexnej liečbe lokalizovaného karcinómu hrubého čreva" Bazin I.S. a Mamontov K.G. z RCRC. Blokhin navrhuje nasledujúci algoritmus na liečbu pacientov s kolorektálnym karcinómom.
1. Diagnóza a staging (kolonoskopia, biopsia, CT + MRI).
Rakovina hrubého čreva
) A.) Diaľkové mts-no. Prevádzka a histologické staging.
* I fáze, II štádium nízke riziko - bez ďalšej liečby.
* Stupeň II vysoké riziko a fáza III - adjuvantná terapia
ћ B.) Diaľkové ovládače sú
* Iba v pečeni (je ovplyvnených 50% parenchýmu,> 4 uzly) - neoadjuvantná terapia nasledovaná operáciou na dosiahnutie resekovateľnosti.