Joachim Mössner, profesor oddelenia gastroenterológie a dermatológie na Univerzite v Lipsku, vyjadruje svoj názor na konzervatívne metódy liečby pankreatitídy.
Známy gastroenterológ, profesor Univerzity v Lipsku, Dr. Joachim Mössner, ktorý sa špecializuje na liečbu ochorení pankreasu viac ako 30 rokov, zdieľa svoje skúsenosti a perspektívy liečby chronickej pankreatitídy.
Článok je určený pre zdravotníckych pracovníkov, ale záujemcovia o liečbu akútnej a chronickej pankreatitídy nájdu pre seba aj veľa užitočných informácií.
Upozorňujeme, že liečbu ochorení pankreasu by mali vykonávať kvalifikovaní odborníci. Vlastná liečba je neprijateľná a môže spôsobiť vážne poškodenie zdravia, dokonca aj smrť.
úvod
Terapia chronickej pankreatitídy je založená na troch hlavných charakteristikách ochorenia: bolesti, exokrinnej a endokrinnej insuficiencii. Syndróm bolesti je hlavným príznakom chronickej pankreatitídy. Povaha bolesti môže byť trvalá alebo opakujúca sa. Intenzita bolesti môže s časom klesať. Odborníci tento jav nazývajú "vyhorením". Liečba pankreatitídy by mala byť založená na jej patogenéze. V mnohých prípadoch je však patogenéza bolesti nejasná. Bolesť môže byť spôsobená zápalom hlavy pankreasu, ktorá sa časom nezmenšuje a vyžaduje chirurgický zákrok, napríklad dvanástnika, ktorý zachováva resekciu pankreasu.
Bolesť spôsobená obštrukciou pankreatického kanála kalcinovanými proteínovými zástrčkami môže byť liečená pomocou ESWL (litotripsia mimotelovej šokovej vlny) s endoskopickým vyšetrením pankreasu. Komplikácie chronickej pankreatitídy, ako je napríklad rozvoj cyst, krvácanie aneuryzmy slezinnej artérie, obštrukcia žlčovodu vedúcej k cholestáze, zvyčajne nereagujú na konzervatívnu liečbu.
Cholangitída spôsobená obštrukciou žlčovodu je primárne liečená endoskopickou drenážou s sfinkterotómiou a umiestnením žlčového stentu, zvyčajne v kombinácii s liečbou antibiotikami. Vývoj rakoviny pankreasu môže vyžadovať chirurgický zákrok a chemoterapiu. Bolesť, ktorá nie je prístupná konzervatívnej terapii, môže byť liečená endoskopickou blokádou brušného plexu ultrazvukom.
Charakteristiky enterálnej výživy pri akútnych relapsoch sú podobné diéte pri akútnej pankreatitíde.
Syndróm bolesti
Klinické príznaky pankreatitídy sú často nešpecifické. Takéto symptómy, napríklad ako bolesť v epigastrickej oblasti, ako aj zvýšenie hladiny amylázy v krvi alebo hladiny lipázy viac ako 3-krát, indikujú akútnu pankreatitídu alebo relaps chronickej pankreatitídy. Niekedy nie je možné pôvodne diferencovať vývoj pankreatitídy vyvolanej alkoholom z akútnej fázy predtým diagnostikovanej chronickej pankreatitídy.
Komplexné a zdĺhavé klinické štúdie naznačujú, že v debute chronickej pankreatitídy je bolesť charakterizovaná ako epizodická a recidivujúca. Chronická bolesť je často spojená s lokálnymi komplikáciami, ako sú cysty. Podľa štúdie Dr. Ammana pri chronickej pankreatitíde sa u 99,89% pacientov vyskytol pokles syndrómu bolesti až do úplného vymiznutia. Čiastočne to možno vysvetliť procesom "vyhorenia" - bolesť je spôsobená deštrukciou tkaniva pankreasu zápalovými procesmi v ňom.
Anestetiká. analgetiká
Analgetiká sú indikované na liečbu pacientov s diagnózou chronickej pankreatitídy na zmiernenie zápalových procesov v pankrease a zníženie intenzity bolesti. Redukcia syndrómu bolesti sa má vykonávať v súlade s odporúčanými tromi štádiami liečby analgetikami odporúčanými WHO.
Primerané opatrenia na zníženie bolesti sú nevyhnutným predpokladom terapeutickej schémy liečby pankreatitídy. Pacienti počas akútnej fázy pankreatitídy často trpia závažnou viscerálnou bolesťou. Preto je analgézia jednou z najdôležitejších a priorít pri liečbe ochorenia. Argumenty, že morfín alebo jeho analógy, pravdepodobne spôsobujúce redukciu dvanástnikovej papily, čím vytvárajú ďalšiu obštrukciu pre pankreatickú šťavu, sa považujú za neudržateľné klinické štúdie. Obštrukcia sa buď nevyvíja pri použití väčšiny analgetík tejto skupiny, alebo je taká nevýznamná, že nemá žiadny vplyv na klinický obraz ochorenia. Niektoré analógy morfínu sa úspešne používajú na kontrolu bolesti pri akútnej aj chronickej pankreatitíde. Otázka, či je hydroxy kodón silnejším analgetikom ako morfínom, musí byť dokázaná budúcimi rozsiahlymi štúdiami.
Aj na individuálnom základe určuje gastroenterológ dĺžku trvania liečby s použitím liekov proti bolesti. Po ukončení liečebného cyklu by sa užívanie liekov proti bolesti malo postupne znižovať, a to aj podľa odporúčaní WHO v troch fázach tohto postupu.
somatostatín
Bolo klinicky dokázané, že inhibícia exokrinnej sekrécie pankreasu somatostatínom s cieľom znížiť tlak v pankreatických kanálikoch neznižuje intenzitu syndrómu bolesti. Oktreotid sa preto nedá odporúčať ako liek predpísaný na zníženie bolesti pri chronickej pankreatitíde. Účinok somatostatínu pri akútnej pankreatitíde je kontroverzný, ako aj názor niektorých expertov na významné zníženie frekvencie komplikácií po operácii v dôsledku jeho použitia.
Pankreatické enzýmy
Inhibícia sekrécie pankreasu exokrinnými liekmi, ktoré sú extraktmi pankreatickej šťavy z ošípaných, nemožno považovať za účinný prostriedok na zmiernenie bolesti. Enzýmy pankreasu by sa preto nemali používať na liečbu bolesti spojenej s chronickou pankreatitídou. Princíp endemickej liečby pankreasu pri úľave od bolesti je založený na predpoklade mechanizmu spätnej väzby na uvoľňovanie peptidov, ktoré pomáhajú pri produkcii cholecystokinínu. To zase vedie k zníženému uvoľňovaniu cholecystokinínu v dôsledku exokrinnej sekrécie pankreasu.
V rámci tzv. Cochrane Collaboration sa uskutočnilo 361 pacientov s klinickými skúškami, aby sa zistila účinnosť doplnkov pankreatických enzýmov pri liečbe zápalu pankreasu. Šesť štúdií bolo venovaných komparatívnej analýze enkapsulovaných entericky rozpustných formulácií s placebom. Jedna štúdia analyzovala účinky neenkapsulovaného lieku oproti placebu. Študoval tiež rôzne dávky liekov.
Pokles intenzity syndrómu bolesti bol zaznamenaný u 76,4% experimentov. V dôsledku jednej štúdie sa dosiahol analgetický účinok pri súčasnom znížení spotreby analgetík. Dlhodobé účinky rôznych typov liečby týmito klinickými experimentmi neboli študované. Možno teda konštatovať, že použitie pankreatických enzýmov nemá pozitívny vplyv na symptómy bolesti. Okrem toho sa nezistilo žiadne zlepšenie klinického obrazu ochorenia. A nakoniec, reverzná inhibícia exokrinnej sekrécie pankreasu môže byť u ľudí buď neprítomná, alebo nie je prítomná ako faktor v patogenéze bolesti.
antioxidanty
U pankreatickej šťavy pacientov trpiacich chronickou pankreatitídou sa spravidla pozoruje zvýšená koncentrácia voľných kyslíkových radikálov. Liečba ochorení pankreasu antioxidantmi teda môže zabrániť vzniku bolesti a tiež ju vyliečiť. Podľa nedávnej štúdie sa odporúčajú antioxidačné lieky pre pacientov s nízkymi hladinami antioxidantov v krvi.
Je ťažké stanoviť patogenézu bolesti pri chronickej pankreatitíde a často zostáva nejasná pri výbere terapeutického režimu a predpisovaní liekov. Bolesť môže byť spôsobená zápalovou infiltráciou senzorických nervov, hypertenziou spôsobenou duktálnymi jazvami, zápalovými procesmi v tkanivách pankreasu alebo cystami s kompresiou susedných orgánov.
Trvanie ochorenia, fajčenie alebo nadmerné požívanie alkoholu, predchádzajúca liečba, ako napríklad intervenčná endoskopia alebo chirurgický zákrok, potreba liekov ako liekov proti bolesti, ako aj mnohé ďalšie faktory mohli ovplyvniť štúdie, ktoré preukázali účinnosť antioxidačnej liečby pankreatitídy.,
Preto stále chýba presvedčivý dôkaz, že antioxidanty hrajú úlohu v liečbe bolesti v akútnych fázach chronickej pankreatitídy. Okrem toho, vo väčšine vyššie uvedených štúdií obsahovali antioxidačné liečivá beta-karotén, ktorý môže byť spojený s rozvojom bronchiálneho karcinómu u fajčiarov, ktorí tvoria väčšinu pacientov s alkoholickou pankreatitídou.
Exokrinná a endokrinná insuficiencia
Exokrinná pankreatická insuficiencia sa vyvíja s poklesom objemu tráviaceho enzýmu a sekrécie bikarbonátu produkovaného pankreasom na úroveň, pri ktorej sa rozpadávanie a asimilácia potravinových produktov stáva nemožným. Hlavnými príčinami exokrinnej pankreatickej insuficiencie u dospelých sú chronická pankreatitída, karcinóm pankreasu a predchádzajúca resekcia pankreasu.
Cystická fibróza je hlavnou príčinou vzniku zažívacích porúch, ktoré prechádzajú od raného veku pacienta. Funkčné poškodenie tráviaceho systému, tzv. Asynchrónia pankreasu a cybalu, môže byť dôsledkom všeobecnej gastrektómie a niektorých foriem bariatrickej chirurgie. Môže sa pozorovať aj u pacientov s atrofiou duodenálnej sliznice v dôsledku celiakie. V zriedkavých prípadoch môže byť príčinou exokrinnej insuficiencie syndróm Shwachman-Diamond, Johanson-Blizzardov syndróm a vrodené nedostatky enzýmov, ako je trypsinogén, amyláza, lipáza, enteropeptidáza (enterokináza) alebo nedostatok antitrypsínu.
Liečba exokrinnej pankreatickej insuficiencie
Indikáciou pre substitučnú liečbu pankreasu je strata hmotnosti viac ako 10% telesnej hmotnosti, steatorea s vylučovaním fekálneho tuku viac ako 15 g / deň, dyspeptické symptómy s hnačkou. Aj pri miernom (7–15 g / deň) zvýšení vylučovania fekálneho tuku sa má podávať pankreatín.
Väčšina enzýmových doplnkov obsahuje pankreatín, rozdrvený extrakt z bravčovej pankreasu s hlavnými zložkami: lipázou, amylázou, trypsínom a chymotrypsínom. Pankreatín nie je absorbovaný orgánmi gastrointestinálneho traktu, ale je inaktivovaný črevnými baktériami a tráviacimi šťavami a evakuovaný črevami. Úplná normalizácia trávenia a absorpcie živín sa zvyčajne nedá dosiahnuť. Rýchle uvoľňovanie pankreatických enzýmov z enkapsulácie môže byť brzdené nízkym pH v dvanástniku a tiež znížením produkcie bikarbonátu pri chronickej pankreatitíde.
Trvalé zlepšovanie klinického obrazu ochorenia pri liečbe pankreatínu je určené takými klinickými parametrami, ako je prírastok hmotnosti, absencia beriberi, vymiznutie abdominálnych symptómov. Ak má gastroenterológ pochybnosti o pretrvávaní symptómov, čo je vysvetlené neúčinnosťou priebehu liečby, odporúča sa určiť vylučovanie fekálnych tukov alebo kontrolovať funkčný stav pankreasu. Vymiznutie klinických príznakov malabsorpcie je najdôležitejším kritériom úspešnosti enzýmovej terapie pankreasu.
Pankreatín sa má užívať s jedlom. Účinnosť doplnkov pankreatických enzýmov zahŕňa zmiešanie pankreatínu a chyme. Ak potrebujete užiť dve alebo viac kapsúl alebo tabliet, odporúča sa užiť jednu časť dávky pred jedlom a zvyšok počas obeda alebo večere. Podaná dávka pankreatínu by mala poskytovať dostatočnú enzymatickú aktivitu dostatočnú na strávenie jednej misky. Dávka pankreatínových prípravkov je založená na lipázovej aktivite - od 20 000 do 40 000 jednotiek.
Pri hlavnom jedle by sa malo podať približne 10 000 (až 20 000) lipázových jednotiek ako počiatočná dávka na trávenie kratších intervalov medzi jedlami. Dávka enzýmu sa musí zdvojnásobiť a ak sa terapeutický účinok nedosiahne, strojnásobí sa. Klinická účinnosť pankreatínových prípravkov je určená podávanou dávkou, časom užívania lieku, ochranou kyseliny a veľkosťou pankreatínových granúl, špecifickými biochemickými vlastnosťami lieku, ktoré závisia od výrobcu.
Zloženie najmodernejších liekov zahŕňa bravčové pancreatin. Lieky s hubovými enzýmami (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) sú oveľa menej účinné a lekári ich predpisujú len na základe individuálnych charakteristík pacienta a priebehu ochorenia. Bakteriálne enzýmy a ľudská lipáza, získané použitím génovej technológie, neboli doteraz široko používané pri liečbe exokrinnej pankreatickej insuficiencie.
Dlhodobá liečba extraktmi z bravčovej slinivky bravčovej spravidla nepredstavuje nebezpečenstvo pre zdravie pacienta. Môžu existovať menšie vedľajšie účinky vo forme bolesti v epigastrickej oblasti, nauzea alebo vracanie, ako aj alergické reakcie pozorované u menej ako 1% pacientov. Je potrebné vyhnúť sa predávkovaniu enzýmami (> 10 000 - 20 000 jednotiek lipázy na kg telesnej hmotnosti denne). Dodržiavanie tohto stavu má mimoriadny význam pri liečbe detí - fibrosingovej kolonopatie, zriedkavého ochorenia, ktoré sa vyvíja po podaní extrémne vysokých dávok pankreatínu deťom trpiacim cystickou fibrózou.
U pacientov s diabetes mellitus a v raných štádiách liečebného cyklu pankreatitídy je potrebné častejšie monitorovať hladiny glukózy v krvi - zlepšenie stráviteľných sacharidov môže viesť k hyperglykémii. Pacienti s chronickou pankreatitídou as ňou súvisiacim diabetes mellitus môžu mať ťažkosti s kontrolou hladiny cukru v krvi bezprostredne po začatí alebo ukončení liečby. Patria sem aj situácie vyžadujúce liečbu ketoacidózou po obnovení liečby pankreasu.
Endokrinné ochorenia
Endokrinná insuficiencia pri chronickej pankreatitíde je spôsobená diabetom 3. typu. K rozvoju endokrinnej insuficiencie dochádza s progresiou zápalových procesov v pankrease.
Terapia tohto typu diabetu je komplikovaná z nasledujúcich dôvodov:
- Okrem nedostatku inzulínu existuje aj nedostatok regulačných hormónov - glukagónu a somatostatínu.
- Hladina glukózy v krvi po jedle závisí od kvality trávenia, ktorá závisí od účinnosti liečby pankreatických enzýmov.
- Diéta, najmä pre alkoholikov, môže byť negatívnym faktorom v boji proti metabolizmu.
Riziko komplikácií spôsobených nedostatočnými terapeutickými opatreniami pri liečbe diabetu musí byť preto vyvážené rizikom závažnej hypoglykémie.
U mnohých z týchto pacientov nemusí byť zintenzívnená inzulínová terapia meraním hladín glukózy v doprandiálnom sére a individuálna voľba vhodnej dávky inzulínu.
Jedlo pre chronickú pankreatitídu
Hodnota tzv. "Diétnych tabuliek" pre ochorenie pankreasu alebo "jemnú" diétu pre pacientov trpiacich chronickou pankreatitídou nebola dokázaná. Štúdie ukázali neúčinnosť terapeutického hladovania počas prvých dvoch dní akútnej fázy pankreatitídy. Súbor produktov odporúčaných diétnou terapiou by mal pacientovi poskytnúť dostatočný prísun živín, vitamínov a mikroprvkov. Pacientom sa zvyčajne predpisuje štandardná nízkokalorická diéta v kombinácii s liekmi obsahujúcimi pankreatický enzým. Je potrebné jesť jedlo v malých porciách 5-6 krát denne v pravidelných intervaloch.
Použitie nízkotukovej diéty sa neodporúča. Mierne množstvo tuku je nevyhnutné, pretože je hlavným zdrojom energie a zabraňuje rozvoju katabolizmu. Triglyceridy so strednou dĺžkou reťazca (MCT) sa môžu absorbovať bez predchádzajúceho štiepenia lipázou. MCT môže zlepšiť absorpciu tuku u pacientov s exokrinnou insuficienciou, bez použitia enzýmovej substitučnej terapie. MCT sa však neodporúča používať v kombinácii s pankreatínom.
Pacienti trpiaci chronickou pankreatitídou sú prísne zakázané používať alkohol a fajčiť. Početné klinické štúdie ukázali, že fajčenie výrazne urýchľuje progresiu ochorenia.
Pacienti diagnostikovaní s chronickou pankreatitídou a exokrinnou insuficienciou pankreasu v dôsledku nutričných obmedzení zvyčajne konzumujú menej vitamínov a mikroelementov, ako sa odporúča pre denný príjem. V tele pacienta sa teda často vyskytuje nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch A, D, E a K, ako aj kyselina vápenatá, horčík, zinok, tiamín a kyselina listová. Doplnenie týchto látok by sa malo uskutočniť tak, že sa vezmú multivitamínové komplexy, ktorých účel vykoná ošetrujúci lekár.
Autor článku: Joachim Mossner.
Profesorka oddelenia gastroenterológie, reumatológie, neurológie a dermatológie Univerzity v Lipsku, adresa: Lipsko, Nemecko, Libigstraße 20 D-04103.
Konzervatívna liečba chronickej pankreatitídy
Voľba spôsobu liečby u pacientov rôzneho veku je spravidla určená formou ochorenia, štádiom procesu a prítomnosťou komplikácií. Úspešnosť komplexnej terapie závisí najmä od včasnosti rozpoznania choroby a od načasovania jej začiatku.
Väčšina lekárov je v súčasnosti náchylná na konzervatívnu liečbu v skorých štádiách autolýzy pankreasu.
Ako ukazuje skúsenosť každodennej práce, u pacientov staršieho a senilného veku je tento prístup najodôvodnenejší. Aktívne chirurgické zákroky vedú k smrteľným následkom.
Nanešťastie existujú prípady neodôvodnenej núdzovej operácie (laparotómia) z dôvodu nesprávnej interpretácie príčiny peritonitídy, jej povahy.
V súčasnosti je opodstatnený konzervatívny prístup k liečbe pacientov v akútnej fáze ochorenia a sterilná pankreatonekróza (počas fázy toxémie). Liečba by mala byť zároveň komplexná, viaczložková, vrátane liekovej terapie, rôznych chirurgických zákrokov, liečba by sa mala vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Pri hospitalizácii je pacient katetrizovaný centrálnou žilou a močovým mechúrom. Enterálna výživa je vylúčená.
Komplexná liečba by mala zahŕňať:
- infúzna terapia zameraná na obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov parenterálnym podávaním rôznych roztokov a liečiv;
- terapeutická endoskopia (duodenoskopia) s cieľom eliminovať akútnu blokádu MDP a porušenie odtoku pankreatickej šťavy;
- opatrenia vedúce k potlačeniu enzymatickej aktivity pankreasu (exokrinná funkcia) a odstraňovaniu enzýmov a cytotoxínov z tela, ako aj k potlačeniu aktivity enzýmov cirkulujúcich v krvi;
- zmiernenie bolesti;
- prevencia hnisavých komplikácií;
- imunoterapia.
Konzervatívna liečba pacientov s akútnou pankreatitídou starších a senilných pacientov by mala začať okamžite, okamžite po prijatí pacienta do nemocnice. Včasnosť komplexnej liečby je určujúcim faktorom prognózy.
Hlavnou úlohou je eliminácia akútnej hypovolémie a súvisiaceho zlyhania obehu. Na tento účel vykonajte infúziu roztokov elektrolytov, aby sa stabilizovali BCC roztoky hydroxyetylovaného škrobu, albumínu, plazmy.
Na zlepšenie mikrocirkulácie, antioxidantov a antihypoxantov, priamych antikoagulancií (heparín, fraxiparín), ako aj liekov, ktoré zabraňujú hemoaglutinácii a tvorbe trombov. Pri absencii hyperglykémie sa naleje 10 - 20% roztok glukózy.
V prípade potreby sa diuréza stimuluje použitím osmotických diuretík a saluretík.
U pacientov s pokročilým a senilným vekom na pozadí dekompenzácie somatickej patológie sa musí nútená diuréza vykonávať s opatrnosťou kvôli možnosti pľúcneho edému a zhoršeniu srdcového zlyhania.
Skupina s nekrózou pankreasu starších a senilných vekových skupín predstavuje skupinu s predpokladaným nepriaznivým výsledkom. Riziko smrteľných následkov sa zároveň výrazne zvyšuje v prípade závažného šoku pankreasu, najmä ak sa v prvom štádiu liečby vyžaduje umelé dýchanie. Úmrtnosť v tomto prípade sa blíži 100%.
Podstata problému liečby deštruktívnej pankreatitídy a intersticiálnej pankreatitídy sprevádzanej hyperamyláziou spočíva v predpisovaní liekov, ktoré pôsobením biosyntézy pankreatického proteínu bránia tvorbe enzýmov. Toto blokuje procesy autolýzy pankreasu.
Syntetické analógy somatostatínu (somatostatínové peptidy) - sandostatín (oktreatid), stylamín sa používajú na potlačenie sekrečnej aktivity. Tieto lieky okrem inhibície bazálnej a stimulovanej sekrécie pankreasu znižujú sekrečnú aktivitu žalúdka, tenkého čreva, regulujú aktivitu imunitného systému a cytokinogenézu.
V priemere je toto obdobie 4-6 dní.
Antimetabolit 5-fluóruracil sa používa na potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu. Cytostatický účinok lieku je založený na skutočnosti, že vďaka svojej štrukturálnej podobnosti s fyziologickými látkami a kofaktormi inhibuje syntézu DNA a RNA a je zapojený do syntézy nukleových kyselín pankreatického tkaniva ako "falošného nuklidu".
Je predpísaný pre rôzne formy akútnej pankreatitídy s ťažkou endogénnou intoxikáciou. Kontraindikované pri hnisavých komplikáciách pankreatickej nekrózy, zlyhania obličiek a pečene, leukopénie pod 3,0 x 109 / l.
Dávka 5-fluóruracilu, keď sa podáva intravenózne, je 15-20 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta. Dávka liečiva môže byť významne znížená v dôsledku intra-aortálnej perfúzie (10 mg / kg, keď je injikovaná do aorty, 5 mg / kg celiakálnou perfúziou).
Katetrizácia aorty a celiakie sa uskutočňuje podľa Seldinger-Edmanovej techniky v lokálnej anestézii cez femorálnu artériu.
Ako však ukazujú klinické skúsenosti u starších ľudí, katetrizácia aorty a celiakie zvyčajne nie je uskutočniteľná z dôvodu aterosklerotických cievnych lézií.
Cytostatikum sa môže tiež podávať intraduktálne - v Wirsungovom kanáli, po aspirácii pankreatickej šťavy. V tomto prípade je dávka lieku minimálna a je to len 2 ml liečiva.
Na pozadí supresie sekrečnej aktivity pankreasu sa uskutočňuje konštantná aspirácia obsahu zo žalúdka a lokálna hypothermia. Spolu s použitím antacidných liekov (Almagel, Almagel A, fosfhalugel, Maalox) a blokátorov sekrécie žalúdočnej kyseliny znižuje sekréciu pankreasu a zabraňuje ulcerácii.
Povinné aktivity zamerané na stimuláciu gastrointestinálneho traktu. Prevencia črevnej parézy pôsobí proti translokácii mikroorganizmov z črevného lúmenu, čo znižuje pravdepodobnosť hnisavých komplikácií deštruktívnej pankreatitídy. S týmito cieľmi sú predpísané prokinetiká, prozerín, klystír a elektrostimulácia čriev.
Jednou z účinných metód intestinálnej stimulácie je použitie včasnej endoskopickej intubácie tenkého čreva so zavedením fyziologických roztokov do sondy.
Na prevenciu črevnej parézy sa vykonáva katetrizácia epidurálneho priestoru pri dlhodobom podávaní lokálnych anestetík (lidokaín, naropín). Táto metóda sa však odporúča vykonať až po stabilizácii hemodynamiky (so systolickým krvným tlakom nad 100 mm Hg, srdcovej frekvencii nie vyššej ako 80 úderov za minútu, diuréze najmenej 5 ml / kg / hodinu) počas 3-4 dní.
Kontraindikácie epidurálnej anestézie, s výnimkou hypovolémie, zvažujú obezitu stupňa III - IV, psychomotorickú agitáciu alebo inhibíciu pacienta, ochorenia chrbtice, ktoré bránia katetrizácii epidurálneho priestoru.
Táto technika prispela k posilneniu analgetického účinku v krátkom čase na pozadí znižovania dávky zlepšením zásobovania krvi v splanchnickej zóne a znížením impulzov bolesti.
Vzhľadom na uvedené kontraindikácie sa epidurálna katetrizácia u starších a senilných pacientov vo väčšine prípadov stáva neuskutočniteľnou.
Je potrebné zohľadniť dôležitosť nutričnej podpory. Indikácie pre úplnú parenterálnu alebo enterálnu výživu sú kritériami pre hodnotenie závažnosti pacienta na Rensonovej stupnici> 2 body a pre APACHE II> 11 bodov, ak sa potvrdí pankreatonekróza a / alebo zlyhanie viacerých orgánov.
Pri edematóznej forme akútnej pankreatitídy je prirodzená výživa možná po 48 hodinách.
Plná parenterálna výživa je odôvodnená len nekrózou pankreasu, komplikovanou pretrvávajúcou parézou čreva a toleranciou na enterálnu výživu.
Parenterálna výživa by mala byť vyvážená zložením aminokyselín, tukov a sacharidov, obsahovať dostatočný počet stopových prvkov a spĺňať energetické potreby organizmu.
V prípade nekrózy pankreasu je vhodnejšie použiť dávkovanie sondy v skorých štádiách prostredníctvom nasointestinálnej sondy, ktorá je držaná distálne od väziva Treitz endoskopickým spôsobom alebo po chirurgickom zákroku. Pomáha obnoviť metabolizmus črevnej steny a zlepšuje jej prácu.
Analgetický účinok pri akútnej pankreatitíde sa dosahuje použitím antispasmodík, analgetík a nesteroidných protizápalových liekov.
Antibiotická terapia vyžaduje použitie diflukánu alebo nystatínu.
Súlad so zásadami liečby nekrózy pankreasu s včasnou profylaxiou antibiotikami širokospektrálnymi liečivami umožňuje znížiť percento rozvoja hnisavých komplikácií u starších pacientov o 15%.
Povinnou súčasťou liečby pacientov s deštruktívnou pankreatitídou by malo byť použitie antioxidantov, antihypoxantov, imunomodulátorov a desenzibilizačných činidiel.
Popri liekovej terapii u pacientov s akútnou pankreatitídou starších a senilných vekov by sa mali v liečebnom komplexe široko používať inštrumentálne techniky.
Na dekompresiu pankreatického kanála sa vykonáva jeho endoskopická katetrizácia s odsávaním pankreatickej šťavy. Použitie techniky je založené na porušení odtoku pankreatickej sekrécie pri rôznych formách akútnej pankreatitídy. Hlavnými indikáciami sú syndróm intenzívnej bolesti a hyperamylasémia. Manipulácia je najúčinnejšia, keď sa vykonáva v prvých 3 dňoch od okamihu ochorenia s vylučovacou aktivitou pankreasu.
Pri použití ultrazvuku a duodenoskopie u pacientov s akútnou pankreatitídou, organické zmeny v MDP a dvanástniku (výrazný herec, spoločnosť, afroskopické postihnutie), extrahepatické zúženie žlčových stromov, ktoré bránia odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia pankreatického postihnutia, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia výrastkov žlčových ciest, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia žlčového stromu, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia pankreatickej šťavy, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia pankreatického stromu ). To znamená, že absolútne indikácie na vykonanie EPST na núdzovom základe je akútna blokáda koncového segmentu spoločného žlčovodu.
Keď nárazový kameň BDS EPST vedie k samovoľnej migrácii kameňa v dvanástniku alebo kameň je extrahovaný košom Dormia. To potvrdzuje hojný výtok žlče, pankreatickej šťavy, fibrínu, masy tmelu, malých kameňov, v závislosti od závažnosti cholangitídy a povahy porážky gastrointestinálnej žľazy.
Pri akútnej pankreatitíde, ktorá sa vyvinula na pozadí akútnej blokády distálneho choledochusu u pacientov staršieho a senilného veku, je opodstatnená drenáž punkcií žlčníka.
Indikácie pre manipuláciu sú potreba dekompresie žlčových ciest a jav akútnej cholecystitídy. Pri odvodňovaní je možné úspešne použiť vizuálnu kontrolu pomocou laparoskopie a ultrazvuku.
V tejto skupine pacientov by sa mala uprednostniť manipulácia vykonávaná pod ultrazvukom, pretože je menej invazívna.
Depresia žlčníka u starších ľudí sa musí vykonať v takmer 20% prípadov. Odvodnenie žlčníka s následnou röntgenovou fistulografiou poskytuje presvedčivé informácie o stave žlčníka. To objasňuje nielen genézu pankreatitídy, ale určuje aj uskutočniteľnosť ďalších endoskopických zásahov zameraných na rehabilitáciu žlčových ciest.
Bezprostredne po overení nekrózy pankreasu sa endoskopická intestinálna intubácia tenkého čreva vykoná pomocou gastroskopu. Súčasne sa cez operačný kanál prístroja vedie tenká sonda na zväzok Treitzovcov.
Včasné podávanie fyziologických roztokov a živných médií slúži ako prevencia črevnej parézy. V tomto kontexte nedochádza k nadmernému natiahnutiu čreva, ischémia jeho steny sa nezhoršuje a znižuje sa pravdepodobnosť translokácie mikroflóry a toxínov do krvného obehu.
Pri rozvinutej črevnej paréze je opodstatnená intubácia tenkého čreva cez endoskop pozdĺž kovovej šnúry. Táto technika prispieva k úspešnej dekompresii horného gastrointestinálneho traktu.
Pri pankreatickej enzymatickej aseptickej peritonitíde, ktorá komplikuje priebeh pankreatickej nekrózy, je laparoskopická drenáž brušnej dutiny s následným peritoneálnym výplachom opodstatnená v skorých štádiách ochorenia. Pri týchto manipuláciách je potreba u 70% pacientov v strednom a starom veku.
Napriek možným nežiaducim účinkom spojeným s pneumoperitoneom, ktoré sú potrebné pre videoparaloskopickú drenáž brušnej dutiny, odmietnutie tejto metódy u starších ľudí nie je odôvodnené. Alternatívou laparotómie je video laparoskopická drenáž brušnej dutiny.
Pod kontrolou laparoskopu sa do abdominálnej dutiny zavedie päť drenáží: do subhepatického priestoru na pravej strane, do subfrenického priestoru na ľavej strane, do malej panvy, pozdĺž ľavého bočného kanála a smerom k mesocolonu (na vstrekovanie tekutiny).
Na detoxikáciu sa do brušnej dutiny vstrekne až päť litrov viaczložkového roztoku elektrolytu: PRISMASOL ("Hospal", Francúzsko) alebo roztok Ringer-Locke. Účinnosť výplachu sa reguluje odhadom prietoku vstrekovanej a tečúcej kvapaliny a trvanie je určené koncentráciou a-amylázy v efúzii. Kritériom pre ukončenie "prania" brušnej dutiny je zníženie a-amylázy na 100-200 jednotiek. Priemerná dĺžka výplachu je 4-5 dní.
U somaticky zaťažených pacientov na pozadí peritoneálneho výplachu je potrebné neustále monitorovanie stavu centrálnej hemodynamiky. V prípade neadekvátneho odtoku tekutiny z brušnej dutiny sa na účely predávkovania vykoná relapsia. V prípade neadekvátneho odtoku tekutiny z brušnej dutiny a pred odstránením odtokov sa vykonáva kontrolný ultrazvuk, aby sa zabránilo hromadeniu tekutiny na svahoch. Detekcia sekvestrovanej tekutiny vyžaduje laparoskopiu videoanalýzy.
U predtým operovaných pacientov s nekrózou pankreasu, keď laparoskopia nie je možná, sa abdominálna dutina odvádza pod ultrazvukovým vedením na pasívny odtok tekutiny.
V posledných rokoch sa v boji proti intoxikácii s deštruktívnou pankreatitídou venovala značná pozornosť metódam mimotelovej liečby. Medzi tieto metódy patrí sorpcia (lymfatická sorpcia, hemosorpcia, sorpcia plazmy), aferéza (výmena plazmy, cytaferéza), filtrácia (hemodialýza s vysokým prietokom, metódy s nízkou prietokovou rýchlosťou na korekciu homeostázy), fyzikálno-chemické účinky (ultrafialové a laserové ožarovanie krvi, chemické účinky na krv mimo tela).
Filtračné metódy mimotelovej kontinuálnej korekcie homeostázy zahŕňajú hemofiltráciu, ultrafiltráciu, hemodiafiltráciu, hemodialýzu s nízkym prietokom. Nevýhodou týchto nevýhod je spustenie fixácie komplementu na membráne, potreba dlhodobej koagulácie a relatívne drahé náklady na tento postup.
Filtračné metódy mimotelovej kontinuálnej korekcie homeostázy zastavujú syndróm viacnásobného zlyhania orgánov, udržiavajú obsah proteínových metabolických produktov na normálnej úrovni, regulujú rovnováhu iónov. Na pozadí liečby sa kontroluje rovnováha kvapaliny, nie je potrebná úprava vody.
Špeciálny záujem lekárov a resuscitátorov je zameraný na použitie dlhodobej hemofiltrácie pri deštruktívnej pankreatitíde komplikovanej peritonitídou a sepsou. Súčasne sa berie do úvahy, že reparatívne procesy sú v tele inhibované počas rozvojového syndrómu multiorgánovej nedostatočnosti, zhoršujú sa poruchy homeostázy, imunosupresia a infekčné komplikácie.
V súčasnosti sa na nekrózu pankreasu široko používajú plazmaferéza a sorpcia plazmy.
V terapeutickej plazmaferéze sa plazmatická zásoba odstráni s jej následným nahradením v objemoch zodpovedajúcich povahe patológie.
Postup plazmaferézy, ktorý sa blíži odstráneniu objemu cirkulujúcej krvi, sa nazýva výmena plazmy (výmena plazmidu).
Terapeutická plazmaferéza je rozdelená na gravitačnú a filtračnú. Pozitívne vlastnosti plazmaferézy zahŕňajú odstránenie exo- a endotoxínov s vysokou molekulovou hmotnosťou, imunoglobulínov a produktov degradácie fibrinogénu.
Lekárske plazmaferézy majú negatívne vlastnosti. Po prvé - odstránenie krvnej plazmy a jej nahradenie plazmou darcu. Spôsob neúčinne ovplyvňuje látky so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou. Mala by tiež brať do úvahy agresivitu metódy, keď sa používa u ťažkých pacientov kvôli odstráneniu "ich" a príjmu "cudzích" proteínov vo veľkých objemoch.
V posledných rokoch sa osobitná pozornosť venovala metódam nízkoprúdovej dialýzy s rýchlosťou dodávania dialyzačného roztoku (2-2,5 l / h). Liečba sa nazýva mimotelová priama korekcia homeostázy alebo dlhodobej liečby náhradou obličiek.
Metódy sú priaznivo porovnávané s dialýznou filtráciou s vysokým tokom (s dávkou dialyzačného roztoku 30 l / h), čo vedie k zhoršeniu kardiovaskulárnej aktivity (syndróm disilibria) v dôsledku neadekvátneho stavu zmien v zložení vody a elektrolytov v krvi, koloidného osmotického tlaku plazma.
Technická podpora nízkoprúdovej hemofiltrácie sa vykonáva prístrojom „PR.lSMA“ (predĺžená intenzívna sorpčná membránová aferéza - predĺžená intenzívna sorpčno-membránová aferéza) od spoločnosti Hospal, ktorá vyžaduje setridy alebo náplne hemofiltra, náhradné roztoky elektrolytov (náhrady) a jedno- a dvojplášťové katétre. žily.
Cieľom nízkoprúdovej hemofiltrácie je detoxikácia, korekcia vodnej bilancie, zloženie elektrolytov a acidobázický stav. Pre parenterálnu výživu a fyziologické podmienky na obnovenie funkcie postihnutých orgánov a systémov je tiež vytvorená kvapalná rezerva.
Pri nekróze pankreasu sa používa kombinácia dvoch metód - terapeutická výmena plazmy na odstránenie produktov rozkladu tkanív a proteolytických enzýmov a nízkotlaková dialýzová filtračná terapia pri súčasnej korekcii rovnováhy vody a elektrolytu. Táto kombinácia znižuje mortalitu pri syndróme polyorganického zlyhania.
Použitie plazmovej filtrácie na prístroji PRISMA sa ukázalo ako bezpečný postup pri laboratórnych podmienkach monitorovania, najmä u pacientov s nestabilnou hemodynamikou a zlyhaním viacerých orgánov.
Plazmatická filtrácia s následnou veno-venóznou hemofiltráciou na prístroji PRISMA sa môže odporučiť pacientom na jednotkách intenzívnej starostlivosti so symptómami systémovej zápalovej odpovede, viacnásobným zlyhaním orgánov, najmä pri akútnom zlyhaní obličiek.
Po úľave od akútnych javov akútnej pankreatitídy vo fáze remisie (post-nekrotická infiltrácia) v neprítomnosti znakov infikovanej nekrózy pankreasu je opodstatnené pokračovanie konzervatívnych opatrení.
Trvanie tohto štádia je určené rozsiahlosťou nekrotického procesu a účinnosťou liečby.
Ako ukazujú klinické skúsenosti, postnerotická infiltračná fáza sa zisťuje hlavne u pacientov, u ktorých sa liečba toxémie začína časom a je neúplná a u starších a senilných pacientov sa pozoruje častejšie ako u pacientov mladšieho a stredného veku. Je to spôsobené neskorým odvolaním ich pomoci, porušením princípov liečby z objektívnych dôvodov, prítomnosťou somatickej patológie.
Riziko infiltrácie sa zvyšuje v dôsledku taktických chýb po "zbytočnej" laparotómii s aseptickou nekrózou pankreasu. Pokračovanie konzervatívnej terapie v týchto situáciách vyžaduje laboratórne monitorovanie.
Zároveň endoskopické ani rádiologické metódy vyšetrenia neumožňujú získať objektívne informácie o stave pankreasu a vláknitých priestorov pri hľadaní ložísk abscesov.
Pozoruhodný je výskyt takých nepriamych symptómov hnisania, ako je hydrothorax, gastro-duodenostáza, pľúcna atelektáza, črevná paréza a nekorigovaná hyperglykémia. Všetky tieto klinické prejavy však nespochybňujú prijatie špecifického rozhodnutia o manažmente pacientov. Zároveň nie je možné určiť potrebu a charakter budúcich rehabilitačných opatrení. Dnes, vo fáze infiltrácie, nie je možné zvážiť plnohodnotnú správu prípadov bez použitia dynamického ultrazvuku a CT. Široké používanie ultrazvuku pri najmenšom podozrení na hnisavý proces s použitím jemných ihiel (s použitím ihiel Chiba) zameraných na prepichnutie s následným mikrobiologickým vyšetrením materiálu môže významne znížiť počet taktických chýb, vrátane neodôvodnených chirurgických zákrokov.
Pri liečbe postnecrotického infiltrátu má dominantnú úlohu antibakteriálna terapia. Komplex opatrení by mal zahŕňať korekciu porúch metabolizmu proteínov, porúch vody a elektrolytov v gastro-duodenostáze.
Vo fáze hnisavých komplikácií, počas infekcie bunkových priestorov a tekutých štruktúr vytvorených na pozadí nekrózy pankreasu, by sa mali uprednostniť chirurgické metódy liečby (tradičné a punkčné). Napriek prítomnosti u pacientov staršieho a senilného veku somatickej patológie neexistuje alternatíva k tomuto prístupu.
Ako ukazujú klinické skúsenosti, hnisavé komplikácie v tejto skupine pacientov sa vyskytujú s rozsiahlymi léziami pankreasu (viac ako 2/3 pozorovaní), s neskorou liečbou pacientov na klinike (v takmer polovici prípadov), v prípade neskorého začiatku komplexnej liečby, defektných liekov, súvisiacich s ekonomickými problémami as dekompenzáciou somatickej patológie.
Symptómy a liečba chronickej pankreatitídy
Nedávno sa pankreatitída stala pomerne častým ochorením. Avšak správne rozpoznanie príznakov ochorenia nie je vždy dosiahnuté. Pomerne často je choroba rozpoznaná už v akútnom štádiu a niekedy aj na operačnom stole. Preto je veľmi dôležité pochopiť všetko o liečbe a špecifikách ochorenia.
príznaky
Pankreatitída je progresívne zápalové ochorenie pankreasu. Toto ochorenie, sprevádzané porušením funkcií tela, pokračuje periodickými exacerbáciami a zlepšeniami.
Existujú nasledujúce príznaky chronickej pankreatitídy:
Bolesti brucha siahajúce nahor, vyžarujúce do pravého alebo ľavého hypochondria, bedrovej oblasti, zriedkavejšie, bolesti v oblasti srdca, ľavej lopatky. Bolipy sa prejavujú časom od jednej do troch hodín po jedle alebo cvičení. Bolesť pri chronickej pankreatitíde môže byť tak konštantná, ako aj záchvaty. Bolesť v hornej časti brucha sa objavuje hlavne po požití alkoholu alebo tukových jedál. Takáto bolesť trvá niekoľko hodín až niekoľko dní.
V dôsledku produkcie inzulínu pri chronickej pankreatitíde sa tiež môžu objaviť príznaky typické pre diabetes - sucho v ústach, smäd, strata telesnej hmotnosti, neznášanlivosť cukru.
Strata chuti do jedla a odpor k mastným potravinám v dôsledku zhoršeného trávenia.
Tiež často vracanie a hnačka, najmä po jedle korenené alebo tučné jedlá.
Vzhľad miernej žltosti kože na tele, očiach a ústach úst ako symptómov patológie.
Choroba sa vyvíja skôr pomaly. Prejavy ochorenia u pacientov s chronickou pankreatitídou sú variabilné. Objavujú sa len na chvíľu vo forme exacerbácií. Avšak napriek všetkým vyššie uvedeným príznakom chronickej pankreatitídy, len lekár bude schopný urobiť presnú diagnózu po príslušnom vyšetrení.
Doteraz bolo navrhnutých mnoho klasifikácií pankreatitídy a jej komplikácií. To len naznačuje, že doteraz nebola vytvorená jediná univerzálna schéma klinického a morfologického rozdelenia rôznych variantov priebehu tohto ochorenia.
Existujú dve hlavné formy:
- chronická recidivujúca pankreatitída, pri ktorej dochádza k periodickým exacerbáciám ochorenia vo forme akútnej pankreatitídy sprevádzanej obdobiami remisie,
- a primárna chronická pankreatitída, tečúca, ktorá nemá zjavné príznaky chronickej pankreatitídy.
Vzhľadom na charakter morfologických zmien v tkanive emitujú:
induratívna chronická pankreatitída,
a kalcifická pankreatitída.
U pacientov s kalcifikovanou formou sa pozoruje buď virsungolitiáza (kameň v lúmene rozšíreného virsungového kanála) alebo kalcifikácia parenchýmu.
Podľa rozhodnutia účastníkov II. Medzinárodného sympózia o klasifikácii pankreatitídy v Marseilles (1984), CP je klinicky charakterizovaná opakujúcou sa alebo pretrvávajúcou bolesťou brucha, aj keď môžu existovať bezbolestné formy. V mnohých prípadoch sa uvádza funkčné poškodenie, vrátane steatorye, diabetes mellitus atď. Väčšina účastníkov v reprezentatívnom sympóziu Marseilles dospela k záveru, že progres OP k chronickej chorobe je pomerne zriedkavý.
Je dôležité poznamenať, že mnohí lekári stále rozlišujú medzi chronickou rekurentnou pankreatitídou a bezbolestnou formou.
Pre skupinu pacientov s pankreozekrózou nie je tvorba hrubých anatomických zmien, ktorá vedie k zníženiu funkcie orgánov, typická. Pre druhú formu chronickej (relaps-free) pankreatitídy, ktorú mnoho ľudí spája najmä s chronickým alkoholizmom a poruchami výživy (nedostatok bielkovín a vitamínov v potravinách, poruchy metabolizmu tukov a vápnika), nie je výskyt akútnych kríz bolesti tak charakteristický. V tkanive žľazy sa vyvíjajú hrubé fibrotické zmeny ovplyvňujúce duktálny systém av klinickom obraze sa do popredia dostávajú symptómy zhoršených funkcií endokrinných orgánov.
diagnostika
Chronická pankreatitída je pomerne časté ochorenie, ktoré sa prejavuje pretrvávajúcou alebo prerušovanou bolesťou. Charakteristické sú aj príznaky exokrinnej a endokrinnej insuficiencie. Chronická pankreatitída je charakterizovaná ireverzibilnými patologickými zmenami v parenchýme pankreasu - pokrčením, na niektorých miestach vymiznutím acinov, proliferatívnou fibrózou, ako aj striktným prúdením, tvorbou konkrementov v ňom alebo v tkanive žľazy.
Toto ochorenie sa môže vyskytnúť s minimálnymi klinickými príznakmi alebo v podobe iných ochorení brušných orgánov:
biliárna dyskinéza,
peptický vred a dvanástnikový vred,
hiátová hernia).
Preto je pre správnu liečbu diagnózy pankreatitídy potrebná presná diagnóza. V dôsledku toho nie je možné stanoviť skutočný výskyt ochorenia.
Diagnostika ochorenia sa vykonáva na základe sťažností pacienta, údajov anamnézy, fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu. S exacerbáciou ochorenia a porušením odtoku pankreatickej šťavy (častejšie pri wirsungolitiáze) sa pri chronickej pankreatitíde pozoruje zvýšenie hladiny amylázy, lipázy a trypsínu v krvi a amylázy v moči. Pri primárnej chronickej pankreatitíde alebo chronickej rekurentnej forme ochorenia vo fáze remisie sa koncentrácia enzýmov v krvi a moči zvyčajne nemení, preto v týchto situáciách tieto vzorky nemajú žiadnu diagnostickú hodnotu. Koncentrácia proteolytických a lipolytických enzýmov v obsahu dvanástnika sa spravidla znižuje.
Mnohí pacienti s chronickou pankreatitídou nemajú žiadne enzýmy v dvanástnikovej šťave. Pri koprologických štúdiách sa zvyčajne zisťuje tvorba Creatorea a steatorrhea. Mierna hyperglykémia, pokles koncentrácie inzulínu a glukagónu v krvi indikuje porušenie endokrinnej funkcie žľazy. Približne 25% pacientov so symptómami ochorenia podľa glykemickej krivky s obsahom sacharidov vykazuje zhoršenú toleranciu glukózy. Pri plastickej pankreatitíde sa frekvencia endokrinnej funkcie pankreasu zvyšuje na 60-80%; pri prieskume röntgenovej brušnej dutiny je možné odhaliť odtiene kalcifikácií.
Nepriame symptómy sú pozorované v štúdii dvanástnika v podmienkach umelej hypotenzie (relaxačná duodenografia):
rozložená vertikálna vetva ("podkova") dvanástnika,
dojem na svojom mediálnom obryse,
hladkosť záhybov sliznice v tejto oblasti.
Instrumentálne diagnostické metódy
Ultrazvuk a počítačová tomografia pomáhajú identifikovať nárast v oddelení, expanziu hlavného kanála pankreasu (retenčná pankreatitída v dôsledku porušenia odtoku šťavy). Treba poznamenať, že obe metódy výskumu neumožňujú rozlíšiť chronickú pankreatitídu od nádorových lézií. Na objasnenie diagnózy sa cielená punkcia žľazy používa pod kontrolou ultrazvukového zobrazovania alebo CT, po čom nasleduje morfologická štúdia materiálu biopsie.
S retrográdnou cholangiopancreatografiou sa niekedy zistia príznaky dilatácie hlavného kanála, spôsobené stenotickou papilitídou alebo wirsungolitiázou, a zúženie a deformácia kanálika sú oveľa častejšie.
Konzervatívna liečba
Hlavnou metódou liečby sú lieky. Priraďte diétu s výnimkou mastných, slaných, korenených jedál (korenie, cesnak, ocot, atď.), Ktoré zabezpečia funkčný pocit železa, perorálne podávanie alkalických roztokov vrátane minerálnej vody. Drogová terapia pre diagnózu pankreatitídy je primárne zameraná na odstránenie bolesti a kŕče Oddiho zvierača pomocou narkotických analgetík, antispasmodík a anticholinergných liekov, ganglioblokatorov. Pri výraznom znížení telesnej hmotnosti sa na liečbu pankreatitídy používa parenterálna výživa (roztoky aminokyselín, koncentrované roztoky glukózy, tukové emulzie). Pacienti s ťažkou exokrinnou insuficienciou sú predpísané prípravky obsahujúce jeho enzýmy (Pancreatin, Panzinorm, atď.).
Dôležitú úlohu zohráva komplexná terapia ochorení vnútorných orgánov - cholelitiázy, žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov. Počas exacerbácie sa liečba chronickej pankreatitídy vykonáva podľa rovnakých princípov ako pri akútnej pankreatitíde.
Liečba nekomplikovaného zápalu
Primeraná liečba nekomplikovaného ochorenia je konzervatívna na základe nasledujúcich základných princípov:
odstránenie exacerbácií;
korekcia funkčnej nedostatočnosti;
podporná liečba a sekundárna prevencia.
Liečba syndrómu bolesti sa nelíši od liečby akútnej pankreatitídy. V prípadoch, keď je syndróm bolesti výrazný a kombinovaný s prejavmi enzymatickej intoxikácie, je liečba rovnaká ako pri akútnej pankreatitíde. Anti-enzýmové činidlá sa však zvyčajne používajú v približne dvojnásobných dávkach a intenzita analgetickej a antispasmodickej terapie je v súlade so závažnosťou bolestivých porúch. Liečba zameraná na inhibíciu sekrécie žalúdka a pankreasu, vrátane použitia cimetidínu a anticholinergík, zostáva v platnosti. Používajú sa aj chemické inhibítory trypsínu: metyluracil a pentoxyl (0,5 g a 0,2 - 0,4 g, 3-4 krát denne, počas jedla alebo po jedle), kyselina aminokaprónová (100 - 200 ml intravenózny 5% roztok alebo vo vnútri 2-3 g 3-5 krát denne v pol pohári vody). Klinický účinok uvedených liečiv pri liečbe chronickej pankreatitídy však nie je celkom jasný.
Biologické lieky proti enzýmom často spôsobujú pankreatitídu, keď ochorenie spôsobuje alergické reakcie, aby sa zabránilo predpisovaniu antihistaminík (difenhydramín, Suprastin, Tavegil, Diazolin, Fenkrol) a niektorých ďalších látok (Peritol).
Ako zastaviť bolesť?
Podľa M. Gulzowa (1975) je použitie antispazmodických liekov odôvodnené počas remisie. Mimo exacerbácie sú obmedzené na podávanie Papaverinu alebo No-Shpy v miernych dávkach (0,08 g na dávku) a iba so zvýšenou bolesťou budú navyše používať prípravky belladonna, vrátane Atropinu. Posledné užívanie 8-12 kvapiek 3x denne počas 1-1.5 týždňov.
V rovnakej situácii, pri liečbe chronickej pankreatitídy, cimetidín je predpísané 0,2 g 3 krát denne po jedle a 0,4 g za noc asi mesiac. Následne M. M. Boger (1984) odporúča ponechať 0,4 g Zimetidínu cez noc počas 3 - 12 mesiacov. Zdá sa, že ak je to vhodné, je to len so sklonom k častým exacerbáciám. Pochybnosti tu vyplývajú z nasledujúceho.
Účelom cimetidínu je obmedziť sekréciu sekrécie vonkajšej pankreatickej sekrécie vylučovaním kyseliny chlorovodíkovej na sliznici dvanástnika. Avšak, ako už bolo uvedené, diagnóza pankreatitídy potláča produkciu alkalicky sa rozdeľujúcej zložky pankreatickej šťavy, ktorá môže zhoršiť podmienky jej odtoku.
Princípy liečby enzýmom
Symptómy a liečba chronickej pankreatitídy s nedostatkom vonkajšej sekrécie. Nie je to útlak, ktorý prichádza do popredia, ale nahradenie postihnutej funkcie. Použitie Pancreatin, Mezim Forte, Pan-Kurman, Panzinorm, Festal, Digestal, Trifermente spĺňa tento cieľ. PA Banks (1982) odporúča predpísať 1 tabletu týchto enzýmových prípravkov pred jedlom, počas a po ňom, to znamená od 9 do 12 tabliet denne.
Je však vhodnejšie vybrať dávku týchto prostriedkov individuálne, empiricky, so zameraním na normalizáciu povahy stoličky a elimináciu steatorrhea. Je potrebné súhlasiť s N. Spiro (1983), že presné stanovenie dávky je sťažené odlišným zložením jednotlivých multienzýmových prípravkov, nerovnakou inhibíciou ich kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, znížením ich kontonpapínu v dôsledku zriedenia tráviacimi šťavami. Ako indikatívne kritérium uvádzame, že pankreatín (výhodne fínska produkcia) sa používa v dávkach od 4 do 12 až 16 g denne a vyššie uvedené enzýmové prípravky od 6 do 24 tabliet denne. Kritériom pre výber dávok je ich klinická účinnosť. Literatúra poskytuje heterogénne odporúčania o čase prijatia finančných prostriedkov vo vzťahu k potravinám. Niektoré z nich sú vybavené ochranným povlakom, ktorý zabraňuje deštruktívnym účinkom kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu, ale iné nie. V druhom prípade je najvhodnejší príjem týchto prostriedkov pred jedlom v rovnakom čase s Borzhom alebo sódovým roztokom.
Z domácich prípravkov by sa mali uviesť extrakty obsahujúce lyobil zo suchej lyofilizovanej hovädzej žlče. Mierne stimuluje pankreatickú exokrinnú funkciu, zlepšuje emulzifikáciu tukov, podáva 2-3 - 3 - 3-krát denne. U pacientov s polyhypovitaminózou, rýchlym úbytkom hmotnosti sa odporúča vhodná korekcia súčasne s použitím proteínových prípravkov (prednostne zmesí aminokyselín, ako sú Alvezin a Aminon) a anabolických steroidov. V závažných prípadoch chronickej pankreatitídy sa enzýmová terapia vykonáva dlhodobo, niekedy aj mnoho rokov. Ukazovatele účinnosti jej použitia pri diagnostike chronickej pankreatitídy sú:
pozitívna dynamika koprogramu (príznaky zhoršenej absorpcie a trávenia zmiznú: steatorrhea, creatorei, amilorrhea),