Stráviteľnosť potravy je úplne závislá od včasného príjmu črevných tráviacich enzýmov a žlčových kyselín. Dôležitú úlohu pri regulácii týchto procesov zohráva Oddiho (CO) sfinkter. Táto svalová chlopňa reguluje vylučovanie žlče zo žlčových ciest a sekrécie pankreasu do dvanástnika. Pri porušení jeho funkčnej aktivity v tráviacom systéme sa vyskytnú patologické zmeny.
Čo je sfinkter oddych
Mnohí sa zaujímajú o otázku: Kde je Oddiho zvierač a čo to je? Na vnútornej stene dvanástnika 12 sa nachádza malá vyvýšenina - Vaterská papila. Otvára kanály pankreasu a žlčníka. Aby ich otvory nezostali otvorené a obsah čriev nespadol do nich a aby sa proces extrakcie enzýmu nevyskytoval kontinuálne, gravitáciou, je potrebná regulačná štruktúra.
Takáto štruktúra je Oddiho zvierač. Ide o zvláštny prípad spojivového a svalového tkaniva. Obklopuje koncové časti oboch kanálov, rovnako ako ich spoločné, reguluje vylučovanie tajomstva do lúmenu dvanástnika.
V sfinkteri sú teda tri oblasti:
- segment kanála žlčníka;
- plot pankreatického kanála;
- segment, ktorý obklopuje spoločný kanál, zakončený dierou vo Vaterskej papile.
Sekrécia sekrécie je regulovaná svalovými vláknami zvierača, ktoré majú rôzne smery umiestnenia.
Sphincter Oddi Funkcie
Oddiho zvierač vykonáva v tele tri dôležité funkcie:
- zabraňuje ukladaniu obsahu dvanástnika 12 do kanálov žlčníka a pankreasu;
- poskytuje reguláciu sekrécie sekrécie pankreasu a žlče do črevného lúmenu;
- pomáha vyplniť žlčník žlčou a zvýšiť tlak v potrubí.
V procese trávenia potravy, keď sú žalúdok a dvanástnik na vrchole aktivity, sú vlákna CO rýchlo redukované, čo vedie k uvoľňovaniu žlče do lúmenu dvanástnika. Počas odpočinku sa zvierač tiež zmenšuje, ale veľmi pomaly. Počas tohto obdobia sú jeho svaly v dobrom stave, takže žlč prakticky nevstupuje do čreva.
Aktivita Oddiho zvierača a aktivita žlčníka úzko súvisia a sú koordinované nervovými a endokrinnými systémami. Keď sa žlčník uzavrie, zvierací tón sa zníži a naopak. V intervaloch medzi jedlami sú svalové vlákna v dobrom stave a žlčník je v tomto čase naplnený žlčou.
Dysfunkcia zvierača
Pacienti s DSO sú teda rozdelení do dvoch skupín: so stenózou as dyskinéziou. Stenóza je charakterizovaná poklesom priemeru sfinkteru, kompresiou lúmenu. Vyskytuje sa v dôsledku chronického zápalového procesu v tele. Dyskinéza je porucha kontraktilnej aktivity zvierača. Môže sa prejaviť zvýšením tlaku alebo chaotickou kontrakciou svalových buniek.
Po odstránení žlčníka u pacientov je zaznamenaný spazmus Oddiho zvierača a jeho nedostatočnosť. V prvom prípade sa dysfunkcia prejavuje silným zvýšením tlaku v žlčových alebo pankreatických kanálikoch av druhom, nepretržitým prúdením sekrécie žlče do lúmenu dvanástnika.
Príčiny dysfunkcie
Napriek skutočnosti, že neexistujú žiadne špecifické faktory, ktoré by viedli k vzniku hypertonu Oddiho zvierača, existuje mnoho dôvodov na jeho dysfunkciu.
- zápalový proces;
- fibróza (tvorba cicatricial zmien v spojivových štruktúrach);
- duodenitis;
- kamene v žlčovode;
- zápal pankreasu;
- odstránenie žlčníka;
- poškodenie inhibítorových neurónov.
Rizikové faktory
Dysfunkcia Oddiho zvierača sa môže vyvinúť v akejkoľvek osobe bez ohľadu na vek. Existujú však kategórie ľudí, ktorí majú najväčšie riziko tohto porušenia:
- ženy (najmä v období hormonálnych zmien počas menopauzy, počas obdobia prenášania dieťaťa, počas užívania hormonálnych liekov);
- vek od 30 do 50;
- osoby, ktoré majú pracovné alebo životné podmienky, sú spojené s neustálym stresom;
- ľudia s odstráneným žlčníkom;
- anamnéza ochorení orgánov spojených s odstránením žlče;
- v mladom veku, s nestabilnou psychikou so zvýšenou emocionalitou;
- diabetes mellitus;
- ľudia s astenickou postavou so svalovou hypotrofiou a podváhou;
- podstúpili chirurgický zákrok na orgánoch zažívacieho traktu, v dôsledku čoho sa zmenili hormonálne zmeny pozadia a inervácia gastrointestinálneho traktu.
Patogenéza dysfunkcie zvierača (čo sa stane, keď dôjde k porušeniu)
Počas normálnej činnosti žlčníka a zvierača Oddiho sa žlčové kyseliny z pečeňových buniek posielajú do žlčníka a odtiaľ pozdĺž kanálov vstupujú do dvanástnika. Počas jedla sa hormón cholecystokinín uvoľňuje, pod vplyvom ktorého sa močový mechúr reflexne zmenšuje a zvierač sa uvoľňuje - žlč sa uvoľňuje.
S hypertonom Oddiho zvierača sa kanály rozširujú, tlak sa zvyšuje, čo vedie k vzniku charakteristických príznakov. Výsledkom redukcie CO tónu je neregulovaný tok žlče do lúmenu dvanástnika. Jeho koncentrácia však nedosahuje normálne hodnoty, čo spôsobuje infekciu tajomstva a rozvoj zápalového procesu.
Kŕč zvierača Oddiho vedie k rozpadu pravidelného toku sekrécie žlče do čriev. To spúšťa poruchy trávenia, ako napríklad:
- porušenie absorpcie tuku;
- nerovnováha mikrobiocenózy v tenkom čreve;
- strata črevných sekrečných baktericídnych vlastností;
- porušenie obehu mastných kyselín.
Ak Oddiho zvierač stráca schopnosť udržať tlak, potom vzniká jeho nedostatočnosť. Kontinuálna a neregulovaná sekrécia sekrécie žlče vedie k hologénnej hnačke. Obsah žlčových ciest dráždi sliznicu zažívacieho systému (vrátane pažeráka), črevnú flóru, ktorá v konečnom dôsledku vyvoláva rozvoj dyspepsie.
Príznaky dysfunkcie zvierača
Zaznamenali sa tieto príznaky dyskinézy a zvierača Oddiho spazmu:
- bolesť;
- dyspepsia;
- pocit ťažkosti v bruchu;
- neurotické poruchy;
- idiopatickej pankreatitídy.
Bolesť
Bolesť sa vyskytuje 2-3 hodiny po jedle. Spravidla sa objavuje na pravej strane pod rebrami, v epigastrickej oblasti, vyžarujúcej do hrudníka (ako pri angíne). Trvanie bolesti môže dosiahnuť niekoľko hodín. Frekvencia výskytu útoku sa časom zvyšuje. Charakter - paroxyzmálny, konštantný (bez koliky). Výskyt bolesti často vyvoláva stresovú situáciu. Okrem toho môže dôjsť k útoku v čase odpočinku, napríklad počas spánku.
Je to dôležité! Keď dôjde k takémuto útoku, mali by ste sa obrátiť na špecialistu (tento článok je určený len na zoznámenie).
Druhy dysfunkcie CO
V závislosti od toho, ktorý segment Oddiho zvierača je ovplyvnený, je izolovaná žlčová (žlčová) alebo pankreatická dysfunkcia.
Biliárna dysfunkcia
Dysfunkcia žlčového zvierača typu Oddi sa môže vyskytovať v troch smeroch.
- Charakteristika: opakované záchvaty, výrazný syndróm bolesti na pravej strane pod rebrami. Existujú štrukturálne a funkčné zmeny, zvýšené pečeňové enzýmy, žlčový kanál má priemer viac ako 12 mm.
- Dodržiavali rovnaké znaky ako pre prvý typ, ale v menej výraznej forme.
- Táto skupina dysfunkcií je charakterizovaná len bolesťou. Porušenia, väčšinou funkčné.
Typ pankreasu
Syndróm bolesti pri dysfunkcii Oddiho zvierača na pankreatickom type prechádza s obrazom súvisiacim s pankreatitídou. Bolesť vyžaruje dozadu, ustúpi, ak sa osoba nakloní dopredu. Pri diagnostike pomocou manometrie je detekcia dysfunkcie asi 90% prípadov.
Diagnóza ochorenia
Diagnóza dysfunkcie Oddiho zvierača sa vykonáva neinvazívnymi a invazívnymi metódami. Ultrazvuk a hepatobiliárna scintigrafia sú neinvazívne.
- US. Umožňuje určiť priemer kanálov. Vedené s použitím stimulancií, ktoré sa používajú sekretín, cholecystokinín, tučné potraviny. Meranie priemeru sa uskutočňuje v priebehu jednej hodiny s 15-minútovými intervalmi.
- Scintigrafia. Detekuje prítomnosť alebo neprítomnosť dysfunkcie zavedením izotopov, po ktorých nasleduje dvojrozmerná vizualizácia.
Medzi invazívnymi diagnostickými metódami sú najbežnejšie nasledovné.
- Manometria. V tejto štúdii sa do potrubia vloží katéter, vybavený snímačom tlaku. Tak sa získajú priame údaje o stave Oddiho zvierača. V priebehu manometrie sa zaznamenávajú výsledky, na základe ktorých sa urobia závery.
- Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia. Kombinuje endoskopiu a röntgenové žiarenie. V procese uskutočňovania postupu sa do papily duodena zavedie kontrastným činidlom endoskopom, v dôsledku čoho sa na obrazovke získa obraz žlčových a pankreatických kanálikov.
V štádiu vyšetrenia pacienta sa diferenciálna diagnóza vykonáva s takýmito ochoreniami a poruchami ako:
- nekalózna cholecystitída;
- syndróm postcholecystektómie;
- dysfunkcia žlčníka;
- stenóza žlčníka alebo pankreatického kanála.
Metódy spracovania
Liečba dyskinézy a zvierača Oddiho spazmu je zameraná na riešenie viacerých problémov:
- odstránenie bolesti a iných symptómov;
- relaxácia svalových vlákien zvierača, znižujúci tlak;
- zabezpečenie normálneho odbavenia tajomstva;
- normalizácia rovnováhy črevnej mikroflóry;
- eliminácia bakteriálnej infekcie (ak existuje).
Na tento účel použite diétnu terapiu, protidrogovú liečbu, endoskopickú a chirurgickú intervenciu.
Diétna terapia
Komplex terapeutických opatrení nevyhnutne zahŕňa diétu. Zahŕňa vylúčenie tukových potravín s prevažujúcim použitím vlákniny. Neodporúča sa jesť zeleninu a ovocie surové, mali by byť varené alebo pečené.
Stravovanie by sa malo vykonávať často v malých porciách.
Varovanie! Predpokladom je jesť v noci pred spaním. Taká neskorá večera zabraňuje stagnácii žlče.
Liečba liekmi
Keďže dysfunkcia Oddiho zvierača je v prvom rade bolesť a dyspepsia, lieková terapia je zameraná na odstránenie týchto symptómov. Účelom liekov je okrem toho prevencia komplikácií a výskyt zápalového procesu. Na tento účel sa zobrazuje príjem týchto prostriedkov:
- spazmolytiká;
- antisekrečné liečivá;
- psychotropných liekov
Endoskopická a chirurgická liečba
Ak konzervatívne metódy spazmu Oddiho zvierača nemajú žiadny účinok, potom aplikujte agresívnejší účinok.
- Endoskopická papillosphincterotómia.
- Balon expanzia a stenting zvierača.
- Transdodenálna sfinkteroplastika.
- Injekcia botulotoxínu.
Prognóza a prevencia
Liečba sfinkteru Oddi dysfunkcia má priaznivú prognózu. Preventívne opatrenia možno považovať za diétu, zvyšujúcu sa odolnosť voči stresu, včasnú liečbu ochorení gastrointestinálneho traktu.
Sphincter Oddi Spasm Treatment
Tráviace procesy priamo závisia od uvoľňovania tráviacich štiav do črevného lúhu v požadovanom objeme. Vedúcu úlohu v regulácii tohto procesu zohráva Oddiho zvierač. Je to svalový krúžok, ktorý sa nachádza v oblasti žlčových a pankreatických kanálikov. Zhoršená pohyblivosť sfinktera môže viesť k rozvoju závažných patológií.
Čo je to Oddiho dysfunkcia zvierača?
Nie každý pozná umiestnenie zvierača Oddiho, tvoreného prvkami spojivového tkaniva a svalovými vláknami. Tento konštrukčný prvok obklopuje koncové úseky kanálikov žlčníka a pankreasu, čo umožňuje regulovať uvoľňovanie tráviacich sekrétov, zabraňuje tomu, aby sa obsah čreva vyhadzoval do orgánov, zvyšuje tlak v kanáli a urýchľuje plnenie žlčníka.
Dysfunkcia zvierača Oddiho nastáva, keď sa tón tela zvyšuje, takže sa kanály rozširujú, dochádza k neregulovanému vylučovaniu sekrétu do dvanástnika. Koncentrácia žlče nemusí dosahovať normálne hodnoty, čo vyvoláva infekciu, rozvoj príznakov zápalu.
V dôsledku toho sa vyskytli tieto porušenia:
- Zmeny v zložení črevnej mikroflóry;
- Intestinálna sekrécia stráca baktericídnu aktivitu;
- Porušenie procesu štiepenia a trávenia tukov;
- Zmení sa normálna cirkulácia mastných kyselín.
K zlyhaniu Oddiho zvierača dochádza vtedy, keď telo stráca schopnosť udržať tlak. V takýchto situáciách sa sekréty žlče kontinuálne uvoľňujú do črevného lúmenu, čo vyvoláva vývoj hologénnej hnačky. Postupom času táto patológia vyvoláva poškodenie črevnej sliznice, žalúdka, čo spôsobuje vznik dyspepsie.
Príčiny patológie
Kŕč zvierača Oddiho je ochorenie, ktorého hlavnou príčinou je dyskinéza. Nasledujúce faktory vyvolávajú patologický stav:
- Zmeny v zložení a reologických charakteristikách žlče;
- Porušenie pasáže;
- Intestinálna dysbakterióza;
- Chirurgické zákroky;
- Štrukturálne zmeny zvierača, ktoré vyvolávajú vznik stenózy;
- Dvanástnika.
U rizikových pacientov sa vyskytujú choroby žlčníka a Oddiho zvierača:
- Ženy počas menopauzy, tehotenstva, hormonálnej terapie;
- Astenickí ľudia;
- Vývoj emocionálnej lability u mladých ľudí;
- Ľudia, ktorých práca alebo život sú spojené s častými stresmi;
- Pacienti po cholecystektómii (odstránenie žlčníka);
- Pacienti s anamnézou diabetes mellitus;
- Ľudia s patológiou hepatobiliárneho systému;
- Pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu tráviacich orgánov.
Druhy patológie
Podľa modernej klasifikácie môže mať dysfunkcia Oddiho zvierača tieto formy:
- Biliárny typ I. Je obvyklé označovať porušenia, ktoré vyvolávajú výskyt silnej bolesti v pravej hypochondriu. Trvanie záchvatov nepresiahne 20 minút. Na ERPHG je určený pokles rýchlosti vylučovania kontrastu, zvýšenie takých ukazovateľov: AST, alkalická fosfatáza;
- Biliárny typ II. Pri tejto forme dysfunkcie Oddiho zvierača na žlčovom type sa objavia charakteristické bolestivé pocity, 1-2 symptómy charakteristické pre patológiu typu I;
- Biliárny typ III. Objaví sa iba syndróm bolesti, žiadne iné príznaky.
- Typ pankreasu. Kŕč zvierača Oddiho spôsobuje bolesť v epigastrickej oblasti, ktorá sa vracia. Bolestivosť sa znižuje, keď sa telo ohýba dopredu. Charakterizované zvýšením amylázy alebo lipázy.
Klinický obraz
Spazmus Oddiho zvierača je charakterizovaný rozvojom výrazného syndrómu opakujúcej sa bolesti, ktorý je lokalizovaný v pravej hypochondriu, epigastriu. Bolesť zvyčajne vyžaruje do zadnej alebo pravej lopatky. Trvanie bolestivých pocitov málokedy presahuje 30 minút. Bolestivý syndróm môže mať rôznu intenzitu, často prináša pacientovi utrpenie.
Syndróm bolesti je často sprevádzaný týmito príznakmi:
- Nevoľnosť a zvracanie;
- Horká chuť v ústach;
- Leptavý vzduch;
- Možno mierne zvýšenie telesnej teploty;
- Vzhľad pocitu ťažkosti.
Tieto príznaky sa zvyčajne zhoršujú po užití mastných a korenených jedál.
Klinické príznaky porušenia Oddiho zvierača zahŕňajú:
- Zvýšené pečeňové enzýmy;
- Spomalenie evakuácie kontrastnej látky počas ERSPHG;
- Rozšírenie choledochus.
Dysfunkcia sa často vyvíja do 3-5 rokov po cholecystektómii. Pacienti zároveň zaznamenali zvýšenie bolesti, ktoré je spojené s odstránením zásobníka žlče.
Je to dôležité! Bolesť sa zvyčajne vyvíja v noci, nemožno ju zastaviť užívaním liekov proti bolesti zmenou polohy tela.
Diagnostické opatrenia
Na zistenie prítomnosti dysfunkcie zvierača lekári predpíšu laboratórny krvný test, ktorý sa vykonáva počas vývoja syndrómu bolesti alebo do 6 hodín po ňom. To vám umožňuje identifikovať zvýšené hladiny amylázy a lipázy, aspartátaminotransferázy, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy.
Klinické príznaky môžu naznačovať vývoj iných ochorení tráviaceho traktu spôsobených obštrukciou žlčových ciest. Na potvrdenie diagnózy sa preto široko používajú také inštrumentálne diagnostické metódy:
- US. Skenovanie sa vykonáva na pozadí prijímania provokatívnych látok, čo nám umožňuje vyhodnotiť výmenu kanálov. Pri zvýšení normálnych hodnôt 2 mm môže byť podozrenie na neúplné blokovanie žlčových ciest;
- Holestsintigrafiya. Metóda umožňuje stanoviť zhoršenú pohyblivosť zvierača rýchlosťou pohybu zavedeného izotopu z pečene do hornej časti čreva;
- Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP). Táto technika zahŕňa zavedenie duodenoskopov s bočnou optikou na určenie priemeru kanálov, aby sa určila rýchlosť ich vyprázdňovania;
- Manometria. Technika je založená na zavedení trojuholníkového katétra cez duodenoskop do kanálov na meranie tlaku zvierača.
Vlastnosti liečby
Liečba dysfunkcie zvierača Oddiho zahŕňa úľavu od bolesti a iných symptómov, normalizáciu pohyblivosti orgánov a vylučovanie tráviacich sekrétov. S rozvojom zápalu a dysbakteriózy sa vyžaduje eliminácia bakteriálnej infekcie a normalizácia črevnej biocenózy. Na tento účel sa široko používa lieková terapia, diétna terapia, endoskopia a chirurgická liečba.
Liečba liekmi
Na elimináciu dysfunkcie sa široko používajú nasledujúce skupiny liekov:
- Dusičnany (nitrozorbid, nitroglycerín). Lieky môžu znížiť závažnosť bolesti;
- Anticholinergiká (Biperiden, Akineton) pomáhajú eliminovať svalové kŕče;
- Blokátory kalciových kanálov relaxujú Oddiho zvierač. Často sa preto zriedkavo používajú nežiaduce reakcie;
- Antispasmodiká (Papaverine, Pinaveriya bromid, Drotaverinum) eliminujú kŕče a bolestivé pocity;
- Myotropné antispasmodiká. Mebeverín znižuje tón zvierača a mobilitu vlákien hladkého svalstva. Gimecromón eliminuje spazmus, má výrazný choleretický účinok;
- Na elimináciu bakteriálnej infekcie a dysbakteriózy sa používajú črevné antibakteriálne liečivá (Rifaximín, Enterofuril, fluorochinolóny), prebiotiká a probiotiká (Lactulose, Bifiform, Hilak Forte);
- Prostriedky na báze kyseliny ursodeoxycholovej (Ursosan, Ursofalk) umožňujú eliminovať žlčovú nedostatočnosť.
Zdravá strava
Účinná liečba chorôb tráviaceho traktu nie je možná bez špeciálnej diéty. Ak je narušený zvierač Oddi, odborníci na výživu odporúčajú úplne opustiť mastné, korenené jedlá a rýchle občerstvenie. Konzumácia by mala byť obohatená hrubými vláknami, čo pomáha normalizovať pohyblivosť zažívacích orgánov.
Mali by ste odmietnuť prijať čerstvú zeleninu a ovocie - výrobky musia byť tepelne spracované. Jedlá by mali byť varené, dusené, pečené, dusené. Denná dávka sa má rozdeliť na rovnaké dávky 6-7 porcií, ktoré sa odporúča užívať každé 3-3,5 hodiny.
Je to dôležité! Neskorá večera tesne pred spaním zabraňuje stagnácii žlče.
Recepty tradičnej medicíny
Na zlepšenie účinnosti liekovej terapie môžete byť liečení ľudovými liekmi. Použitie receptov tradičnej medicíny je však možné len po konzultácii s odborníkom. Na normalizáciu práce zvierača sa široko používajú také liečivé suroviny:
- Kukuričné hodváb. Rastlina sa používa na liečbu mnohých patológií hepatobiliárneho systému. Suroviny majú výrazné choleretické, protizápalové účinky. Na prípravu infúzie stačí naniesť 20 g stigmy kukurice s 200 ml vriacej vody, vylúhovať kompozíciu počas 1 hodiny. Nástroj trvá 40 ml až 5-krát denne;
- Grass Hypericum. Suroviny sa používajú na normalizáciu práce pečene a žlčníka, liečbu dyskinézy. Ak chcete pripraviť vývar je dosť na brúsenie 1 polievková lyžica surovín, výsledné zloženie nalejte 250 ml vriacej vody. Nástroj sa uvedie do varu vo vodnom kúpeli, trvajú 1 hodinu. Vývar sa podáva 50 ml až 3-krát denne;
- Kvetiny slamienky Rastlina je široko používaná na liečbu stagnácie žlče, hepatitídy, cirhózy. Na prípravu lieku stačí naliať 2 polievkové lyžice rozdrvených kvetov s 250 ml vriacej vody. Zmes sa varí 10 minút, ochladí sa, prefiltruje. Na liečbu patológií hepatobiliárneho systému sa odporúča užívať 50 ml vývaru 30 minút pred jedlom trikrát denne;
- Tráva repeshka. Suroviny pomáhajú zmierniť priebeh akútnej a chronickej hepatitídy, cirhózy, cholecystitídy, biliárnej dyskinézy. Na prípravu infúzie stačí naniesť 200 ml vriacej vody 1 polievková lyžica nasekaných surovín. Kompozícia sa podáva po dobu 2 hodín po užití 100 ml trikrát denne.
Endoskopická a chirurgická liečba
Ak konzervatívna liečba neprinesie pozitívne výsledky, použite nasledujúce metódy:
- Endoskopická papillosphincterotómia. Metóda zahŕňa disekciu veľkej duodenálnej papily;
- Expanzia balónikového sfinkteru s inštaláciou dočasných stentov;
- Transdodenálna sfinkteroplastika;
- Injekcie botulotoxínu v oblasti dvanástnikovej papily. Terapeutický účinok lieku trvá 3 až 4 mesiace, po ktorom sa látka úplne vylučuje z tela.
Predpovede a preventívne opatrenia
Zhoršená motilita Oddiho zvierača sa vyznačuje priaznivou prognózou. Pri adekvátnej dlhodobej konzervatívnej liečbe je možné úplne odstrániť nepríjemné príznaky ochorenia.
Neexistuje špecifická profylaxia patológie. Aby sa však zabránilo zhoršenej pohyblivosti tráviacich orgánov, gastroenterológovia odporúčajú držať sa vyváženej stravy, udržiavať optimálnu telesnú hmotnosť a pravidelne športovať.
Oddiho zvierač je dôležitým prvkom hepatobiliárneho systému. V prípade porušenia jeho práce sa vyvinú závažné patologické stavy zažívacích orgánov. Preto je dôležité dodržiavať zdravý životný štýl a pri prvých príznakoch patológie vyhľadajte pomoc špecialistu.
Čo je Oddiho sfinkter a ako liečiť jeho dysfunkciu
V ľudskom tele vyžaduje normálne fungovanie určitých orgánov (žalúdka, hrubého čreva, žlčníka, pankreasu) starostlivú prácu zvierača. V tomto prípade ich obsah alebo tajomstvo nedosiahne predčasne ani vo veľkých množstvách v iných častiach tela. Oddiho sfinkter je jednou z častí tohto regulačného aparátu: reguluje tok žlčových a pankreatických sekrétov z papily Vater do dutiny dvanástnika. Poruchy zvierača sú spojené so zažívacími poruchami, ako aj poškodením tkaniva v gastrointestinálnom trakte, preto je dôležité vedieť o mierach diagnózy dysfunkcie, jej liečbe a prevencii.
Úloha Oddiho zvierača
Oddiho zvierač je zaoblená štruktúra tvorená hladkými svalmi. Sfinker sa nachádza na spodnej časti veľkej dvanástnikovej papily, ktorá sa otvára na vnútornom povrchu duodenálnej sliznice. Veľké žlčové kanály a kanáliky pankreasu prúdia do bradaviek bradaviek. Tvoria spoločný kanál, cez ktorý sa zmiešané tajné pohyby skladajú zo žlče a pankreatickej šťavy.
Sfinker reguluje prietok sekrétov do črevnej dutiny.
Hladké svaly sú inervované vegetatívnym nervovým systémom. Počas evakuácie potravy zo žalúdka do dutiny dvanástnika neuróny vysielajú signál svalovým bunkám Oddiho zvierača a relaxujú (inokedy musia byť bunky v konštantnom tonickom napätí), pričom zmiešané tajomstvo prechádza do čreva. Po dobu 30-80 sekúnd funguje sfinkterový prístroj ako pumpa, intenzívne zvýrazňujúca žlč a pankreatickú šťavu.
Potom, čo časť zmiešanej sekrécie vstúpila do tenkého čreva, hladké svaly sa vrátia do tónu a zvierač sa zatvorí. To vytvára prekážku vstupu potravinových hmotností do žlčových ciest alebo kanálikov pankreasu, kde môžu spôsobiť poškodenie tkaniva v dôsledku zvýšenej kyslosti. Ale aj v tonickom stave zvierač nie je úplne uzavretý, normálne prechádza do dutiny tenkého čreva 10 až 18 kvapiek zmiešaných tajomstiev za hodinu.
Porucha Oddiho zvierača
Oddiho dysfunkcia zvierača je patologický stav, pri ktorom je narušená normálna funkcia zvierača, dochádza k čiastočnej alebo úplnej obštrukcii žlče a kanálikov pankreasu v oblasti papilárnej oblasti Vater. Porucha môže mať odlišný charakter:
- spazmus hladkého svalstva;
- súčasť syndrómu postcholecystektómie (komplikácie po cholecystektómii);
- komplikácií ochorení žlčníka a jeho kanálikov, ako aj pankreasu a jeho kanálov.
Hladký svalový spazmus
Oddiho sfinkter spazmus je funkčný typ poškodeného hladkého svalstva, ktorý vedie k trvalo zvýšenému tónu. Z tohto dôvodu sa zvierač nevoľní a zmiešané tajomstvo nie je vylučované do dvanástnika.
Príčinou tejto patológie je svalová dyskinéza vyvolaná zápalom tkanív papily Vater, duodenitídy, infekcií choledoch. Existujú faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť, že sa objaví Oddiho sphincter spazmus:
- ženské pohlavie;
- vek od 35 rokov;
- nedostatok telesnej hmotnosti;
- cholecystectomy;
- chronickej pankreatitídy;
- asténna postava.
Biliárny syndróm
Cholecystektómia je operácia na odstránenie žlčníka, ktorá je nevyhnutná v prípade chronickej cholecystitídy, cholelitiázy a niektorých ďalších patológií. Operácia vyžaduje extrémnu presnosť, pretože pri nízkej kvalite zásahu existuje vysoké riziko zápalového procesu alebo infekcie.
Po cholecystektómii (aj v prípadoch, keď bola operácia vykonaná kvalitatívne) sa u pacienta môže vyskytnúť biliárny syndróm. Tento stav sa vyznačuje bolesťou v pravej hypochondriu, stratou chuti do jedla, častou nevoľnosťou, poruchami trávenia a dysfunkciou Oddiho zvierača.
Iné dôvody
Zdravie pankreasu, žlčníka a zvierača Oddiho je úzko spojené, pretože tieto tri štruktúry sú spojené systémom kanálov, cez ktoré sa infekcia a zápalové procesy ľahko šíria. Pri pankreatitíde, cholecystitíde, bakteriálnych alebo vírusových ochoreniach, cholangitíde a iných poruchách môže byť narušená normálna funkcia zvierača, pretože progenitorové ochorenia sa stávajú komplikovanejšími, dysfunkcia zvierača sa zhorší.
Príznaky dysfunkcie zvierača
Keď sa vyvinie Oddiho zvierač, pacient si všimne jeho rôzne príznaky. Hlavným príznakom, ktorým je táto choroba charakterizovaná, sú záchvaty ťažkej alebo miernej bolesti trvajúce od 15 do 30 minút. Bolesť môže byť spojená s jedlom, ale nie vždy.
Okrem toho je možné rozpoznať dysfunkciu Oddiho zvierača konštantnou hmotnosťou v bruchu, dyspepsiou, bolestivým trávením, problémami so stolicou.
Ďalším symptómom spôsobeným dysfunkciou sfinkterového prístroja, ktorý s ním nie je vždy spojený, sú neurotické poruchy. Vznikajú v dôsledku toho, že je narušená vodivá schopnosť neurónov vegetatívneho systému.
Diagnóza dysfunkcie zvierača Oddi
Správne vyšetrenie stavu Oddiho zvierača so suspektnou dysfunkciou pomôže presne diagnostikovať a začať liečbu. Diagnostický komplex zahŕňa rôzne postupy:
- ultrazvuková diagnostika;
- hepatobiliárna scintigrafia;
- manometria;
- endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia;
- laboratórne testy.
Ultrazvuk vám umožní určiť funkčný typ zvierača Oddiho práce. Pacient berie špeciálny stimulátor substancií, potom lekár pozoruje dynamiku kontrakcií a relaxácie a tiež zisťuje umiestnenie žlčových a pankreatických kanálikov v papilách Vater.
Hepatobiliárna scintigrafia je diagnostická metóda, pri ktorej sa pacientovi podáva liek s izotopmi. Potom sa stanoví rozsah jeho absorpcie hepatocytmi a rýchlosť eliminácie spolu so žlčou.
Manometria umožňuje meranie tlaku v Oddiho sfinkteri pomocou katétra s vodou premývaním alebo zariadenia s pevným zariadením na monitorovanie tlaku zavedeného žlčovodom alebo kanálom pankreasu.
Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia je diagnostické opatrenie, ktoré umožňuje vylúčiť iné ochorenia postihujúce výlučne žlčník alebo pankreas. Táto potreba vyplýva zo skutočnosti, že niekedy sa ich symptómy zhodujú so znakmi dysfunkčnej poruchy zvierača.
Okrem diagnostiky hardvéru je potrebné sledovať biochemické a funkčné zloženie krvi a žlče, pretože niekedy môže byť narušenie činnosti Oddiho zvierača spojené so zmenami fyzikálnych alebo chemických vlastností biologických tekutín.
Pred začatím liečby musí lekár presne určiť, akú má Oddiho zvieračové ochorenie (funkčné, žlčové a iné). Metódy liečby budú v každom prípade odlišné.
Liečba Sphincter Oddi dysfunkcie
Po diagnóze a presnej diagnostike sa môže začať liečba dysfunkcie zvierača Oddiho. Neexistuje žiadny univerzálny liečebný režim, pre každého pacienta je vybraný individuálne v závislosti od príčiny poruchy, fyzického stavu pacienta a ďalších faktorov.
Pri predpísaní sphinceru zvierača sa používa antispazmodikum, napríklad Duspatalin.
Jemne zníži tonické napätie vo svalových bunkách, reguluje prácu iónových kanálov a lumen sfinkterového prístroja sa môže rozšíriť. Dlhodobé užívanie takýchto liekov však nevyrieši príčinu poruchy - ide len o dočasné opatrenie.
Ak je príčinou dysfunkcie zvierača Oddiho syndróm cholecystektómie, pacientovi je predpísaná kombinovaná liečba. Zahŕňa použitie liekov proti bolesti, antispasmodík, liekov na podporu fungovania žlčových ciest a pečene, ako aj špecifickú diétu.
Keď vznikne porucha v dôsledku vývoja ochorení žlčníka alebo pankreasu a ich kanálikov, liečba dysfunkcie sa musí najprv liečiť chorobami progenitorov, na tento účel sa používajú rôzne liečivá, napríklad akútna bakteriálna cholecystitída, môžu to byť antibiotiká a pankreatitída, lieky. na udržanie funkcie pankreasu a na cholangitídu - protizápalové lieky.
Niekedy žiadny liek, postup alebo diéta nepomôže vyrovnať sa s dysfunkčným Oddiho zvieračom. V tomto prípade je pacientovi predpísaný chirurgický zákrok - sfinkteroplastika. Takéto závažné opatrenie sa používa len vtedy, keď je lúmen sfinkterového zariadenia nepravidelne zúžený. Po sfinkteroplastike je pacient pod dohľadom lekárov niekoľko mesiacov, kým nie je úplne obnovená funkcia svalov. V prípade komplikácií je predpísaná druhá operácia.
Prevencia dysfunkcie Oddiho zvierača
Nie sú vyvinuté jasné preventívne opatrenia na prevenciu dysfunkcie Oddiho zvierača, pretože spontánne ochorenie sa vyskytuje zriedkavo. Aby ste sa vyhli vzniku poruchy, mali by ste venovať pozornosť faktorom, ktoré ju vyvolávajú.
Po prvé, je dôležité sledovať celkový zdravotný stav, udržiavať normálnu telesnú hmotnosť, vyhýbať sa častému používaniu potravín s vysokým obsahom cholesterolu, trans-tukov a cukru. Po druhé, po cholecystektómii alebo so sklonom k výskytu ochorení pankreasu, pečene a žlčníka musí človek dodržiavať diétu.
Mal by sa vzdať zlých návykov, znížiť úroveň fyzického a duševného stresu.
Dysfunkčná porucha Oddiho zvierača narúša tráviaci proces, čo vedie k čiastočnému alebo úplnému prekrytiu lúmenu žlčových ciest a pankreasu. Choroba je rôznych typov, klasifikácia súvisí s príčinou jej výskytu: funkčné poškodenie, postcholecystektomický syndróm, progenitorové ochorenia a ďalšie. Ak sa objavia príznaky dysfunkcie, mali by ste sa poradiť s gastroenterológom a podstúpiť diagnostiku. Oddiho terapia zvierača je predpísaná v závislosti od jej príčiny - môže ísť o lieky, terapeutické postupy alebo chirurgický zákrok.
Liečba dysfunkcie zvierača Oddi. Výber metód prevádzky
Najväčší počet komplikácií sa vyskytuje u pacientov s dysfunkciou Oddiho zvierača - 21,7%. Komplikácie u pacientov s cirhózou po EPST sa vyvinuli v 14,3-16,6% prípadov a po tradičných operáciách - pri 30-50%, krvácanie po EPST u týchto pacientov môže neskôr viesť k závažným komplikáciám, ako je hepatocelulárny zlyhanie. U pacientov s ťažkou koagulopatiou je veľmi nebezpečné vykonávať EPST. U pacientov, ktorí podstúpili Billotroth-P gastrickú resekciu, je kanylácia hlavnej duodenálnej papily (MDP) významne ťažšia a riziko komplikácií a smrti po retrográdnych intervenciách je vyššie ako u pacientov s normálnou anatómiou. Endoskopisti sa stretávajú s podobnými problémami, ak majú pacienti veľké periampulárne divertikuly. Dlhodobá kanylácia spoločného žlčovodu, veľké množstvo injekcií kontrastnej látky do hlavného pankreatického kanálika tiež zvyšuje riziko komplikácií v pooperačnom období. Pri výbere metódy endoskopickej intervencie by sa preto mala zohľadniť prítomnosť rizikových faktorov u konkrétneho pacienta.
Dlhodobé komplikácie po EPST
Dlhodobé výsledky EPST, ako aj najbližšie výsledky, sú dobre študované. Sledovacie obdobie pre pacientov, ktorí mali EPST, je takmer 20 rokov. Oneskorené komplikácie EPST, ako sú rekurentná choledocholitiáza, restenóza sfinktera, cholangitída, cholecystitída, pečeňová kolika, pankreatitída, sa vyvinuli u 5,2-24% pacientov. Percento komplikácií je vyššie s dlhším obdobím pozorovania u pacientov, ktorí mali papillosphincterotomiu.
Niektorí autori považujú riziko komplikácií v dlhodobom období po EPST za trochu prehnané. Navyše, väčšina z nich môže byť úspešne korigovaná endoskopicky. Nezabudnite však, že papillosphincterotomy vedie k novým anatomickým a fyziologickým vzájomným vzťahom orgánov pankreatobiliárnej zóny s príslušnými následkami. Aké sú možné mechanizmy vývoja komplikácií v dlhodobom horizonte po intervencii?
EPST ničí Oddiho zvierača a vedie k trvalej, takmer úplnej strate jeho funkcie, čo potvrdzujú údaje z manometrickej štúdie. Kontrola meradla po papillosphincterotómii odhalí inkompetenciu sfinktera rôznych stupňov, až po úplnú stratu funkcie - absenciu alebo významné zníženie bazálneho tlaku, ako aj absenciu alebo redukciu gradientu choledochoduodenálneho tlaku, hoci kontraktilná aktivita sfinktera môže byť čiastočne obnovená. Komplikácie v dlhodobom období po EPST väčšina autorov spojených so zničením Oddiho zvierača. Strata fyziologickej bariéry medzi dvanástnikom a žlčovým traktom vedie k duodenohocheálnemu refluxu a bakteriálnej kontaminácii žlčového systému a v žlči sa deteguje veľký počet cytotoxických zložiek. Mikrobiálna kontaminácia žlčových ciest po EPST postihuje 60-100% pacientov. Vo väčšine prípadov sa rovnaká mikroflóra zaseje do žlče ako v dvanástniku. Avšak vzťah medzi bakteriálnou kontamináciou a prítomnosťou symptómov cholangitídy nie je pozorovaný. Neprítomnosť klinických prejavov cholangitídy teda nenaznačuje úplnú pohodu žlčového systému.
V súhrne je možné predpokladať, že prítomnosť baktérií v žlčových cestách vedie k vzniku nasledujúcich komplikácií v dlhodobom období po EPST:
zápalové zmeny žlčových ciest;
opakujúce sa vzostupne cholangitída;
a podľa niektorých autorov dokonca aj zhubných novotvarov.
Histologické vyšetrenie sliznice žlčovodu odhaľuje chronický zápal epitelu s fibrózou, ktorá je tiež rizikovým faktorom pre rozvoj neoplastických zmien. Nie je však možné spoľahlivo hovoriť o existencii väzby medzi predtým prenesenou papilotomiou a vývojom malígnych novotvarov v dlhodobom horizonte. Alebo možno nie je dosť času na rozvoj takýchto závažných komplikácií. K. Kigishayo a kol. navrhol, že v prípade malignity v tejto situácii si vyžaduje najmenej 10 rokov.
Z histórie biliárnej chirurgie
Pozri predchádzajúce príklady z oblasti žlčovej chirurgie. Zmeny v morfhofunkčnom stave orgánov pankreatobiliárneho systému, ktoré sa vyvíjajú po EPST, sú podobné tým, ktoré nastali po aplikácii biliodigestívnych anastomóz pri nádorových ochoreniach extrahepatálnych žlčovodov. Od prvých operácií na žlčových cestách - koniec XIX - začiatok XX storočia, bol navrhnutý značný počet modifikácií biliodigestívnych anastomóz s podrobným zhodnotením okamžitých a dlhodobých výsledkov takýchto zásahov. Hlavná kontroverzia stále vyvoláva otázku účinku duodenobiliárneho refluxu na funkčný stav pečene, pankreasu a dlhodobé výsledky biliodigestívnych anastomóz. V roku 1979, M.I. Filimonov a kol., Vyhodnotenie funkcie pečene u pacientov s supraduodenálnou choledochoduodenálnou anastomózou, dospelo k záveru, že s normálnou funkciou a včasnou evakuáciou črevného obsahu zo žlčových ciest pečene nemá výskyt duodenobiliárneho refluxu výrazný negatívny vplyv na funkčný stav pečene. Autori sa domnievajú, že duodenobiliárny reflux u pacientov s choledochoduodenálnou anastomózou nevylučuje možnosť vzniku výrazných degeneratívnych zmien v pečeni. Na druhej strane A.T. Lidský verí, že nebezpečenstvo vzostupnej infekcie a rozvoj cholangitídy po zavedení biliodigestívnych anastomóz je zjavne prehnané, pretože v tejto pomerne bohatej praxi sa s takou komplikáciou nestretla. Vo všeobecnosti sú dlhodobé výsledky aplikácie biliodigestívnych anastomóz celkom dobré a v žiadnej inej práci sme nenašli žiadne spoľahlivé indikácie spojenia medzi duodenobiliárnym refluxom a rozvojom pankreatobiliárnych nádorov.
Takmer všetci autori sa zhodujú na dôležitej úlohe baktérií pri tvorbe hnedých pigmentových kameňov, a tým aj vo vývoji rekurentnej choledocholitiázy. Súčasne, bez ohľadu na typ konkrécií počas primárnej intervencie, všetky rekurentné kamene sú bilirubináty v štruktúre. To potvrdzuje význam vzostupnej infekcie pri tvorbe kameňov, najmä enzýmu baktérií β-glukuronidázy a vápnika (hlavné zložky hnedých pigmentových kameňov). Nedávne štúdie poukazujú na úlohu bakteriálnej infekcie pri tvorbe nielen pigmentových, ale aj cholesterolových kameňov.
Pokusy o zabránenie skorých komplikácií papillosphincterotomie a jej nežiaducich následkov v dlhodobom horizonte, ako aj úvahy o potrebe zachovať sfinkterový aparát BDS viedli k hľadaniu nových, bezpečnejších a zároveň účinných spôsobov riešenia choledocholitiázy.
Balónová dilatácia Oddiho zvierača
V roku 1983 M. Staritz a kol. prvýkrát navrhli techniku na extrakciu kameňov zo žlčových ciest bez sfinkterotómie pomocou balónovej dilatácie Oddiho zvierača. Neskôr sa objavili rôzne synonymá tejto intervencie: „endoskopická balónová sfinkteroplastika“, „endoskopická balónová sfinkteroklasia“, „endoskopická balóniková papilodilatácia“ (EPD). Na začiatku osemdesiatych rokov minulého storočia spôsobila táto technika, ktorá bola navrhnutá ako menej nebezpečná alternatíva k EPST, určité pochybnosti z dvoch hlavných dôvodov: po prvé, papillosphincterotomia sa zdala byť dosť bezpečnou metódou, po druhé, existovali obavy zo zvýšeného rizika vzniku akútnej pankreatitídy po liečbe. balóniková papilodilatácia. Táto obava bola založená na prehľade o použití dilatácie balónov v Spojených štátoch a na údajoch pre malú skupinu pacientov, ktorí boli publikovaní ako súhrn. Autori navrhli, že balónová dilatácia je spojená s vysokým rizikom pankreatitídy. V oboch týchto štúdiách sa však vykonala intervencia týkajúca sa dysfunkcie Oddiho zvierača a nie choledocholitiázy. Ako je dobre známe, sfinkter Oddi dysfunkcia je rizikovým faktorom pre rozvoj akútnej pankreatitídy po akomkoľvek retrográdnom zásahu. Táto skutočnosť však viedla mnohých výskumníkov k tomu, aby sa zdržali uplatňovania novej intervencie. V 80-tych rokoch bola jedinou prácou na balónovej dilatácii Oddiho zvierača s choledocholitiázou práca M. Staritza et al., Ktorá úspešne operovala bez komplikácií na 11 pacientoch s použitím 15 mm valcov. Táto technika nezískala široký obeh.
Len o 10 rokov neskôr G. May a kol. sa podelili o úspešnú skúsenosť s používaním balónikových dilatačných techník u 24 pacientov. V roku 1995, P. MacMathuna et al. výsledky použitia EPD u 100 pacientov, pričom účinnosť bola 78%. Najväčšie z hľadiska pokrytia pacientov uskutočnili autori z Japonska: Y. Komatsu a kol. 226 pacientov podstúpilo balónovú dilatáciu (zásah nebol možný len v jednom prípade). T. Kawabe a kol. z tej istej kliniky bola EPD úspešne aplikovaná u 9 pacientov s cirhózou pečene, sanácia bola dosiahnutá vo všetkých prípadoch bez vážnych komplikácií. Niekoľko článkov bolo publikovaných vo forme zhrnutia, nie výrazne odlišných výsledkov. Okrem toho v 90-tych rokoch minulého storočia boli prezentované viaceré randomizované štúdie s porovnávacou analýzou EPD a EPST u choledocholitiázy. V práci amsterdamskej skupiny sa takáto analýza uskutočnila na 202 pacientoch, autoroch z Japonska - u 40 pacientov s kontrolou rozchodu pred a po zákroku. Ďalšie randomizované štúdie boli prezentované len vo forme súhrnu: multicentrická štúdia zo Spojených štátov s pokrytím 177 pacientov, ďalšia americká štúdia - 93 pacientov, štúdia z Kórey - 82 pacientov.
Intervenčná technika
Po vykonaní štandardného retrográdneho kontrastu žlčového traktu cez katéter pre endoskopickú retrográdnu cholangiopancreatografiu sa do žlčového kanála vedie vodič reťazca. Po extrakcii katétra na šnúre na úrovni BDS nastavte katéter balónik na dilatáciu. Adekvátna poloha posledne uvedeného sa kontroluje pomocou rôntgenových značiek na oboch koncoch balónika. Potom sa balónik naplní fyziologickým roztokom alebo zriedeným 50% kontrastným činidlom pri určitom tlaku počas 15 až 120 s. V prípade potreby vykonajte re-dilatáciu s použitím balónika s väčším priemerom. Vizualizácia „pásu“ balóna a jeho následné zmiznutie znamená úspešnú dilatáciu. Potom sa odstráni komplexný reťazec + katéter s balónom. Zároveň dochádza k krátkodobému difúznemu úniku krvi z oblasti papily. Potom sa vykoná revízia žlčových ciest a extrakty sa extrahujú pomocou koša Dormia a / alebo revízneho balónikového katétra. Zákrok je doplnený kontrolnou cholangiografiou, intraduktálnou ultrasonografiou alebo choledochoskopiou na posúdenie úplnosti rehabilitácie žlčových ciest. Údaje z literatúry sa výrazne líšia v technických aspektoch zásahu: uvádzajú sa rôzne počty tlakov vstrekovaných do balóna, rôzne priemery použitých valcov, čas, frekvencia a opakovanie dilatačných relácií. Vo všetkých prácach sa uvádza len opis techniky bez vysvetlenia motívov použitia určitých parametrov počas zásahu.
Autori sa zhodli na tom, že balónová dilatácia Oddiho zvierača je cennou alternatívou k EPST. Jeho účinnosť sa pohybuje od 85 do 100%. Porovnanie výsledkov je pomerne ťažké kvôli rozdielom vo výbere pacientov a definícii výkonnostných kritérií. Niektorí autori považujú intervenciu za účinnú, ak boli kamene odstránené ihneď po dilatácii balónom a potreba ďalšieho sfinkterotómie je považovaná za nešťastný výsledok. Iní sa domnievajú, že koncepty „úspechu“ a „zlyhania“ intervencie sú určené iba absenciou alebo prítomnosťou kameňov v kanáloch na konci operácie, ktoré súvisia s dilatáciou, doplnenou papilospinkterotomiou, k počtu úspešne vykonaných operácií. Výber pacientov je tiež nerovnaký: u niektorých pacientov boli pacienti s jedinými kameňmi malej veľkosti, v iných nebol žiadny výber a EPD bola vykonaná bez obmedzenia pre všetkých pacientov s choledocholitiázou; Vekom sa významne líši aj prítomnosť alebo neprítomnosť závažnej komorbidity. K tomu je možné pridať niektoré nuansy techniky:
priemer použitých valcov;
trvanie a priebeh opakovaných dilatačných sedení.
EPD s choledocholitiázou sa môže úspešne uskutočniť u takmer všetkých pacientov. V prítomnosti malých kameňov v malých množstvách je takmer vždy dosiahnutá úplná rehabilitácia a (dôležitá) pri prvom zásahu a bez nutnosti vykonať litotripsiu. Pri veľkých a / alebo viacnásobných kameňoch je EPD tiež účinný, ale u 35-50% pacientov je potrebné používať rôzne typy litotripsie, v 15-30% sa vyžaduje (alebo doplňuje) papilotomia, opakované intervencie. To si vyžaduje drahé vybavenie, dostupnosť vysokokvalifikovaných špecialistov, ako aj predĺženie času hospitalizácie pacienta.
Vynára sa otázka: stojí za to vytrvalo hľadať rehabilitáciu žlčových ciest pri zachovaní zvierača? A do akej miery zostáva funkcia Oddiho zvierača po dlhých a viacnásobných intervenciách, prirodzene spojených s mechanickou traumou počas inštrumentálnych manipulácií v tejto oblasti? Okrem toho je pravdepodobnejšie, že u ťažkej žlčovej hypertenzie, veľkých a / alebo viacpočetných kamienkov žlčovodu je funkcia Oddiho zvierača narušená. Spory medzi priaznivcami a oponentmi EPD nekončia.
Hlavnými dôvodmi nezhôd sú:
skoré komplikácie po EPST, ktorých vývoj je možné predpokladať u konkrétneho pacienta, berúc do úvahy existujúce rizikové faktory;
obava z dlhodobých výsledkov EPST spojených so zhoršenou uzatváracou funkciou Oddiho zvierača;
zachovanie funkcie Oddiho zvierača po EPD, čo môže z dlhodobého hľadiska poskytnúť menej komplikácií;
riziko vzniku akútnej pankreatitídy po EPD.
Výsledky v blízkom a vzdialenom období po EPST sú lepšie študované ako po EPD. Stále sa však uskutočňujú štúdie na posúdenie skorých komplikácií EPST a spôsobov, ako im zabrániť, analyzovať účinky tejto operácie v dlhodobom horizonte a ich súvislosť so zničením cirkulačnej funkcie Oddiho zvierača.
Včasné komplikácie EPD
Krvácanie po vzniku EPD. Y. Komatsu a kol. Do ich práce bolo zaradených 24 pacientov s choledocholitiázou a cirhózou pečene; T. Kawabe a kol. s podobnými pacientmi, pričom polovica z nich mala ťažkú koagulopatiu. U všetkých pacientov sa zistili konkretie a u žiadneho z pacientov sa nevyskytlo krvácanie ani iné závažné komplikácie.
Teoretická výhoda zachovania sfinkterového aparátu odoláva údajne vysokému riziku vzniku pankreatitídy. Priemerný výskyt akútnej pankreatitídy po EPD je 5,7%. Doteraz publikované údaje nepreukázali štatisticky významné zvýšenie výskytu pankreatitídy v porovnaní s EPST. Iba v jednej randomizovanej štúdii bolo percento prípadov vzniku tejto komplikácie po EPD významne vyššie ako po EPST (12 a 1), avšak tieto údaje nie sú publikované ako úplný článok (je uvedený len abstrakt), čo spôsobuje pomerne veľa otázok. Za zmienku tiež stojí, že predchádzajúce práce ukázali vyššie percento prípadov pankreatitídy, pričom mnohí autori citovali dva ukazovatele: pre počiatočné štádiá zvládnutia techniky a po získaní skúseností. Dobré výsledky boli demonštrované metódou prevencie pankreatitídy po EPD, ktorú navrhli T. Aizawa a kol.: dočasná (po dobu 3 dní) drenážna inštalácia v hlavnom kanáli pankreasu. Samozrejme, toto je účinné prospešné opatrenie prevencie, ale ťažko realizovateľné. S najväčšou pravdepodobnosťou je nereálne odporúčať stentovanie Wirsungovho kanála všetkým pacientom po dilatácii.
Medzi ďalšie komplikácie patrí cholangitída (4%), cholecystitída (1%), vloženie koša Dormia (0,4%), pneumoretroperitoneum (1%) v dôsledku submukózneho zavádzania vzduchu cez dierku v balóne, keď sa v ňom vytvára tlak. Balónik bol naplnený fyziologickým roztokom alebo fyziologickým roztokom s kontrastnou látkou.
Dôležitým bodom pri vykonávaní EPD je dôvera v úplnú rehabilitáciu žlčových ciest. Po prvé, po balónovej dilatácii nie je možné dosiahnuť takéto otvorenie ampulózy MDP, ako pri sfinkterotómii; po druhé, pri dilatácii je často nutné použiť rôzne typy litotripsie. Malé fragmenty kameňov po EPST odchádzajú nezávisle cez široko otvorené ústa a po papilodiácii musia byť počas zákroku úplne odstránené. Po dilatácii sa na diagnostiku reziduálnej choledocholitiázy používajú choledochoskopia, endoskopická ultrasonografia, intraduktálna ultrasonografia alebo retrográdne kontrastovanie žlčových ciest.
Informácie o dlhodobých výsledkoch EPD č.
Je prístroj EPD poškodený?
Je balóniková dilatácia atraumatická pre sfinktera alebo môže viesť k cicatricial zmenám a súvisiacim problémom? Žiadna z doteraz publikovaných štúdií neodhalila škodlivé účinky EPD na funkciu Oddiho zvierača. Keďže sfinkter s touto technikou nie je narezaný, ale len rozšírený, jeho funkcia môže byť uložená. H. Sato a kol., Vyhodnotenie funkcie zvierača Oddi pred a po 1 mesiaci. po EPD neboli zistené žiadne významné rozdiely v manometrických parametroch. V randomizovanej štúdii A. Minami et al. skupiny 10 pacientov pred a po 25-35 dňoch po EPST a 13 pacientov pred a po EPD s kontrolou rozchodu v druhej z týchto skupín tiež nevykazovali žiadnu významnú dynamiku indikátorov, pričom po EPST bola funkcia sfinkterického aparátu Oddi takmer úplne stratená, H. Isayama a kol. 10 pacientov podstupujúcich EPD, po ktorých nasledovala cholecystektómia, aby sa vyhodnotila funkcia Oddiho zvierača, vykonala kvantitatívnu cholescintigrafiu a porovnala tieto údaje s kontrolou. Výsledky boli podobné, z ktorých autori dospeli k záveru, že po EPD neboli žiadne príznaky papillostenózy. V súčasnosti je najpresnejšou metódou na posúdenie funkčného stavu zvieracieho prístroja Oddi manometrická štúdia. Údaje o použití manometrie v predvečer balónovej dilatácie zvierača av neskorom pooperačnom období nestačia na úplnú charakterizáciu tejto operačnej techniky.
V experimentoch na ošípaných na účely porovnávacích štúdií vplyvu EPD a EPST na morfologický stav Oddiho zvierača sa zistilo, že papilodilácia spôsobuje akútne transmurálne zápalové zmeny, chronickú folikulárnu hyperpláziu (po 12 mesiacoch) a nie je spojená s rozvojom fibrózy v danej oblasti alebo poruchy štruktúry sfinktera., V tomto prípade autori poukazujú na potrebu manometrickej kontroly na potvrdenie získaných údajov.
Aj keď je málo údajov o dlhodobých výsledkoch EPD, možno predpokladať, že u mladších pacientov po endoskopickej liečbe choledocholitiázy bez deštrukcie zvierača (balóniková papilodilatácia) sa ochorenie opakuje a ďalšie neskoré komplikácie sa vyvíjajú menej často ako po EPST.
Za posledných 20 rokov sa objavilo niekoľko správ (hlavne z Japonska) o použití drogovo indukovanej relaxácie zvierača Oddiho s choledocholitiázou pomocou nitro liečiv (glyceryltrinitrát, sublingválny nitroglycerín, intravenózny izosorbid dinitrát). Predpokladá sa, že táto technika si tiež zachováva funkčnú aktivitu zvierača. Tento spôsob však nezískal široké použitie kvôli svojej nízkej účinnosti a častej potrebe dopĺňať intervenciu papilotomiou. Niektorí autori sa domnievajú, že relaxácia lieku Oddiho zvierača môže byť použitá ako doplnok k dilatácii balónika. Dusičnany inhibujú motilitu Oddiho zvierača, uvoľňujú ho, čo značne uľahčuje kanyláciu spoločného žlčovodu.
Ako používať údaje získané pri endoskopických zákrokoch pre choledocholitiázu v klinickej praxi? Čo by malo byť založené na výbere metodiky? Ktorý pacient je vhodnejší na vykonanie balónovej papilodilácie, papillosphincterotomie, relaxácie lieku Oddiho zvierača alebo na výber inej stratégie liečby?
Podľa literárnych údajov sú najznámejšie indikácie pre EPD:
výrazné poruchy koagulogramu: ťažké nekorigované koagulopatie, cirhóza pečene, ako aj potreba kontinuálneho podávania antikoagulancií;
komplexné anatomické podmienky, za ktorých je výkon EPST nemožný alebo nebezpečný, stav po Billroth II resekcii žalúdka, prítomnosť veľkých periampulárnych divertikúl;
malý priemer žlčovodu s jemnými kameňmi, najmä u mladých pacientov.
Posledná indikácia je najdôležitejšia, keď si uvedomíte, že keď sa žlčové kanály nerozširujú, komplikácie po EPST sa vyskytujú častejšie a EPD sa im môže vyhnúť. U mladých pacientov je okrem toho dôležité zachovanie funkčného stavu zvieracieho prístroja, pretože sa znižuje riziko komplikácií v dlhodobom horizonte. Aj v tejto situácii je však potrebný individuálny prístup k výberu intervencie. Je známe, že mladý vek a ťažkosti s kanyláciou sú faktory, ktoré predisponujú k rozvoju pankreatitídy v pooperačnom období. Možno v prípade ťažkej a dlhodobej kanylácie je lepšie, aby endoskopik odmietol EPD v prospech sfinkterotómie? Dysfunkcia Oddiho zvierača je tiež faktorom zvýšeného rizika pankreatitídy po operácii (zahrnutie pacientov s dysfunkciou Oddiho zvierača do niektorých štúdií viedlo k vysokému výskytu pankreatitídy).
Otázka výberu spôsobu práce vzniká pri posudzovaní pôvodu kameňov. Predpokladá sa, že pri sekundárnej choledocholitiáze, keď sa kamene dostanú do kanálikov zo žlčníka (ktorých poškodenie je príčinou ochorenia), možno vykonať EPST aj EPD a počas primárnej choledocholitiázy sa uprednostňuje EPST, pretože sa často spája s papilostenózou (tj Príčinou ochorenia je poškodenie zvierača. Autori spomínaných prác logicky vysvetľujú výber taktiky. V sekundárnej choledocholitiáze je hlavné patologické zameranie umiestnené v žlčníku a veľkosť kameňov, ktoré z neho prechádzajú cez cystický kanál, môže byť relatívne malá. V takejto situácii sa javí ako vhodné zachovanie zvierača. Okrem toho sa pri prechode malých kameňov z bubliny výrazne nemení priemer potrubia.
Ako už bolo spomenuté, väčšina autorov sa domnieva, že po vzniku EPST je riziko vzniku komplikácií (vrátane krvácania, pankreatitídy a perforácií) vyššie u pacientov s neexponovanými žlčovodmi. Táto okolnosť tiež odôvodňuje a odôvodňuje použitie EPD pri sekundárnej choledocholitiáze. Na druhej strane, podľa väčšiny autorov je príčinou primárnej choledocholitiázy patológia MDP, ktorá nie je eliminovaná po EPD. Preto tento zásah nie je patogeneticky odôvodnený u primárnej choledocholitiázy a nevylučuje možnosť opätovného výskytu tvorby kameňa.
Mnohí autori sa domnievajú, že ak sú veľké a / alebo viac kameňov, Oddiho zvierač je už poškodený. To môže byť objasnené manometrickou štúdiou v predvečer operácie, aby sa správne odôvodnilo a zvolilo optimálne riešenie situácie, pričom sa zohľadnilo zvýšené riziko vzniku komplikácií u takýchto pacientov. Aby bolo možné adekvátne určiť indikácie pre pacientov s ESR, je potrebné starostlivo preskúmať a presne vyhodnotiť funkčný stav Oddiho zvierača. Treba tiež pamätať na to, že v prípadoch závažnej biliárnej hypertenzie sú veľké a / alebo viacnásobné koncentrácie spoločného žlčovodu s EPD často potrebné na rôzne typy lítotripsie, ďalšiu sfinkterotómiu a opakované intervencie. Možno v takýchto prípadoch by mala byť u endoskopických techník uprednostňovaná papillosphincterotómia.
Voľba medzi EPST a EPD pre choledocholitiázu by preto mala byť založená na posúdení očakávanej účinnosti, pravdepodobnosti komplikácií, korelácie nákladov a nákladov na tieto intervencie.
Stále neexistuje jediný pohľad na liečbu pacientov s choledocholitiázou. „Liečebné intervencie nemôžu byť nikdy úplne bezpečné“, ale na akejkoľvek úrovni medicínskeho pokroku majú výskumníci vždy tendenciu vybrať si menej invazívnych. Pokusy chirurgov uchýliť sa k menej invazívnym endoskopickým zásahom pre choledocholitiázu u pacientov s normálnou funkciou Oddiho zvierača: jeho logická relaxácia, balóniková papilodilatácia. Je možné, že čoskoro budú v širokej praxi aplikované ďalšie metódy, napríklad použitie endoskopického ultrazvuku na fragmentáciu kameňov cez dvanástnikovú stenu, ktorá umožní liečbu choledocholitiázy aj bez balónovej dilatácie. V Číne sa v mnohých prípadoch choledocholitiáza lieči kombinovanou metódou s použitím zmesí bylín-choleretiky a akupunktúry. Nezabudnite, že malé kamene môžu spontánne odísť.