Hlavné procesy trávenia a absorpcie proteínov, tukov a sacharidov sa vyskytujú v tenkom čreve. Celkový povrch epitelových buniek sliznice jemného ganglionu (enterocytov), ktorý poskytuje tieto funkcie, sa významne zvyšuje vďaka početným mikrovlkám umiestneným na apikálnej časti enterocytov a tvoriacim takzvaný okraj kefy.
Komplexné procesy absorpcie v čreve sa vyskytujú za účasti mnohých mechanizmov. Hlavným z nich je predovšetkým aktívny transport, ktorý zabezpečuje prenos látok proti gradientu ich koncentrácie, a preto sa ukazuje, že sú energeticky závislé (aminokyseliny, monosacharidy, vitamín B sú absorbované aktívnym transportom).12) a pasívne (vo forme difúzie a osmózy), ktoré sa vyskytujú v súlade s gradientom koncentrácie látok v čreve a krvi (týmto spôsobom sa absorbuje voda, chloridy, kyselina askorbová).
Produkty štiepenia proteínov pankreatickými enzýmami - oligopeptidmi - sa ďalej štiepia entero- a endopeptidázami mikrovĺn enterocytov v črevnom lúmene na di- a tripeptidy 532, ktoré sa potom absorbujú aktívnym transportom. Následné štiepenie oligopeptidov na aminokyseliny je doplnené intracelulárnymi (cytozolickými) enterocytovými peptidázami.
Oligosacharidy vytvorené zo škrobu pôsobením amylázy, ako aj sacharóza a laktóza obsiahnuté v potravinách sú rozdelené v tenkom čreve na monosacharidy s vysoko špecifickými disacharidázami štetinového okraja (sacharóza, laktáza, maltáza atď.). Glukóza a galaktóza sú absorbované aktívnym transportom závislým od Na + a fruktózou odsávaním.
Lipidy, ktoré vstupujú do dvanástnika a emulgujú sa žlčovými kyselinami, sa ďalej rozkladajú pôsobením pankreatických lipolytických enzýmov (lipáza, colipáza, fosfolipáza A2) na mastné kyseliny, lyzolecitín a cholesterol, potom mastné kyseliny s krátkymi a strednými reťazcami difundujú priamo do enterocytov. Mastné kyseliny s dlhým reťazcom a cholesterol sa prenášajú na membránu enterocytov vo forme miciel, ktoré tvoria so žlčovými kyselinami, po ktorých sa zachytávajú a transportujú špeciálnymi transportnými proteínmi. Súbežne s absorpciou tuku a absorpciou vitamínov rozpustných v tukoch.
Voda a elektrolyty sú schopné pohybovať sa cez črevnú stenu v oboch smeroch, čím podporujú izoosmoticitu črevného obsahu a krvnej plazmy. Väčšina vody a elektrolytov sa absorbuje v horných častiach tenkého čreva, pričom voda sa pasívne rozptyľuje v smere hyperosmotického obsahu, zatiaľ čo sodík je absorbovaný mechanizmom aktívneho transportu. Keď sa obsah pohybuje črevami, koncentrácia sodíka v ňom klesá. V tomto prípade sa izoosmoticita obsahu tenkého čreva udržiava prijatím ekvimolárneho množstva draselných iónov v lúmene.
Komplex porúch vznikajúcich v tele v dôsledku porušovania procesov trávenia a absorpcie sa nazýva malabsorpčný syndróm (od francúzštiny. Mal - choroba).
Syndróm malabsorpcie sa môže vyvinúť v rôznych patologických stavoch. V prvom rade ide o ochorenia, ktoré sa vyskytujú pri nedostatočnej produkcii určitých tráviacich enzýmov: chronická pankreatitída, nedostatok disacharidázy (najčastejšie laktáza), ochorenia pečene a žlčových ciest sprevádzané poklesom prietoku žlče do čreva. Relatívne veľkú skupinu tvoria ochorenia, pri ktorých je postihnutý epitel hlienu tenkého čreva: celiakia (celiakia enteropatia, ktorá sa vyvíja v dôsledku dedičného zníženia aktivity peptidáz tenkého čreva, ktoré rozkladajú bielkoviny cereálnych kultúr gliadínu), črevná amyloidóza, lymfóm tenkého čreva, radiačná enteritída, lézie sliznice tenkého čreva v imunodeficientných stavoch atď. Operácie môžu viesť k rozvoju malabsorpčného syndrómu, najmä rozsiahlym resekciám. žalúdka a tenkého čreva (najmä s odstránením veľmi dôležitých funkčných oblastí - jejunum a ileum), syndrómu nadmerného rastu baktérií (zvýšená reprodukcia baktérií v tenkom čreve, vyskytujúcich sa napríklad pri syndróme tenkého čreva alebo prítomnosti fistuly hrubého čreva).
Vývoj malabsorpčného syndrómu vedie ku komplexu porúch, ktorých charakter je uvedený na obrázku 22.5. Hlavným prejavom týchto porúch je hnačka. Akumulovanie v lumene čreva neabsorbovaných osmoticky aktívnych látok, ako sú sacharidy, tvorí základ syndrómu hnačky. Nestrávené tuky sú hydroxylované v lúmene hrubého čreva baktériami, v dôsledku čoho je stimulovaná sekrečná aktivita kolonocytov. Sprievodné poškodenie tenkého čreva prispieva k porušeniu absorpcie sodíka a vody v čreve a zvyšuje vylučovanie chloridov. Pri malabsorpčnom syndróme sa objem stolice výrazne zvyšuje (polyfecal).
Nedostatočný príjem živín v tele
Schéma 22.5. Narušenie homeostázy pri malabsorpčnom syndróme.
Diétne až progresívne chudnutie. Zníženie obsahu albumínu v krvi (okrem zníženia absorpcie, v niektorých prípadoch zvýšenej straty proteínu v gastrointestinálnom trakte) môže prispieť k zníženiu onkotického tlaku v plazme a viesť k vzniku edému. Znížená absorpcia železa a vitamínu B12 prispieva k anémii. U mnohých pacientov dochádza k deficiencii rôznych vitamínov, najmä vitamínov rozpustných v tukoch (A, K, E, D) a B. V dlhodobom a ťažkom priebehu malabsorpčného syndrómu postupuje kachexia, vyvíjajú sa príznaky polyglandulárnej insuficiencie (nadobličky, gonády), svalnaté. atrofia.
Syndróm narušenej intestinálnej absorpcie
Pojmy "syndróm neusporiadanej intestinálnej absorpcie" alebo "malabsorpčný syndróm" zahŕňajú široké spektrum stavov, pri ktorých je zhoršená absorpcia rôznych živín.
Syndróm nedostatočnej absorpcie je názov akejkoľvek choroby, pri ktorej dôležité živiny (jeden alebo viac) alebo minerály nie sú trávené alebo absorbované črevami správne. Tuky sú najčastejšie nedostatočne stráviteľné, ale niekedy môžu byť bielkoviny, sacharidy, elektrolyty (napríklad sodík a draslík), vitamíny a minerály (železo a vápnik) tiež slabo absorbované. Mnohé choroby môžu viesť k nedostatočnej absorpcii; Vyhliadka ochorenia závisí od úspechu liečby základného ochorenia. Symptómy sa môžu pohybovať od akumulácie plynu, hnačky a kŕčov v bruchu, ktoré sa vyskytujú len vtedy, keď sú niektoré potraviny zle stráviteľné (viac informácií nájdete v časti „Intolerancia laktózy“), na vyčerpanie a iné príznaky závažnej podvýživy.
klasifikácia
Porucha trávenia a absorpcia mnohých zložiek jedla sa prejavuje zvýšením veľkosti brucha, sfarbenej tekutej stolice, svalovej atrofie, najmä proximálnych svalových skupín, spomalenia rastu a prírastku hmotnosti. Zároveň sa rozlišujú zažívacie poruchy v lúmene čreva alebo v membráne štetinového okraja enterocytov (maldigestia) a poruchy prenosu živín cez membránu okraja kefy do prietoku krvi (skutočná malabsorpcia).
Nedostatok črevných enzýmov (disacharidázy, peptidázy) spôsobuje porušenie membránového štiepenia. V prípade nedostatočnosti pankreatických enzýmov trpí kavitačná fáza trávenia. Ochorenia pečene a žlčového systému, sprevádzané ťažkosťami alebo úplným zastavením toku žlče do čreva, črevnou dysbiózou vedú k zhoršenému štiepeniu a absorpcii tuku (biliárna fáza trávenia). Pri patologických stavoch, najmä v prípadoch atrofie sliznice tenkého čreva, štruktúry zodpovedné za absorpčné procesy (bunková fáza) trpia jedným alebo druhým stupňom. Zároveň je výrazne ovplyvnená absorpcia živín. V prípade patológie črevnej lymfy a krvného obehu sa ďalší transport absorbovaných látok zhoršuje (odtoková fáza). Porušenie endokrinnej funkcie buniek črevnej steny vedie k zmene hormonálnej regulácie zažívacích a transportných procesov. Nakoniec zrýchlený priechod potravy cez črevá pomáha skrátiť čas kontaktu hrudky s povrchom nasávania, čo ďalej zhoršuje porušovanie absorpcie.
Faktory, ktoré určujú tráviace a absorpčné funkcie tenkého čreva, sú lokalizované v bunkách črevných klkov. Zvyčajne sa tam objavujú medzi 10. a 22. týždňom vývoja plodu a do konca druhého trimestra tehotenstva sa štruktúra čreva podobá štruktúre dospelej osoby. Najviac študovanou stranou vnútromaternicového vývoja čreva je tvorba enzýmových systémov. Enzýmy, ako je napríklad sacharóza, maltóza a izomaltáza, sú v skorých štádiách vývoja plodu na úrovni porovnateľnej s hladinou enzýmov v črevách zrelého organizmu. Aktivita týchto enzýmov zostáva nezmenená počas celého prenatálneho obdobia, s výnimkou krátkodobého zvýšenia na konci tehotenstva. Aktivita laktázy sa zisťuje v 12. až 14. týždni prenatálneho obdobia, zvýšenie obsahu laktázy zaberá celý tretí trimester a na konci prenatálneho vývoja je aktivita tohto enzýmu 2-4 krát vyššia ako v prvom roku života. Len veľmi malý počet predčasne narodených detí vykazuje klinické príznaky neznášanlivosti mliečneho cukru - laktózy. Treba poznamenať, že intolerancia laktózy sa pozoruje približne u 20% detí vo veku do 5 rokov. Klasifikácia malabsorpčného syndrómu Termín "malabsorpčný syndróm" v súčasnosti spája veľký počet ochorení a syndrómov.
Všetky prípady zažívacích porúch sú rozdelené do dvoch skupín.
Skupina 1 - s poklesom koncentrácie v lúmene tenkého čreva pankreatických enzýmov.
Skupina 2 - s poklesom abdominálnej koncentrácie žlčových kyselín.
Klasifikácia sekundárneho malabsorpčného syndrómu rozlišuje nasledujúce klinické formy: t
Táto klasifikácia však nezahŕňa všetky typy sekundárnych maldigestií, neexistujú žiadne primárne porušenia.
Perfektnejšia klasifikácia je F. Brooks (1974), podľa ktorej sa rozlišujú všeobecné a selektívne (selektívne) maldigestie. Táto klasifikácia neberie do úvahy membránové štiepenie, ale tiež neoddelila nedostatok disacharidázy na vrodené a získané formy.
Nasledujúca klasifikácia označuje multiplicitu kauzálnych faktorov a vývojových mechanizmov, ktoré sú základom nástupu malabsorpčného syndrómu.
1. Primárny malabsorpčný syndróm (dedičné) nastáva, keď dysfunkcia, tvorba nedostatočných množstiev alebo nesprávna chemická štruktúra enzýmov podieľajúcich sa na trávení zložiek potravy, ako aj narušenie absorpcie živín v čreve.
2. Sekundárny malabsorpčný syndróm (získaný): vyskytuje sa pri rôznych ochoreniach žalúdka (gastrogénny), pankrease (pankreatogénny), pečeň (hepatogénny), tenkom čreve (enterogénny), ako aj pooperačnom, endokrinnom, iatrogénnom (pri dlhodobom užívaní antibiotík, laxatív, cytostatiká a iné lieky, radiačná terapia).
dôvody
• Akákoľvek porucha fungovania tráviaceho systému (napríklad nedostatočná produkcia žlčových kyselín pečeňou alebo tráviacimi enzýmami pankreasom alebo bunkami črevnej výstelky alebo poškodenie črevných absorpčných buniek) môže interferovať s normálnym rozkladom potravy a absorpciou správnych živín.
• Hlavným dôvodom nedostatočnej absorpcie je chronická pankreatitída (často spojená so zneužívaním alkoholu), ktorá môže viesť k zníženiu produkcie enzýmov pankreasu, ktoré trávia potravu, najmä tuky a bielkoviny.
• Zápal alebo iná abnormalita v sliznici, ktorá črevá čreva môže interferovať s absorpciou živín cez črevnú stenu. Chirurgický zákrok na odstránenie častí čriev môže viesť k nedostatočným sacím povrchom.
• Toto sa nazýva syndróm krátkeho čreva.
• Infekčné ochorenia (vrátane akútnej infekčnej enteritídy) a infekcie pásomníkmi alebo inými parazitmi môžu interferovať s trávením potravy. Niektoré infekčné ochorenia môžu viesť k rastu črevných baktérií, čo môže tiež spôsobiť nedostatočnú absorpciu. Pacienti s AIDS sú obzvlášť náchylní na nedostatočnú absorpciu, pretože ochorenie poškodzuje imunitný systém tela a znižuje jeho odolnosť voči sekundárnym infekčným ochoreniam, ktoré môžu spôsobiť zažívacie problémy.
• Akékoľvek zablokovanie lymfatického systému, ktoré sa môže vyskytnúť pri lymfómoch a tuberkulóze, môže tiež interferovať s absorpciou potravy.
• Niektoré kardiovaskulárne ochorenia môžu viesť k nedostatočnej absorpcii.
Niektoré lieky môžu stimulovať nedostatočnú absorpciu. Medzi ne patrí cholestyramín (liek znižujúci cholesterol), neomycín (antibiotikum), kolchicín (liek proti dne) a niektoré laxatíva.
• Iné ochorenia, vrátane diabetes mellitus, hyper-hypotyreoidizmus a karcinoidný syndróm, môžu z neznámych dôvodov spôsobiť nedostatočnú absorpciu.
príznaky
• Bohaté, mastné a urážlivé stolice.
• Nepohodlie alebo kŕče v žalúdku, najmä po jedle.
• Úbytok hmotnosti alebo vyčerpanie.
• Nočná slepota (nedostatok vstrebávania vitamínov).
• Ľahké podliatiny (nedostatok vitamínu K).
• Bolesť kostí a bolestivé svalové kontrakcie (nedostatok vápnika).
• Bledosť a iné príznaky anémie.
diagnostika
• Lekárska anamnéza vrátane užívania alkoholu a skríningu.
• Krvný test na anémiu a nutričné nedostatky.
• Testy stolice na zistenie nestráveného tuku.
• Analýza kultúry mikroorganizmov obývajúcich črevá.
• Vzorky vydychovaného vzduchu na zistenie intolerancie laktózy alebo nadmerného rastu baktérií v tenkom čreve.
• Biopsia črevného tkaniva (vzorka sa môže odobrať počas endoskopie, tj vizuálnou prehliadkou hornej časti tenkého čreva pomocou ohybnej trubice so svetlom).
• X-ray žalúdka a horného tenkého čreva pomocou bária na získanie jasného obrazu.
liečba
• V niektorých prípadoch si liečba vyžaduje iba vylúčenie určitých potravín, ktoré spôsobujú alebo zhoršujú príznaky. Napríklad ľudia s intoleranciou na laktózu by sa mali vyhnúť mliečnym výrobkom; pacienti s celiakiou sa môžu liečiť tak, že sa vyhnú všetkým potravinám obsahujúcim glutén (bielkoviny nachádzajúce sa v pšenici, raži, ovsených zrnách a jačmeni).
• Musí byť identifikovaná a vyliečená základná choroba spôsobujúca nedostatočnosť sania. Napríklad antibiotiká sa používajú na liečbu infekčného ochorenia.
• Môžu byť predpísané potravinové doplnky. Zvyčajne zahŕňajú vápnik, horčík, železo a vitamíny A, D, E a K.
• Pankreatické enzýmy môžu byť predpísané na kompenzáciu ich nedostatočnej produkcie.
• Kortikosteroidy môžu zlepšiť absorpciu pri niektorých zápalových ochoreniach.
• V mnohých prípadoch sa odporúčajú potraviny s vysokým obsahom sacharidov a nízkym obsahom tuku; Takéto jedlo je pre telo ľahšie stráviteľné a vstrebateľné.
prevencia
• Prevencia nedostatočnej absorpcie je možná len prevenciou základného ochorenia (napríklad infekcie).
• Ak pretrvávajú hnačka alebo iné tráviace problémy dlhšie ako tri dni, navštívte svojho lekára.
Porucha intestinálnej absorpcie, liečba, príčiny, príznaky, príznaky
Porucha absorpcie sa chápe ako nekonzistentnosť tak skutočného procesu absorpcie, ako aj trávenia jednej alebo viacerých živín.
Pacienti so zhoršenou absorpciou sa často sťažujú na hnačku a na jej odlíšenie od hnačky spôsobenej inými príčinami je niekedy ťažké. U pacientov s primárnym deficitom laktázy je teda znížená absorpcia laktózy, čo sa prejavuje vodnatou osmotickou hnačkou. Pre väčšinu prípadov malabsorpcie je však charakteristická bohatá neformovaná stolica s plodným zápachom a úbytkom hmotnosti. Ďalšie vyšetrenie odhalí zhoršenú absorpciu tuku a často aj sacharidov, proteínov a iných živín.
Diagnostika intestinálnych absorpčných problémov
Pred diskusiou o chorobách, ktoré vedú k zhoršenej absorpcii, má zmysel zvážiť diagnostické metódy používané pri vyšetrení pacientov s týmito poruchami. Počet a poradie štúdií závisí od klinického obrazu.
Všeobecné a biochemické krvné testy
Čo sa týka hladiny hemoglobínu a hematokritu, môže byť detekovaná anémia spôsobená zhoršenou absorpciou. Priemerný objem erytrocytov sa znižuje s nedostatkom železa a zvyšuje sa, keď je narušená absorpcia kyseliny listovej a vitamínu B.12.
rádiodiagnostika
S prieskumom rádiografie brušnej dutiny alebo CT skenu brucha sa môžu v pankrease zistiť kalcifikácie, čo poukazuje na chronickú nedostatočnosť jeho exocdinálnej funkcie.
Štúdia horného gastrointestinálneho traktu (vrátane tenkého čreva) so suspenziou bária je zvyčajne jednou z prvých štúdií, ktoré sa vykonávajú v prípadoch podozrenia na zhoršenú absorpciu. Jeho výsledky sú však často nešpecifické. Črevo môže byť expandované a suspenzia bária sa zriedi kvôli zvýšenému množstvu tekutiny v črevnom lúmene. Špecifickejším symptómom je zahusťovanie záhybov sliznice spôsobených infiltračným procesom, ako je lymfóm, Whippleova choroba alebo amyloidóza. Úzke a nerovnomerné kontúry distálneho ilea pravdepodobne indikujú Crohnovu chorobu, hoci podobný model možno pozorovať aj pri lymfómoch a iných infiltratívnych procesoch. Pri výskume s barickou suspenziou je možné odhaliť aj divertikuly, fistuly a pooperačné zmeny anatómie čriev.
Stanovenie tuku vo výkaloch
Porušenie absorpcie tuku (steatorrhea) je pozorované u väčšiny chorôb, ktoré sa prejavujú zhoršenou absorpciou. Aby boli výsledky kvalitatívneho a kvantitatívneho stanovenia tuku vo výkaloch spoľahlivé, pacient musí dostať najmenej 80 g tuku denne s jedlom. Vyhnite sa vazelínovému oleju a olejovým laxatívam.
Kvalitatívne stanovenie tuku vo výkaloch. Omaľovánka Sudán III je jednoduchá a v skúsených rukách dosť citlivá a špecifická metóda. Malé množstvo čerstvých výkalov sa umiestni na sklenenú podložku a dôkladne premieša so soľankou alebo vodou. Potom sa pridá kvapka ľadovej kyseliny octovej a sklo sa zahrieva, aby sa triglyceridy stolice hydrolyzovali na mastné kyseliny. Potom pridajte farbivo. Abnormálne veľké alebo zvýšené množstvo tukových kvapôčok vo vzorke (viac ako 100/40 v zornom poli) indikuje zvýšený obsah tuku vo výkaloch.
Kvantifikácia tuku vo výkaloch je presnejšia metóda, ale proces zberu výkalov je zvyčajne nepríjemný pre samotných pacientov, ich príbuzných a zdravotnícky personál. Výkaly sa zbierajú 3 dni v uzavretej nádobe, ktorá sa môže umiestniť do plastového vrecka a uskladniť v chladničke, aby sa znížil nepríjemný zápach. Väčšina zdravých ľudí s výkalmi vyniká na 6 g tuku denne pri jedle 80-100 g tuku denne s jedlom. Ak množstvo tuku vo výkaloch presiahne 6 g / deň, môže to byť spôsobené zníženou absorpciou tuku v akomkoľvek štádiu trávenia, nedostatkom žlčových kyselín, poškodením črevnej sliznice a poškodením lymfatickej drenáže.
Vyšetrenie pankreatických funkcií
Odber pankreatickej šťavy z dvanástnika. Vo väčšine laboratórií sa štúdie pankreatickej sekrécie vykonávajú tak zriedka, že výsledky môžu byť nespoľahlivé.
Bentromidový test umožňuje vyhodnotiť exokrinnú funkciu pankreasu bez zavedenia sondy do dvanástnika. Chemický názov bentiromidu je kyselina N-benzoyl-L-tyrozyl-aminobenzoová. Ráno na prázdny žalúdok pacient strávi 500 mg bentiromidu, potom sa moč odoberá 6 hodín. V tenkom čreve chymotrypsín rozkladá benthromid a uvoľňuje kyselinu para-aminobenzoovú, ktorá sa absorbuje a potom vylučuje močom. Ak sa vylúči menej ako 60% kyseliny para-aminobenzoovej, znamená to zlyhanie exokrinnej funkcie pankreasu, hoci zníženie vylučovania môže byť spôsobené aj poškodením črevnej sliznice, ochorenia obličiek, závažnej dysfunkcie pečene a cukrovky.
Rádiologická diagnostika. Počítačová tomografia brucha a endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia neumožňujú priamo hodnotiť funkciu pankreasu, ale sú schopné odhaliť také poruchy, ako sú dilatácia a striktúry duktálnych žliaz, ako aj kalcifikácie a volumetrické formácie.
Expiračná skúška s kyselinou 14C-glykocholovou
Ak zdravý človek vezme kyselinu glykocholovú, označenú 14C, asi 5% z nej vstúpi do hrubého čreva a bude rozdelená črevnými baktériami. Súčasne sa oxidom uhličitým, vznikajúcim pri rozpade glycínu a obsahujúcim 14 C, nasáva a odvádza pľúcami a meria sa jeho obsah vo vydychovanom vzduchu. Nadmerný rast baktérií v tenkom čreve prispieva k skoršej dekonjugácii kyseliny glyko-cholovej, čo znamená, že do vydychovaného vzduchu vstupuje viac oxidu uhličitého značeného 14C.
Absorpčný test na xylózu
Xylóza je pentahydricidný cukor, ktorý sa v gastrointestinálnom trakte vstrebáva nezmenený, preto hodnotenie stupňa absorpcie xylózy sa môže použiť na predbežné vyšetrenie podozrivých difúznych lézií sliznice tenkého čreva. Pacient pije 25 g xylózy rozpustenej v 500 ml vody a potom sa moč odoberá 5 hodín. U zdravého človeka sa viac ako 5 g xylózy vylučuje močom. Keďže eliminácia xylózy môže klesať s dehydratáciou, pacient musí piť najmenej jeden liter vody počas 5 hodín. Okrem slizničných lézií môže nedostatočné vylučovanie xylózy v moči naznačovať nadmerný rast baktérií v tenkom čreve, pokles BCC, výrazné ascites alebo zlyhanie obličiek. Aby nedošlo k odberu moču od pacientov s renálnou insuficienciou alebo v prípadoch, keď pacient nie je schopný správne zbierať moč, môžete merať obsah xylózy v krvi 2 hodiny po užití roztoku.
Schillingov test
Štandardný Schillingov test je založený na kvantitatívnom hodnotení požitia vitamínu B v moči.12 s rádioaktívne označeným kobaltom. Tento test sa používa na diagnostiku stavov, v ktorých je nedostatok vnútorného faktora hradu (napríklad Addisonova choroba - Birmerova choroba, atrofická gastritída). Keď sa zavádza vnútorný faktor hradu s vitamínom B12, vzorka umožňuje vyhodnotiť funkciu distálneho ileu a pankreasu. Vitamín B12, pochádzajúce z potravy v žalúdku je spojené s takzvaným R-proteínom. Za normálnych okolností sa viac ako 10% označeného vitamínu B vylučuje denne.12. Odstránenie vitamínu b12 môže tiež klesať s dehydratáciou, redukciou BCC, zlyhaním obličiek, nadmerným rastom baktérií v tenkom čreve, parazitizmom v čreve pásomnice Diphyllobothrium latum.
Exokrinná insuficiencia pankreasu
Diagnózu možno predpokladať v prítomnosti klinického obrazu chronickej rekurentnej pankreatitídy. Bolesť môže chýbať, ale chudnutie je takmer vždy zaznamenané. Kalcifikácie pankreasu, viditeľné rádiografiou brucha, jasne ukazujú exokrinnú insuficienciu, aj keď ju nie vždy sprevádzajú.
Liečbu. V prípade nedostatočnosti alebo neprítomnosti vlastných enzýmov sa pri požití predpisujú prípravky pankreatických enzýmov. V žalúdku sú rýchlo zničené žalúdočnou šťavou, preto by sa mali užívať 2-3 tablety pred jedlom, počas jedla a po ňom. Prostriedky, ktoré inhibujú sekréciu žalúdka, trochu predlžujú pôsobenie enzýmov: okrem toho sa v škrupine uvoľňujú dlhodobo pôsobiace liečivá, ktoré nie sú ničené kyselinou chlorovodíkovou. Niektorí pacienti navyše vyžadujú doplnky vápnika, vitamín D a iné vitamíny rozpustné v tukoch.
Nedostatok žlčových kyselín
Patogenéza. K deficitu žlčových kyselín môže dôjsť v dôsledku nepravidelností v akomkoľvek štádiu ich enterohepatickej cirkulácie. U ťažkých lézií pečeňového parenchýmu sa môže znížiť ich produkcia; s čiastočnou obštrukciou žlčových ciest vstupujú nedostatočné žlčové kyseliny do črevného lúmenu; s nadmerným rastom baktérií v tenkom čreve, žlčové kyseliny sa dekonjugujú skôr, ako majú čas pôsobiť na tuky; nakoniec, s porážkou distálneho ilea sa žlčové kyseliny úplne neabsorbujú a ich celkové množstvo v tele sa znižuje. Pretože žlčové kyseliny, tvoriace micely v črevnom lúmene, uľahčujú absorpciu tukov, pričom ich absorpcia tukov je porušená. Absorpcia bielkovín a sacharidov pri zachovaní normálu.
Diagnóza. Rádiografia horného GI traktu, vrátane tenkého čreva, zvyčajne neodhalí abnormality, okrem prípadov obštrukcie spoločného žlčovodu, preťaženia obsahu tenkého čreva a divertikuly (čo prispieva k nadmernému rastu baktérií).
Žlčové kyseliny uľahčujú absorpciu tukov, ale nie sú pre to absolútne nevyhnutné, preto steatorea s nedostatkom žlčových kyselín zvyčajne nepresahuje 20 g / deň.
Liečba závisí od toho, čo spôsobuje nedostatok žlčových kyselín. Môže stačiť na zlepšenie funkcie pečene pri jej ochoreniach alebo na odstránenie obštrukcie žlčových ciest.
- Nadmerný rast baktérií v tenkom čreve. Metronidazol, tetracyklín môže pomôcť. Ak sa nedá odstrániť nedostatok žlčových kyselín, zobrazí sa diéta s obmedzením triglyceridov, niekedy je potrebné predpísať vitamíny rozpustné v tukoch.
- Choroby distálneho ilea môžu byť sprevádzané zhoršenou absorpciou vitamínu B12 a žlčových kyselín. Ak sa v Shilling teste zistia abnormality, sú potrebné mesačné injekcie vitamínu B.12. Pri zhoršenej absorpcii žlčových kyselín v ileu vstupujú do hrubého čreva, kde sú dekonjugované a dihydroxylované intestinálnou mikroflórou; dihydroxylované žlčové kyseliny inhibujú absorpciu vody a elektrolytov. U pacientov sa preto môže vyskytnúť steatorea v dôsledku nedostatku žlčových kyselín a vodnatej hnačky v dôsledku ich účinku na hrubé črevo. Pri ťažkých léziách distálneho ileu alebo jeho resekcii dramaticky klesá celkový obsah žlčových kyselín v tele a v tomto prípade prevažuje steatorrhea. U pacientov s miernejšími léziami distálneho ileu je hlavným symptómom vodnatá hnačka a steatorrhea na pozadí môže byť nepostrehnuteľná. V prípade miernych lézií distálneho ileu alebo resekcie jeho malej časti môže byť predpísaný cholestyramín, ktorý viaže žlčové kyseliny. Cholestyramín sa užíva perorálne počas jedla, dávka je z polovice vrecka (2 g) 1-2 krát denne na niekoľko vrecúšok denne. Keďže viazané žlčové kyseliny nie sú zahrnuté v trávení, pri užívaní cholestyramínu sa môže zvýšiť steatorea. Pri významnejšej ileálnej lézii, keď je cholestyramín posilnený steatorouou, môže byť potrebné ďalšie podávanie triglyceridov so stredne dlhými mastnými kyselinami. Diéta s nízkym obsahom triglyceridov s mastnými kyselinami s dlhým reťazcom (t.j. bežné tuky z potravy) pomáha takmer všetkým pacientom.
Choroby tenkého čreva
Slizničná lézia
Patogenéza. Choroby malej etiológie môžu viesť k poškodeniu sliznice tenkého čreva. Pretože všetky jedené potraviny sú absorbované presne v tenkom čreve, poškodenie jeho slizníc môže narušiť absorpciu proteínov, tukov, sacharidov. Závažnosť týchto porúch závisí od umiestnenia a rozsahu poškodenej oblasti sliznice. Pri celiakii (celiakia enteropatia) začína lézia v proximálnom tenkom čreve a šíri sa v distálnom smere. Železo, vápnik a kyselina listová sa absorbujú v proximálnom tenkom čreve, preto je u pacientov s celiakiou primárne zhoršená absorpcia týchto látok. Na druhej strane pri Crohnovej chorobe najčastejšie trpí distálne ileum, kde sa vstrebáva vitamín B.12 a žlčových kyselín, preto je pre týchto pacientov charakteristická avitaminóza B.12 a nedostatok žlčových kyselín.
diagnostika
Rádiografia tenkého čreva so suspenziou bária môže odhaliť len nešpecifické zmeny, ako je expanzia čreva a riedenie suspenzie bária pri celiakii. Na druhej strane infiltračné procesy (Whippleova choroba, lymfómy, amyloidóza) spôsobujú zhrubnutie záhybov sliznice. Nerovnomerná slizničná kontúra a zúženie črevného lúmenu indikujú Crohnovu chorobu
Biopsia tenkého čreva. Ak máte podozrenie na poškodenie sliznice tenkého čreva, často vzniká otázka, kedy je lepšie vykonať biopsiu. Niektorí lekári so zjavnými príznakmi absorpcie, zistení rádioaktívnym vyšetrením tenkého čreva, zmenami a neprítomnosťou symptómov pankreatických lézií bezprostredne po biopsii. Iní najprv vykonajú test na absorpciu xylózy, aby sa potvrdila porážka sliznice a určilo sa množstvo tuku vo výkaloch zozbieraných počas 3 dní. Zvyčajne sa nevykonáva šilingový test. Biopsia tenkého čreva neumožňuje vždy potvrdiť diagnózu.
- Celiakia je chronické ochorenie, ktorého klasickými príznakmi sú zhoršená absorpcia, hnačka, pocit distenzie v bruchu, zvýšené vypúšťanie plynu a úbytok hmotnosti. Okrem toho sa celiakia môže prejavovať aj ako anémia, chronická únava, fibromyalgia, krátka postava, neplodnosť, záchvaty, osteopénia a osteoporóza. Môže byť kombinovaný s autoimunitnými ochoreniami a DZST. Celiakia je často pozorovaná u pacientov s dermatitis herpetiformis, hoci s celiakiou dermatitis herpetiformis nie je vždy dostupná. Diagnóza je potvrdená kombináciou klinických, sérologických a histologických znakov. Prítomnosť IgA a IgG protilátok proti gliadínu je citlivý, ale nešpecifický znak. Citlivosť a špecifickosť stanovenia protilátok proti endomýzii a tkanivovej transglutamináze (IgA) dosahuje 95%, najmä v klasickom obraze celiakie. Pri miernej atrofii slizníc je citlivosť oboch metód nižšia. Keďže slizničné lézie môžu byť nerovnomerné, odporúča sa biopsia tenkého čreva na potvrdenie diagnózy celiakie. Počas endoskopického vyšetrenia sa odoberajú vzorky aspoň zo 6 distálnych dvanástnikových rezov. Neodoberajte vzorky z dvanástnikovej banky a oblasti bezprostredne za ňou: prítomnosť na týchto miestach v submukóznej vrstve slizníc môže ovplyvniť histologický obraz. Diagnostické vlastnosti zahŕňajú sploštenie klkov, prehĺbenie krýpt, infiltráciu epitelu lymfocytmi, monocytmi a plazmatickými bunkami. Neodporúča sa založiť diagnózu celiakie len na výsledkoch sérologických testov bez biopsie. Ak však biopsia nie je možná, vysoké titre IgA na endomýziu alebo tkanivovú transglutaminázu pravdepodobne indikujú celiakiu. Keďže celiakia je často nedostatočná v IgA, je potrebné určiť ich hladinu. Keď je IgG nedostatočný, hladina IgG voči tkanivovej transglutamináze má diagnostickú hodnotu.
- Iné ochorenia sliznice tenkého čreva. Histologický obraz ochorenia Whipple je charakterizovaný sploštením črevných klkov, v ktorých sú klastre CHIC-pozitívnych makrofágov. Makrofágy obsahujú pôvodcu ochorenia Whipple - Trophe-ryma Whippelii, grampozitívnych baktérií aktinomycét. PCR tiež ukazuje Tropheryma Whippelii v pleurálnych tekutinách, sklovci a krvných lymfocytoch. Whippleova choroba je systémové ochorenie, ktoré sa zvyčajne prejavuje úbytkom hmotnosti, kašľom, horúčkou, hnačkou, hypotenziou, abdominálnou distenziou, anémiou a zhoršeným vedomím. CHIC-pozitívne makrofágy okrem tenkého čreva sa nachádzajú v perikarde a endokarde, synoviálnej tekutine, lymfatických uzlinách, pľúcach, mozgových a mozgových membránach, cievnatke, sietnici a zrakových nervoch. Niekedy sa klinický obraz môže podobať sarkoidóze zahŕňajúcej mediastinálne lymfatické uzliny. Medzi ďalšie príčiny porážky sliznice tenkého čreva patrí abetalipoproteinémia, v ktorej bunky slizničných vilus obsahujú veľké vakuoly naplnené tukom. Neprítomnosť plazmatických buniek indikuje agamaglobulinémiu. Biopsia tenkého čreva vám niekedy umožňuje urobiť diagnózu a niektoré ďalšie ochorenia.
Liečbu. Podrobný opis liečby všetkých ochorení sliznice tenkého čreva presahuje rámec tejto knihy. Algoritmy liečby možno nájsť v lekárskych referenčných knihách a učebniciach o gastroenterológii.
- Celiakia Liečba je založená na prísnom obmedzení potravín obsahujúcich glutén. Pacient by sa mal vyhnúť akýmkoľvek produktom z pšenice, jačmeňa a raže. Ryža, kukurica, sójové bôby a múka z nich môžu byť konzumované. Pre pacientov s celiakiou nie je mnoho zakúpených produktov vhodné, napríklad niektoré druhy zmrzliny a dezerty, klobásy, ktoré môžu ako prísadu obsahovať pšeničnú múka. Niektoré lieky a vitamíny v kapsulách obsahujúcich malé množstvo gluténu u niektorých pacientov môžu viesť k poškodeniu slizníc. Okrem toho sú pre celiakiu predpísané vitamíny, prípravky na báze vápnika a železa.
- Whippleova choroba. Priraďte prokaín benzylpenicilín, 1,2 milióna jednotiek / deň IM alebo IV v kombinácii so streptomycínom, 1 g / deň IM / deň počas 2 týždňov. Potom sa vykoná jednoročná liečba TMP / SMK 160/800 mg dvakrát denne.
Špecifické poruchy absorpcie
Nedostatok laktázy
Patogenéza. Primárny nedostatok laktázy je spôsobený defektom jedného z enzýmov štetinového okraja; laktázy, ktorá sa prejavuje porušením absorpcie disacharidu laktózy. U dojčiat a malých detí, ako aj u väčšiny dospelých bielkov v Severnej Amerike a Európe je laktáza prítomná v dostatočnom množstve na rozpad mliečnej laktózy na glukózu a galaktózu.
Väčšina dospelých obyvateľov sveta (vrátane Afričanov, Aziatov, obyvateľov Južnej a Strednej Ameriky, Inuitov) sa vyznačuje nedostatkom laktázy. V závislosti od etnickej skupiny teda môže byť nedostatok laktázy považovaný za normu a patológiu.
Diagnóza. U ľudí s nedostatkom laktázy, niekoľko minút po konzumácii mlieka, sa vyskytujú kŕčové bolesti brucha a vodnatá hnačka, pretože nestrávená laktóza sa neabsorbuje a zostáva v lúmene čreva, hrá úlohu osmotického laxatíva.
Ošetrenie pozostáva z obmedzenia mlieka a mliečnych výrobkov. Vyrába sa špeciálne mlieko, v ktorom je už laktóza rozdelená.
Abetalipoproteideadiya
Patogenéza. Beta lipoproteíny sú potrebné na tvorbu apoproteínu, ktorý sa viaže na triglyceridy, cholesterol a fosfolipidy v enterocytoch a tvoria chylomikróny. V neprítomnosti beta-lipoproteínu sa tuky hromadia v enterocytoch, čo vedie k porušeniu ich absorpcie.
Diagnóza. Zvýši sa obsah tuku vo výkaloch, ale rádiografia tenkého čreva suspenziou bária a test absorpcie xylózy neodhalia žiadne abnormality. Hladiny cholesterolu a triglyceridov v sére sa znižujú, chýbajú beta-lipoproteíny. Diagnóza je potvrdená biopsiou tenkého čreva.
Liečbu. Neexistuje žiadna špecifická liečba. Obmedzte konzumáciu triglyceridov mastnými kyselinami s dlhým reťazcom a nahradzujte ich triglyceridmi so stredne renálnymi mastnými kyselinami, ktoré sa vstrebávajú do krvi priamo z epitelu klkov bez účasti chylomikrónov. Tiež je uvedené vymenovanie vitamínov rozpustných v tukoch.
Choroby lymfatického systému
Patogenéza. Ak je lymfatická drenáž z čreva narušená, vyvíjajú sa lymfatické cievy (lymfangiektázia) a proteíny a tuky sa strácajú výkalmi. Lymfangiektázia môže byť vrodená alebo idiopatická; môže sa tiež vyvinúť pri Whippleovej chorobe, srdcovom zlyhaní, pravých srdcových defektoch a samotnej lymfatickej cievnej obštrukcii (v abdominálnych lymfómoch, retroperitoneálnej fibróze, vrásčitej mesenteritíde, tuberkulóze mezenterickej tuberkulózy a nádorových metastáz).
Diagnóza. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na úbytok hmotnosti, hnačku a opuch spôsobený poklesom hladiny srvátkových proteínov. Niektorí pacienti majú chyózny ascites. Keď sa röntgenová kontrastná štúdia tenkého čreva, obraz môže byť normálny, možno pozorovať nešpecifické príznaky zhoršenej absorpcie alebo sa môže zistiť nosná sliznica v dôsledku expanzie alebo infiltrácie črevných klkov. Steatorea je mierna. Vzorka na absorpciu xylózy poskytuje normálne výsledky, ak nedochádza k poškodeniu sliznice (napríklad počas klíčenia na sliznici lymfómu). Diagnóza je potvrdená biopsiou tenkého čreva, v ktorej sú detegované dilatované lymfatické kapiláry vo vilách.
Liečbu. Okrem liečby základného ochorenia, ktoré spôsobilo porušenie lymfatickej drenáže, pre intestinálnu lymfangiektáziu, je potrebné obmedziť množstvo triglyceridov s dlhým reťazcom v potravinách, nahradiť ich stredne dlhými reťazcami a navyše prijímať vitamíny rozpustné v tukoch.