Plazmaferéza pre pankreatitídu

Poslal: Slant
vytvorené: 09/28/2007 22:05

Pamätám si, že anglické odporúčania pre akútnu pankreatitídu sa neodporúčajú používať detoxikačné metódy. základe dôkazov.

z mojej pokornej skúsenosti: mal som možnosť pracovať v nemocnici, kde lekári liečili pankreonekrózu a cysty pankreasu podľa schémy - počkáme niekoľko týždňov a potom pod kontrolou CT - drenáž (najčastejšie s konvenčnými subklavickými katétrami - niekedy s inými zariadeniami). Mal som 3-4 pacientov s pankreatonekrózou. a v mojom subjekte k subjektívnemu názoru ľudia tolerujú túto taktiku oveľa lepšie ako útoky jazdectva s prietokovou dialýzou a inými invazívnymi zákrokmi.

Plazmaferéza pri akútnej pankreatitíde

Pankreatitída sa zvyčajne vyskytuje na pozadí ťažkej endotoxikózy na základe prudkého zvýšenia hladiny proteolytických enzýmov, aktivácie procesov peroxidácie lipidov s potlačením antioxidačného obranného systému, akumuláciou toxických látok so strednou molekulovou hmotnosťou. Ale aj po chirurgickej liečbe sa hladina endotoxémie často zvyšuje a je jednou z hlavných príčin nepriaznivých výsledkov. V takýchto prípadoch sa PA používa na detoxikáciu, prevenciu deštruktívnych procesov v pankrease a rozvoj mnohopočetného zlyhania orgánov.

Indikácie pre PA sa vyskytujú:

1. Ihneď po vstupe pacienta do nemocnice zastaviť stále napučanú fázu pankreatitídy.

2. S rozvojom nekrózy pankreasu. cialis 40 mg.

3. S generalizáciou zápalu s rozvojom peritonitídy a viacnásobného zlyhania orgánov.

Nezvratné poškodenie životne dôležitých orgánov a nevyriešené krvácanie.

Metodiky. PA sa uskutočňuje v prvých hodinách po prijatí pacienta do nemocnice s odstránením 25-30% VCP jedným postupom s nahradením kryštaloidnými roztokmi. Pred PA sa vykonáva nepriama elektrochemická oxidácia (intravenózna injekcia až do 400 ml 0,06% roztoku chlórnanu sodného, ​​počas PA - laserového ožarovania krvi v mimotelovom okruhu. Keď je proces generalizovaný, PA sa uskutočňuje v objeme 50-70% OCP s náhradou čerstvou zmrazenou plazmou darcu, roztok albumín, koloidné a kryštaloidné roztoky Pred chirurgickým zákrokom sa PA vykonáva detoxikáciou a prevenciou operatívnych komplikácií, po chirurgickom zákroku a rozšírených obväzoch sa PA vykonáva až do odstránenia endotoxikózy a zápalu. Pri zvýšenom krvácaní a syndróme DIC sa PA uskutočňuje bez systémovej heparinizácie s použitím roztoku citrátu ako antikoagulantu sodného V nestabilnej hemodynamike, vrátane pozadia konštantnej infúzie sympatomimetík, je vhodnejšie viesť membránu PA. vykonávané v neprítomnosti pozitívnej dynamiky alebo poškodenia pacienta.

1. Znížte hladinu endotoxémie.

2. Normalizácia LII, hladina amylázy a transamináz, stredné molekuly, kreatinín v krvi, koagulogram.

Plazmaferéza pri akútnej pankreatitíde

Pankreatitída sa zvyčajne vyskytuje na pozadí závažnej endotoxikózy na základe prudkého zvýšenia hladiny proteolytických enzýmov, aktivácie procesov peroxidácie lipidov s potlačením antioxidačného obranného systému, akumulácie toxických látok so strednou molekulovou hmotnosťou. Ale aj po chirurgickej liečbe sa hladina endotoxémie často zvyšuje a je jednou z hlavných príčin nepriaznivých výsledkov. V takýchto prípadoch sa plazmaferéza používa na detoxikáciu, prevenciu deštruktívnych procesov v pankrease a rozvoj multiorgánového zlyhania. Pred chirurgickým zákrokom sa vykonáva plazmaferéza na detoxikáciu a prevenciu operačných komplikácií. Po chirurgickom zákroku a dlhšej ligácii sa uskutočňuje plazmaferéza až do odstránenia endotoxikózy a zápalových deštruktívnych procesov v žľaze.

Indikácie plazmaferézy pri akútnej pankreatitíde

1. Ihneď po vstupe pacienta do nemocnice na zastavenie stále napučanej fázy pankreatitídy.
2. S rozvojom nekrózy pankreasu.
3. S generalizáciou zápalu s rozvojom peritonitídy a viacnásobným zlyhaním orgánov.

Kontraindikácie plazmaferézy pri akútnej pankreatitíde

Nezvratné poškodenie životne dôležitých orgánov a nevyriešené krvácanie.

metodika

Plazmaferéza sa vykonáva v prvých hodinách po vstupe pacienta do nemocnice s odstránením 25-30% VCP jedným postupom s náhradou kryštaloidných roztokov. Pred plazmaferézou sa vykonáva nepriama elektrochemická oxidácia krvi (intravenózne podanie do 400 ml 0,06% roztoku chlórnanu sodného) počas plazmaferézy - laserového žiarenia krvi v mimotelovom okruhu. Počas procesu generalizácie sa plazmaferéza uskutočňuje v objeme 50-70% OCP s nahradením čerstvou zmrazenou plazmou darcu, roztokom albumínu, koloidným a kryštaloidným roztokom. Pri zvýšenom krvácaní a DIC sa plazmaferéza uskutočňuje bez systémovej heparinizácie s použitím roztoku citrátu sodného ako antikoagulantu. V prípade nestabilnej hemodynamiky, vrátane pozadia na základe konštantnej infúzie sympatomimetík, je vhodnejšie uskutočniť výmenu plazmatickej membrány s hardvérovou membránou. Opakované relácie plazmaferézy sa uskutočňujú v neprítomnosti pozitívnej dynamiky alebo poškodenia pacienta.

Výkonnostné kritériá

1. Redukcia endotoxikózy.
2. Normalizácia LII, hladiny amylázy a transamináz, stredných molekúl, kreatinínu v krvi, koagulogramu.
3. Normalizácia hemodynamických parametrov.

Plazmaferéza pri akútnej pankreatitíde a ďalšie materiály na tému "Metódy extrakorporálnej liečby"

Plazmaferéza pre pankreatitídu

Voľba spôsobu liečby u pacientov rôzneho veku je spravidla určená formou ochorenia, štádiom procesu a prítomnosťou komplikácií. Úspešnosť komplexnej terapie závisí najmä od včasnosti rozpoznania choroby a od načasovania jej začiatku.

Väčšina lekárov je v súčasnosti náchylná na konzervatívnu liečbu v skorých štádiách autolýzy pankreasu.
Ako ukazuje skúsenosť každodennej práce, u pacientov staršieho a senilného veku je tento prístup najodôvodnenejší. Aktívne chirurgické zákroky vedú k smrteľným následkom.

Nanešťastie existujú prípady neodôvodnenej núdzovej operácie (laparotómia) z dôvodu nesprávnej interpretácie príčiny peritonitídy, jej povahy.

V súčasnosti je opodstatnený konzervatívny prístup k liečbe pacientov v akútnej fáze ochorenia a sterilná pankreatonekróza (počas fázy toxémie). Liečba by mala byť zároveň komplexná, viaczložková, vrátane liekovej terapie, rôznych chirurgických zákrokov, liečba by sa mala vykonávať na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pri hospitalizácii je pacient katetrizovaný centrálnou žilou a močovým mechúrom. Enterálna výživa je vylúčená.

Komplexná liečba by mala zahŕňať:
- infúzna terapia zameraná na obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov parenterálnym podávaním rôznych roztokov a liečiv;
- terapeutická endoskopia (duodenoskopia) s cieľom eliminovať akútnu blokádu MDP a porušenie odtoku pankreatickej šťavy;
- opatrenia vedúce k potlačeniu enzymatickej aktivity pankreasu (exokrinná funkcia) a odstraňovaniu enzýmov a cytotoxínov z tela, ako aj k potlačeniu aktivity enzýmov cirkulujúcich v krvi;
- zmiernenie bolesti;
- prevencia hnisavých komplikácií;
- imunoterapia.

Konzervatívna liečba pacientov s akútnou pankreatitídou starších a senilných pacientov by mala začať okamžite, okamžite po prijatí pacienta do nemocnice. Včasnosť komplexnej liečby je určujúcim faktorom prognózy.

Hlavnou úlohou je eliminácia akútnej hypovolémie a súvisiaceho zlyhania obehu. Na tento účel vykonajte infúziu roztokov elektrolytov, aby sa stabilizovali BCC roztoky hydroxyetylovaného škrobu, albumínu, plazmy.

Na zlepšenie mikrocirkulácie, antioxidantov a antihypoxantov, priamych antikoagulancií (heparín, fraxiparín), ako aj liekov, ktoré zabraňujú hemoaglutinácii a tvorbe trombov. Pri absencii hyperglykémie sa naleje 10 - 20% roztok glukózy.
V prípade potreby sa diuréza stimuluje použitím osmotických diuretík a saluretík.

U pacientov s pokročilým a senilným vekom na pozadí dekompenzácie somatickej patológie sa musí nútená diuréza vykonávať s opatrnosťou kvôli možnosti pľúcneho edému a zhoršeniu srdcového zlyhania.

Skupina s nekrózou pankreasu starších a senilných vekových skupín predstavuje skupinu s predpokladaným nepriaznivým výsledkom. Riziko smrteľných následkov sa zároveň výrazne zvyšuje v prípade závažného šoku pankreasu, najmä ak sa v prvom štádiu liečby vyžaduje umelé dýchanie. Úmrtnosť v tomto prípade sa blíži 100%.

Podstata problému liečby deštruktívnej pankreatitídy a intersticiálnej pankreatitídy sprevádzanej hyperamyláziou spočíva v predpisovaní liekov, ktoré pôsobením biosyntézy pankreatického proteínu bránia tvorbe enzýmov. Toto blokuje procesy autolýzy pankreasu.

Syntetické analógy somatostatínu (somatostatínové peptidy) - sandostatín (oktreatid), stylamín sa používajú na potlačenie sekrečnej aktivity. Tieto lieky okrem inhibície bazálnej a stimulovanej sekrécie pankreasu znižujú sekrečnú aktivitu žalúdka, tenkého čreva, regulujú aktivitu imunitného systému a cytokinogenézu.
V priemere je toto obdobie 4-6 dní.

Antimetabolit 5-fluóruracil sa používa na potlačenie sekrečnej aktivity pankreasu. Cytostatický účinok lieku je založený na skutočnosti, že vďaka svojej štrukturálnej podobnosti s fyziologickými látkami a kofaktormi inhibuje syntézu DNA a RNA a je zapojený do syntézy nukleových kyselín pankreatického tkaniva ako "falošného nuklidu".

Je predpísaný pre rôzne formy akútnej pankreatitídy s ťažkou endogénnou intoxikáciou. Kontraindikované pri hnisavých komplikáciách pankreatickej nekrózy, zlyhania obličiek a pečene, leukopénie pod 3,0 x 109 / l.

Dávka 5-fluóruracilu, keď sa podáva intravenózne, je 15-20 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta. Dávka liečiva môže byť významne znížená v dôsledku intra-aortálnej perfúzie (10 mg / kg, keď je injikovaná do aorty, 5 mg / kg celiakálnou perfúziou).
Katetrizácia aorty a celiakie sa uskutočňuje podľa Seldinger-Edmanovej techniky v lokálnej anestézii cez femorálnu artériu.

Ako však ukazujú klinické skúsenosti u starších ľudí, katetrizácia aorty a celiakie zvyčajne nie je uskutočniteľná z dôvodu aterosklerotických cievnych lézií.
Cytostatikum sa môže tiež podávať intraduktálne - v Wirsungovom kanáli, po aspirácii pankreatickej šťavy. V tomto prípade je dávka lieku minimálna a je to len 2 ml liečiva.

Na pozadí supresie sekrečnej aktivity pankreasu sa uskutočňuje konštantná aspirácia obsahu zo žalúdka a lokálna hypothermia. Spolu s použitím antacidných liekov (Almagel, Almagel A, fosfhalugel, Maalox) a blokátorov sekrécie žalúdočnej kyseliny znižuje sekréciu pankreasu a zabraňuje ulcerácii.

Povinné aktivity zamerané na stimuláciu gastrointestinálneho traktu. Prevencia črevnej parézy pôsobí proti translokácii mikroorganizmov z črevného lúmenu, čo znižuje pravdepodobnosť hnisavých komplikácií deštruktívnej pankreatitídy. S týmito cieľmi sú predpísané prokinetiká, prozerín, klystír a elektrostimulácia čriev.
Jednou z účinných metód intestinálnej stimulácie je použitie včasnej endoskopickej intubácie tenkého čreva so zavedením fyziologických roztokov do sondy.

Na prevenciu črevnej parézy sa vykonáva katetrizácia epidurálneho priestoru pri dlhodobom podávaní lokálnych anestetík (lidokaín, naropín). Táto metóda sa však odporúča vykonať až po stabilizácii hemodynamiky (so systolickým krvným tlakom nad 100 mm Hg, srdcovej frekvencii nie vyššej ako 80 úderov za minútu, diuréze najmenej 5 ml / kg / hodinu) počas 3-4 dní.

Kontraindikácie epidurálnej anestézie, s výnimkou hypovolémie, zvažujú obezitu stupňa III - IV, psychomotorickú agitáciu alebo inhibíciu pacienta, ochorenia chrbtice, ktoré bránia katetrizácii epidurálneho priestoru.

Táto technika prispela k posilneniu analgetického účinku v krátkom čase na pozadí znižovania dávky zlepšením zásobovania krvi v splanchnickej zóne a znížením impulzov bolesti.

Vzhľadom na uvedené kontraindikácie sa epidurálna katetrizácia u starších a senilných pacientov vo väčšine prípadov stáva neuskutočniteľnou.

Je potrebné zohľadniť dôležitosť nutričnej podpory. Indikácie pre úplnú parenterálnu alebo enterálnu výživu sú kritériami pre hodnotenie závažnosti pacienta na Rensonovej stupnici> 2 body a pre APACHE II> 11 bodov, ak sa potvrdí pankreatonekróza a / alebo zlyhanie viacerých orgánov.
Pri edematóznej forme akútnej pankreatitídy je prirodzená výživa možná po 48 hodinách.

Plná parenterálna výživa je odôvodnená len nekrózou pankreasu, komplikovanou pretrvávajúcou parézou čreva a toleranciou na enterálnu výživu.
Parenterálna výživa by mala byť vyvážená zložením aminokyselín, tukov a sacharidov, obsahovať dostatočný počet stopových prvkov a spĺňať energetické potreby organizmu.

V prípade nekrózy pankreasu je vhodnejšie použiť dávkovanie sondy v skorých štádiách prostredníctvom nasointestinálnej sondy, ktorá je držaná distálne od väziva Treitz endoskopickým spôsobom alebo po chirurgickom zákroku. Pomáha obnoviť metabolizmus črevnej steny a zlepšuje jej prácu.
Analgetický účinok pri akútnej pankreatitíde sa dosahuje použitím antispasmodík, analgetík a nesteroidných protizápalových liekov.

Antibiotická terapia vyžaduje použitie diflukánu alebo nystatínu.
Súlad so zásadami liečby nekrózy pankreasu s včasnou profylaxiou antibiotikami širokospektrálnymi liečivami umožňuje znížiť percento rozvoja hnisavých komplikácií u starších pacientov o 15%.

Povinnou súčasťou liečby pacientov s deštruktívnou pankreatitídou by malo byť použitie antioxidantov, antihypoxantov, imunomodulátorov a desenzibilizačných činidiel.
Popri liekovej terapii u pacientov s akútnou pankreatitídou starších a senilných vekov by sa mali v liečebnom komplexe široko používať inštrumentálne techniky.

Na dekompresiu pankreatického kanála sa vykonáva jeho endoskopická katetrizácia s odsávaním pankreatickej šťavy. Použitie techniky je založené na porušení odtoku pankreatickej sekrécie pri rôznych formách akútnej pankreatitídy. Hlavnými indikáciami sú syndróm intenzívnej bolesti a hyperamylasémia. Manipulácia je najúčinnejšia, keď sa vykonáva v prvých 3 dňoch od okamihu ochorenia s vylučovacou aktivitou pankreasu.

Pri použití ultrazvuku a duodenoskopie u pacientov s akútnou pankreatitídou, organické zmeny v MDP a dvanástniku (výrazný herec, spoločnosť, afroskopické postihnutie), extrahepatické zúženie žlčových stromov, ktoré bránia odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia pankreatického postihnutia, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia výrastkov žlčových ciest, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia žlčového stromu, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia pankreatickej šťavy, zabránenie odtoku pankreatickej šťavy, aspirácia pankreatického stromu ). To znamená, že absolútne indikácie na vykonanie EPST na núdzovom základe je akútna blokáda koncového segmentu spoločného žlčovodu.

Keď nárazový kameň BDS EPST vedie k samovoľnej migrácii kameňa v dvanástniku alebo kameň je extrahovaný košom Dormia. To potvrdzuje hojný výtok žlče, pankreatickej šťavy, fibrínu, masy tmelu, malých kameňov, v závislosti od závažnosti cholangitídy a povahy porážky gastrointestinálnej žľazy.
Pri akútnej pankreatitíde, ktorá sa vyvinula na pozadí akútnej blokády distálneho choledochusu u pacientov staršieho a senilného veku, je opodstatnená drenáž punkcií žlčníka.

Indikácie pre manipuláciu sú potreba dekompresie žlčových ciest a jav akútnej cholecystitídy. Pri odvodňovaní je možné úspešne použiť vizuálnu kontrolu pomocou laparoskopie a ultrazvuku.
V tejto skupine pacientov by sa mala uprednostniť manipulácia vykonávaná pod ultrazvukom, pretože je menej invazívna.

Depresia žlčníka u starších ľudí sa musí vykonať v takmer 20% prípadov. Odvodnenie žlčníka s následnou röntgenovou fistulografiou poskytuje presvedčivé informácie o stave žlčníka. To objasňuje nielen genézu pankreatitídy, ale určuje aj uskutočniteľnosť ďalších endoskopických zásahov zameraných na rehabilitáciu žlčových ciest.

Bezprostredne po overení nekrózy pankreasu sa endoskopická intestinálna intubácia tenkého čreva vykoná pomocou gastroskopu. Súčasne sa cez operačný kanál prístroja vedie tenká sonda na zväzok Treitzovcov.

Včasné podávanie fyziologických roztokov a živných médií slúži ako prevencia črevnej parézy. V tomto kontexte nedochádza k nadmernému natiahnutiu čreva, ischémia jeho steny sa nezhoršuje a znižuje sa pravdepodobnosť translokácie mikroflóry a toxínov do krvného obehu.

Pri rozvinutej črevnej paréze je opodstatnená intubácia tenkého čreva cez endoskop pozdĺž kovovej šnúry. Táto technika prispieva k úspešnej dekompresii horného gastrointestinálneho traktu.
Pri pankreatickej enzymatickej aseptickej peritonitíde, ktorá komplikuje priebeh pankreatickej nekrózy, je laparoskopická drenáž brušnej dutiny s následným peritoneálnym výplachom opodstatnená v skorých štádiách ochorenia. Pri týchto manipuláciách je potreba u 70% pacientov v strednom a starom veku.

Napriek možným nežiaducim účinkom spojeným s pneumoperitoneom, ktoré sú potrebné pre videoparaloskopickú drenáž brušnej dutiny, odmietnutie tejto metódy u starších ľudí nie je odôvodnené. Alternatívou laparotómie je video laparoskopická drenáž brušnej dutiny.

Pod kontrolou laparoskopu sa do abdominálnej dutiny zavedie päť drenáží: do subhepatického priestoru na pravej strane, do subfrenického priestoru na ľavej strane, do malej panvy, pozdĺž ľavého bočného kanála a smerom k mesocolonu (na vstrekovanie tekutiny).

Na detoxikáciu sa do brušnej dutiny vstrekne až päť litrov viaczložkového roztoku elektrolytu: PRISMASOL ("Hospal", Francúzsko) alebo roztok Ringer-Locke. Účinnosť výplachu sa reguluje odhadom prietoku vstrekovanej a tečúcej kvapaliny a trvanie je určené koncentráciou a-amylázy v efúzii. Kritériom pre ukončenie "prania" brušnej dutiny je zníženie a-amylázy na 100-200 jednotiek. Priemerná dĺžka výplachu je 4-5 dní.

U somaticky zaťažených pacientov na pozadí peritoneálneho výplachu je potrebné neustále monitorovanie stavu centrálnej hemodynamiky. V prípade neadekvátneho odtoku tekutiny z brušnej dutiny sa na účely predávkovania vykoná relapsia. V prípade neadekvátneho odtoku tekutiny z brušnej dutiny a pred odstránením odtokov sa vykonáva kontrolný ultrazvuk, aby sa zabránilo hromadeniu tekutiny na svahoch. Detekcia sekvestrovanej tekutiny vyžaduje laparoskopiu videoanalýzy.
U predtým operovaných pacientov s nekrózou pankreasu, keď laparoskopia nie je možná, sa abdominálna dutina odvádza pod ultrazvukovým vedením na pasívny odtok tekutiny.

V posledných rokoch sa v boji proti intoxikácii s deštruktívnou pankreatitídou venovala značná pozornosť metódam mimotelovej liečby. Medzi tieto metódy patrí sorpcia (lymfatická sorpcia, hemosorpcia, sorpcia plazmy), aferéza (výmena plazmy, cytaferéza), filtrácia (hemodialýza s vysokým prietokom, metódy s nízkou prietokovou rýchlosťou na korekciu homeostázy), fyzikálno-chemické účinky (ultrafialové a laserové ožarovanie krvi, chemické účinky na krv mimo tela).

Filtračné metódy mimotelovej kontinuálnej korekcie homeostázy zahŕňajú hemofiltráciu, ultrafiltráciu, hemodiafiltráciu, hemodialýzu s nízkym prietokom. Nevýhodou týchto nevýhod je spustenie fixácie komplementu na membráne, potreba dlhodobej koagulácie a relatívne drahé náklady na tento postup.

Filtračné metódy mimotelovej kontinuálnej korekcie homeostázy zastavujú syndróm viacnásobného zlyhania orgánov, udržiavajú obsah proteínových metabolických produktov na normálnej úrovni, regulujú rovnováhu iónov. Na pozadí liečby sa kontroluje rovnováha kvapaliny, nie je potrebná úprava vody.

Špeciálny záujem lekárov a resuscitátorov je zameraný na použitie dlhodobej hemofiltrácie pri deštruktívnej pankreatitíde komplikovanej peritonitídou a sepsou. Súčasne sa berie do úvahy, že reparatívne procesy sú v tele inhibované počas rozvojového syndrómu multiorgánovej nedostatočnosti, zhoršujú sa poruchy homeostázy, imunosupresia a infekčné komplikácie.
V súčasnosti sa na nekrózu pankreasu široko používajú plazmaferéza a sorpcia plazmy.

V terapeutickej plazmaferéze sa plazmatická zásoba odstráni s jej následným nahradením v objemoch zodpovedajúcich povahe patológie.
Postup plazmaferézy, ktorý sa blíži odstráneniu objemu cirkulujúcej krvi, sa nazýva výmena plazmy (výmena plazmidu).

Terapeutická plazmaferéza je rozdelená na gravitačnú a filtračnú. Pozitívne vlastnosti plazmaferézy zahŕňajú odstránenie exo- a endotoxínov s vysokou molekulovou hmotnosťou, imunoglobulínov a produktov degradácie fibrinogénu.

Lekárske plazmaferézy majú negatívne vlastnosti. Po prvé - odstránenie krvnej plazmy a jej nahradenie plazmou darcu. Spôsob neúčinne ovplyvňuje látky so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou. Mala by tiež brať do úvahy agresivitu metódy, keď sa používa u ťažkých pacientov kvôli odstráneniu "ich" a príjmu "cudzích" proteínov vo veľkých objemoch.

V posledných rokoch sa osobitná pozornosť venovala metódam nízkoprúdovej dialýzy s rýchlosťou dodávania dialyzačného roztoku (2-2,5 l / h). Liečba sa nazýva mimotelová priama korekcia homeostázy alebo dlhodobej liečby náhradou obličiek.

Metódy sú priaznivo porovnávané s dialýznou filtráciou s vysokým tokom (s dávkou dialyzačného roztoku 30 l / h), čo vedie k zhoršeniu kardiovaskulárnej aktivity (syndróm disilibria) v dôsledku neadekvátneho stavu zmien v zložení vody a elektrolytov v krvi, koloidného osmotického tlaku plazma.

Technická podpora nízkoprúdovej hemofiltrácie sa vykonáva prístrojom „PR.lSMA“ (predĺžená intenzívna sorpčná membránová aferéza - predĺžená intenzívna sorpčno-membránová aferéza) od spoločnosti Hospal, ktorá vyžaduje setridy alebo náplne hemofiltra, náhradné roztoky elektrolytov (náhrady) a jedno- a dvojplášťové katétre. žily.

Cieľom nízkoprúdovej hemofiltrácie je detoxikácia, korekcia vodnej bilancie, zloženie elektrolytov a acidobázický stav. Pre parenterálnu výživu a fyziologické podmienky na obnovenie funkcie postihnutých orgánov a systémov je tiež vytvorená kvapalná rezerva.

Pri nekróze pankreasu sa používa kombinácia dvoch metód - terapeutická výmena plazmy na odstránenie produktov rozkladu tkanív a proteolytických enzýmov a nízkotlaková dialýzová filtračná terapia pri súčasnej korekcii rovnováhy vody a elektrolytu. Táto kombinácia znižuje mortalitu pri syndróme polyorganického zlyhania.
Použitie plazmovej filtrácie na prístroji PRISMA sa ukázalo ako bezpečný postup pri laboratórnych podmienkach monitorovania, najmä u pacientov s nestabilnou hemodynamikou a zlyhaním viacerých orgánov.

Plazmatická filtrácia s následnou veno-venóznou hemofiltráciou na prístroji PRISMA sa môže odporučiť pacientom na jednotkách intenzívnej starostlivosti so symptómami systémovej zápalovej odpovede, viacnásobným zlyhaním orgánov, najmä pri akútnom zlyhaní obličiek.
Po úľave od akútnych javov akútnej pankreatitídy vo fáze remisie (post-nekrotická infiltrácia) v neprítomnosti znakov infikovanej nekrózy pankreasu je opodstatnené pokračovanie konzervatívnych opatrení.

Trvanie tohto štádia je určené rozsiahlosťou nekrotického procesu a účinnosťou liečby.
Ako ukazujú klinické skúsenosti, postnerotická infiltračná fáza sa zisťuje hlavne u pacientov, u ktorých sa liečba toxémie začína časom a je neúplná a u starších a senilných pacientov sa pozoruje častejšie ako u pacientov mladšieho a stredného veku. Je to spôsobené neskorým odvolaním ich pomoci, porušením princípov liečby z objektívnych dôvodov, prítomnosťou somatickej patológie.

Riziko infiltrácie sa zvyšuje v dôsledku taktických chýb po "zbytočnej" laparotómii s aseptickou nekrózou pankreasu. Pokračovanie konzervatívnej terapie v týchto situáciách vyžaduje laboratórne monitorovanie.

Zároveň endoskopické ani rádiologické metódy vyšetrenia neumožňujú získať objektívne informácie o stave pankreasu a vláknitých priestorov pri hľadaní ložísk abscesov.

Pozoruhodný je výskyt takých nepriamych symptómov hnisania, ako je hydrothorax, gastro-duodenostáza, pľúcna atelektáza, črevná paréza a nekorigovaná hyperglykémia. Všetky tieto klinické prejavy však nespochybňujú prijatie špecifického rozhodnutia o manažmente pacientov. Zároveň nie je možné určiť potrebu a charakter budúcich rehabilitačných opatrení. Dnes, vo fáze infiltrácie, nie je možné zvážiť plnohodnotnú správu prípadov bez použitia dynamického ultrazvuku a CT. Široké používanie ultrazvuku pri najmenšom podozrení na hnisavý proces s použitím jemných ihiel (s použitím ihiel Chiba) zameraných na prepichnutie s následným mikrobiologickým vyšetrením materiálu môže významne znížiť počet taktických chýb, vrátane neodôvodnených chirurgických zákrokov.

Pri liečbe postnecrotického infiltrátu má dominantnú úlohu antibakteriálna terapia. Komplex opatrení by mal zahŕňať korekciu porúch metabolizmu proteínov, porúch vody a elektrolytov v gastro-duodenostáze.

Vo fáze hnisavých komplikácií, počas infekcie bunkových priestorov a tekutých štruktúr vytvorených na pozadí nekrózy pankreasu, by sa mali uprednostniť chirurgické metódy liečby (tradičné a punkčné). Napriek prítomnosti u pacientov staršieho a senilného veku somatickej patológie neexistuje alternatíva k tomuto prístupu.

Ako ukazujú klinické skúsenosti, hnisavé komplikácie v tejto skupine pacientov sa vyskytujú s rozsiahlymi léziami pankreasu (viac ako 2/3 pozorovaní), s neskorou liečbou pacientov na klinike (v takmer polovici prípadov), v prípade neskorého začiatku komplexnej liečby, defektných liekov, súvisiacich s ekonomickými problémami as dekompenzáciou somatickej patológie.

Lekárske centrum pre čistenie krvi "Extra Medical (Extra Medical)" - novinky

Plazmaferéza pre pankreatitídu

Účinnosť postupu: 90%.

Kritériá výkonnosti:

• Redukcia endotoxikózy.
• Normalizácia LII, hladiny amylázy a transamináz, stredných molekúl, kreatinínu v krvi, koagulogramu.
• Normalizácia hemodynamických parametrov.

Pankreatitída sa zvyčajne vyskytuje na pozadí závažnej endotoxémie na základe prudkého zvýšenia hladiny proteolytických enzýmov, aktivácie procesov peroxidácie lipidov s potlačením antioxidačného obranného systému a akumulácie toxických látok so strednou molekulovou hmotnosťou. Ale aj po chirurgickej liečbe sa hladina endotoxémie často zvyšuje a je jednou z hlavných príčin nepriaznivých výsledkov. V týchto prípadoch sa plazmaferéza (PA) používa na detoxikáciu, prevenciu deštruktívnych procesov v pankrease a rozvoj multiorgánového zlyhania. Pred chirurgickým zákrokom sa PA uskutočňuje na detoxikáciu a prevenciu operatívnych komplikácií. Po chirurgickom zákroku a rozšírených obväzoch sa PA uskutočňuje až do odstránenia endotoxikózy a zápalových deštruktívnych procesov v žľaze.

metodika:

Plazmaferéza sa uskutočňuje s odstránením 25 až 30% VCP v jednom postupe substitúciou kryštálovými roztokmi. Pred prípravou PA sa uskutočňujú infuizonové preparáty s kryštaloidnými roztokmi, liekmi proti bolesti, antispasmodikami. Počas PA sa odporúča laserové ožarovanie krvi v mimotelovom okruhu. V procese generalizácie sa PA uskutočňuje v objeme 50-70% OCP so substitúciou, roztokom albumínu, koloidným a kryštaloidným roztokom. Je výhodné uskutočňovať hardvérovú membránu PA.

Mechanizmus postupu

Postup je nasledovný:

• Malá časť pacientovej krvi sa odoberá zo žily a čistí sa špeciálnym zariadením s filtrom z toxínov, molekulárnych patogénov ochorenia, alergénov a patogénnych mikroprvkov.
• Po vyčistení krvi sa pacient vráti infúziou a zariadenie vyčistí ďalšiu časť krvi. Tento postup sa vykonáva až do zníženia podielu škodlivých látok.

Odporúčanie: vedenie plazmaferézy spolu s ultrafialovým žiarením (UVR) významne zvyšuje účinnosť postupu pri liečbe pankreatitídy.

Plazmaferéza a ultrafialové žiarenie, stimulácia oxidačných procesov, čím má terapeutický účinok. UVR ovplyvňuje procesy reprodukcie DNA a imunitného systému.

Výhody plazmaferézy

• Plazmaferéza rieši problém detoxikácie.

Všetko, čo sa stalo nadbytočným v tele, ale je koncentrované v krvi, v medzibunkovom priestore a tkanivových bunkách (škodlivé BAS, toxíny, fragmenty vírusových častíc, odumreté bunky, atď.) Ide spolu s plazmou, ktorá sa má odstrániť, ktorá poskytuje odpočinok. práca (pečeň, obličky, pľúca);

• Plazmaferéza zlepšuje reológiu krvi.

Široká škála patologických stavov, pri ktorých sa krv zahusťuje (pri krvnom teste: zvýši sa hematokrit, zvýši sa hladina hemoglobínu), narúša aktivitu srdca a narúša prietok krvi v mikrovaskulatúre (krv je ťažké prekonať úzky lumen cievy), čo vedie k chronickému hladovaniu kyslíkom (hypoxia). Chýbajúce kyslík a živiny, tkanivá akumulujú to, čo nemohli rozdávať - ​​toxické produkty metabolizmu. Krvná plazma, prechádzajúca cez filter (membránová plazmaferéza), zanecháva škodlivé látky nahromadené v tele a zároveň sa aktualizuje. Výsledkom je zníženie viskozity krvi, zlepšenie tekutosti, návrat hodnôt hematokritu do normálu. Obnovená krv bude samozrejme rýchlo „bežať“ cez cievy, dostať sa do najodľahlejších kútov ľudského tela, aby poskytla tkanivám kyslík a živiny a odobrala z nich produkty metabolizmu.

• Membránová plazmaferéza hrá úlohu imunomodulačného faktora.

Patologické imunoglobulíny a autoprotilátky prítomné v plazme, ktoré podporujú chronický zápal, nemôžu prekonať filtračné membrány a usadiť sa na nich, takže čistenie krvi pomôže imunitnému systému znovu získať stratenú rovnováhu. Okrem toho, vnímanie filtra a hlavnej línie zariadenia ako niečoho cudzieho, imunitný systém sa začína aktivovať, čím sa zvyšuje obranyschopnosť tela.

Plazmaferéza pre pankreatitídu

Oddelenie anesteziológie a resuscitácie (konštrukčná jednotka č. 2) hlavnej vojenskej klinickej nemocnice. N. N. Burdenko

Článok prezentuje klinický prípad liečby ťažkej akútnej pankreatitídy a prevencie poškodenia pľúc pomocou plazmaferézy, ktorá sa používa na zníženie hyperfermentémie ako hlavného patogenetického faktora akútneho poškodenia pľúcneho tkaniva.

Kľúčové slová: akútna pankreatitída, poškodenie pľúc, plazmaferéza, prípad z praxe.

Informácie o autorovi:

Khoroshilov Sergey Evgenievich - Ph.D., profesor, Oddelenie anesteziológie a resuscitácie (konštrukčná jednotka č. 2) hlavnej vojenskej klinickej nemocnice pomenovanej po N. N. Burdenko

Prevencia poškodenia pľúc v enzýmovej fáze ťažkej pankreatitídy

S.E. Khoroshilov, A.V. Marukhov

Anesteziológia a intenzívna starostlivosť Dep. (konštrukčná jednotka 2), N.N. Vojenská nemocnica Burdenko Head, Moskva

Čo sa deje?

Kľúčové slová: akútna pankreatitída, poranenie pľúc, plazmaferéza, kazuistika.

V patogenéze extraabdominálnych komplikácií akútnej pankreatitídy hrá špeciálnu úlohu poškodenie pľúcneho tkaniva. V skorých štádiách vývoja ochorenia je dôsledkom patologických procesov v pankrease zlyhanie biologických bariér, v dôsledku čoho dochádza k „únikom“ aktivovaných pankreatických enzýmov do systémového obehu. Faktory agresivity pankreasu vstupujú do vnútorného prostredia tela dvoma spôsobmi: cez portálový systém a hrudný lymfatický kanál. Jedným z prvých biologických „filtrov“ v ceste lipo- a proteolytických enzýmov, ako aj sekundárnych faktorov autoagresie, je mikrovaskulatúra pľúc [1, 2]. Z tohto dôvodu je pľúcna dysfunkcia jedným z prvých klinických prejavov pankreatickej fermentémie, ktorá sa vyskytuje u 30 - 35% pacientov s akútnou ťažkou pankreatitídou (OLT) a prejavuje určitý druh patofyziologických zmien a klinických príznakov, ktorých komplex v modernej literatúre sa nazýva syndróm akútneho poškodenia. pľúc (SOPL) alebo syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS) [3-5]. Za prejavy ARDS sa považuje progresívna hypoxémia, intrapulmonálny posun krvi, obojstranná infiltrácia pľúcnych polí na hrudnom rentgenovom snímaní hrudníka, rýchly pokles kompliancie pľúcneho tkaniva, pľúcna hypertenzia pri absencii znakov zlyhania ľavej komory [6]. Ako sa skúmali príčiny vývoja a patogenézy syndrómu akútnej respiračnej tiesne, objavil sa koncept, podľa ktorého začali chápať extrémny prejav širšieho procesu nazývaného akútne poškodenie pľúc (ALI) [7-10].

Syndróm PDL, ktorý je jedným z najskorších a najnebezpečnejších komplikácií akútnej ťažkej pankreatitídy, je prejavom difúzneho poškodenia endotelu pľúcnych kapilár, sprevádzaný porušením integrity alveolárnej kapilárnej membrány pod vplyvom pankreatogénnych toxínov, z ktorých hlavná je v prvých 3 až 5 dňoch od nástupu ochorenia. sú aktivované pankreatické enzýmy [11,12,13]. Táto okolnosť určuje potrebu odstrániť z tela pankreatogénne enzýmy, sekundárne faktory auto-agresie.

V súčasnosti sú najúčinnejšími metódami na elimináciu endotoxínov z organizmu mimotelové detoxikačné operácie [14]. Napríklad v posledných desaťročiach metódy eferentnej terapie, ako je hemosorpcia [1, 15–18], lymfosorpcia [19–21], sorpcia plazmy [22, 23], hemofiltrácia [24–26], ultrafialové a laserové ožarovanie krvi [27], xenoperfúzia [28, 29]. Všetky tieto metódy, prostredníctvom vystavenia krvi, lymfy alebo plazmy, pomáhajú znížiť úroveň endotoxémie u pacientov s PRP. Napriek širokej škále metód mimotelovej detoxikácie a hemokorekcie je však na väčšine kliník používaná plazmaferéza (PA) na liečbu pacientov s PRP [30–32], hemofiltráciou a hemodiafiltráciou [33–35], čo je vďaka ich najväčšej účinnosti, keď sa používa ako súčasť komplexnej liečby. OTP.

V posledných rokoch sa používanie dlhodobých filtračných metód extrakorporálnej detoxifikácie, ako je kontinuálna veno-venózna hemofiltrácia a hemodiafiltrácia, stáva stále obľúbenejším medzi praktickými lekármi na zastavenie endotoxémie pri OLT [33, 34]. Avšak spektrum endotoxínov eliminovaných týmito operáciami je vo väčšine prípadov obmedzené na látky s nízkou a strednou molekulovou hmotnosťou [24, 25], zatiaľ čo pankreatické enzýmy, ktoré sú najvýznamnejšími faktormi akútneho poškodenia pľúc v skorých štádiách PRP, majú výrazne väčšiu hmotnosť. Molekulová hmotnosť lipázy je teda 48 000 Da, elastáza - 28 000 Da, trypsín - 24 000 Da a fosofolipaza A2 - približne 15 000 Da [36]. Tieto faktory pankreatickej agresie môžu byť odstránené z vnútorného prostredia tela pomocou plazmaferézy [37, 38].

Preto je podľa nášho názoru vhodné študovať účinnosť plazmaferézy na prevenciu akútneho poškodenia pľúc v enzymatickej fáze akútnej ťažkej pankreatitídy.

Charakteristika pacientov a výskumné metódy

Príspevok prezentuje klinický prípad. Predmetom štúdie bol pacient - 25-ročný muž, ktorý bol v roku 2012 liečený na jednotke intenzívnej starostlivosti vojenskej nemocnice (Sergiev Posad) s diagnózou akútnej ťažkej pankreatitídy. Pacient podstúpil komplexné klinické, laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Klinické a laboratórne ukazovatele boli analyzované po prijatí do nemocnice pred a po vykonaní mimotelových detoxifikačných operácií. Skúmala sa hladina enzýmov pankreasu v exfuse plazme. Stav pacientov bol denne hodnotený pomocou škály APACHE II, závažnosti ochorenia podľa stupnice pankreasu v Glasgowe a Ransonu a stupňa akútneho poškodenia pľúc s použitím Murreyho stupnice. Extrakorporálne detoxifikačné operácie sa uskutočňovali v počiatočných štádiách nástupu ochorenia (2-3 dni) v režime stredne objemového plazmaferézy použitím zariadenia na odstredenie PCS-2 (Hemonetics, USA).

Pacient K., 25 rokov, bol prijatý dňa 03.05.12 do nemocnice so sťažnosťami na bolesť brucha v pravej polovici, sucho v ústach a celkovú slabosť. Vyššie uvedené sťažnosti vznikli po užití alkoholu, mastných jedál a po dobu 16 hodín boli narušené. V súvislosti so zachovaním a zvýšením syndrómu bolesti požiadal o lekársku pomoc, pohotovostná lekárska pomoc brigáda bola prevezená na pohotovosť vojenskej nemocnice s diagnózou: Akútna zápal slepého čreva.

Pri vyšetrení: vážny stav. V mysli, kontakt, adekvátne. Koža a viditeľné sliznice sú čisté, normálne, suché. Neexistuje žiadny edém. Rektálna teplota 38,5 ° C. Vezikulárne dýchanie s tvrdým tieňom, trochu oslabené v dolných častiach pľúc. Frekvencia dýchacích pohybov 22 za 1 min. Zvuk perkusie - číra pľúca. Žiadne sipot. HR - 92 za 1 min. HELL –130/80 mmHg Art. Suchý jazyk, biely povlak. Brušná dutina obvyklej formy, mierne opuchnutá, bolestivá s hmatom v epigastrickej oblasti, v pravej hypochondriu a na pravom boku žalúdka. Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumbergu je tu tiež stanovený. Symptómy Ortnera, Mayo-Robsona sú slabo pozitívne. V šikmých miestach nie je otupený zvuk bicích. Hluk "splash" nie. Črevná peristaltika nie je počuť. Objemová tvorba v brušnej dutine nie je definovaná. Pečeň na okraji pobrežného oblúka, zachovaná pečeňová otupenosť. Žlčník nie je hmatateľný. Slezina nie je hmatateľná.

Počas vyšetrenia: hemoglobín - 188 g / l, erytrocyty - 4,4 × 1012 / l, hematokrit - 45,0%, krvné doštičky - 195 × 109 / l, leukocyty - 15,3 × 109 / l, ESR - 10 mm / hodinu, sodík - 150 mmol / l, draslík - 4,4 mmol / l, chloridy - 90 mmol / l. Hustota moču je 1020, leukocyty sú v dohľade 1-3, chýba proteín, amyláza v moči je 212 U / l. Biochemická analýza krvi je obtiažna z dôvodu hyleznosti v sére, preto nie je možné vyhodnotiť závažnosť ochorenia s použitím vhodných stupníc pankreasu (Glasgow, Ranson).

Posúdenie závažnosti stavu pacienta pri prijatí: na stupnici APACHE II - 9 bodov.

Uskutočnila sa predbežná diagnóza: "Akútna peritonitída". Bolo rozhodnuté vykonať operáciu pre urgentné indikácie. Chirurgia: horná medián laparotómie, revízia brušnej dutiny. Sanácia a odvodňovanie brušnej dutiny. Pri revízii: pankreas je zväčšený, hustý, lobulácia vyhladená. V hlave a tele žľazy boli nájdené tri ložiská steatonekrózy až do priemeru 2 cm.

Bola uskutočnená pooperačná diagnóza: „Akútna ťažká pankreatitída. Enzymatická peritonitída.

Na ďalšiu liečbu bol pacient presunutý na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde vykonal katetrizáciu pravej subclavickej žily, epidurálneho priestoru a močového mechúra. Uskutočnila sa menšia nosná sonda.

Začať základné terapia: infúzie (kryštaloidy, koloidy), antibakteriálne (metronidazol, cefepimu obličkami), antienzyme (somatostatín), prevencia stresových vredov tráviaceho traktu (kvamatel), nutričné ​​podpora (zmes živín "Nutrizone" cez nazointestinalny sondou) tromboemboobrazovaniya profylaxia ( nefrakcionovaný heparín), epidurálna blokáda (lidokaín).

V pooperačnom období sa napriek pokračujúcej intenzívnej terapii objavili príznaky pľúcnej dysfunkcie: tachypnoe až do 25 za minútu; auskultačné: ťažké dýchanie, oslabené v dolných častiach pľúc. Podľa štúdie zloženia plynu arteriálnej krvi: PaO2 72 mm Hg. PaCO2 47 mm Hg. PH, pH 7,320, BE (ecf) -6,7 mmol / l, PaO2 / Fi02 240. Podľa röntgenového vyšetrenia orgánov hrudnej dutiny: rôntgenové príznaky diskoidovej atelektázy v bazálnych častiach oboch pľúc. Hodnotenie závažnosti akútneho poškodenia pľúc na Murreyovej stupnici je 2 body.

Vzhľadom na závažný priebeh ochorenia u tohto pacienta, výsledky vyšetrenia a chirurgického zákroku, závažnosť endotoxémie, prítomnosť príznakov akútneho poškodenia pľúc, druhý deň od nástupu ochorenia sa rozhodlo uskutočniť výmenu plazmy.

Metódy: plazmaferéza sa uskutočnila s použitím PCS-2 (Hemonetics, USA), antikoagulácia sa uskutočnila s roztokom citrátu sodného. Objem odstránenej plazmy je 35% VCP (1000 ml), nahradenie v izovolemickom móde kryštaloidmi, koloidmi (HES), čerstvou zmrazenou plazmou v pomere 1: 1: 1. Stanovila sa hladina enzýmov pankreasu v odobratej plazme: a-amyláza - 556 U / l, lipáza - 158 U / l.

Po operácii mimotelovej detoxikácie sa stav pacienta zlepšil: ustúpila črevná paréza, srdcová frekvencia sa znížila na 78 - 82 za minútu, NPV - na 19 za minútu telesná teplota sa vrátila do normálu, index intoxikácie leukocytov klesol z 1,7 na 0,8. Sérum chilli bolo vyrovnané, čo umožnilo vykonať biochemický krvný test: glukóza - 8,1 mmol / l, ALT - 87 U / l, AST - 128 U / l, celkový bilirubín - 23,6 μmol / l, priamy bilirubín - 6,4 μmol / l, nepriamy bilirubín - 17,2 μmol / l, močovina - 2,0 mmol / l, kreatinín - 62,8 μmol / l, celkový proteín - 54 g / l, pankreatická a-amyláza krvi - 124 U / l, LDH - 566, lipáza - 63,9 U / l; amyláza v moči - 124 U / l. Laboratórne ukazovatele výmeny plynov a acidobázického stavu normalizované: PaO2 - 80 mm Hg. PaCO2 - 42 mm Hg, pH - 7,353, BE (ecf) - 2,1 mmol / l, PaO2 / FiO2 - 381. Stupeň závažnosti ochorenia bol hodnotený podľa Glasgowovej stupnice - 3 body, závažnosť stavu pacienta pomocou Stupnica APACHE II - 6 bodov.

Na tretí deň od začiatku ochorenia sa uskutočnila opakovaná relácia plazmaferézy v rovnakom móde výmeny plazmy. Stanovila sa hladina enzýmov pankreasu v odobratej plazme: a-amyláza - 208 U / l, lipáza - 82 U / l. Po operácii sa pozorovalo ďalšie zlepšenie klinických a laboratórnych parametrov: HR - 60 - 65 za minútu, NPV - 16 za minútu, index intoxikácie leukocytov klesol na 0,7; pankreatická a-amyláza (28 U / l), lipáza (50,0 U / l), LDH (320 U / l), AST (43 U / l), glukóza (4,5 mmol / l) klesla na normálne hodnoty v krvi. Posúdenie závažnosti ochorenia na Glasgowovej stupnici - 1 bod, závažnosť stavu pacienta na stupnici APACHE II - 3 body.

Na štvrtý deň od nástupu ochorenia sa pacient podrobil počítačovej tomografii brušných orgánov podľa jej údajov: difúzny vzostup (edém) pankreasu a žiadne miesta deštrukcie pankreasu. Podľa opakovaného röntgenového vyšetrenia, orgány hrudnej dutiny: pľúca sú narovnané, fokálne a infiltratívne zmeny neboli zistené. Murrey akútne skóre závažnosti pľúc - 0 bodov.

V uspokojivom stave bol pacient presunutý na špecializované oddelenie dňa 07.05.12 (4. deň od okamihu hospitalizácie), po 5 dňoch bol prepustený pod dozorom poliklinika (celkový pobyt v nemocnici - 9 dní).

Tento klinický prípad ukazuje, podľa nášho názoru, vysokú účinnosť použitia stredne objemového plazmaferézy v komplexnej terapii PRP v enzymatickej fáze (1. týždeň ochorenia). Významné zníženie enzýmov pankreasu v krvi a moči (a-amyláza, lipáza), pečeňové enzýmy (AST, ALT, LDH, bilirubin), klinické a laboratórne príznaky endotoxikózy (zníženie tepovej frekvencie, telesnej teploty, indexu intoxikácie leukocytov na normálne hodnoty); objektívne zlepšenie stavu študovaných pacientov, hodnotené pomocou proprio-pankreatických a všeobecných reanimatologických stupníc. Účinnosť plazmaferézy používanej na zastavenie vývoja pľúcnej dysfunkcie bola preukázaná: zlepšenie klinických a laboratórnych parametrov výmeny plynov (pokles tachypie, zvýšenie PaO2, zníženie PaCO2, zvýšenie indexu okysličovania), röntgenový obraz (regresia rádiologických príznakov akútneho poškodenia pľúc) a pokles znakov príznakov akútne poškodenie pľúc hodnotené na Murreyovej stupnici.

Plazaferéza aplikovaná ako súčasť komplexnej intenzívnej terapie v enzymatickej fáze PRP teda poskytuje dostatočnú elimináciu endotoxínov s veľkými molekulami, primárne aktivovaných pankreatických enzýmov. Pretože enzýmová toxémia určuje závažnosť patogenetických zmien v tele v skorých štádiách ochorenia, odstránenie pankreatogénnych enzýmov zo systémového prietoku krvi je základnou metódou aktívnej detoxikácie, ktorá znižuje riziko poškodenia životne dôležitých orgánov a systémov, vývoja dysfunkcií orgánov, medzi ktorými je jeden z najskorších a najzávažnejších. nebezpečnými patologickými stavmi je akútne poškodenie pľúc.

V súčasnej dobe, dokonca aj v kontexte neustáleho zlepšovania metód intenzívnej terapie, je liečba syndrómu APL, vrátane pacientov s akútnou ťažkou pankreatitídou, v mnohých prípadoch neuskutočniteľnou úlohou. To je primárne kvôli tomu, že OPL má multifaktoriálny charakter patogenézy, zložitosť pľúcnej štruktúry a funkcie má polymorfné klinické príznaky bez jasných diagnostických kritérií, čo značne komplikuje voľbu potrebnej lekárskej taktiky a predikciu výsledku ochorenia [5, 39]. Všetky vyššie uvedené problémy liečby APL, priniesť na osobitné miesto otázky prevencie sekundárneho poškodenia pľúc. Na tento účel je podľa nášho názoru možné účinne aplikovať metódy mimotelovej detoxikácie v enzymatickej fáze akútnej ťažkej pankreatitídy.

Použitie plazmaferézy na zabránenie vzniku APL v enzymatickej fáze PRP je podľa nášho názoru patogeneticky odôvodnené, a preto je vysoko účinnou metódou eferentnej terapie. Na základe vyššie uvedených údajov sa domnievame, že plazmaferézu, ako spôsob zníženia hladiny hyperfermentémie, možno úspešne použiť na prevenciu vývoja ALI / ARDS v skorých štádiách akútnej ťažkej pankreatitídy.

Plazmaferéza pre pankreatitídu

Midlenko V.I., Marakaev D.Kh., Smolkina A.V., Zaytsev A.V.

FGBOU VPO Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Rusko

Akútna pankreatitída je jednou z najčastejších a najzávažnejších urgentných chorôb brušných orgánov. Napriek dosiahnutému úspechu v liečbe mortality pri akútnej deštruktívnej pankreatitíde dosahuje 30%.

Cieľ: vyhodnotiť účinnosť sériovej terapeutickej membránovej plazmatickej výmeny portálnej krvi u pacientov s ťažkými formami akútnej deštruktívnej pankreatitídy.

Materiál a metódy

V závislosti od charakteru intenzívnej starostlivosti boli pacienti rozdelení do nasledovných skupín: t

1. Pacienti (n = 73), ktorí dostávali štandardnú terapiu, kombinovanú so sériovou terapeutickou výmenou membránovej plazmy, uskutočňovanú z centrálnej žily;

2. Pacienti (n = 42), ktorí dostali štandardnú terapiu kombinovanú so sériovou terapeutickou membránovou plazmaferézou z pupočníkovej žily;

Katetrizácia pupočníkovej žily sa uskutočnila podľa metódy A.D. Nikolského s prídavkami opísanými v literatúre.

Stretnutia terapeutickej membránovej plazmaferézy s objemom vylučovanej plazmy 7 ml / kg telesnej hmotnosti s prístrojom AMPLD - TT - Hemofenix s plazmovým filtrom PFM-01-TT Rosa. Plazmaferéza sa uskutočňovala sériovo s intervalom 22 až 26 hodín, 2 až 3 relácie v enzymatickej fáze NDC.

Relácie terapeutickej membránovej plazmaferézy sa uskutočňovali len za podmienok adekvátneho doplňovania deficitu cirkulujúceho objemu krvi. Vedenie relácií terapeutickej membránovej plazmafézy z portálnej žily u pacientov s ťažkými formami RTO významne účinnejšie znižuje závažnosť endogénnej intoxikácie v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí podstúpili plazmaferézu z centrálnej žily (p = 0,044).

Metóda sériovej terapeutickej výmeny membránovej plazmy portálnej krvi je vysoko účinným spôsobom korekcie endogénnej intoxikácie do enzymatickej fázy akútnej deštruktívnej pankreatitídy.

Akútna pankreatitída je jednou z najčastejších a najzávažnejších urgentných chorôb brušných orgánov. Napriek pokroku dosiahnutému v liečbe úmrtnosti v akútnej deštruktívnosti

24 09 2014
1 pp.

Liečba akútnej deštruktívnej pankreatitídy zostáva doteraz nevyriešeným problémom chirurgickej operácie v brušnej oblasti.

30 09 2014
1 pp.

24 09 2014
1 pp.

Osobitné ťažkosti vznikajú pri liečbe pooperačnej peritonitídy, ktorou sa rozumie patologický stav, ktorý sa vyvinul po plánovaných a núdzových operáciách s

09 10 2014
1 pp.

24 09 2014
4 pp.

Podľa literatúry existuje asi 140 rôznych faktorov, ktoré vedú k rozvoju akútnej pankreatitídy.

09 10 2014
1 pp.

Antimikrobiálna terapia sa považuje za povinnú pri liečbe ochorenia, štúdie účinnosti antibiotík (AB) nie sú početné.