Odporúčania na rakovinu žalúdka

(abstraktný preklad z angličtiny)

skratky:

AC (adenokarcinóm) - adenokarcinóm;
HDGC (dedičná difúzna rakovina žalúdka) - dedičná difúzna rakovina žalúdka;
GAPPS (adenokarcinóm žalúdka a proximálna polypóza žalúdka) - adenokarcinóm žalúdka a proximálna polypóza žalúdka;
GIST (gastrointestinálne stromálne nádory) - gastrointestinálne stromálne tumory;
EUS (endoskopický ultrazvuk) - endoskopický ultrazvuk;
(PET) -CT (pozitrónová emisná tomografia - CT) - pozitrónová emisná tomografia (PET) –KT;
EMR (endoskopická resekcia slizníc) - endoskopická resekcia v sliznici;
ESD (endoskopická submukózna disekcia) - endoskopická submukózna disekcia;
ECF chemoterapia - ECF-chemoterapia [epirubicín, cisplatina a fluorouracil];
ECX chemoterapia - ECX - chemoterapia (epirubicín, cisplatina, kapecitabín);
EOX chemoterapia - EOX - chemoterapia (epirubicín, oxaliplatina, kapecitabín);
EOF chemoterapia - chemoterapia (epirubicín, oxaliplatina, fluorouracil);
FLOT chemoterapia - FLOT režim (fluorouracil, kalciumfolinát, oxaliplatina, docetaxel);
CRT (pooperačná chemoradioterapia) - pooperačná chemoradioterapia;
RT (pooperačná rádioterapia) - pooperačná rádioterapia;
DFS (prežitie bez ochorenia) - prežitie bez ochorenia;
PFS (prežitie bez progresie) - prežitie bez progresie;
HR (miera rizika) - pomer rizika;
CI (interval spoľahlivosti) - interval spoľahlivosti;
PS (stav výkonnosti) - celkový stav pacienta;
MSI (mikrosatelitová nestabilita) - nestabilita mikrosatelity;
CIN (chromozomálna nestabilita) - nestabilita chromozómov;
IHC (imunohistochémia) - imunohistochémia;
ISH (in situ hybridizácia) je in situ hybridizačná metóda;
LOE (úroveň dôkazu) - úroveň dôkazu;
GOR (stupeň odporúčaní) - odporúčania pre klasifikáciu;
HIPEC (hypertermická intraperitoneálna chemoterapia) - hypertermická intraperitoneálna chemoterapia

Morbidita a epidemiológia
V roku 2012 bolo na celom svete diagnostikovaných takmer jeden milión (951 600) nových prípadov karcinómu žalúdka, čo viedlo k tomu, že tento stav bol zaznamenaný na celom svete

723 100 úmrtí [1]. Z nich

140 000 prípadov a

V Európe bolo zaznamenaných 107 000 úmrtí [2]. Rakovina žalúdka vykazuje významné globálne rozdiely v prevalencii. Najvyššie miery sú vo východnej Ázii, východnej Európe a Južnej Amerike, s nižšími sadzbami v Severnej Amerike a západnej Európe. V posledných 60 rokoch sa v západnej Európe a Severnej Amerike pozoroval postupný pokles incidencie karcinómu žalúdka av posledných rokoch bol zaznamenaný aj pokles v krajinách s vysokou prevalenciou. Tieto epidemiologické trendy sa líšia od relatívneho výskytu tumorov gastroezofageálneho prechodu, o ktorých sa diskutuje v samostatnej príručke. Rizikové faktory rakoviny žalúdka zahŕňajú mužské pohlavie (incidencia je dvakrát tak vysoká), infekcia Helicobacter pylori, užívanie tabaku, atrofická gastritída, čiastočná gastrektómia a Menetriaova choroba [3]. Regionálne rozdiely v rizikových faktoroch rakoviny žalúdka ovplyvňujú najčastejšie anatomické podtypy ochorenia. Distálna alebo análna rakovina žalúdka, ktorá je spojená s infekciou H. Pylori, konzumáciou alkoholu, diétou s vysokým obsahom soli, spracovaným mäsom a nízkym príjmom ovocia a zeleniny, je bežnejšia vo východnej Ázii. Nádory proximálneho žalúdka (kardia) sú spojené s obezitou a nádory gastroezofageálneho prechodu sú spojené s Barrettovým refluxom a pažerákom a sú častejšie v neázijských krajinách [4]. Rakovina žalúdka demonštruje „rodinnú akumuláciu“

10% prípadov a dedičné genetické predispozície sa nachádzajú v malej časti prípadov (

1% - 3%). Medzi takéto klinicky významné syndrómy patria: dedičné nepolypózne kolorektálne karcinómy, familiárna adenomatózna rakovina hrubého čreva, dedičný difúzny karcinóm žalúdka (HDGC), adenokarcinóm žalúdka a proximálna žalúdočná polypóza (GAPPS), Peutz Jegherov syndróm [5,6]. Ak existuje podozrenie na rodinnú anamnézu nádoru, napríklad HDGC, odporúča sa odporúčanie na genetické vyšetrenie (na základe medzinárodných klinických usmernení) [V, B] [7].

Diagnostické a patologické odporúčania:
Diagnóza musí byť založená na výsledkoch gastroskopickej alebo chirurgickej biopsie testovanej skúseným patológom a histologická odpoveď musí spĺňať kritériá WHO [IV, C]. U pacientov v ázijských krajinách je rakovina žalúdka často diagnostikovaná v skoršom štádiu ako v neázijských krajinách. V Japonsku a Kórei, kde je výskyt rakoviny žalúdka oveľa vyšší ako v západných krajinách, je skríning rakoviny žalúdka rutinným postupom. U pacientov sa vyvinú hlavné príznaky, ktoré môžu viesť k suspektnej rakovine žalúdka: zvyčajne zahŕňajú stratu hmotnosti, dysfágiu, dyspepsiu, vracanie, skorú sýtosť a / alebo anémiu z nedostatku železa. Deväťdesiat percent karcinómov žalúdka sú adenokarcinómy (AC) a podľa histologických prejavov sa delia na typy: difúzny typ (nediferencovaný) a intestinálny typ (dobre diferencovaný) (Lorenova klasifikácia). Nedávne rozsiahle štúdie molekulárnych subtypov identifikovali štyri podtypy rakoviny žalúdka na úrovni genómu, transkripcie a proteomiky. Tieto podtypy však ešte nemajú významný vplyv na liečebné režimy [8]. Tieto návody na klinickú prax sa nevzťahujú na zriedkavejšie ochorenia žalúdka, ako sú gastrointestinálne stromálne tumory (GIST), lymfómy a neuroendokrinné nádory. Ak je podozrenie na diagnózu karcinómu žalúdka, má sa vykonať na základe gastroskopie alebo chirurgickej biopsie, testovanej skúseným patológom a histológia by mala spĺňať kritériá WHO [IV, C].

Stanovenie stupňov a rizík
Odporúčanie: Počiatočná inscenácia a hodnotenie rizika by mali zahŕňať fyzikálne vyšetrenie, podrobný krvný obraz, testy funkcie pečene a obličiek, endoskopiu a počítačovú tomografiu (CT) hrudníka, brušnú dutinu panvových orgánov s vylepšením kontrastu (tabuľka 1) [V, A]. Laparoskopia sa odporúča u pacientov s resekovateľným karcinómom žalúdka [III, B]. Plánovanie multidisciplinárnej liečby až do konečného schválenia povinnej liečby [IV, C].
Dôkladný prístup k procesu inscenácie nádoru je nevyhnutný na zabezpečenie správneho výberu pacientov na liečbu. Odporúčané štúdie v počiatočných štádiách sú podrobne opísané v Tabuľke 1.
Identifikácia malígnych lymfatických uzlín na CT: nasledujúce príznaky sa často objavujú v malígnych lymfatických uzlinách nachádzajúcich sa na CT: 1) Priemer krátkej osi je 6-8 mm v perigastrických lymfatických uzlinách; 2) jasne zaoblené; 3) prítomnosť centrálnej nekrózy a 4) heterogénne alebo jasné kontrastné [9-11]. Citlivosť CT na detekciu a hodnotenie lymfatických uzlín sa však môže líšiť (62,5% - 91,9% pri systematickom prehľade) a neexistuje všeobecný konsenzus o špecifických diagnostických kritériách [12]. Endoskopický ultrazvuk (EUS) pomáha určiť proximálnu a distálnu časť nádoru a poskytuje ďalšie vyhodnotenie štádia T a N. Je však menej užitočný pre antrálne nádory [III, B]. EUS je presnejšia ako CT pri diagnostikovaní malígnych lymfatických uzlín: vzory spojené s malígnymi neoplazmami v EUS zahŕňajú hypoechogenitu, okrúhly tvar, hladkú, zreteľnú farbu a veľkosť> 1 cm [13, 14]. Pozitrónová emisná tomografia s počítačovou tomografiou (PET - CT) môže zlepšiť staging identifikáciou postihnutých lymfatických uzlín alebo metastatických ohnísk. PET však nemusí byť informatívny u pacientov s mucinóznymi alebo difúznymi nádormi [III, B]. Laparoskopia ± peritoneálne výplachy na účely detekcie malígnych buniek sa odporúča vo všetkých štádiách karcinómu žalúdka IB-III, ktoré sa považujú za potenciálne resekovateľné, aby sa vylúčili rádiologicky skryté metastázy. Fáza TNM by mala byť registrovaná podľa najnovšieho vydania Sprievodcu americkým spoločným výborom pre rakovinu (AJCC) / Úniou pre medzinárodnú kontrolu rakoviny (UICC) a usmerneniami pre inscenáciu [17, 18].

Plánovanie liečby
Plánovanie multidisciplinárnej liečby pred vykonaním akéhokoľvek rozhodnutia o liečbe je povinné. Kľúčovými členmi multidisciplinárneho tímu by mali byť lekári, lekárski a radiační onkológovia, rádiológovia a patológovia, ako aj iní lekári s potrebnými úzkymi špecialitami [IV, C].

Manažment lokálneho / lokoregionálneho ochorenia
Odporúčanie: Endoskopická resekcia je vhodná pre špecifickú vzorku veľmi skorých nádorov [III, B]. Pri karcinóme žalúdka štádia IB-III sa indikuje radikálna gastrektómia a u týchto pacientov sa odporúča perioperačná liečba [I, A]. Pacienti z lekárskeho hľadiska by mali podstúpiť resekciu D2 vo veľkých chirurgických centrách [I, B].

Chirurgická liečba
Chirurgická resekcia rakoviny žalúdka, najmä v jej raných štádiách, je potenciálne terapeutická. Väčšina pacientov sa však po resekcii vracia, takže kombinovaná liečba je štandardná pre ≥ štádium IB ochorenia. Stupeň resekcie sa stanoví vo fáze predoperačného vyšetrenia. Endoskopická resekcia sa môže uskutočniť pre veľmi skorý karcinóm žalúdka (T1a), ak je nádor jasne obmedzený na sliznicu, dobre diferencovanú, <2 cm a ulceruje [III, B]. Riziko vzniku metastatických lézií lymfatických uzlín v tejto skupine je takmer nulové. Vykonávajú sa dve formy endoskopickej resekcie:
1) Endoskopická resekcia v sliznici (EMR) je prijateľná pre lézie menšie ako 10–15 mm s veľkosťou s veľmi nízkou pravdepodobnosťou výraznej histológie (Paríž 0-IIa) [19].
2) Vedenie Európskej spoločnosti pre gastrointestinálnu endoskopiu však odporúča endoskopickú submukóznu disekciu (ESD) ako metódu voľby pre väčšinu povrchových neoplastických lézií žalúdka [IV, B] [19].
T1 nádory, ktoré nespĺňajú vyššie uvedené kritériá pre endoskopickú resekciu, vyžadujú chirurgický zákrok, aj keď menej rozsiahly ako iné karcinómy žalúdka (pozri nižšie). Disekcia lymfatických uzlín u T1 nádorov môže byť obmedzená na perigastrické lymfatické uzliny a zahŕňa lokálne N2 uzliny (D1 +, so zmenou v skupinách uzlín, ktoré boli podrobené pitve podľa miesta rakoviny). Mapovanie signalizačných lymfatických uzlín môže tieto prístupy ďalej modifikovať. Pre štádium IB-III karcinómu žalúdka je indikovaná radikálna gastrektómia. Medziľahlá resekcia žalúdka sa môže uskutočniť, ak sa medzi nádorom a gastroezofageálnym uzlom dá dosiahnuť makroskopický proximálny okraj 5 cm. Pri difúznych nádoroch sa odporúča hranica do 8 cm, inak sa indikuje kompletná gastrektómia [III, A]. U týchto pacientov sa odporúča perioperačná liečba. Široko sa diskutovalo o rozsahu nodulárnej disekcie sprevádzanej radikálnou gastrektómiou. Resekcia D1 zahŕňa odstránenie perigastrických lymfatických uzlín a D2 zahŕňa odstránenie perigastrických lymfatických uzlín a resekciu pozdĺž ľavej žalúdočnej, spoločnej pečene a slezinných artérií a celiakie [20]. Súčasná klasifikácia UICC / AJCC TNM (siedme vydanie) odporúča excíziu aspoň 15 lymfatických uzlín, aby sa zabezpečilo spoľahlivé štádium ochorenia. V ázijských krajinách skúsenosti z pozorovaní a randomizovaných štúdií ukazujú, že disekcia D2 vedie k vynikajúcim výsledkom v porovnaní s resekciou D1 [II, B]. V západných krajinách holandský [21], MRK [22] a taliansky [23] nepreukázali žiadny prínos v miere prežitia pri resekcii D2, hoci talianske navrhli tendenciu zlepšovať prežitie v závislosti od štádia ochorenia. u pacientov s T2-T4 liečených resekciou D2 [23].
Dlhodobé (15-ročné) pozorovanie v holandskej štúdii ukázalo nižšie miery regionálnej recidívy a mortality na rakovinu žalúdka s resekciou D2. Toto však bolo mierne kompenzované zvýšením pooperačnej mortality a výskytom pooperačných komplikácií [24]. Nedávny prehľad kvality pitvy lymfatických uzlín v tej istej štúdii naznačuje, že nesúlad s usmerneniami a štandardmi v resekčnej skupine D2 môže znamenať významný rozdiel v prežití medzi randomizovanými skupinami. To sa potvrdilo aj v talianskej štúdii [23]. Podľa konsenzu, v západných krajinách, takzvaných „relevantných“ k vyššie uvedeným kritériám by pacienti mali byť prevádzkovaní na disekcii D2, ktorá sa vykonáva v špecializovaných centrách s veľkým množstvom chirurgických zákrokov a pooperačnej starostlivosti [I, B] [25-27]. Výsledkom je, že intraoperačné komplikácie a úmrtnosť sú štandardizované na úrovni 15% a 3,0% [23, 28].
Pojem „zlepšená regenerácia“ zahŕňa všetky aspekty optimálnej perioperačnej starostlivosti o pacienta podstupujúceho gastrektómiu. Odporúčania sú uvedené v príslušných usmerneniach pre pooperačnú záchrannú spoločnosť (ERAS®) v tejto oblasti [29].
Laparoskopická operácia má potenciálny prínos v redukcii pooperačných komplikácií a skrátení času zotavenia. Hoci existovali obavy o možnosti zníženia počtu uzlín zozbieraných pre štúdiu s laparoskopickým prístupom, nedávna metaanalýza ukazuje, že množstvo získaného histologického materiálu lymfatických uzlín je porovnateľné pre oba prístupy [30]. Laparoskopická chirurgia sa stáva jednou z odporúčaných možností pre pacientov s včasným karcinómom žalúdka. Zatiaľ však nie je jasné, či laparoskopická operácia môže dosiahnuť rovnaké výsledky ako otvorená operácia pri rakovine žalúdka, ktorá vyžaduje lymfadenektomiu D2. Je možné, že vzhľadom na to, že sa vyvíjajú metódy na predpovedanie poškodenia lymfatických uzlín, pacienti s negatívnymi lymfatickými uzlinami by mali pracovať laparoskopicky, zatiaľ čo pacienti s predvídateľnými pozitívnymi lymfatickými uzlinami budú potrebovať otvorenú operáciu.

Perioperačná chemoterapia
Odporúčanie: Perioperačná (pred a pooperačná) chemoterapia kombináciou platiny / fluórpyrimidínu sa odporúča u pacientov s resekovateľným karcinómom žalúdka v štádiu ≥ IB [I, A].
Štúdia UK MRC MAGIC preukázala zlepšenie 5-ročného prežitia z 23% na 36% u pacientov s resekovateľným karcinómom žalúdka II. A III. Štádia, ktorí dostali šesť cyklov (tri predoperačné a tri pooperačné) perioperačné ECF chemoterapie [epirubicín, cisplatina a 5- fluorouracil (fluorouracil)] v porovnaní so samotným chirurgickým zákrokom [33]. Následná francúzska štúdia uviedla podobné výsledky použitím 28-dňového režimu perioperačnej cisplatiny a fluorouracilu [34]. V štúdii MAGIC sa zúčastnili prevažne pacienti s rakovinou žalúdka, zatiaľ čo vo francúzskej štúdii bola väčšina pacientov s nádormi proximálneho žalúdka. Perioperačný liečebný prístup sa teda môže považovať za založený na oboch sub-nádoroch. Štúdia EORTC, v ktorej boli pacienti náhodne rozdelení na chirurgickú liečbu plus alebo mínus dva týždne cisplatiny (50 mg / m 2) a fluorouracilu podľa de Gramonovej metódy, tiež ukázala zvýšenie miery resekcie R0 u pacientov, ktorí dostávali chemoterapiu, ale boli predčasne ukončené v dôsledku liečby. nedostatočná účasť pacientov, a preto neodhalili štatisticky významné zlepšenie miery prežitia [35]. Perioperačná chemoterapia je teda široko používaná ako štandard liečby v mnohých častiach Európy [I, A]. Keďže kapecitabín eliminuje potrebu trvalého centrálneho venózneho prístupu a nie je horší ako fluóruracil pri bežných rakovinách [36], počas perioperačnej liečby sa môžu navrhnúť režimy obsahujúce kapecitabín (ako ECX: epirubicín, cisplatina, kapecitabín, na rozdiel od ECF). ) [IV, C]. Možno uvažovať aj o ďalších dubletoch alebo dubletoch platiny / fluórpyrimidínu. Najmä oxaliplatina môže nahradiť cisplatinu [ako EOX (epirubicín, oxaliplatina, kapecitabín)], v prípade metastatickej lézie nie je horšia ako ECX [36]). Vplyv intenzifikácie dávky (napríklad s taxánmi) na perioperačnú chemoterapiu rakoviny žalúdka zostáva nejasný. U pacientov s prechodným ezofágom a gastroezofageálnym prechodom viedla zvýšená predoperačná chemoterapia z dvoch cyklov cisplatiny a kapecitabínu (CX) na štyri cykly ECX k zlepšeniu miery patologickej odpovede (sekundárny koncový bod), ale to neviedlo k zlepšeniu celkového prežívania (OS) [37]. ]. Štúdia nemeckej výskumnej skupiny AIO, ktorá skúma perioperačný režim FLOT (fluorouracil, kalciumfolinát, oxaliplatina, docetaxel) v porovnaní s ECF / X, ukázala vyššie miery patologickej odpovede na režim FLOT (15,6% oproti 5,8%). Tieto korelácie s výsledkami prežitia sa však očakávajú [38]. Na základe týchto štúdií môže byť pred chirurgickým zákrokom vhodné použiť akýkoľvek dublet alebo triplet fluoropyrimidínovej platiny, hoci najpresvedčivejší dôkaz je k dispozícii pre kombinácie cisplatina / fluorouracil-epirubicín. Odporúčaná dĺžka liečby je 2-3 mesiace. V súčasnosti neexistuje žiadny dôkaz na podporu používania perioperačnej terapie trastuzumabom alebo iným biologickým cieľovým činidlom, vrátane antiangiogénnych zlúčenín.

Adjuvantná terapia
Odporúčanie: Pacienti s karcinómom žalúdka v štádiu ≥IB, ktorí podstúpili operáciu bez predpisovania predoperačnej chemoterapie (napríklad z dôvodu nedostatočného pochopenia rozsahu chirurgického zákroku pred rozhodnutím o komplexnej terapii), sa odporúča CRT alebo adjuvantná chemoterapia [I, A]. U pacientov podstupujúcich predoperačnú chemoterapiu nemá pridanie pooperačnej rádioterapie (RT) žiadnu ďalšiu výhodu.

Chemorádiotarapia.
Štúdia zo Severnej Ameriky Intergroup-0116 ukázala, že adjuvantná liečba fluorouracilom / folinátom vápenatým (Q28) a tradične frakcionovanou RT (45 Gy v 25 frakciách) viedla k zlepšeniu OS v porovnaní s iba chirurgickým zákrokom (50% 3-ročné prežitie u pacientov, ktorí dostávali CRT oproti 41% v skupine s chirurgickou liečbou [39]). Po 10 rokoch sledovania zostáva zlepšenie v OS stále významné [I, A] [40]. Tento liečebný prístup je teda v súčasnosti považovaný za štandardnú liečbu v Spojených štátoch, hoci sa v Európe v širokej miere nepoužíval kvôli obavám z možných neskorých toxických účinkov a kvality operácie v rámci štúdie. Okrem toho,> 50% pacientov podstúpilo nedostatočnú (menej D1) lymfadenektómiu, čo naznačuje, že pooperačná CRT môže (hlavne) kompenzovať suboptimálnu operáciu [II, B]. Potvrdzujú to retrospektívne holandské údaje D1D2, ktoré dokazujú, že CRT znižuje výskyt lokálnych recidív po resekcii D1, ale neprospievajú pacientom, ktorí podstúpili resekciu D2 [41]. Iné randomizované a nerandomizované údaje však naznačujú potenciálny prínos pooperačnej CRT aj po optimálnej resekcii D2 [I, B] [42-45], čo je predmetom prebiehajúcich randomizovaných štúdií. Čo sa týka pacientov, ktorí podstúpili mikroskopickú neúplnú resekciu, retrospektívne porovnanie holandskej štúdie D1D2 ukázalo významné zlepšenie OS a zníženie výskytu lokálnych recidív pomocou CRT po resekcii R1, čo bolo potvrdené ďalšou retrospektívnou sérií [IV, B] [41, 46]. V moderných postoperačných režimoch CRT je vhodnejšie predpisovať RT ako súbežný režim chemoterapie na báze fluórpyrimidínu (v celkovej dávke 45 Gy v 25 frakciách s 1,8 Gy, 5 frakcií týždenne pomocou RT modulovanej intenzity) [IV, A] [47]. Klinický cieľový objem zahŕňa vrstvu žalúdka (so zvyškom žalúdka, keď je prítomný), anastomózy a odvodňovacie regionálne lymfatické uzliny [I, B] [44, 45].

Adjuvantná chemoterapia.
Štúdia ACTS-GC, ktorá hodnotila adjuvantnú chemoterapiu S-1 po resekcii D2 u ázijských pacientov, preukázala zlepšenie v OS u pacientov, ktorí dostávali adjuvantnú chemoterapiu [I, A] [48, 49]. V štúdii CLASSIC sa hodnotil dublet kapecitabínu a oxaliplatiny v podobnej populácii, čo súviselo s významne zlepšeným prežitím a prežitím bez ochorenia (DFS) [50, 51] v porovnaní s operáciou. V žiadnej z nasledujúcich situácií: S1-paklitaxel, tegafur a uracil (UFT) -aklitaxel alebo len UFT sa však nepreukázali zlepšené účinky (DFS ako primárny koncový bod) v porovnaní s monoterapiou S1 v dvoch randomizovaných štúdiách [52]. Historicky najväčší prínos bol s adjuvantnou chemoterapiou v ázijských štúdiách a získanie adjuvantnej chemoterapie v Európe u pacientov s resekovaným karcinómom žalúdka zostáva obmedzené z dôvodu zjavného nedostatku klinického prínosu a rutinného používania perioperačnej chemoterapie. Veľká individuálna metaanalýza adjuvantnej chemoterapie pri karcinóme žalúdka o 6% však potvrdila absolútny prínos pre chemoterapiu na báze fluorouracilu v porovnaní s chirurgickou liečbou [pomer rizika (HR) 0,82, 95% interval spoľahlivosti (CI) 0,76-0,90; P 3 mesiace po prvej chemoterapii môže byť vhodné zvážiť opakovaný priebeh liečby s rovnakou kombináciou liekov ako možnosť dodatočnej liečby [IV, C] [79]. U pacientov so symptomatickým, lokálne bežným alebo recidivujúcim ochorením je hypofrakcionovaná RT účinná a dobre tolerovaná liečba, ktorá môže znížiť pravdepodobnosť krvácania, obštrukčných symptómov alebo bolesti [III, B] [80]. Možnosti liečby môžu byť použité konzistentne v druhej a tretej línii, ale nie je jasný dôkaz o zjavnej účinnosti nad rámec liečby druhej línie.

Personalizovaná medicína a cielená terapia
Odporúčanie: Trastuzumab sa odporúča v kombinácii s chemoterapiou na báze platiny a fluórpyrimidínu u pacientov s HER2-pozitívnym spoločným karcinómom žalúdka [I, A].
Bolo dokázané, že rakovina žalúdka je charakterizovaná vysokou molekulárnou heterogenitou a môže byť spôsobená množstvom rôznych genetických a epigenetických anomálií. Nedávno boli popísané štyri podtypy rakoviny žalúdka v Atlasoch karcinómu genómu: vírus Epstein Barrovej, nestabilita mikrosatelitov (MSI), geneticky stabilné nádory a chromozomálne nestabilné (CIN) subtypy [8]. Každý podtyp je „obohatený“ špecifickými molekulárnymi abnormalitami, s určitým prekrytím. Konkrétne zmeny v počte kópií v onkogénoch kľúčových receptorových tyrozínkináz, ako napríklad HER2, EGFR, FGFR2 a MET, sú charakteristické pre CIN subtyp. Tieto výsledky majú potenciálne dôležité terapeutické dôsledky, pretože onkológovia sa snažia zamerať na kľúčovú patogenézu nádoru u každého pacienta. U HER2-pozitívneho karcinómu žalúdka (10–15% prípadov) štúdia fázy III ToGA preukázala klinicky a štatisticky významné zlepšenie v miere odpovede, PFS a OS s kombináciou trastuzumabu s dubletom cisplatiny / fluoropyrimidínu (medián OS 13,8 verzus 11,1 mesiaca, HR 0,74, 95% CI 0,60-0,91, P = 0,0048) [I, A] [81]. Výhody trastuzumabu boli ešte výraznejšie v podskupine s HER2-pozitívnymi nádormi s imunohistochemickými (IHC) 2+ / FISH + alebo IHC 3+ nádormi. U týchto pacientov sa medián OS zlepšil z 11,8 na 16,0 mesiacov (HR 0,65, 95% CI 0,51-0,83). Podľa štúdie ToGA bol liek Trastuzumab v Európe licencovaný na použitie pri HER2-pozitívnych ochoreniach (IHC3 + alebo 2+ / FISH +) v kombinácii s kapecitabínom alebo fluorouracilom a cisplatinou. Tento režim teraz predstavuje štandardnú liečbu pre týchto pacientov [I, A]. V posledných randomizovaných štúdiách fázy III zameraných na EGFR a MET-HGF však neboli zistené žiadne preukazné zlepšenia v OS na liečbu anti-EGFR a anti-MET / HGF [82-85]. Na rozdiel od toho nové údaje zo štúdií včasnej fázy naznačujú, že použitie imunoterapie, ako sú inhibítory PD-1 pembrolizumabu a nivolumabu, môže viesť k dlhodobej remisii u niektorých pacientov s pokročilým karcinómom žalúdka [86, 87]. Interakcia medzi imunoterapeutickými činidlami a inými známymi biomarkermi pre rakovinu žalúdka, ako je napríklad MSI, vyžaduje ďalšiu štúdiu. Tabuľka synopsie personalizovaného lieku je uvedená v tabuľke 2.

Osobitné situácie
Metastazektomii
Vo všeobecnosti pacienti s metastatickým karcinómom žalúdka nie sú resekovaní. Nekontrolované prípady ukázali predĺženie miery prežitia u vybraných pacientov, ktorí podstúpili metastazoktómiu pečene a pľúc a chirurgické odstránenie nádorov Krukenberg [V, C] [88-90]. V randomizovanej štúdii REGATTA sa zistilo (v populácii ázijských pacientov), ​​že gastrektómia u pacientov s obmedzenými metastatickými léziami nezlepšuje prežitie [I, A] [91]. Kým sa nepredložia ďalšie dôkazy, u pacientov s karcinómom žalúdka by sa mali experimentálne považovať gastrektómia aj metastazektómia.

Peritoneálne metastázy
Niekoľko malých randomizovaných štúdií v populácii ázijských pacientov ukázalo významné zlepšenie miery prežitia pri adjuvantnej hypertermickej intraperitoneálnej chemoterapii (HIPEC) u pacientov s vysokým rizikom recidivujúceho karcinómu žalúdka. Tieto výsledky však neboli potvrdené v populácii neázijských pacientov [92, 93]. U pacientov s pokročilými peritoneálnymi metastázami existujú údaje z randomizovaných štúdií v Ázii, ktoré podporujú použitie cytoreduktívnej chirurgie plus HIPEC u vybraných pacientov [94]. Náhodné údaje však nie sú dostatočné pre neázijských pacientov. Sériová francúzska štúdia preukázala strednú mieru prežitia v chirurgii plus HIPEC v 9,2 mesiacoch, s 5-ročnou mierou prežitia 13% pre všetkých pacientov a 23% pre tých, ktorí mali kompletnú cytoreduktívnu operáciu [IV, C] [95]. V súčasnosti sa tento prístup nedá odporúčať mimo kontextu klinických štúdií.

Rakovina signálneho kruhu
Adenokarcinóm s prstencovou bunkou je vždy spojený so zlou prognózou. Retrospektívne prípady naznačujú, že tento podtyp rakoviny žalúdka môže byť menej citlivý na chemoterapiu a CRT [IV] [96, 97]. Dôkazy však nestačia na to, aby v tejto kategórii pacientov predpisovali štandardnú chemoterapiu alebo chirurgické prístupy.

Pozorovanie, dlhodobé komplikácie a prežitie
V prípadoch resekovateľného karcinómu žalúdka spôsobuje zložitosť liečby často príznaky, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú kvalitu života. Pravidelné pozorovanie vám umožňuje študovať a liečiť symptómy, poskytovať psychologickú podporu a uľahčiť včasnú detekciu relapsov, hoci neexistuje dôkaz, že by to zlepšilo prežitie [III, B] [98, 99]. Následné pozorovanie sa musí prispôsobiť konkrétnemu pacientovi a štádiu ochorenia [V, B] [100]. Podpora výživy sa odporúča u pacientov v štádiách radikálnej alebo paliatívnej liečby, pričom sa zohľadňujú vitamínové a minerálne nedostatky [V, B] [101, 102]. Pokiaľ ide o pokročilú rakovinu, identifikácia pacientov pre chemoterapiu druhej línie a klinické štúdie si vyžaduje pravidelné monitorovanie identifikácie symptómov progresie ochorenia až do významného klinického zhoršenia [IV, B]. Ak je podozrenie na recidívu / progresiu ochorenia, potom je potrebné študovať klinickú anamnézu pacienta, vykonať fyzikálne vyšetrenie a podať odporúčanie na krvné testy. Rádiologické štúdie sa majú vykonať u pacientov, ktorí sú kandidátmi na ďalšiu chemoterapiu alebo RT [IV, B]. Agresívna povaha rakoviny žalúdka a historicky slabé výsledky aj v prípadoch operabilnej rakoviny znamenajú, že koncepcia prežitia sa len začína rozvíjať. Dlhodobé účinky, neskoré účinky terapie a psychosociálne účinky liečby boli doteraz nedostatočne pochopené.

6 Odporúčania na prevenciu rakoviny žalúdka

Jedným z najbežnejších a najnebezpečnejších druhov rakoviny je rakovina žalúdka, ktorá sa vyskytuje u mužov a žien, ktorí prekročili štyridsiaty míľnik. Jej zložitosť spočíva v tom, že sa necíti okamžite, preto je diagnostikovaná v štádiu tvorby metastáz. V tomto čase je akékoľvek ošetrenie prakticky zbytočné a nemôže zaručiť hojenie aspoň 50%.

Túto skutočnosť potvrdzuje štatistika päťročného prežitia, z čoho vyplýva, že po 5-ročnom „hraničnom“ období ostáva nažive asi 20% pacientov, ktorí sa obrátili na onkológov.

Ale prevencia rakoviny žalúdka znižuje pravdepodobnosť a vývoj tohto ochorenia o takmer 40%!

Video z programu Helen Malysheva Zdravie, o potravinách z prevencie rakoviny žalúdka.

Všeobecné odporúčania

1 Do dennej kŕmnej dávky vložte čerstvú zeleninu a ovocie, ako aj celozrnné obilniny, ktoré by sa mali stať jej základom. Takže odborníci radia jesť aspoň päťkrát denne, jesť nízkokalorické potraviny rastlinného pôvodu.

2 Zabudnite na existenciu príliš slaných, údených, korenených, nakladaných, vyprážaných a príliš tučných jedál.

3 Minimalizujte spotrebu alkoholu (najmä vysoko kvalitného).

4 Vedenie bohatého, aktívneho životného štýlu, ktorý zahŕňa hodiny vo fitness centre alebo jogging v dopoludňajších hodinách, plávanie a dlhú zábavu na čerstvom vzduchu.

5 Ak je to možné, obmedzte svoj pobyt na environmentálne negatívne a navyše znečistené životné prostredie.

6 Prestaňte používať neprirodzené produkty „zaťažené“ chemickými hnojivami na báze dusitanov a dusičnanov, ako aj GMO.

Rakovina žalúdka nevedie vždy k podvýžive. Rôzne ochorenia gastrointestinálneho traktu sa môžu stať „provokatérmi“ - zhubnou anémiou, helikobakteriózou, chronickou atrofickou gastritídou, dvanástnikovým vredom, polypy a žalúdočným vredom.

Preto je potrebné nielen neustále sledovať históriu týchto chorôb, snažiť sa vyhnúť akútnym útokom, ale aj prijať opatrenia na ich vyliečenie. Prevencia môže byť tiež nazývaná redukcia dávok liečiv užívaných v prítomnosti akéhokoľvek chronického ochorenia.

Ďalšia riziková skupina zahŕňa ľudí, ktorí sú obézni. Mali by sa snažiť o normálne parametre a naďalej udržiavať optimálnu telesnú hmotnosť. Je to jednoduché, ak si zachovávate správnu rovnováhu medzi spotrebovanými a prijatými kalórmi.

Fajčenie tiež zvyšuje riziko vzniku rakoviny (cigaretový dym ovplyvňuje proximálny žalúdok). Preto musíte nielen prestať fajčiť sami, ale tiež sa snažiť vyhnúť tým miestam, kde sa fajčiari zhromažďujú („fajčiarske izby“ v kancelárii a na schodisku domu, sály vo fajčiarskej kaviarni atď.), Aby sa neudýchali produkty spaľovania a dymu z miestnosti. cigariet.

Lekárske vyšetrenia

Prevencia rakoviny žalúdka by bola neúplná, ak by sme zo zoznamu vylúčili vykonávanie pravidelných komplexných vyšetrení, ktorých účelom je diagnostikovať stav tráviacich orgánov a odhaliť prípadnú rakovinu v jej najskoršom štádiu.

Takéto prieskumy v Rusku ešte nie sú realizované, špecializujú sa na kliniky v Izraeli, USA, Nemecku, Kanade a Južnej Kórei. Prieskum zahŕňa:

• dodávanie testov na stanovenie množstva onkologických markerov;
• gastroskopia;
• kolonoskopia;
• fibrogastroduodenoscopy;
• biopsia (len ak zistíte akékoľvek nádory);
• podrobné konzultácie s onkológom. Spracuje výsledky výskumu, urobí svoje rozhodnutie a predpíše liečbu, ktorú musí pacient nevyhnutne súhlasiť so svojím lekárom v Rusku.

Ale najmä pre niekoho, kto vedie sedavý spôsob života, fajčí, konzumuje potraviny a nezdravé potraviny, pravidelne konzumuje alkohol alebo omamné látky a má tiež genetickú predispozíciu na rakovinové nádory v žalúdku.

Vyššie opísané jednoduché preventívne opatrenia, vrátane úplného lekárskeho vyšetrenia, ktoré sa vykonáva nie viac ako raz za 2 až 3 roky, a každoročné lekárske vyšetrenie na pravidelnej klinike znižuje o 40% možnosť rakoviny.

Klinické odporúčania Rakovina žalúdka Skrátená verzia

POZRI INÉ KLINICKÉ ODPORÚČANIA

Rok schválenia 2018

Profesijné združenia

• Združenie onkológov Ruska
• Ruská spoločnosť klinickej onkológie

Obsah

1. Stručné informácie

1.1 Definícia

Rakovina žalúdka - malígny nádor vychádzajúci zo sliznice žalúdka.

1.2 Etiológia a patogenéza

Etiológia nie je úplne jasná.

Klinické odporúčania Syndróm respiračnej tiesne novorodenca (RDS) Skrátená verzia

Táto hrôza, hrôza mnohých chlapcov zničila a naďalej zabíja, ale dnes sa lieči.

Klinické odporúčania Neepiteliálne vaječníkové nádory Skrátená verzia

Veľmi morfologicky odlišné neoplazmy, ktoré sa vyskytujú v rôznom veku, a vo veľkom počte prípadov sa s nimi zaobchádza takmer rovnako a celkom úspešne.

Recommendations Klinické odporúčania Sivý zákal súvisiaci s vekom Skrátená verzia

Šošovka sa nerozjasní, neodkvapkáva do očí a koľko sú všetky lieky zbytočné, jediná cesta von je chirurgia. Ale ktorý objektív je lepší.

Klinické odporúčania Detská mozgová obrna Krátka verzia

Mozgová obrna je veľmi pochybná s progresiou ochorenia a stratou predtým nadobudnutých zručností, hľadaním genetických ochorení...

Recommendations Klinické odporúčania Rakovina prsníka Skrátená verzia

Onkológ mal šťastie, napísali vynikajúce odporúčania, ktoré každoročne vládnu a optimalizujú. Odporúčame vám pozrieť sa na koherentné algoritmy a jasné tabuľky v pôvodnom zdroji.

Rakovina žalúdka

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2012 (objednávky č. 883, č. 165)

Všeobecné informácie

Stručný opis

Kód protokolu: РH-S-030 "Rakovina žalúdka"

klasifikácia

4. Antrálne (C16.3) a pylorické (C16.4) oddelenia.

Regionálne lymfatické uzliny pre žalúdok sú lymfatické uzliny nachádzajúce sa pozdĺž vedľajšej (1, 3, 5) a väčšej (2, 4a, 4b, 6) zakrivenia, pozdĺž ľavej žalúdka (7), spoločnej pečene (8), sleziny (10, 11). ) a celiakie (9), ako aj hepatoduodenálne uzliny (12). Lézie iných intraperitoneálnych lymfatických uzlín, ako napríklad hepatoduodenálneho (12), retropankreatického, mezenterického a paraaortálneho, sú klasifikované ako vzdialené metastázy.

Klinická klasifikácia TNM (ICD-C16.1, 2, 3, 4)

T - Primárny nádor.

TX - Primárny nádor nie je možné vyhodnotiť.

TO - Nedostatok údajov o primárnom nádore.

Tis - karcinóm in situ, intraepiteliálny nádor bez invázie do lamina propria, ťažká dysplázia.

T1 - Nádor rastie do lamina propria sliznice, svalovej vrstvy sliznice alebo sublimatickej bázy.

T1a - Nádor rastie do svojej vlastnej vrstvy sliznice alebo svalovej platne sliznice.

T1b - Nádor rastie do submukózy.

T2 - Nádor rastie do svalovej membrány.

TK - Nádor rastie na základ hnisu.

T4 - Nádor rastie do seróznej membrány a šíri sa do susedných štruktúr 1,2,3.

T4a - nádor rastie do seróznej membrány.

T4b - Nádor rastie do susedných štruktúr 1,2,3).

poznámky
1 Susedné štruktúry pre žalúdok sú - slezina, priečny hrubý črev, pečeň, bránica, pankreas, brušná stena, nadobličky, obličky, tenké črevo, retroperitoneálny priestor.

2 Intramurálne (intraluminálne) šírenie do dvanástnika alebo pažeráka sa klasifikuje podľa hĺbky najväčšej invázie do ktoréhokoľvek z týchto orgánov, vrátane žalúdka.

3 Tum sa klasifikuje ako nádor, ktorý sa rozširuje na gastrointestinálny alebo gastrointestinálny ligament, veľké alebo malé omentum, ale nerastie do viscerálneho peritoneum.

N - Regionálne lymfatické uzliny.

NX - Regionálne lymfatické uzliny nie je možné vyhodnotiť.

N0 - Žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.

N1 - Metastázy v 1-2 regionálnych lymfatických uzlinách.

N2 - Metastázy v 3-6 regionálnych lymfatických uzlinách.

N3 - Metastázy v 7 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách.

N3a - Metastázy v 7-15 regionálnych lymfatických uzlinách.

N3b - Metastázy v 16 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách.

M - Vzdialené metastázy.

MO - Žiadne vzdialené metastázy.

M1 - Existujú vzdialené metastázy.

Poznámka: vzdialené metastázy zahŕňajú disemináciu peritoneum, pozitívnu cytológiu peritoneálnej tekutiny a prvky nádoru v omentume, ktoré nie sú súčasťou kontinuálnej distribúcie.

Gastrointestinálny stromálny nádor (ICD-OC15-18; C20; C48.1)

CLM Klasifikácia TNM

T - Primárny nádor.

TX - Primárny nádor nie je možné vyhodnotiť.

TO - Nedostatok údajov o primárnom nádore.

T1 - Nádor najviac 2 cm.

T2 - Nádor viac ako 2 cm, ale najviac 5 cm v najväčšom rozmere.

TK - Nádor viac ako 5 cm, ale najviac 10 cm v najväčšom rozmere.

T4 - Nádor väčší ako 10 cm v najväčšom rozmere.

N - Regionálne lymfatické uzliny.

NX - Regionálne lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť *.

N0 - Žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.

N1 - V regionálnych lymfatických uzlinách sú metastázy.

* V GISO sa zriedkavo zúčastňujú regionálne lymfatické uzliny, preto tie prípady, kde stav lymfatických uzlín nemožno hodnotiť klinicky alebo morfologicky, sa považujú za N0 namiesto NX alebo pNX.

M - Vzdialené metastázy.

MO - Žiadne vzdialené metastázy.

M1 - Existujú vzdialené metastázy.

pTNM histopatologická klasifikácia

Požiadavky na definíciu kategórií pT, pN, pM spĺňajú požiadavky na definíciu kategórií T, N, M.

Poznámka. Histologické vyšetrenie PN0 zvyčajne zahŕňa 15 alebo viac regionálnych lymfatických uzlín.

G - histopatologická diferenciácia.

GX - stupeň diferenciácie nie je možné stanoviť.

G1 - vysoký stupeň diferenciácie.

G2 - priemerný stupeň diferenciácie.

G3 - nízky stupeň diferenciácie.

G4 - nediferencovaná rakovina.

Zoskupovanie po etapách:

diagnostika

Diagnostické kritériá *** (opis spoľahlivých znakov ochorenia v závislosti od závažnosti procesu).

Sťažnosti a história (povaha výskytu a prejavy bolesti).

Patognomonické príznaky rakoviny žalúdka nie sú stanovené. Sťažnosti pacienta môžu zodpovedať prejavom rôznych ochorení žalúdka (chronická gastritída, peptický vred atď.).

Fyzikálne vyšetrenie (napr. Ostrá bolesť v epigastrickej oblasti).

Komplex príznakov bolesti sa dá rozdeliť na ulceróznu a charakteristickú chronickú gastritídu a polypózu žalúdka. Strata hmotnosti a slabosť sú prechodné a zodpovedajú času exacerbácie patologického zamerania. V počiatočných štádiách ochorenia prispieva konzervatívna infúzia, antispazmodická a posilňujúca liečba k zmierneniu týchto príznakov.

Symptomatológia rakoviny žalúdka je spojená s jeho lokalizáciou v orgáne a vzniknutými komplikáciami. Pri proximálnom karcinóme žalúdka sú príznaky dysfágie charakteristické - úbytok hmotnosti, zhoršená priechodnosť tuhých a neskorších tekutých potravín až po úplnú dysfágiu.

Lokalizovaný nádor v tele žalúdka sa spravidla neprejavuje v skorých štádiách. Môžu sa vyskytnúť astenoregetatívne symptómy (všeobecná slabosť, malátnosť, strata apetítu atď.), Tzv. "Syndróm malých značiek" Savitsky. S rozpadom nádoru sa prejavia príznaky krvácania do žalúdka: zvracanie „kávovej usadeniny“, slabosť, závraty s kollaptoidným stavom, tmavá stolica - melena. Títo pacienti sú spravidla klientmi pohotovostných chirurgických ambulancií a včasná identifikácia zdroja krvácania je veľmi dôležitou úlohou pri určovaní spôsobu liečby.

Pri rakovine distálnej lokalizácie karcinómu žalúdka budú hlavnými klinickými prejavmi symptómy stenózy žalúdočného výtoku. To môže byť kompenzované, subkompenzovaná a dekompenzovaná stenóza s katastrofickým úbytkom hmotnosti, narušením rovnováhy vody a elektrolytov pred rozvojom záchvatového syndrómu.

Keď teda vznikne najmenšie podozrenie na rakovinu žalúdka, pacienti by mali byť bezodkladne vyšetrení, pretože úspešnosť liečby závisí od včasnej diagnózy ochorenia. Preto by sme vám chceli predstaviť algoritmus pre činnosť lekára primárnej starostlivosti (poliklinika, zdravotná ambulancia atď.).

Po prvé, pri pohovore s pacientom je potrebné venovať pozornosť prítomnosti bolesti v epigastriu, zníženiu alebo skresleniu chuti do jedla, nevoľnosti, svrbeniu, zvracaniu, únave, slabosti, neprimeranej postupnej strate hmotnosti.

Pri vyšetrení je potrebné venovať pozornosť bledosti kože, stavu kožného turgoru, slizníc, je potrebné vykonať dôkladné prehmatanie brucha.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať skupine osôb v lekárni, ktoré sa týkajú žalúdočných vredov, chronickej atrofickej gastritídy, žalúdočnej polypózy, zhubnej anémie, ako aj pacientov, ktorí predtým podstúpili resekciu žalúdka.

Laboratórne testy

- kompletný krvný obraz - hypochromická anémia, zvýšená ESR a leukocytóza sú charakteristické pre nádor pažeráka;

- sú pozorované známky hyperkoagulácie.

Inštrumentálne štúdie

Ak je podozrenie na rakovinu žalúdka, pacient by mal byť okamžite vyšetrený na komplexné vyšetrenie, vrátane röntgenového vyšetrenia, endoskopických metód s gastrobiopsiou. Schematicky môže byť algoritmus činností prezentovaný nasledovne: prieskum-R-štúdia-endoskopia-biopsia.

Indikácie pre konzultácie s odborníkmi (napr. Onkológ s uvedením účelu konzultácie).

Zoznam hlavných a dodatočných diagnostických opatrení (samostatne uveďte zoznam vyšetrení, ktoré sa musia vykonať pred plánovanou hospitalizáciou):

Hlavné diagnostické opatrenia:

1. Fibrogastroskopia s biopsiou nádoru a morfologické vyšetrenie bioptického materiálu.

2. X-ray kontrastné vyšetrenie žalúdka.

3. Ultrasonografia abdominálnych orgánov, intrakavitárna ultrasonografia.

4. RTG vyšetrenie pľúc.

5. Ultrasonografia periférnych lymfatických uzlín, digitálne rektálne vyšetrenie, gynekologické vyšetrenie (u žien).

6. Kompletný krvný obraz.

7. Biochemická analýza krvi: celkový proteín, močovina, kreatinín, bilirubín, amyláza, transaminázy, elektrolyty, glukóza.

8. Krvná skupina, Rh faktor.

Dodatočné diagnostické opatrenia

Fibrokolonoskopia, laparoskopia, irigoskopia, angiografia, MRI, scintigrafia kostry, počítačová tomografia, PCR, PET, C-kit.

Rakovina žalúdka

Rakovina žalúdka

• Združenie onkológov Ruska

Obsah

kľúčové slová

• Rakovina žalúdka
• gastrektómia
• lymfadenektómia
• Systémová chemoterapia

Zoznam použitých skratiek

CT - počítačová tomografia

Ultrazvuk - ultrazvuk

D0-3 - objem pitvy lymfatických uzlín

Termíny a definície

Prežitie bez relapsu (RVD) - od momentu remisie do momentu relapsu.

Prežitie bez príhody (BSV) - od začiatku liečby až do ukončenia remisie, bez ohľadu na príčinu, ktorá ju viedla.

Gastrektómia - odstránenie žalúdka priľahlým tkanivom a lymfatických uzlín

Celkové prežitie (OS) - od začiatku liečby až do konca štúdie alebo úmrtia pacienta.

Úplná remisia (PR) - žiadne príznaky rastu nádoru počas 4 týždňov. po dosiahnutí plného účinku

Plný účinok (PE) - absencia znakov nádoru podľa laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Progresia - vznik nového nádorového fokusu a / alebo rast primárneho nádorového fokusu, metastatických ohnísk ako 25%.

Radikálna chirurgia - odstránenie postihnutého orgánu v zdravom tkanive spolu so zónami regionálnej metastázy.

Rezistencia - žiadna liečba nádoru na liečbu

Symptomatická liečba je komplexom medicínskych opatrení zameraných na elimináciu najbolestnejších prejavov nádorového procesu alebo na liečbu komplikácií alebo na nápravu následkov spojených s protinádorovou liečbou.

Čiastočná remisia (CR) - zníženie veľkosti nádorových ohnísk o viac ako 50% v neprítomnosti nových.

1. Stručné informácie

1.1 OEFINITIONS

Rakovina žalúdka - malígny nádor vychádzajúci zo sliznice žalúdka.

1.2 Etiológia a patogenéza

Etiológia ochorenia nie je úplne jasná. Existuje geografická rôznorodosť výskytu s najvyššou úrovňou v Japonsku, Rusku, Čile, Kórei, Číne, minimum - USA, Austrália, Nový Zéland.

Súvisiace ochorenia: chronická atrofická hyperplastická gastritída, adenomatózne polypy, zhubná anémia, stavy po gastrektómii, Ménéthierova choroba (hypertrofická gastropatia, hyperplastická gastritída obrie gastritídy) [1, 2].

1.3 Epidemiológia

Rakovina žalúdka, ktorá je jedným z najčastejších zhubných ľudských nádorov, zaujíma druhú pozíciu v štruktúre úmrtnosti u mužov a žien. Každý rok sa v Ruskej federácii registruje asi 36 tisíc nových prípadov rakoviny žalúdka a na túto chorobu zomiera viac ako 34 tisíc pacientov. Muži ochorejú 1,3-krát častejšie ako ženy, vrchol výskytu je vo veku nad 50 rokov [3].

1.4 Kódovanie pomocou ICD-10

Malígny novotvar (ZNO) žalúdka (C16):

C16.0 - ZNO cardia;

C16.1 - ZNO spodnej časti žalúdka;

C16.2 - ZNO tela žalúdka;

C16.3 - ZNO gatekeeper EIT;

C16.4 - Gatekeeper EIT;

C16.5 - ZNO menšieho zakrivenia žalúdka nešpecifikovanej časti;

C16.8 - ZNO veľkého zakrivenia žalúdka nešpecifikovanej časti;

C16.8 - Lézia žalúdka za hranicami vyššie uvedených oblastí;

C16.9 - žalúdočná ZNO nešpecifikovaného miesta.

1.5 Klasifikácia

1.5.1 Medzinárodná histologická klasifikácia (WHO 2010)

• Papilárny adenokarcinóm;
• Tubulárny adenokarcinóm:

• vysoko diferencované;
• mierne diferencované;

• Slabo diferencovaný adenokarcinóm;
• Mucinózny adenokarcinóm;
• Adenokarcinóm signálnych kruhových buniek;
• Zhelezistoploklekochny rakoviny;
• Karcinóm šupinatých buniek;
• karcinosarkom;
• choriokarcinóm;
• Nediferencovaná rakovina;
• Iné formy rakoviny.

1.5.2 Histologická klasifikácia karcinómu žalúdka Laurenom (1965)

• Črevný typ: štruktúra nádoru je podobná rakovine hrubého čreva. Charakteristické sú výrazné glandulárne štruktúry pozostávajúce z vysoko diferencovaného cylindrického epitelu s rozvinutým okrajom kefy.
• Difúzny typ: nádor reprezentujú slabo organizované skupiny alebo jednotlivé bunky s vysokým obsahom mucínu (crikoidné bunky). Charakterizovaný difúznym infiltračným rastom.
• Zmiešaný typ: v nádore sú oblasti črevného aj difúzneho typu.

1.5.3 Makroskopická klasifikácia karcinómu žalúdka [1] t

• Typ 0 - povrchové ploché nádory:

• Typ 0-I - zvýšený (výška nádoru je dvakrát alebo viacnásobok hrúbky sliznice);
• Typ 0-II - povrchné:

• 0-IIa - zvýšený typ;
• 0-IIb - plochý typ;
• 0-IIc - do hĺbky.

• Typ 0-III - ulcerovaný (ulcerózny defekt sliznice).

Častá rakovina žalúdka

• Typ 1 - huby alebo polypy;
• Typ 2 - ulcerózne s jasne definovanými hranami (v tvare misky);
• Typ 3 - ulcerózne infiltrujúci;
• Typ 4 - difúzna infiltrácia (linitis plastica);
• Typ 5 - nezaraditeľné nádory.

1.5.4 Japonská klasifikácia regionálnych lymfatických uzlín žalúdka. Objem pitvy lymfatických uzlín.

Štandardná anatomická nomenklatúra lymfatického systému žalúdka sa zriedkavo používa pri liečbe pacientov s karcinómom žalúdka, pretože neodráža sekvenciu lymfatickej drenáže a prognostickú úlohu metastatického poškodenia skupiny lymfatických uzlín v závislosti od umiestnenia nádoru v žalúdku. Okrem toho bolo nevyhnutné systematizovať objem intervencie na lymfatickom systéme. Z praktického hľadiska je najúspešnejšia klasifikácia Japonskej asociácie pre štúdium rakoviny žalúdka (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) (tabuľka 1). V súčasnosti je označenie skupín lymfatických uzlín podľa počtu akceptované väčšinou chirurgov a onkológov a odporúčané medzinárodným spoločenstvom na klasifikáciu lymfadenektómie pri rakovine žalúdka. Príslušnosť skupiny lymfatických uzlín k 1; Stupeň 2 alebo 3 lymfatickej drenáže sa môže líšiť v závislosti od umiestnenia nádoru v žalúdku.

Tabuľka 1. Afilácia regionálnych lymfatických uzlín žalúdka na 1; Stupeň 2 alebo 3 lymfatickej drenáže v závislosti od umiestnenia nádoru.

Č. 1 - pravý paracardiac

Č. 2 - ľavý paracardiac

Č. 3 - malé zakrivenie

Č. 4sa - krátke gastrické cievy

4sb - Ľavá gastroepipia

Č. 4d - správne gastroepiploic

7 - Ľavá žalúdočná tepna

Č. 8a - spoločná hepatálna artéria (predný nadradený)

Č. 8p - spoločná hepatálna artéria (zadná)

Č. 9 - kmeň celiak

Č. 10 - golier sleziny

Č. 11p - proximálna slezinová artéria

Č. 11d - distálna splenická artéria

Č. 12a - ľavý hepatoduodenálny

Č. 12 b, p - posterior hepatoduodenálny

Č. 14v - pozdĺž hornej mezenterickej žily

Č. 14a - pozdĺž hornej mesenterickej tepny

Č. 15 - stredný okraj

Č. 16a1 - otvor LU aorty

Č. 16a2, b1 - stredná paraaortika

№ 16b2 - nižšia paraaortika

Č. 17 - predná pankreatická

Č. 18 - dolné pankreatické

Č. 20 - otvorenie membrány pažeráka

112 - posterior mediastinal LU

(U je horná tretina, M je stredná tretina, L je dolná tretina žalúdka, D je prechod do dvanástnika, E je šírenie do pažeráka)

* M - poškodenie lymfatických uzlín je klasifikované ako vzdialené metastázy.

V súlade s vyššie uvedenou klasifikáciou stanovte objem pitvy lymfatických uzlín pri rakovine žalúdka:

• D₀ - absencia pitvy lymfatických uzlín alebo neúplné odstránenie lymfatických uzlín v prvom štádiu;
• D₁ (štandardná disekcia lymfatických uzlín) - odstránenie lymfatických uzlín v štádiu 1 (skupiny 1-6);
• D₂ (rozšírená disekcia lymfatických uzlín) - odstránenie lymfatických uzlín štádií 1 a 2 (perigastrálne, lymfatické uzliny pozdĺž vetiev kmeňa celiakie a hepatoduodenálneho väziva, skupiny 1-11, 12a, 14v) *;
• D₃ (disekcia para-aortálnej lymfatickej uzliny) - odstránenie lymfatických uzlín 1; 2 a 3 stupne.

• * - objem D₂ lymfadenektómia sa líši v závislosti od umiestnenia nádoru v žalúdku a typu chirurgického zákroku (distálna alebo proximálna subtotálna resekcia, gastrektómia);
• v prípade skorého karcinómu žalúdka je povolené neúplné odstránenie lymfatických uzlín v štádiu 2, tzv. pitva lymfatických uzlín.₁₊ (pozri chirurgickú liečbu včasného karcinómu žalúdka);
• ** - vypustiť 13; 14a; 15 skupín LU nie je zahrnuté v objeme D₃-pitva lymfatických uzlín v dôsledku extrémne zlej prognózy metastatických lézií;
• podľa TNM-klasifikácie UICC lymfatických uzlín sú lézie 3. rádu klasifikované ako M₁.

Stupňovanie karcinómu žalúdka podľa systému TNM (2009) (tabuľka 2-5).

Nádory, ktoré sa šíria do pažeráka, ktorého stred sa nachádza nie viac ako 5 cm od kardioezofageálneho spojenia, sú klasifikované a usporiadané podľa systému TNM s použitím schémy pre rakovinu pažeráka.

Pre nádory iných lokalizácií je platná nasledovná klasifikácia.

Tabuľka 2. T - primárny nádor (hĺbka invázie steny žalúdka)

Primárny nádor nie je možné hodnotiť.

Údaje o prítomnosti primárneho nádoru sa neodhalili.

Karcinóm in situ (nádor v sliznici bez invázie do vlastnej platne). Ťažká dysplázia

Vlastná platňa alebo svalová platňa sliznice, submukózna vrstva

Vlastná platňa alebo svalová platňa sliznice

Subseróza bez invázie do viscerálneho peritoneu alebo susediacich štruktúr; Medzi nádory tejto skupiny patria aj nádory s inváziou gastrointestinálneho a gastrohepatického väziva, veľké a malé žľazy bez poškodenia viscerálneho peritoneu.

Serózna membrána (viscerálne peritoneum) alebo priľahlé štruktúry

Serózna membrána (viscerálne peritoneum)

Susedné štruktúry ako slezina, priečne hrubé črevo, pečeň, bránica, pankreas, predná brušná stena, nadobličky, obličky

Tabuľka 3. N-lymfatické uzliny postihnuté metastázami

Regionálne lymfatické uzliny nemožno hodnotiť

Žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách

1 až 2 postihnuté lymfatické uzliny

3 až 6 postihnutých lymfatických uzlín

7 alebo viac postihnutých lymfatických uzlín

Metastázy v 7-15 regionálnych LU

Metastázy v 16 alebo viac regionálnych LU

Na určenie charakteru N je potrebné preskúmať najmenej 16 odstránených lymfatických uzlín.

Tabuľka 4. M - vzdialené metastázy

Žiadne vzdialené metastázy

Prítomnosť vzdialených metastáz

Tabuľka 5. Zoskupovanie podľa fáz

2. Diagnóza

2.1 Sťažnosti a anamnéza

• Odporúča sa dôkladný zber sťažností a anamnézy od pacienta, aby sa identifikovali faktory, ktoré môžu ovplyvniť výber taktiky liečby.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - B (úroveň dôveryhodnosti dôkazov - IIb)

2.2 Fyzické vyšetrenie

• Odporúča sa dôkladné fyzikálne vyšetrenie, vrátane digitálneho rektálneho vyšetrenia, hodnotenia stavu výživy, vyšetrenia gynekológa pre ženy.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV) t

2.3 Laboratórna diagnostika

• Odporúča sa vykonať podrobné klinické a biochemické krvné testy, nádorové markery CEA, CA 19.9, CA 72.4, zrážanie krvi, analýzu moču.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV) t

Poznámky: Požadované minimálne vyšetrenie na diagnostiku, určenie klinického štádia a vypracovanie plánu liečby by malo zahŕňať tieto postupy: t

• Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie.
• Vyšetrenie gynekológom u žien a digitálne rektálne vyšetrenie u mužov.
• Endoskopia horného GI traktu s biopsiou.
• Histologické, cytologické vyšetrenie bioptického materiálu.
• X-ray žalúdka.
• Ultrasonografia abdominálnych orgánov, retroperitoneálny priestor, malá panva alebo CT vyšetrenie s perorálnym a intravenóznym kontrastom *.
• Rádiografia hrudníka.
• Endosonografia (povinná pri plánovaní endoskopickej liečby alebo pri šírení nádoru na kardii a pažeráku na objektívne stanovenie úrovne hornej hranice lézie).
• Ultrazvuk cervikálno-supraklavikulárnych oblastí.
• Zavedené klinické a biochemické krvné testy.
• EKG.
• Onkomarkéry REA, CA 72-4, Sa 19.9
• Analýza nádorovej biopsie pre HER2-neu, ak sú diagnostikované alebo existuje podozrenie na vzdialené metastázy.
• Kolonoskopia.

V praxi môžu byť tieto štúdie čiastočne nahradené komplexným ultrazvukom brušných orgánov a RTG hrudníka v dvoch projekciách u pacientov s malým lokálnym výskytom nádorového procesu (C).

Ďalšie štúdie vykonané v prítomnosti klinických indikácií: t

• Biopsia metastáz pod kontrolou ultrazvuku / CT.
• Kostná scan.
• Sternálna punkcia alebo trepanobiopsia ilium (s podozrením na metastatickú kostnú dreň).
• Laparoskopia (žiaduca pre všetkých pacientov, u ktorých nádor, berúc do úvahy veľkosť nádoru, údaje EGDS, endoUSI, klíčenie seróznej membrány predpokladá nádor, a je povinný u pacientov s celkovými a subtotálnymi léziami žalúdka.
• PET-CT.

V rámci prípravy na operačnú liečbu sa na posúdenie funkčného stavu podľa indikácií vykonávajú ďalšie funkčné testy: echokardiografia, Holterov monitoring, štúdium respiračných funkcií, ultrazvuk ciev (dolné končatiny), systém zrážania krvi, analýza moču, konzultácie s odborníkmi (kardiológ, endokrinológ, neurológ, atď.).

2.4 Inštrumentálna diagnostika

• Odporúča sa endoskopické vyšetrenie pažeráka, žalúdka a dvanástnika (22, 23).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - B (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

Komentár: endoskopické vyšetrenie je najinformatívnejšia metóda výskumu diagnózy karcinómu žalúdka, ktorá umožňuje priamo vizualizovať nádor, určiť jeho veľkosť, lokalizáciu a makroskopický typ, vyhodnotiť hrozbu komplikácií (krvácanie, perforácia) a tiež získať materiál na morfologický výskum. Citlivosť a špecificita EGD pri rakovine žalúdka presahuje 90%. Na získanie dostatočného množstva materiálu sa vyžaduje 6 až 8 biopsií so štandardnými endoskopickými kliešťami. Pri submukóznom infiltračnom raste nádoru je možný falošne negatívny výsledok biopsie, ktorý vyžaduje opakovanú hlbokú biopsiu. Účinnosť metódy sa zvyšuje s využitím moderných endoskopických zobrazovacích technológií (zväčšovacia endoskopia, NBI, chromoendoskopia, fluorescenčná diagnostika).

• Odporúča sa endoskopický ultrazvuk pažeráka, žalúdka a dvanástnika (24).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - B (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

Poznámky: endoskopický ultrazvuk (endosonografia), uskutočnený pred začiatkom liečby, umožňuje s vysokou istotou určiť hĺbku invázie nádoru (T-štádium) a prítomnosť patologicky zmenených alebo zväčšených lymfatických uzlín (N-štádium), ako aj klíčenie nádoru v susedných štruktúrach. Táto metóda má mimoriadny význam pre skorú rakovinu žalúdka, keď presné určenie hĺbky invázie a rozsah procesu vám umožňuje plánovať liečbu na zachovanie orgánov (endoskopická resekcia).

• Odporúča sa vykonávať viacpolohový rádioaktívny pažerák, žalúdok a dvanástnik (21).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - B (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

Pripomienky: Štúdia polypozičného kontrastu umožňuje určiť lokalizáciu a rozsah nádorovej lézie, odhaliť šírenie do pažeráka a dvanástnika s cieľom posúdiť závažnosť stenózy. Röntgenové vyšetrenie je vysoko účinné pri difúzne infiltratívnom karcinóme žalúdka, keď v dôsledku submukózneho rastu môžu byť výsledky biopsie negatívne. Uskutočňovanie rádiografie pre skorú rakovinu žalúdka je nepraktické vzhľadom na nízky obsah informácií.

• Odporúča sa vykonať transabdominálny ultrazvuk

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - III) t

Poznámky: transabdominálny ultrazvuk môže spoľahlivo odhaliť metastatické poškodenie pečene, zvýšenie perigastrických a retroperitoneálnych lymfatických uzlín, vaječníkov, ascites, ako aj klíčenie nádoru mimo steny orgánu a zapojenie susedných štruktúr. Výhody metódy sú neinvazívne, jednoduchosť a prístupnosť štúdie a hlavnými nevýhodami sú vplyv subjektívnych a objektívnych faktorov na presnosť získaných informácií (znaky postavy pacienta, pripravenosť na výskum, technické vlastnosti zariadenia a skúsenosti lekára).

• Odporúča sa vykonať CT vyšetrenie brušnej dutiny (25, 26)

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - B (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa) t

Poznámky: CT vyšetrenie orgánov brušnej dutiny a hrudníka je hlavnou metódou určovania diagnostiky zhubných nádorov žalúdka, čo umožňuje detekciu vzdialených metastáz s vysokou presnosťou. CT vyšetrenie brušnej dutiny na rozdiel od ultrazvuku nevyžaduje prípravu a nezávisí od postavy pacienta a schopnosť dokumentovať získané údaje nám umožňuje opakovane skúmať a interpretovať výsledky rôznymi odborníkmi. Nevýhody metódy: vysoké náklady, radiačná expozícia, nízky obsah informácií pri hodnotení hĺbky invázie a stav lymfatických uzlín. Celková presnosť metódy pri určovaní štádia ochorenia je 53%.

• Odporúčaná diagnostická laparoskopia (27)

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa) t

Poznámky: diagnostická laparoskopia je najpresnejšou metódou predoperačnej diagnózy intraperitoneálneho diseminácie, bude tiež určovať lokalizáciu a distribúciu seróznej membrány primárneho nádoru. V neprítomnosti vizuálnych príznakov diseminácie sa indikuje stieranie z peritoneum, aby sa určili voľné nádorové bunky v laváži.

3. Liečba

3.1 Endoskopická liečba včasného karcinómu žalúdka

• Odporúča sa vykonávať liečbu "skorého karcinómu žalúdka" pomocou endoskopických metód u vybranej skupiny pacientov (4, 5, 6, 7), pozri kritériá výberu pacientov pre endoskopickú resekciu sliznice.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

Poznámky: Dôležitým klinickým znakom skorého karcinómu žalúdka je nízky výskyt lymfatických metastáz. Všeobecná frekvencia lézií regionálnych lymfatických uzlín v nádoroch kategórie T₁ nepresahuje 10–15%. Pri invázii do slizničnej vrstvy je toto číslo asi 3% a so zapojením submukóz dosahuje 20%. Pri kombinácii týchto príznakov, ako je invázia do sliznice, veľkosť nádoru je až 2 cm, typ I, IIa - b (pozri vyššie), vysoký alebo stredný stupeň diferenciácie, metastázy v lymfatických uzlinách sa prakticky nenašli.

Avšak aj pri nádoroch väčšieho rozsahu a invázii submukóznej vrstvy je poškodenie lymfatických uzlín zvyčajne obmedzené na jednu lymfatickú nádrž a metastázy do lymfatických uzlín druhého rádu sú extrémne zriedkavé, čo umožňuje ekonomickú gastrektómiu s obmedzeným množstvom zásahov na lymfatických kanálikoch.

Kritériá výberu pacientov pre endoskopickú resekciu sliznice:

• invázia do sliznice (vrátane rakoviny in situ; T_1a);
• adenokarcinóm s vysokým alebo stredným stupňom diferenciácie;
• I, IIa - b typ nádoru do veľkosti 2 cm bez ulcerácie;
• neprítomnosť klinicky determinovaných (endoUS, CT) metastáz do regionálnych lymfatických uzlín;
• neprítomnosť lymfovaskulárnej invázie.

Indikácie pre endoskopickú liečbu sa môžu rozšíriť u pacientov s vysokým rizikom chirurgického zákroku. Pri plánovaní endoskopickej liečby sa všetci pacienti podrobia komplexnému endoskopickému vyšetreniu s použitím moderných techník (CT, zväčšovacia endoskopia, NBI, chromoendoskopia, endosonografia) na stanovenie hĺbky invázie a určenie skutočných hraníc lézie, vrátane ložísk ťažkej dysplázie.

Možnosti endoskopickej liečby:

• Endoskopická resekcia sliznice (EMR);
• Endoskopická resekcia slizníc s disekciou submukóznej vrstvy (ESD) - umožňuje vykonať en blokovú resekciu nádorov s väčšou dĺžkou a radikálnejšie excitovať submukóznu vrstvu;

Najčastejšie komplikácie endoskopickej liečby sú krvácanie a perforácia, takže pacient musí byť pripravený na endoskopickú resekciu sliznice ako pri otvorenej operácii. Vo väčšine prípadov môže byť krvácanie ponechané pomocou endoskopických metód hemostázy. Po operácii sú inhibítory protónovej pumpy predpísané až do úplného vyfarbenia výsledného slizničného defektu.

Odstránený fragment sliznice sa podrobí plánovanému histologickému vyšetreniu. Po detekcii invázie nádoru do submukóznej vrstvy, nádorových buniek pozdĺž resekčnej hrany, detekcie zle diferencovaných foriem alebo prítomnosti lymfatickej invázie je indikovaná chirurgická liečba.

3.2 Chirurgické ošetrenie

• Odporúča sa vykonať chirurgickú liečbu karcinómu žalúdka T1-4NxM0 (28).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ia) t

Poznámky: absolútne onkologické kontraindikácie rakoviny žalúdka - prítomnosť vzdialených metastáz. Operácia v týchto prípadoch sa uskutočňuje len podľa životne dôležitých indikácií u pacientov s komplikovaným priebehom nádorového procesu (perforácia, krvácanie, stenóza) v resekčnom objeme, lymfadenektómia nie je zobrazená.

Relatívne kontraindikácie: izolovaná metastatická lézia vaječníkov.

S priamym šírením nádoru na susedné orgány a anatomické štruktúry (pečeň, pankreas, hrubé črevo, bránica) sa uskutočňujú kombinované operácie.

Plánovanie a realizácia chirurgickej liečby rakoviny žalúdka zahŕňa niekoľko krokov: výber operatívneho prístupu, výber objemu operácie na orgáne, intervencia na lymfatických kanálikoch (pitva lymfatických uzlín), výber spôsobu rekonštrukcie.

Voľba operatívneho prístupu závisí od úrovne šírenia nádoru do pažeráka a funkčného stavu pacienta.

• Pri karcinóme žalúdka bez zapojenia kardioezofageálneho uzla a pažeráka sa operácia vykonáva zo stredného laparotomického prístupu.
• S obmedzenými nádormi zahŕňajúcimi srdcovú zásuvku a prechodom do distálneho pažeráka sa môže použiť ľavý torakolaparotomický prístup alebo široká diafragmotómia z prístupu laparotómie.
• Pri rakovine s celkovou léziou žalúdka a prechodom na pažerák alebo rakovinu tela, ktorá sa rozšírila do proximálnej časti žalúdka a pažeráka, kombinovaný abdominotorický prístup nezlepšuje dlhodobé výsledky v dôsledku skorých lymfatických metastáz v brušnej dutine. V týchto prípadoch sa odporúča abdomino-mediastinálny prístup (v niektorých prípadoch s vysokým prienikom pažeráka, aby sa zabezpečila tvorba pažeráka a črevnej fistuly, je možné použiť torakotómiu vľavo pozdĺž šiesteho medzirebrového priestoru).

Voľba objemu operácie na žalúdku

Hlavnými radikálnymi operáciami pri rakovine žalúdka sú gastrektómia, subtotálna distálna a subtotálna proximálna gastrektómia. Rozsah radikálnej chirurgie pri rakovine žalúdka by mal zahŕňať:

• odstránenie postihnutého žalúdka (alebo jeho zodpovedajúcej časti) ako jedinej jednotky s omentummi, vláknami a lymfatickými uzlinami regionálnych zón;
• priesečník orgánu vo vzdialenosti najmenej 5 cm od makroskopicky určeného okraja nádoru s delimitovaným typom rastu (typy I-II podľa Borrmanna) a nie menej ako 6-7 cm pri rakovine ulcerózno-infiltračných a difúznych typov (typy III-IV od Borrmanna). Na potvrdenie radikálneho charakteru operácie sa vykoná urgentná morfologická štúdia resekčných hrán pozdĺž línie priesečníkov orgánov.

Distálna subtotálna resekcia žalúdka (DSS) je indikovaná na rakovinu antra žalúdka v neprítomnosti ložísk ťažkej dysplázie a rakoviny in situ v zostávajúcej časti žalúdka.

Je prijateľné uskutočniť distálnu subtotálnu resekciu u pacientov s nízkymi funkčnými rezervami, keď sa nádor šíri do dolnej tretiny žalúdka, ak má exofytické alebo zmiešané formy rastu (typy I-II podľa Borrmanna); Lymfatické uzliny, ktoré nie sú odstránené počas tejto operácie (ľavý paracardial, uzly v bráne sleziny), s rakovinou dolnej tretiny žalúdka sú zriedkavo postihnuté.

Proximálna subtotálna resekcia žalúdka (PCRH) je indikovaná pre rakovinu kardioezofageálneho prechodu, ako aj pre malé nádory hornej tretiny žalúdka exofytického alebo zmiešaného rastu.

Gastrektómia (HE) - úplné odstránenie žalúdka s regionálnymi lymfatickými uzlinami - je znázornené vo všetkých ostatných prípadoch. Pri resekovateľnom karcinóme žalúdka, ako je napríklad linitis plastica, nediferencované formy rakoviny, dedičný syndróm difúzneho typu, sa vykonáva len gastrektómia.

lymfadenektómia

• Odporúča sa vykonať štandardný objem pitvy lymfatických uzlín - D2 pri chirurgickej liečbe rakoviny žalúdka (8, 9, 10, 11, 12, 13).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ia) t

Poznámky: porážka regionálnych lymfatických uzlín pri rakovine žalúdka je jedným z hlavných prognostických faktorov. Celková frekvencia lymfatických metastáz pri rakovine žalúdka dosahuje 47,7% a je priamo závislá od hĺbky invázie. Pre nádory T₁ frekvencia lymfatických uzlín nepresahuje 10-15% a pre tumory kategórie T_4b dosahuje 90%. Najčastejšie sa pri rakovine žalúdka ovplyvňujú lymfatické uzliny 1. a 2. rádu (č. 1–11) - 15,7 resp. 20,3% (IB).

Štandardné množstvo intervencie na lymfatický systém pri rakovine žalúdka sa v súčasnosti považuje za odstránenie lymfatických uzlín 1 a 2 poriadku (rozšírená lymfadenektómia D2) [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Rutinný výkon paraaortálnej lymfadenektómie (D. T₃) je nepraktická (A), pretože nezlepšuje prežitie pacientov a je sprevádzaná vyššou frekvenciou komplikácií (IA).

Vykonávanie vo všetkých prípadoch splenektómie pri rakovine žalúdka sa v súčasnosti považuje za nevhodné (A), pretože neovplyvňuje prognózu a zvyšuje výskyt komplikácií a mortality [14, 15, 15] (IA).

Indikácie splenektómie (C):

• priame šírenie nádoru na slezinu;
• lokalizácia T_3-4 nádory na zadnej stene a väčšie zakrivenie hornej tretiny tela žalúdka;
• intraoperačná trauma;
• prítomnosť detegovateľných metastáz v lymfatických uzlinách bránice sleziny
• nádorová invázia chvosta pankreasu a ciev sleziny.

Chirurgická liečba včasného karcinómu žalúdka

• U pacientov, ktorí nespĺňajú kritériá výberu endoskopického vyšetrenia, sa odporúča vykonať chirurgickú liečbu včasného karcinómu žalúdka (29-33).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ia) t

Poznámky: v prípade skorého karcinómu žalúdka, ktorý nespĺňa kritériá výberu endoskopickej liečby (submukózna invázia, veľký rozsah, zle diferencované formy, ulcerované nádory), je indikovaný chirurgický zákrok (A).

Štandardný objem chirurgického zákroku na liečenie skorej rakoviny je podobný bežnejším formám a zahŕňa subtotálnu gastrektómiu alebo gastrektómiu s lymfadenektómiou. Vzhľadom na nízky výskyt lymfatických uzlín druhého poriadku podľa odporúčaní Japonskej asociácie pre karcinóm žalúdka (A) s adekvátnym a dostatočným množstvom lymfadenektómie pre nádory T₁ je odstránenie perigastrických lymfatických uzlín, ako aj lymfatických uzlín č. 7; 8a; 9 (lymfadenektómia D1 +).

Laparoskopická distálna subtotálna resekcia pre skorý karcinóm žalúdka poskytuje lepšie okamžité výsledky a nezhoršuje prognózu (IA). Podobné výsledky sa získali pre laparoskopickú gastrektómiu (IB). Laparoskopickú operáciu skorého karcinómu žalúdka možno odporučiť ako štandardnú chirurgickú liečbu spolu s obvyklými otvorenými zákrokmi (A).

3.3. Kombinovaná liečba

Adjuvantná chemoterapia

• Odporúčaná adjuvantná chemoterapia u pacientov s karcinómom žalúdka s pT2-4N1-3M0 (17)

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

Poznámky: v randomizovaných štúdiách sa preukázalo, že podávanie po chirurgickej liečbe D₂- lymfodissekcia perorálneho fluórpyrimidínu S1 počas 12 mesiacov. v štádiu II-III viedla rakovina žalúdka k významnému zlepšeniu v 3-ročnom OS zo 70,1% na 80,1% a podávanie režimu XELOX počas 6 mesiacov po operácii (Ib) na zvýšenie trojročnej RVD z 59 na 74% (študuje sa p + rakovina žalúdka.

Perioperačná chemoterapia

Možné s pT nádorom_2-4N_1-3 (Lb, A).

Vykonajte 3 cykly polychemoterapeutických režimov CF, ECF, ECX alebo EOH, potom v neprítomnosti znakov neresekovateľnosti vykonajte operáciu, po ktorej sú predpísané ďalšie 3 cykly tej istej chemoterapie (celkovo 6 cyklov).

Účinnosť perioperačnej chemoterapie u pacientov s karcinómom žalúdka bola prvýkrát preukázaná v štúdii MAGIC (n = 503), ktorá zahŕňala aj pacientov s resekovateľnou kardioezofageálnou rakovinou a adenokarcinómom pažeráka. Kombinovaná liečba umožnila zlepšiť nielen 5-ročnú RRT, ale aj RH (18) (1b).

V podobnej francúzskej štúdii viedla perioperačná chemoterapia v rámci programu CF k signifikantnému zvýšeniu 5-ročného prežitia: bez relapsov - z 19% na 34%, celkovo - z 24 na 38% (p = 0,02) (19) (1b).

Výsledky týchto štúdií naznačujú, že perioperačná chemoterapia môže byť alternatívnou pooperačnou chemorádioterapiou operatívneho karcinómu žalúdka s disekciou lymfatických uzlín D_0-1. Účelnosť dodatočnej chirurgickej liečby pri disekcii lymfatických uzlín D₂ kontroverzné.

V súčasnosti je v štandardoch na liečbu pacientov s operabilným karcinómom žalúdka zahrnutá perioperačná chemoterapia v mnohých európskych krajinách (A), zatiaľ čo predpisovanie adjuvantnej chemoterapie u pacientov, ktorí nedostali chemoterapiu v predoperačnom štádiu, nie je štandardom.

Pooperačná chemoradiačná terapia

V Spojených štátoch bola chemoradiačná terapia prijatá ako štandard pre adjuvantnú liečbu (20) (lb, A).

Liečba bola sprevádzaná vysokou toxicitou stupňa 3 a 4. Výsledky 10-ročného pozorovania odhalili zlepšenie bez relapsu (HR = 1,51; p + karcinóm žalúdka

• Použitie trastuzumabu s chemoterapiou prvej línie sa odporúča (38).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

Poznámky: Trastuzumab + 6-8 cyklov chemoterapie, po ktorom nasleduje podporná liečba trastuzumabom až do progresie ochorenia. V budúcnosti, v závislosti od načasovania progresie ochorenia (pred alebo po 3 mesiacoch udržiavacej liečby), sa môže odporučiť buď 2-líniová chemoterapia alebo reindukcia režimu 1-línie.

Liečba liekom druhej línie

• Chemoterapia druhej línie sa odporúča u pacientov s ECOG PS = 0-2, nezaťažených závažnými sprievodnými látkami (39).

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - A (úroveň spoľahlivosti dôkazov - Ib)

Poznámky: porovnanie taxánov a irinotekanu v druhej línii chemoterapie ukázalo ich rovnakú účinnosť. Podľa výsledkov štúdií fázy II môže kombinácia chemoterapie a bevacizumabu zvýšiť účinnosť liečby.

Princípy systémovej chemoterapie

- režimy chemoterapie odporúčané na liečbu adenokarcinómu žalúdka a PZH sú rovnako účinné a zameniteľné;

- pri výbere liečebného režimu je potrebné zvážiť všeobecný stav pacienta, počet a závažnosť súvisiacich ochorení, toxický profil režimov, ako aj stav HER2 nádoru;

- trojzložkové režimy chemoterapie môžu byť predpísané intaktným pacientom v uspokojivom všeobecnom stave (ECOG = 0-1), nezaťažované sprievodnými ochoreniami, bez narušenia funkcie vnútorných orgánov, predpokladom je možnosť týždenného monitorovania vedľajších účinkov a včasného zaradenia súbežnej liečby;

- v prítomnosti individuálnych kontraindikácií pre priradenie režimov úrovne spoľahlivosti 1 je vhodnejšie použiť rovnako účinné kombinácie s priaznivejším toxickým profilom z plnenia modifikácií režimov kategórie 1 alebo kombinácií 2A - 2B kategórie;

- je potrebné dodržiavať odporúčané dávky, režimy a trvanie podávania liekov, ktoré tvoria kombináciu, s potrebnou korekciou počas liečby;

- sú povolené alternatívne kombinácie a režimy protirakovinových liekov, berúc do úvahy dostupnosť liekov, praktické preferencie a kontraindikácie;

- výhodne infúziu, a nie tryskové označenie 5-FU;

- ekvivalentom podávania infúzie 5-FU je kapecitabín;

- cisplatina a oxaliplatina sú zameniteľné lieky, výber lieku je založený na toxickom profile;

- pre operatívne formy rakoviny žalúdka a PZhS je vhodnejší multidisciplinárny prístup

Kombinácia chemoterapie prvej línie

trojica

ECF (1a, A)

Epirubicín 50 mg / m2 (alebo doxorubicín 40 mg / m?) V / v tryske v deň 1 + Cisplatina 60 mg / m2 v / v kvapkách v deň 1 na pozadí hyperhydratácie a antiemetík + 5-FU pri 200 mg / m 2 / deň x 24 hodín v / v infúzii od 1 do 21 dní

Opakujte každé 3 týždne

Úpravy ECF (1b, A)

EOF

Epirubicín 50 mg / m2 (alebo doxorubicín 40 mg / m?) V / v tryske v deň 1 + Oxaliplatina 130 mg / m2 v / v kvapkách za deň 1 + 5-FU denne pri 200 mg / m2 / deň 24 - infúzia i / v 1 až 21 dní

Opakujte každé 3 týždne

ESX

epirubicín 50 mg / m 2 (alebo doxorubicín 40 mg / m?) v / v tryske v deň 1 + cisplatina 60 mg / m 2 v / v kvapkách v 1. deň na pozadí hyperhydratácie a antiemetík + kapecitabín v dávke 625 mg / m 2 x 2 r / deň vo vnútri od 1 do 21 dní

Opakujte každé 3 týždne

EOX

epirubicín 50 mg / m2 (alebo doxorubicín 40 mg / m?) v / v tryske v deň 1 + oxaliplatina 130 mg / m2 v / v kvapkaní v deň 1 + kapecitabín 625 mg / m 2 x 2 r / deň vo vnútri od 1 do 21 dní

Opakujte každé 3 týždne

DCF (1b, A)

Docetaxel 75 mg / m? IV kvapkanie za deň 1 + Cisplatina 75 mg / m? IV kvapkanie na pozadí hyperhydratácie a antiemetík za deň 1 + 5-fluóruracil 750 mg / m? denne infúzia x24 hodín v dňoch 1–5

Opakujte každé 3 týždne.

DCF (modifikácia)

Docetaxel 50 mg / m? v / v kvapkaní v deň 1 + Oksapiplatin 85 mg / m 2 v deň 1 + kalciumfolinát 200 mg / m 2 2 hodiny v / v infúzii denne 1 + 5-FU 400 mg / m 2 v / v tryske + 5-FU 2400 mg / m2 2 x obj./obj. Infúzia 46 hodín denne 1-2

Opakujte každé 2 týždne

Dvojzložkové režimy

CF, PF (1b, A)

Cisplatina 100 mg / m 2 intravenózna infúzia v 1. deň na pozadí hyperhydratácie a antiemetík + 5-FU 1000 mg / m 2 / deň 24-hodinová intravenózna infúzia 1 - 5 dní.

Opakujte každé 4 týždne.

IF (1b, A)

Irinotecan 80 mg / m? IV kvapkanie denne 1 x 1 raz týždenne po dobu 6 týždňov + kalciumfolinát v dávke 500 mg / m2 iv kvapkaním 2 hodiny denne 1 raz týždenne počas 6 týždňov + 5-fluóruracil 2000 mg / m? IV infúzia 22 hodín denne raz týždenne počas 6 týždňov

Opakujte každých 8 týždňov.

FOLFIRI (2B)

Irinotecan 180 mg / m2 za 1 deň + kalciumfolinát 400 mg / mx 2 hodiny v / v infúzii za 1 deň + 5-FU 400 mg / m2 v / v tryske + 5-FU 2000-2600 mg / m 2 x 48 hodín intravenózna infúzia 1 deň

Opakujte každé 2 týždne

XP (1b, A)

Kapecitabín pri 1000 mg / m? x 2-krát denne vo vnútri od 1 do 14 dní cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15. dňa cyklu + Cisplatina 80 mg / m? IV kvapkanie na pozadí hyperhydratácie a antiemetík za 1 deň.

Opakujte každé 3 týždne.

XELOX (CAPOX) (1b, A)

Kapecitabín 1000 mg / m2 x 2-krát denne v interiéri od 1 do 14 dní cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15. dňa cyklu + Oxaliplatina 100-130 mg / m / In kvapkať počas 1 dňa.

Opakujte každé 3 týždne.

Folfox4 (2b)

Oksapiplatina 85 mg / m 2 i / v odkvapkávanie počas 1 dňa + kalciumfolinát 200 mg / m 2 i / v kvapkanie x 2 hodiny v 1 a 2 dňoch + 5-FU 400 mg / m 2 v / v tryske + 5-FU 600 mg / m 2 x 22 hodín v / v infúzii počas 1 a 2 dní

Opakujte každé 2 týždne

FOLFOX6 (2B)

Oksapiplatina 85-100 mg / m2 za deň 1 + kalciumfolinát 200 mg / m2 2 hodiny w / v infúzia za deň 1 + 5-FU 400 mg / m2 w / v jet + 5-FU 2400 mg / m2 x v / v infúzia 46 hodín denne 1-2

Opakujte každé 2 týždne

T-XP (1b, A) (len ak je v nádore nadmerná expresia / amplifikácia HER-2)

Trastuzumab 8 mg / kg prvý deň prvého cyklu, potom 6 mg / kg prvý deň +

Kapecitabín 1000 mg / m2 x 2-krát denne vo vnútri od 1. do 14. dňa cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15. dňa cyklu +

Cisplatina 80 mg / m? V / v kvapkaní počas 1 dňa na pozadí hyperhydratácie a antiemetík.

Opakujte každé 3 týždne.

Iné kombinované režimy (nie optimálne) (2B)

ELF

Etopozid 120 mg / m 2 intravenózne kvapká v dňoch 1 - 3 + kalciumfolinát 50 mg i.v. prúd 1 - 3 dni + 5 - FU 500 mg / m2 iv 1 - 3 dni,

Opakujte každé 3-4 týždne.

EAP

Etopozid 120 mg / m 2 intravenózne kvapká 1 r / deň v dňoch 4-6 + Doxorubicín 20 mg / m2 intravenózne v prúde v 1. a 7. deň Cisplatina 40 mg / m2 intravenózne 2 a 8 dní na pozadí hyperhydratácie a antiemetík.

Opakujte každé 3-4 týždne.

Monochemoterapia prvej línie (1a)

• 5-fluóruracil: 800 mg / m 2 / deň x 24 hodín za 1-5 dní každé 3–4 týždne

• Vápnik folinát 200 mg / m2 2-hodinová infúzia za deň 1 + 5-FU 400 mg / m2 w / w jet +

5-FU 2400 mg / m2 x IV infúzia 46 hodín denne 1-2

Opakujte každé 2 týždne

• Kapecitabín: 2500 mg / m2 / deň, ro. (v 2 dávkach) od 1 do 14 dní, každé 3 týždne

• Irinotecan 150-180 mg / m? 1 krát za 2 týždne
• Irinotecan pri 250-350 mg / m? 1 krát za 3 týždne
• Docetaxel pri 60-75-100 mg / m? 1 krát za 3 týždne
• Paclitaxel pri 80 mg / m? v 1; 8; 15 dní každé 4 týždne
• Paclitaxel pri 135-175 mg / m? 1 krát za 3 týždne

Chemoterapia druhej línie (2B)

monoterapia

Irinotecan 150-180 mg / m? 1 krát za 2 týždne

Irinotecan pri 250-300 mg / m? 1 krát za 3 týždne

Docetaxel v dávke 60-75 mg / m? 1 krát za 3 týždne

Paclitaxel pri 80 mg / m? v 1; 8; 15 dní každé 4 týždne

Paclitaxel pri 135-175 mg / m? 1 krát za 3 týždne

Kombinované režimy

ELF

Etopozid 120 mg / m2 intravenózne kvapká v dňoch 1–3 +

Vápnik folinát 50 mg i.v. v prúde v dňoch 1-3 +

5-FU 500 mg / m2 v / v lete v dňoch 1-3

Každé 3-4 týždne

XELIRI

Irinotecan 200-250 mg / m? deň 1 + kapecitabín 1000 mg / m? x 2-krát denne v interiéri od 1 do 14 dní cyklu alebo od večera prvého dňa do rána 15. dňa cyklu

Opakujte každé 3 týždne

Mitomycín + irinotekán

Mitomycín 6 mg / m? IV deň 1 + Irinotecan 125 mg / m? za 1 a 8 dní

Opakujte každé 3 týždne

3.5. Symptomatická liečba

Účelom OST (z angličtiny. Najlepšia podporná starostlivosť) je prevencia a zmiernenie symptómov ochorenia, udržanie kvality života pacientov a ich príbuzných bez ohľadu na štádium ochorenia a potrebu ďalších typov liečby. V prípade rakoviny žalúdka, opatrenia zamerané na zmiernenie hlavných príznakov prispievajú k zvýšeniu priemernej dĺžky života (36).

Krvácanie je častou komplikáciou rakoviny žalúdka. Pacienti s akútnym krvácaním (vracanie krvi alebo meleny) majú vykonať urgentné endoskopické vyšetrenie. V závislosti od výsledkov štúdie sa vykonáva endoskopické krvácanie.

Stenóza nádoru

• Endoskopické odstránenie obštrukcie (rekanalizácia, zvracanie).
• Balónová dilatácia.
• Inštalácia samonapínacieho stentu v oblasti nádorovej stenózy.
• Chirurgická liečba (gastrojejunostómia, paliatívna resekcia / gastrektómia u vybraných pacientov).
• Perkutánna endoskopická alebo intervenčná gastrostómia pre kŕmenie pacientov s dysfágiou.
• Endoskopická alebo chirurgická endoskopia u pacientov so stenózou na úrovni strednej alebo dolnej tretiny žalúdka.

Liečba bolesti

• Vzdialená radiačná terapia.
• Liečba liekmi.
• Lokoregionálna anestézia.

Liečba ascites

• Diuretiká.
• Punkciu.
• Intraperitoneálna chemoterapia. Cisplatina sa zvyčajne používa v dávke 50 až 80 mg.

4. Rehabilitácia

• Odporúča sa vykonať rehabilitáciu so zameraním na všeobecné zásady rehabilitácie pacientov po chirurgických zákrokoch a / alebo chemoterapii (37).

Úroveň odporúčaní o dôveryhodnosti - C (úroveň dôveryhodnosti dôkazov - IV).

5. Prevencia a následné opatrenia

• Odporúča sa, aby sa pri prvých 1-2 rokoch vykonalo fyzikálne vyšetrenie a odber sťažností každé 3 až 6 mesiacov, počas 3 - 5 rokov - raz za 6-12 mesiacov. Po 5 rokoch od dátumu chirurgického zákroku sa návštevy vykonávajú každoročne alebo pri vzniku sťažností. U pacientov s vysokým rizikom recidívy sa interval medzi vyšetreniami môže znížiť.

Úroveň odporúčaní o dôveryhodnosti - C (úroveň dôveryhodnosti dôkazov - IV).

1. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie.
2. Komplexný klinický a biochemický krvný test (z klinických dôvodov).
3. EGD.
4. Ultrazvuk alebo CT vyšetrenie brušných orgánov (z klinických dôvodov)
5. Rádiografia hrudníka (z klinických dôvodov) t
6. Nádorové markery (ak boli pôvodne zvýšené) (podľa klinických indikácií)
7. Monitorovanie stavu výživy, odporúčania na liečbu nedostatku výživy.